DANH MỤC VIẾT TẮT ACR : American College of Rheumatology - Hội thấp khớp học Hoa Kỳ Anti-CCP : Anti- cyclic citrulinated peptide antibodies - Kháng thể kháng CCP CRP : Reactive Protein C - Protein C phản ứng CDAI : Clinical disease activity index SDAI : Simplified disease activity index DAS : Disease Activity Scores - Điểm mức độ hoạt động bệnh DMARDs : Disease-modifying antirheumatic drugs - Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ELISA : Emzyme linked immunosorbent assay ESR : Erythrocyte sedimentation rate EULAR : European League Against Rheumatism GSUS : Gray- scale ultrasound IL-6 : Interleukin-6 MCP : Metacarpophalangeal - Khớp bàn ngón tay MHD : Màng hoạt dịch MTP : Metatarsophalangeal - Khớp bàn ngón chân MTX : Methotrexat OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong thử nghiệm lâm sàng khớp học) PDUS : Power Doppler ultrasound - Siêu âm Doppler lượng PIP : Proximal interphalageal - Khớp ngón gần ngón tay RF : Rheumatoid factor- Yếu tố RF TNF-alpha : Tumor necrosis factor-alpha - Yếu tố hoại tử u VAS : Visual Analogue Score- Thang điểm VAS VKDT : Viêm khớp dạng thấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử bệnh VKDT 1.2 Dịch tễ bệnh VKDT 1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT 2 Triệu chứng học bệnh VKDT 2.1 Triệu chứng lâm sàng 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 16 Chẩn đoán bệnh VKDT 32 3.1 Chẩn đoán xác định 32 3.2 Chẩn đoán giai đoạn 34 Chẩn đoán đợt tiến triển, đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp .34 4.1 Xác định mức độ đau theo VAS 35 4.2 Thời gian cứng khớp buổi sáng .35 4.3 Số khớp sưng, số khớp đau 36 4.4 Chỉ số Ritchie 36 4.5 Tình trạng viêm xét nghiệm .36 4.6 Chỉ số CDAI 36 4.7 Chỉ số SDAI 37 4.8 Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 38 4.9 Phương pháp siêu âm đánh giá mức độ hoạt động bệnh 40 KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Hình 2.1 Biến dạng bàn tay hình bướu lạc đà Hình 2.2 Biến dạng bàn tay lệch trụ Hình 2.3 Biến dạng ngón hình chữ z, ngón IV biến dạng hình ngón tay người thợ thùa khuyết .6 Hình 2.4 Biến dạng ngón tay hình thoi Hình 2.5 Hình ảnh biến dạng bàn chân bệnh nhân VKDT Hình 2.6 Hình ảnh hạt da bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Hình 2.7 Hình ảnh tổn thương viêm mạch bệnh nhân VKDT Hình 2.8 Hình ảnh tổn thương phổi kẽ bệnh nhân VKDT 13 Hình 2.9 Hình ảnh bào mòn xương phim chụp X-quang bàn tay bệnh nhân VKDT 22 Hình 2.10 Hình ảnh bào mòn xương phim cộng hưởng từ khớp cổ tay 24 Hình 2.11 Hình ảnh siêu âm Doppler lượng khớp cổ tay, tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 26 Hình 2.12 Hình ảnh siêu âm Doppler lượng khớp bàn ngón chân, tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch mức độ 26 Hình 2.13 Hình ảnh bào mòn xương siêu âm 27 Hình 2.14 Hình ảnh bào mòn xương siêu âm Doppler lượng 27 Hình 2.15 Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler lượng gân gấp ngón tay 28 Hình 2.16 Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler lượng bao gân gấp chung ngón tay .28 Hình 2.17 Mức độ xung huyết MHD siêu âm Doppler lượng theo phương pháp Klauser sửa đổi 2004 29 Hình 2.18 Mức độ xung huyết MHD siêu âm Doppler lượng theo Vreju 30 Hình 4.1 Thước đo VAS .35 Hình 4.2 Vị trí khớp cơng thức DAS 28 .39 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, hay gặp bệnh lý khớp Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện [1] Tổn thương sớm bệnh viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, thường biểu khớp nhỏ nhỡ [2] Tổn thương huỷ hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hố, dính biến dạng khớp gây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu nặng nề sức khỏe, khả lao động, tâm sinh lý người bệnh gây hậu kinh tế nặng nề cho xã hội VKDT có diễn biến bệnh mạn tính với nhiều đợt tiến triển, biểu lâm sàng khớp biểu khớp phong phú: tổn thương viêm phổi, màng phổi, viêm mạch, tổn thương tim Trong thực hành lâm sàng thầy thuốc phải lựa chọn định cận sàng phù hợp người bệnh: xét nghiệm viêm (máu lắng, CRP), xét nghiệm miễn dịch (RF, anti CCP), chụp X-quang, siêu âm khớp, cộng hưởng từ Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh từ đơn giản đến phức tạp: số VAS, Ritchie, số khớp sưng, số khớp đau, CDAI, SDAI, DAS, đến phương pháp siêu âm Doppler lượng Việc phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh viêm khớp dạng thấp đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân VKDT quan trọng giúp thầy thuốc lâm sàng tiên lượng bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp theo dõi hiệu điều trị phù hợp tránh tổn thương hủy hoại khớp gây tàn phế cho người bệnh Vì vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp qua thang điểm siêu âm Doppler lượng khớp (German US7 Score)” tiến hành chuyên đề “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp Trình bày phương pháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử bệnh VKDT Nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ Bắc Mỹ, nhà khoa học cho VKDT tồn cách 3000 năm Năm 1819 Brondie mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, gân dây chằng Năm 1858 Garrod đề thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Waaler (1940) Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [1] 1.2 Dịch tễ bệnh VKDT VKDT gặp nơi giới, chiếm khoảng 1% dân số [3],[4], [5],[6] Theo nghiên cứu tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT 0,3% người lớn 35 tuổi 10% người lớn 65 tuổi Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện [1],[7] Trong nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 19912000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% bệnh khớp, chủ yếu nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 lứa tuổi chiếm đa số từ 36-65 (72,6%) [3] Có thể nói, VKDT bệnh phụ nữ tuổi trung niên, 70-80% nữ 60-70% có tuổi lớn 30 [1] Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp [1],[8],[9] 1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp coi bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền [2] Một số giả thuyết cho rằng, số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu cha mẹ người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hai đến ba lần so với tỷ lệ cha mẹ nhóm chứng Tuy nhiên, tất nghiên cứu khẳng định phù hợp Trong năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA- DR4 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp chưa rõ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng vai trò bệnh viêm khớp dạng thấp Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokin: IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Tế bào lympho B tế bào sản xuất yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh [10] Các cytokin hoạt hoá đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Hậu trình hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hoá, dính biến dạng khớp Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Adapted from: Smolen JS, et al Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 473- 488 Choy EH, et al N Engl J Med 2001; 344: 907- 916 Silverman GJ, et al Arthritis Res Ther 2003; 5(suppl4): S1- S6 Triệu chứng học bệnh VKDT 2.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với đợt tiến triển Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt có biểu nội tạng [11]  Biểu khớp Vị trí khớp tổn thương: thường gặp khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân Một số nghiên cứu Việt Nam [12], [2],[13], cho thấy: khớp xuất tổn thương sớm khớp cổ tay (50 - 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp tỷ lệ tương đương 10 – 15% Những khớp khớp vai, khớp khuỷu gặp giai đoạn khởi phát (2,4%) Tại thời điểm toàn phát, vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80- 100%), khớp bàn ngón (70- 85%), khớp đốt ngón gần (70- 75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40- 75%), khớp khuỷu (20- 50%), khớp vai (2460%), đơi có tổn thương khớp háng, tổn thương cột sống cổ vị trí đốt đội trục.Khớp viêm thường đối xứng hai bên Tính chất khớp tổn thương: giai đoạn tiến triển, khớp sưng đau, nóng, đỏ Đau kiểu viêm Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng Trong đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài [2] Thời gian ngắn, dài tùy theo mức độ viêm Ở giai đoạn muộn khớp bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, ngón tay cổ cò, hình ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón hình chữ z Tổn thương khớp háng thường gặp giai đoạn muộn: viêm dính khớp háng, giai đoạn gặp tổn thương cột sống cổ, gây biến chứng thần kinh (có thể liệt tứ chi tổn thương viêm đốt sống đội trục gây chèn ép tủy) Hình 2.1 Biến dạng bàn tay hình bướu lạc đà Hình 2.2 Biến dạng bàn tay lệch trụ (bàn tay gió thổi) Hình 2.3 Biến dạng ngón hình chữ z, ngón IV biến dạng hình ngón tay người thợ thùa khuyết Hình 2.4 Biến dạng ngón tay hình thoi Hình 2.5 Hình ảnh biến dạng bàn chân bệnh nhân VKDT  Biểu toàn thân khớp Hạt da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules) Có thể có nhiều hạt Vị trí xuất hạt thường xương trụ gần khuỷu, xương chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay Tính chất hạt da: chắc, khơng di động, khơng đau, khơng vỡ, kích thước từ 2mm đến 5cm Các bệnh nhân Việt Nam gặp hạt (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt da) [2],[14] Hạt da thường xuất vào giai đoạn muộn bệnh, nhiên có khoảng 11% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp xuất hạt da lúc chẩn đoán bệnh, hạt da xuất trước có biểu khớp Hình 2.6 Hình ảnh hạt da bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Hạt da điển hình gặp 20- 25% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có xét nghiệm RF dương tính triệu chứng bệnh viêm khớp dạng thấp Có khoảng 90% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có hạt da, có xét nghiệm RF dương tính 40% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp RF dương tính có hạt da, tỷ lệ gặp 6% bệnh nhân có xét nghiệm RF âm tính Tỷ lệ hạt da gặp bệnh nhân viêm khớp có hội chứng Felty 75% Hạt da gặp nhiều người da trắng nam giới gặp nhiều nữ giới Hạt da thường gặp khoảng 5- 10% trường hợp viêm khớp tự phát thiếu niên thể viêm khớp dạng thấp Sự xuất hạt da có liên quan trực tiếp đến tốc độ xuất bào mòn xương, nồng độ yếu tố dạng thấp RF mức độ nặng bệnh viêm khớp dạng thấp Đây coi marker làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh Về mô bệnh học: trung tâm hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm nhập tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ) Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen có tham gia vào xuất hạt da HLA- DR4 bao gồm nhóm allen khác nhau, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có allen DRB1 xuất hạt da [15] 37 Điểm VAS đánh giá theo (0 - 10) thầy thuốc Chỉ số CDAI (0 - 76) Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo số CDAI: + CDAI ≤ 2,8: bệnh không hoạt động + 2,8 < CDAI ≤ 10: mức độ hoạt động bệnh nhẹ + 10 < CDAI ≤ 22: mức độ hoạt động bệnh trung bình + CDAI > 22: mức độ hoạt động bệnh mạnh 4.7 Chỉ số SDAI (simplified disease activity index) [61] Là số áp dụng phổ biến thực hành lâm sàng Công thức tính SDAI: SDAI = số khớp đau + số khớp sưng + VAS bệnh nhân + VAS thầy thuốc + CRP Thông số Số khớp đau Số khớp sưng Điểm VAS đánh giá theo Phạm vi điểm (0 - 28) (0 - 28) (0 - 10) bệnh nhân Điểm VAS đánh giá theo (0 - 10) Giá trị thầy thuốc CRP (mg/dl) (0 - 10) Chỉ số SDAI (0 - 86) Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo số SDAI: + SDAI ≤ 3,3: bệnh không hoạt động + 3,3 < SDAI ≤ 11,0: mức độ hoạt động nhẹ + 11,0 < SDAI ≤ 26: mức độ hoạt động bệnh trung bình + SDAI > 26: mức độ hoạt động bệnh mạnh 4.8 Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 [57] Thang điểm DAS đánh giá mức độ hoạt động bệnh biết đến từ năm 1983 thử nghiệm lâm sàng Van Riel áp dụng phổ biến từ năm 1990 Đây cơng thức tốn học đánh giá dựa 38 biến số: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng đầu, điểm VAS, số Ritchie Với biến số đứng độc lập phản ánh phần mức độ hoạt động bệnh; phối hợp với để đánh giá mức độ hoạt động bệnh cho kết xác Có nhiều cơng thức tính DAS áp dụng, ban đầu cơng thức DAS cổ điển (3 biến) đếm số lượng khớp sưng, đau tổng số 44 khớp, bao gồm khớp chi chi Sau tác giả Prevoo cộng (1995) [62] sử dụng 28 khớp bao gồm khớp chi hai khớp gối nghiên cứu ông để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44 khớp sử dụng trước Đây khớp chứng minh thường bị tổn thương bệnh VKDT 28 khớp trở thành số khớp chuẩn sử dụng phổ biến giới để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT (công thức DAS 28) Tác giả Smolen cộng [63] nghiên cứu 735 bệnh nhân VKDT với mục đích so sánh phương pháp đếm 28 khớp 44 khớp, cho thấy đếm 28 khớp phương pháp đơn giản, dễ thực đáng tin cậy Nhiều nghiên cứu cho thấy DAS 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật tổn thương X-quang tốt so với DAS cổ điển Cơng thức tính sau: Cơng thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP) DAS 28 - CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96 Trong đó: VAS: đánh giá BN thầy thuốc thang nhìn 100 mm CRP: protein C phản ứng - Số khớp sưng, số khớp đau (theo DAS28) gồm khớp sau: khớp mỏm vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay đến 5, khớp ngón tay gần đến 5, khớp gối (tính bên) 39 Hình 4.2 Vị trí khớp công thức DAS 28 - Trong nghiên cứu, tính điểm DAS 28- CRP phần mềm trang web http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html [64] Đánh giá mức độ hoạt động theo số DAS 28: + DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động + 2,6≤ DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ + 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình + DAS 28 > 5,1 Bệnh hoạt động mạnh : Có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường sử dụng nhiều lâm sàng Đó tiêu chuẩn theo DAS theo EULAR: Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển theo EULAR Có khớp sưng tiêu chí sau:  Chỉ số Ritchie từ điểm trở lên  Cứng khớp buổi sáng 45 phút  Tốc độ máu lắng đầu 28mm 40 4.9 Phương pháp siêu âm đánh giá mức độ hoạt động bệnh Sự xuất Doppler lượng Newman khởi đầu việc mô tả tăng sinh mạch tổ chức phần mềm bệnh lý xương khớp năm 1994 [65] Bước vào kỷ 21, siêu âm sử dụng cách thường quy chẩn đoán đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp [48] Rees cộng (2007), sử dụng siêu âm siêu âm Doppler lượng có tiêm chất tạo bọt để so sánh với lâm sàng chẩn đoán viêm màng hoạt dịch khớp gối VKDT: tác giả thấy có mối tương quan lâm sàng (chỉ số DAS 28) thay đổi viêm màng hoạt dịch khớp gối siêu âm Doppler lượng [66] Loeuille cộng (2006) nghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp (cổ tay, bàn ngón tay 2,3,5, bàn ngón chân 2,3,5) cho thấy viêm màng hoạt dịch phát siêu âm cho phép đánh giá mức độ hoạt động bệnh tốt số DAS 28 [67] Nghiên cứu Tian Jing cộng năm 2013 [68], khảo sát 56 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chẩn đoán sớm, bệnh nhân khám lâm sàng, xét nghiệm máu siêu âm Doppler lượng 20 số 56 bệnh nhân chụp X-quang MRI khớp Kết cho thấy số lượng viêm màng hoạt dịch phát siêu âm cao gấp 1,6 lần so với khám lâm sàng Tỷ lệ tương đương với cộng hưởng từ (95,7%) Chỉ số siêu âm doppler lượng có mối tương quan tuyến tính mức độ cao với DAS 28 Nghiên cứu kết luận siêu âm siêu âm doppler lượng coi cơng cụ hữu ích đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp Saleem B cộng (2011) cho diện siêu âm Doppler lượng tìm thấy yếu tố dự báo độc lập mạnh tiến 41 triển bệnh OR= 4,08; số lâm sàng chẩn đốn có thuyên giảm [52] Trong đợt tiến triển bệnh VKDT, bệnh nhân có nhiều khớp sưng, đau Nhiều tác giả đề cập tới việc lựa chọn nhóm khớp đại diện để đánh giá siêu âm Có nhiều nghiên cứu sử dụng nhóm khớp khác đại diện cho khớp: nhóm khớp, khớp, khớp, 12 khớp Naredo cộng (2005) sử dụng siêu âm 12 khớp phát viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch siêu âm doppler lượng, cho kết luận siêu âm 12 khớp đại diện cho tổng khớp viêm cho hiệu phản ánh mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp [69] Trong bệnh VKDT, màng hoạt dịch viêm có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, siêu âm Doppler lượng với độ nhậy cao cho phép bắt tín hiệu mạch nhỏ li ti màng hoạt dịch, từ đánh giá mức độ viêm màng hoạt dịch Trên siêu âm, viêm màng hoạt dịch hình ảnh: màng hoạt dịch tăng kích thước, dày lên, giảm âm, có dịch khớp Trên siêu âm Doppler lượng quan sát thấy màng hoạt dịch có tín hiệu mạch 42 + Đánh giá tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch siêu âm Doppler lượng Định lượng mức độ xung huyết MDH theo phương pháp Klauser sửa đổi 2004 [43] Tùy theo mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, cho điểm từ nhẹ đến nặng từ điểm đến điểm theo thang điểm định lượng: Mức độ (0 điểm): khơng có tín hiệu mạch Mức độ (1 điểm): 1- tín hiệu Mức độ (2 điểm): 5- tín hiệu Mức độ (3 điểm): ≥ tín hiệu Định tính mức độ xung huyết MHD siêu âm Doppler lượng khớp theo Vreju (2011) [44] Tùy theo mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, cho điểm từ nhẹ đến nặng từ điểm đến điểm theo thang điểm bán định lượng: Mức độ (0 điểm): khơng có tín hiệu mạch Mức độ (1 điểm): có tín hiệu đơn lẻ tín hiệu Mức độ (2 điểm): nhiều tín hiệu mạch mức độ 50% diện tích màng hoạt dịch Mức độ (3 điểm): tín hiệu mạch xuất nhiều 50% diện tích màng hoạt dịch 43 KẾT LUẬN Viêm khớp dạng thấp có biểu lâm sàng khớp ngồi khớp phong phú: tổn thương màng hoạt dịch khớp dẫn tới dính, biến dạng khớp, tổn thương phổi- màng phổi, viêm mạch, tổn thương tim , tổn thương phổi kẽ hay gặp thăm dò cận lâm sàng quan trọng, cần thiết bệnh viêm khớp dạng thấp: số viêm (máu lắng, CRP), xét nghiệm miễn dịch (RF, anti CCP) Trên lâm sàng, số DAS 28 sử dụng hiệu để đánh giá mức độ hoạt động bệnh, bên cạnh số CDAI, SDAI sử dụng phổ biến dễ thực Siêu âm, Siêu âm Doppler lượng khớp cho phép đánh giá tổn thương viêm màng hoạt dịch, viêm gân tổn thương bào mòn xương VKDT Siêu âm Doppler lượng quan sát tín hiệu mạch tăng sinh màng hoạt dịch từ đánh giá mức độ hoạt động bệnh Phương pháp đánh giá tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch phương pháp định tính đơn giản, dễ áp dụng lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viêm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259- 263 Nguyễn Thị Ngọc Lan cs (2011), “Viêm khớp dạng thấp”, Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam: 9- 35 Nguyễn Thu Hiền (2001), Nghiên cứu mô hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991 - 2000), Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa 1995- 2001, Đại học Y Hà Nội Dadoniene J, Uhlig T (2003), “Disease activity and health status in rheumatoid arthritis: a case - control comparison between Noway and Lithuania”, Ann Rheum Dis; 62: 231- 235 Jonh HK, Paul AD (1997), “Rheumatoid arthritis”, Rheumatology, Second edition, Vol 1, selection 5: 1-16 Schumacher H.R (1993), “History of the rheumatic diseases, Primer on the Rheumatic diseases, 10th", Athritis Foundation: 1- Hoàng Đức Linh (2004), "Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp số khu vực Tây Nguyên", báo cáo Hội nghị khoa học khớp tồn quốc chun đề Bệnh thối hố khớp cột sống, Hà Nội Trần Ngọc Ân (2001), “Viêm khớp dạng thấp”, “Các bệnh xương khớp”, Chẩn đoán điều trị Y học đại tập I, Nhà xuất Y học: 1182 - 1192 Shumacher HR (1993), “Rheumatoid arthritis”, Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation: 86- 89 10 Silverman, G.J and D.A Carson (2003), "Roles of B cells in rheumatoid arthritis", Arthritis Res Ther Suppl 4; p.1- 11 Trần Ngọc Ân (2001), Chẩn đoán điều trị y học đại, NXB Y học, Hà Nội 12 Bùi Việt Quý (2009), Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp Trường Đại học Y Hà Nội 13 Lại Thùy Dương (2012), Nghiên cứu đặc điểm siêu âm, siêu âm Doppler lượng khớp gối yếu tố liên quan bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Bệnh học Nội khoa tập (Bài giảng dành cho đối tượng sau đại học), 2009: NXB Y học 15 Lisa K Stamp et al (2008), “Different T cell subsets in the nodule and synovial membrane: Absence of interleukin- 17A in rheumatoid nodules”, Arthritis and Rheumatism, Vol 58 (6), pp 1601- 1608 16 Watts RA, Caruthers DM, Symmons DP et al (1994), “The incidence of rheumatoid vasculitis in the Norwich Health Authority”, Br J Rheumatol Vol.33, pp 832- 833 17 Lyngkaran P, Limaye V et al (2003), “Rheumatoid vasculitis following influenza vaccinatinon”, Rheumatology, Vol.42, pp 907- 909 18 Carl Turesson Eric L Matteson (2009), “Vasculitis in Rheumatoid Artrhritis”, Curr Opin Rheumatol, Vol.21(1), pp 35- 40 19 Odwyer DN et al (2013), “Rheumatoid arthritis (RA) associatied interstitial lung disease (ILD)”, Eur J Intern Med, Vol.24, pp597- 603 20 Marigliano B, Soriano A, Margiotta D et al (2013), “Lung involvement in connective tissue disease: a comprehensive review and a focus on rheumatoid arthritis”, Autoimmun Rev, Vol 12, pp 1076- 1084 21 Doyle TJ et al (2014), “A roadmap to promote clinical and translational research in rheumatoid arthritis – associated interstitial lung disease”, Chest Vol.145, pp 454- 463) 22 Olson AL et al, “Rheumatoid arthritis- interstitial lung disease associated mortality”, Am J Respir Crit Care Med, Vol.183, pp 372- 378 23 Fischer A, Solomon JJ and Du Bois RM et al (2012), “Lung disease with anti CCP antibodies but not rheumatoid arthritis or connective tissue disease” Respir Med, Vol 106, pp 1040- 1047 24 Megan Shaw et al (2015), “Rheumatoid arthritis associated lung disease”, European Respiratory Review, Vol.24 (135), pp 1-16 25 Corcoran JP et al (2014), “Pleuro- pulmonary complications of rheumatoid arthrits”, Respir Care, Vol.59, pp 55-59 26 Greco A et al (2012), “Cricoarytenoid joint involvement in rheumatoid arthritis: radiologic evaluation”, Am J Otolaryngol, Vol.33, pp 753- 755 27 Van den Oever IA and Nurmohamed MT Sattar N (2014), “Thromboembolic and cardiovascular disease in rheumatoid arthritis: role of the haemostatis system”, Ann Rheum Dis, Vol.73, pp 954- 957 28 Wolfe, F and K Michaud, (2006), "Anemia and renal function in patients with rheumatoid arthritis", J Rheumatol, 33(8): p 1516- 22 29 Trần Thị Minh Hoa (1999), "Protein C phản ứng (CRP) số bệnh lý xương khớp", Tạp chí thơng tin Y dược Bộ Y tế- Viện thông tin thư viên Y học trung ương, 11, p 25- 28 30 Đỗ Thị Thanh Thủy (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ Protein C phản ứng huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 31 Nguyễn Thị Thanh Mai (2006), Nghiên cứu kháng thể kháng Cyclic Citrullinatedpeptide (anti - CCP) chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 32 Oligino, T.J and S.A Dalrymple (2003), "Targeting B cells for the treatment of rheumatoid arthritis", Arthritis Res Ther Suppl 4: p S7-11 33 Lê Thị Hải Hà (2006), Nghiên cứu tổn thương khớp cổ tay bệnh VKDT lâm sàng, X-quang quy ước cộng hưởng từ, Trường Đại học Y Hà Nội 34 F M McQueen et al (2001), “What is the fate of erosions in early rheumatoid arthritis? Tracking individual lesions using x rays and magnetic resonance imaging over the first two years of disease”, Ann RheumDis; 60: 859–868 35 Larsen A, Dale K, Eek M (1977), “Radiographic evalution of rheumtoid arthritis and related conditions by standard reference films”, Acta Radiol Diagn; 18: 481- 491 36 Steinbroker O, Tracger CH, Baterman RC (1949), “Therapeutic criteria in rheumatoid arthitis”, JAMA; 140: 659- 665 37 Arnett F C, Edworthy S M, Bloch D A et al (1988), "The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum, 31(3): p.315- 24 38 Mc Queen FM, Stewart N, et al (1998), “Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals a high prevalence of erosions at four months after symptom onset”, Ann Rheum Dis; 57 (6), p.350- 39 Ostergaard M, Conagha et al (2005), “An introduction to the EULAR– OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas”, Ann Rheum Dis; 64 (1); p.23- 47 40 Maria Magdalena Tamas, et al, (2014), “Bone erosions in rheumatoid arthritis: ultrasound findings in the early stage of the disease”, Rheumatology, 53: 1100- 07 41 Rahmani M, Chegini H, Najafizadeh SR, et al (2010), “Detection of bone erosion in early rheumatoid arthritis: ultrasonography and conventional radiography versus non-contrast magnetic resonance imaging”, Clin Rheumatol ; 29: 883–91 42 Lillegraven S, Bøyesen P, Hammer HB, et al (2011), “Tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris tendon predicts erosive progression in early rheumatoid arthritis”, Ann Rheum Dis; 70: 2049–50 43 Klauser A, Frauscher F, Schirmer M, Halpern E, Pallwein L, Herold M, Helweg G, ZurNedden D (2002), “The value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of vascularization of finger joints in patients with rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum; 46 (3): 647- 53 44 Vreju F, Ciurea M, Rosu A, Muşetescu A, Grecu D, Ciurea P (2011), “Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis”, Rom J Morphol Embryol; 52(2): 637- 43 45 Cooperberg PL, Tsang I, Truelove L, Knickerbocker WJ (1978), “Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee”, Radiology; 126: 759- 63 46 De Flaviis L, Scaglione P, Nessi R, Ventura R, Calori G (1988), “Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis”, Acta Radiol; 29: 457- 60 47 Fredrick Joshua, Marissa Lassere et al (2007), “Summary Findings of a Systematic Review of the Ultrasound Assessment of Synovitis”, Rheumatol ;34: 839–47 48 Kane D, Grassi W, Sturrock R and Balint (2004), "A brief history of musculoskeletal ultrasound: From bats and ships to babies and hips", Reumatology; 43: 931- 933 49 Wakefield RJ eld, Antonietta M, Naredo E, et al (2012), “After treat-totarget: can a targeted ultrasound initiative improve RA outcomes?”, Ann Rheum Dis; 71: 799- 803 50 Carotti M, Salaffi F, Manganelli P, Salera D, Simonetti B, Grassi W (2002), “Power Doppler sonography in the assessment of synovial tissue of the knee joint in rheumatoid arthritis: a preliminary experience”, Ann Rheum Dis; 61: 877- 882 51 Takahashi A, Sato A, Yamadera Y, Takeda I, Kanno T, Ohguchi Y, Nishimaki T, Kasukawa R (2005), “Doppler sonographic evaluation of effect of treatment with infliximab (Remicade) for rheumatoid arthritis”, Mod Rheumatol; 15(1): 37- 40 52 Saleem B, Brown AK, Quinn M, et al (2011), “Prediction of flare and longterm outcome in DMARD treated RA patients in remission: the value of imaging and new remission criteria”, Ann Rheum Dis; 70 (13): 88 53 Scire CA, Montecucco C, Codullo V, et al (2009), “Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse”, Rheumatology (Oxford) 48: 1092- 54 Aletaha D, Neogi T, Silman A J et al (2010), "2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative", Ann Rheum Dis, 69(9): p.1580- 55 Schneider, M and K Kruger (2013), "Rheumatoid arthritis-early diagnosis and disease managem", Dtsch Arztebl Int 110 (27-28): p.477- 84 56 Nguyễn Thị Thanh Huyền (2012), Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 57 Fransen, J and P.L van Riel (2009), "The Disease Activity Score and the EULAR response criteria", Rheum Dis Clin North Am 35 (4): p 745- 57 58 Wewers, M.E and N.K Lowe (1990), "A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena", Res Nurs Health, 13(4): p.227- 36 59 Emery P, Breedveld FC, Dougados M et al (2002), "Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide", Ann Rheum Dis, 61 (4): p.290- 297 34 60 Aletaha D, Martinez-Avila J, Kvien TK, Smolen JS (2012), “Definition of treatment response in rheumatoid arthritis based on the simplified and the clinical disease activity index”, Ann Rheum Dis; 71:1190- 61 Balsa A, De ME, Castillo C, Peteado D, Martin-Mola E (2010), “Superiority of SDAI over DAS-28 in assessment of remission in rheumatoid arthritis patients using power Doppler ultrasonography as a gold standard”, Rheumatology (Oxford), 49: 683- 90 62 Prevoo ML cộng (1995), “Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum; 38 (1):44- 63 Josef S Smolen công (1995), “Validity and reliability of the twenty- eight- joint count for the asessment of rheumatoid arthritis activity”, Arthritis and rheumatism, vol 38: p.28- 43 64 CALCULATOR, D.V.D (2013), DAS28-Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis; Available from: http://www.4sdawn.com/ DAS28/DAS28.html 65 Newman JS, Adler RS, Bude RO, Rubin JM (1994), “Detection of softtissue hyperemia: value of power Doppler sonography”, Am J Roentgenol; 163: 385- 66 Rees JD, Pilcher J, Heron C, and Kiely PDW (2007), “A comparison of clinical vs ultrasound determined synovitis in rheumatoid arthritis utilizing gray - scale, power Doppler and the intravenous microbubble contrast agent 'Sono-Vue' (R)”, Rheumatology; 46(3): 454- 459 67 Loeuille D, Sommier JP, Michel- Batot S, Sauliere N, Rat AC, Dintinger H, et al (2006), "ScUSI, an ultrasound inflammatory score, predicts Sharp's progession at 7- months in RA patients", Arthritis Rheum; 54; Suppl: S139 68 Chen Jinwei Tian Jing, Lifen, Xie Xi (2013), “Grey scale and power doppler ultrasonographic assessment of bone erosion and disease activity in early rheumatoid arthritis” J Cent South Univ 38 (12), pp.1270- 69 Naredo E, Gamero F, Bonilla G, Uson J, Carmona L, Laffon A (2005), "Ultrasonographic assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: comparision of extended versus reduced joint evaluation", Clin Exp Rheumatol; 23; 881- 4-8,13,24,26,27-30,35 1-3,9-12,14-23,25,31-34,36- ... đề Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp Trình bày phương. .. phương pháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp 2 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử bệnh VKDT Nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ Bắc Mỹ, nhà khoa học cho VKDT tồn cách... phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh viêm khớp dạng thấp đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân VKDT quan trọng giúp thầy thuốc lâm sàng tiên lượng bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp theo