1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, hay gặp bệnh lý khớp Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện [1] Tổn thương sớm bệnh viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, thường biểu khớp nhỏ nhỡ [2] Tổn thương huỷ hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hố, dính biến dạng khớp gây tàn phế cho người bệnh, để lại hậu nặng nề sức khỏe, khả lao động, tâm sinh lý người bệnh gây hậu kinh tế nặng nề cho xã hội Mục tiêu điều trị bệnh VKDT nhằm kiểm sốt q trình miễn dịch, q trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức khớp, giảm thiểu tối đa triệu chứng để đạt lui bệnh Tránh biến chứng bệnh thuốc điều trị Phối hợp nhiều phương pháp điều trị: nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, giáo dục tư vấn cho bệnh nhân Sự xuất thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s làm thay đổi tiên lượng bệnh Chỉ định sớm từ giai đoạn đầu kết hợp nhiều nhóm thuốc Các thuốc điều trị phải trì nhiều năm, chí phải dùng thuốc suốt đời nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu Gần đây, thuốc điều trị sinh học xuất tạo cách mạng điều trị viêm khớp dạng thấp, điều trị sinh học việc sử dụng tác nhân sinh học (Biologic agent) hay tác nhân làm cải biến đáp ứng sinh học (Biological Respone Modifiers- BRMs), nhằm tác động vào mắt xích quan trọng chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Việc lựa chọn phương pháp điều trị theo dõi điều trị phù hợp nhằm mục đích lui bệnh cần thiết cho người bệnh, tránh biến dạng khớp gây tàn phế cho người bệnh Vì chúng tơi tiến hành chun đề nhằm mục tiêu: Trình bày cập nhật phương pháp điều trị bệnh VKDT ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử dịch tễ bệnh VKDT Nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ Bắc Mỹ, nhà khoa học cho VKDT tồn cách 3000 năm Năm 1819 Brondie mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, gân dây chằng Năm 1858 Garrod đề thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Waaler (1940) Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [1] VKDT gặp nơi giới, chiếm khoảng 1% dân số [3],[4], [5],[6] Theo nghiên cứu tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT 0,3% người lớn 35 tuổi 10% người lớn 65 tuổi Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc 0,5% nhân dân 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị bệnh viện [1],[7] Trong nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 19912000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% bệnh khớp, chủ yếu nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 lứa tuổi chiếm đa số từ 36- 65 (72,6%) [3] Có thể nói, VKDT bệnh phụ nữ tuổi trung niên, 70-80% nữ 60-70% có tuổi lớn 30 [1] Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp [1],[8],[9] 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp coi bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền [2] Một số giả thuyết cho rằng, số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu cha mẹ người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hai đến ba lần so với tỷ lệ cha mẹ nhóm chứng Tuy nhiên, tất nghiên cứu khẳng định phù hợp Trong năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA- DR4 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp chưa rõ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng vai trò bệnh viêm khớp dạng thấp Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokin: IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Tế bào lympho B tế bào sản xuất yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh [10] Các cytokin hoạt hoá đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Hậu trình hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hoá, dính biến dạng khớp Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Adapted from: Smolen JS, et al Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 473- 488 Choy EH, et al N Engl J Med 2001; 344: 907- 916 Silverman GJ, et al Arthritis Res Ther 2003; 5(suppl4): S1- S6 1.3 Triệu chứng học bệnh VKDT 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với đợt tiến triển Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt có biểu nội tạng [11]  Biểu khớp: Vị trí khớp tổn thương thường gặp khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân Khớp viêm thường đối xứng hai bên Tính chất khớp tổn thương: giai đoạn tiến triển, khớp sưng đau, nóng, đỏ Đau kiểu viêm Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng Trong đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài [2] Ở giai đoạn muộn khớp bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, ngón tay cổ cò, hình ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón hình chữ z Hình 1.2 Hình ảnh bàn tay bàn chân biến dạng bệnh nhân VKDT  Biểu toàn thân khớp: Hạt da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules) Có thể có nhiều hạt Vị trí xuất hạt thường xương trụ gần khuỷu, xương chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay Các bệnh nhân Việt Nam gặp hạt (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt da) [2],[12] Hình 1.3 Hình ảnh hạt da bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Viêm mao mạch Biểu dạng hồng ban gan chân tay, tổn thương hoại tử tiểu động mạch quanh móng, đầu chi… Gân, cơ, dây chằng biểu nội tạng Các cạnh khớp teo giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đơi có đứt gân Các biểu nội tạng (phổi, viêm màng phổi, tim, van tim, màng tim ) gặp, thường xuất đợt tiến triển Triệu chứng khác Hội chứng thiếu máu: Là triệu chứng chung VKDT, gặp 30% bệnh nhân VKDT có liên quan đến mức độ hoạt động bệnh thường q trình viêm mạn tính [13] 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.2.1 Hội chứng viêm sinh học Hội chứng viêm sinh học, biểu thông số sau: - Tốc độ máu lắng: tăng đợt tiến triển, mức độ thay đổi tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp - Tăng protein viêm: ferritin, protein C phản ứng (CRP) tăng nhanh thể phản ứng lại tác nhân gây viêm sau giảm nhanh q trình viêm thối lui Trong VKDT số bệnh khớp nói chung tăng CRP giai đoạn tiến triển bệnh [14],[15] 1.3.2.2 Các xét nghiệm miễn dịch Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF): Năm 1940 Waaler Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/hoặc latex Ngày nay, có nhiều phương pháp định tính định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, quang kế miễn dịch Đánh giá kết quả: 50 - 75% bệnh nhân VKDT có RF dương tính [12] Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies: anti - CCP): Độ nhậy của anti - CCP VKDT khoảng từ 40 - 70%, độ đặc hiệu cao tới 98%, sử dụng test hệ (như CCP- 2) Ở bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính yếu tố tiên đốn quan trọng bệnh VKDT; 90% bệnh nhân tiến triển thành VKDT vòng năm Anti - CCP dùng yếu tố để tiên lượng bệnh Những bệnh nhân VKDT có mặt đồng thời RF anti - CCP thường có tiên lượng xấu chức vận động tổn thương X-quang Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có dương tính với hai kháng thể RF và/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab) [12],[16],[17] * Các xét nghiệm dịch khớp: - Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm 3), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính - Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [1] Yếu tố dạng thấp dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao sớm huyết 1.3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang thường quy Có tổn thương chất khống đầu xương, hình bào mòn xương, khe khớp hẹp, dính biến dạng khớp [2],[18] Hình 1.4 Hình ảnh bào mòn xương phim chụp X-quang bàn tay bệnh nhân VKDT Tổn thương X-quang chia làm giai đoạn theo Steinbrocker [11], [19], [20] - Giai đoạn I: X-quang chưa có thay đổi, có hình ảnh lỗng xương - Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc xương, khe khớp hẹp - Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp phần - Giai đoạn IV: dính biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: viêm bao hoạt dịch cấp Dạng hình thoi phổ biến khớp ngón gần ngón tay Mất chất khống phần đầu xương cạnh khớp: bè xương thô, vỏ xương trở nên mỏng xương tăng thấu quang Tổn thương bào mòn xương (erosion): tổn thương dạng khuyết xuất bờ rìa khớp, bề mặt khớp, tổn thương dạng giả nang Đây tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR [21] Hẹp khe khớp: tình trạng ngắn lại khoảng cách đầu xương tạo nên diện khớp bị hẹp lại Cộng hưởng từ khớp tổn thương: Năm 1996, Ostergaard Mc Queen tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch Ngồi hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ phát hiện tượng phù xương tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết vùng xương xâm nhập dịch rỉ viêm [18] Hình 1.5 Hình ảnh bào mòn xương phim cộng hưởng từ khớp cổ tay 1.4 Chẩn đoán bệnh VKDT 1.4.1 Chẩn đoán xác định Hiện áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đốn VKDT tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) tiêu chuẩn EULAR/ACR2010 Theo tiêu chuẩn ACR 1987 bệnh nhân chẩn đốn triệu chứng điển hình thường giai đoạn muộn, tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 chẩn đốn bệnh giai đoạn sớm việc điều trị đạt hiệu tốt * Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987 (ACR 1987) [2],[21] Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài Viêm số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên) Trong có khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay 10 Có tính chất đối xứng Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính X-quang điển hình khối xương cổ tay (hình bào mòn, chất khống đầu xương) Thời gian diễn biến bệnh phải tuần Chẩn đốn xác định có số yếu tố * Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [22],[23],[24] Các tiêu chuẩn Khớp tổn thương RF anti CCP RF anti CCP CRP Máu lắng CRP Máu lắng khớp lớn 2-10 khớp lớn 1-3 khớp nhỏ 4-10 khớp nhỏ >10 khớp nhỏ Âm tính Dương tính thấp Điểm (Tăng 3 lần) Bình thường Tăng < tuần ≥ tuần 1 Thời gian bệnh Chẩn đoán VKDT tổng điểm ≥ 1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn Steinbroker dựa vào chức vận động tổn thương X-quang khớp để chia giai đoạn sau [10]: 39 vận động tự phục vụ Cần cho người bệnh có đủ thời gian để thực thao tác cách bình tĩnh Chăm sóc khớp cánh tay, bàn tay: hướng dẫn bệnh nhân nâng vật cần nâng hai tay Nếu bệnh nhân đau nhiều, nẹp cổ bàn tay Với khớp háng khớp gối, nên khuyên bệnh nhân nằm tư sấp giường cứng; nằm thẳng, đứng dạo, tránh đứng ngồi lâu 2.2.2 Y học cổ truyền nước suối khoáng: Trong đợt tiến triển, thuốc chống viêm mạnh cần thiết Song giai đoạn bệnh thun giảm, nước khống nóng gia tăng tác dụng phục hồi chức khớp 2.2.3 Điều trị ngoại khoa Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo Hiện nước ta chủ yếu thay khớp háng, gối Gần đây, phẫu thuật chỉnh hình gân, cơ, khớp nhỏ bàn tay bắt đầu triển khai Hình 2.7 Hình ảnh phẫu thuật chỉnh trục bàn ngón chân tay bệnh nhân VKDT 40 2.3 Các số đánh giá kết điều trị So sánh thời điểm trước sau điều trị số: - Xác định mức độ đau theo VAS (Visual Analogue Score) [26] Thang điểm VAS thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan bệnh nhân Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS sau: Từ đến điểm : đau nhẹ Từ đến điểm: đau vừa Từ đến 10 điểm: đau nặng - Thời gian cứng khớp buổi sáng: tính từ thời điểm bệnh nhân thức dậy, nắm tay khó đến bệnh nhân nắm tay bình thường Thời gian ngắn mức độ cải thiện sau điều trị tốt - Số khớp sưng, số khớp đau: số khớp sưng, đau mức độ cải thiện sau điều trị tốt - Chỉ số Ritchie Chỉ số Ritchie đánh sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay ấn lên diện khớp bệnh nhân với áp lực vừa phải Tổng cộng có 26 vị trí khớp Mỗi vị trí tính điểm sau: điểm: khơng đau điểm: đau ít, bệnh nhân nói thao tác gây đau điểm: đau vừa, bệnh nhân kêu đau nhăn mặt điểm: đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại Kết quả: đau tối đa 78 điểm, hồn tồn khơng đau điểm, giai đoạn tiến triển bệnh từ điểm trở lên Chỉ số Ritchie giảm mức độ cải thiện sau điều trị tốt -Tình trạng viêm xét nghiệm: Tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng (CRP) giảm hiệu điều trị tốt 41 - CDAI (clinical disease activity index)[56] CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + VAS bệnh nhân + VAS thầy thuốc Thông số Số khớp đau Số khớp sưng Điểm VAS đánh giá theo Phạm vi điểm (0 - 28) (0 - 28) (0 - 10) bệnh nhân Điểm VAS đánh giá theo (0 - 10) thầy thuốc Chỉ số CDAI (0 - 76) Giá trị Đánh giá: CDAI ≤ 2,8 : bệnh không hoạt động 2,8 < CDAI ≤ 10 : mức độ hoạt động bệnh nhẹ 10 < CDAI ≤ 22: mức độ hoạt động bệnh trung bình CDAI > 22 : mức độ hoạt động bệnh mạnh - SDAI (simplified disease activity index)[57] SDAI = số khớp đau + số khớp sưng + VAS bệnh nhân + VAS thầy thuốc + CRP Thông số Số khớp đau Số khớp sưng Điểm VAS đánh giá theo bệnh nhân Điểm VAS đánh giá theo thầy thuốc CRP (mg/dl) Chỉ số SDAI Đánh giá: Phạm vi điểm (0 - 28) (0 - 28) (0 - 10) (0 - 10) (0 - 10) (0 - 86) SDAI ≤ 3,3: bệnh không hoạt động 3,3 < SDAI ≤ 11,0: mức độ hoạt động nhẹ 11,0 < SDAI ≤ 26: mức độ hoạt động bệnh trung bình SDAI > 26: mức độ hoạt động bệnh mạnh Giá trị 42 - Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 [25] Công thức tính sau: Cơng thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP) DAS 28 - CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.014*VAS + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.96 Trong đó: VAS: đánh giá BN thầy thuốc thang nhìn 100 mm CRP: protein C phản ứng Trong đó: VAS: đánh giá BN thầy thuốc thang nhìn 100 mm CRP: protein C phản ứng DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động 2,6≤ DAS 28 < 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 : Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS 28 > 5,1 : Bệnh hoạt động mạnh - Số khớp sưng, số khớp đau (theo DAS28) gồm khớp sau: khớp mỏm vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay đến 5, khớp ngón tay gần đến 5, khớp gối (tính bên) Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR Dựa vào hiệu số DAS 28 trước điều trị với DAS 28 sau điều trị Hiệu số < 0,6 : không cải thiện 0,6 ≤ hiệu số < 1,2 : cải thiện trung bình Hiệu số > 1,2 : cải thiện tốt 43 - Thang điểm HAQ: Đánh giá khả vận động bệnh nhân theo câu hỏi HAQ- DI (Health Assessment Question Disability Index- Xem câu hỏi phần phụ lục) [58] Thang điểm gồm phạm trù là: 1) Mặc quần áo; 2) Sự trở dậy; 3) ăn uống; 4) Đi bộ; 5) vệ sinh thân thể; 6) Tầm với; 7) cầm nắm vặn; 8) Các hoạt động thường ngày Trong phạm trù, bệnh nhân đánh dấu vào thích hợp mức độ vận động bệnh nhân tuần vừa qua Cách cho điểm: Khơng gặp khó khăn = điểm Rất khó khăn Hơi khó khăn Khơng thể làm = điểm = điểm = điểm Điểm HAQ mức độ khuyết tât vận động bệnh nhân tổng điểm phạm trù chia cho số phạm trù trả lời, điểm giao động từ đến điểm Nếu có phạm trù khơng có câu trả lời, khơng tính điểm HAQ = : Khơng cần trợ giúp HAQ = : Cần dụng cụ trợ giúp đặc biệt HAQ = : Cần trợ giúp người khác HAQ = : Cần trợ giúp dụng cụ đặc biệt người khác Tiêu chuẩn đánh giá lui bệnh theo ACR 20, ACR 50, ACR 70 [59]: Giảm 20%, 50%, 70% số lượng khớp sưng, khớp đau Giảm 20%, 50%, 70% thông số sau: Đánh giá mức độ bệnh bác sỹ, đánh giá mức độ bệnh bệnh nhân, đánh giá mức độ đau bệnh nhân, CRP máu lắng, điểm số câu hỏi đánh giá khả vận động bệnh nhân (HAQ- DI) Đánh giá hiệu điều trị siêu âm - Đánh giá tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch siêu âm Doppler lượng thời điểm trước sau điều trị 44 Định lượng mức độ xung huyết MDH theo phương pháp Klauser sửa đổi 2004 [29] Tùy theo mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, cho điểm từ nhẹ đến nặng từ điểm đến điểm theo thang điểm định lượng: Mức độ (0 điểm): khơng có tín hiệu mạch Mức độ (1 điểm): 1- tín hiệu Mức độ (2 điểm): 5- tín hiệu Mức độ (3 điểm): ≥ tín hiệu Định tính mức độ xung huyết MHD siêu âm Doppler lượng khớp theo Vreju (2011) [30] Tùy theo mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, cho điểm từ nhẹ đến nặng từ điểm đến điểm theo thang điểm bán định lượng: Mức độ (0 điểm): khơng có tín hiệu mạch Mức độ (1 điểm): có tín hiệu đơn lẻ tín hiệu Mức độ (2 điểm): nhiều tín hiệu mạch mức độ 50% diện tích màng hoạt dịch Mức độ (3 điểm): tín hiệu mạch xuất nhiều 50% diện tích màng hoạt dịch 45 KẾT LUẬN Hiện nay, với phát triển Y học đại, có nhiều phương pháp, nhiều thuốc đời để điều trị bệnh VKDT Việc lựa chọn phác đồ phù hợp cho người bệnh cần thiết nhằm mục tiêu đạt lui bệnh hoạt động bệnh thấp Cần phối hợp điều trị nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, trường hợp cụ thể Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’s kinh điển thuốc làm thay đổi tiên lượng bệnh, ưu tiên sử dụng hàng đầu Methotrexate Nhóm thuốc định sớm từ giai đoạn đầu kết hợp nhiều nhóm thuốc Các thuốc điều trị phải trì nhiều năm, chí phải dùng thuốc suốt đời nguyên tắc số nhóm thuốc liều thuốc tối thiểu có hiệu Gần đây, thuốc điều trị sinh học điều trị nhắm đích xuất tạo cách mạng điều trị viêm khớp dạng thấp, nhằm tác động vào mắt xích quan trọng chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Việc theo dõi kết điều trị cần thiết để thầy thuốc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho người bệnh, theo dõi qua số lâm sàng, cận lâm sàng Trong đó, siêu âm siêu âm Doppler lượng khẳng định công cụ đánh giá hiệu điều trị lý tưởng TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viêm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259- 263 Nguyễn Thị Ngọc Lan cs (2011), “Viêm khớp dạng thấp”, Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam: 9- 35 Nguyễn Thu Hiền (2001), Nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991 - 2000), Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa 1995- 2001, Đại học Y Hà Nội Dadoniene J, Uhlig T (2003), “Disease activity and health status in rheumatoid arthritis: a case - control comparison between Noway and Lithuania”, Ann Rheum Dis; 62: 231- 235 Jonh HK, Paul AD (1997), “Rheumatoid arthritis”, Rheumatology, Second edition, Vol 1, selection 5: 1-16 Schumacher H.R (1993), “History of the rheumatic diseases, Primer on the Rheumatic diseases, 10th", Athritis Foundation: 1- Hoàng Đức Linh (2004), "Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp số khu vực Tây Nguyên", báo cáo Hội nghị khoa học khớp toàn quốc chuyên đề Bệnh thoái hoá khớp cột sống, Hà Nội Trần Ngọc Ân (2001), “Viêm khớp dạng thấp”, “Các bệnh xương khớp”, Chẩn đoán điều trị Y học đại tập I, Nhà xuất Y học: 1182 - 1192 Shumacher HR (1993), “Rheumatoid arthritis”, Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation: 86- 89 10 Silverman, G.J and D.A Carson (2003), "Roles of B cells in rheumatoid arthritis", Arthritis Res Ther Suppl 4; p 1- 11 Trần Ngọc Ân (2001), Chẩn đoán điều trị y học đại, NXB Y học, Hà Nội 12 Bệnh học Nội khoa tập (Bài giảng dành cho đối tượng sau đại học) 2009: NXB Y học 13 Wolfe, F and K Michaud (2006), "Anemia and renal function in patients with rheumatoid arthritis", J Rheumatol, 33(8): p 1516- 22 14 Trần Thị Minh Hoa (1999), "Protein C phản ứng (CRP) số bệnh lý xương khớp", Tạp chí thơng tin Y dược Bộ Y tế- Viện thông tin thư viên Y học trung ương, 11, p 25- 28 15 Đỗ Thị Thanh Thủy (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ Protein C phản ứng huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 16 Nguyễn Thị Thanh Mai (2006), Nghiên cứu kháng thể kháng Cyclic Citrullinatedpeptide (anti - CCP) chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 17 Oligino, T.J and S.A Dalrymple (2003), "Targeting B cells for the treatment of rheumatoid arthritis", Arthritis Res Ther Suppl 4: p S7- 11 18 Lê Thị Hải Hà (2006), Nghiên cứu tổn thương khớp cổ tay bệnh VKDT lâm sàng, X-quang quy ước cộng hưởng từ, Trường Đại học Y Hà Nội 19 Larsen A, Dale K, Eek M (1977), “Radiographic evalution of rheumtoid arthritis and related conditions by standard reference films”, Acta Radiol Diagn; 18: 481- 491 20 Steinbroker O, Tracger CH, Baterman RC (1949), “Therapeutic criteria in rheumatoid arthitis”, JAMA; 140: 659- 665 21 Arnett F C, Edworthy S M, Bloch D A et al (1988), "The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum, 31(3): p.315- 24 22 Aletaha D, Neogi T, Silman A J et al (2010), "2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative", Ann Rheum Dis, 69(9): p.1580- 23 Schneider, M and K Kruger (2013), "Rheumatoid arthritis-early diagnosis and disease managem", Dtsch Arztebl Int 110 (27-28): p.477- 84 24 Nguyễn Thị Thanh Huyền (2012), Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 25 Fransen, J and P.L van Riel (2009), "The Disease Activity Score and the EULAR response criteria", Rheum Dis Clin North Am 35 (4): p 745- 57 26 Wewers, M.E and N.K Lowe (1990), "A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena", Res Nurs Health, 13 (4): p.227- 36 27 Emery P, Breedveld FC, Dougados M et al (2002), "Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide", Ann Rheum Dis, 61 (4): p.290- 297 28 CALCULATOR, D.V.D DAS28-Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis 2013; Available from: http://www.4s- dawn.com/ DAS28/DAS28.html 29 Klauser A, Frauscher F, Schirmer M, Halpern E, Pallwein L, Herold M, Helweg G, ZurNedden D (2002), “The value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of vascularization of finger joints in patients with rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum; 46 (3): 647- 53 30 Vreju F, Ciurea M, Rosu A, Muşetescu A, Grecu D, Ciurea P (2011), “Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis”, Rom J Morphol Embryol; 52(2): 637- 43 31 Gaffo, A., K.G Saag, and J.R Curtis (2006), "Treatment of rheumatoid arthritis", Am J Health Syst Pharm, 63 (24): p 2451- 65 32 Bùi Việt Quý (2009), Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp Trường Đại học Y Hà Nội 33 Smolen JS, et al (2010), “EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs”, Ann Rheum Dis; 69: 964- 975 34 Nguyễn Thị Ngọc Lan (1998), Nghiên cứu sử dụng Methotrexat liều nhỏ điều trị VKDT, Trường Đại học Y Hà Nội 35 Đỗ Thị Thu Hương (2012), Đánh giá hiệu tính an toàn etanercept phối hợp với methotrexate điều trị viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 36 Bredemeier, M., F.K de Oliveira, and C.M Rocha (2013), "Low- versus high-dose rituximab for rheumatoid arthritis: A systematic review and meta- anylysis", Arthritis Care Res (Hoboken) 37 Olsen, N.J and C.M Stein (2004), "New Drugs for Rheumatoid Arthritis", New England Journal of Medicine, 350 (21): p.2167- 79 38 Landewe R and Smolen JS (2010), “Eular recommendation for the management of rheumatoid arthritis with synthetis and biological disease – modifying antirheumatic drug”, Ann Rheum Dis 10, pp.1- 12 39 So A, De Smedt T, Revaz S et al (2007), "A pilot study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout", Arthritis Res Ther, (2): p.28 40 Nakamura, T and T Matsubara (2013), "Abatacept", Nihon Rinsho, 71(7): p 1232- 41 Brezinschek H.P, Brickmann K, Yazdani-Biuki B, Dorner T et al (2006), "Treatment of rheumatoid arthritis in the 21 st century: targeting Blymphocytes", Wien Med Wochenschr, 156 (1-2): p 61- 42 Imagama, T and T Taguchi (2013), "Efficacy and adverse reactions of the TNFalpha inhibitor infliximab in rheumatoid arthritis", Nihon Rinsho, 71 (7): p.1209- 13 43 Kasama, T (2013), "Adalimumab", Nihon Rinsho, 71 (7): p 1218- 24 44 Scheller J, Chalaris A, Schmidt-Arras D et al (2011), “The pro- and antiinflammatory properties of the cytokine interleukin-6”, Biochim Biophys Acta, 1813(5): p 878- 88 45 Simpson R.J, Hammacher A, Smith D K et al (1997), “Interleukin-6: structure-function relationships”, Protein Sci, (5): p 929- 55 46 Houssiau F.A, Devogelaer J P, Van damme J et al (1988), “Interleukin- in synovial fluid and serum of patients with rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides”, Arthritis Rheum, 31(6): p 784- 47 Swaak A.J, van Rooyen A, Nieuwenhuis E et al (1988), Interleukin-6 (IL-6) in synovial fluid and serum of patients with rheumatic diseases”, Scand J Rheumatol, 17 (6): p 469- 74 48 Kishimoto T (2006), “Interleukin-6: discovery of a pleiotropic cytokine”, Arthritis Res Ther, Suppl 2: p S2 49 Dasgupta B, Corkill M, Kirkham B et al (1992), “Serial estimation of interleukin as a measure of systemic disease in rheumatoid arthritis”, J Rheumatol, 19 (1): p 22- 50 Hirano T (1998), “Interleukin and its receptor: ten years later” Int Rev Immunol, 16 (3-4): p 249- 84 51 Kotake S, Sato K, Kim K J et al (1996), “Interleukin-6 and soluble interleukin-6 receptors in the synovial fluids from rheumatoid arthritis patients are responsible for osteoclast-like cell formation” J Bone Miner Res, 11 (1): p 88- 95 52 Tamura T, Udagawa N, Takahashi N et al (1993), “Soluble interleukin- receptor triggers osteoclast formation by interleukin 6”, Proc Natl Acad Sci U SA, 90 (24): p 11924- 53 Axmann R, Bohm C, Kronke G et al (2009), “Inhibition of interleukin-6 receptor directly blocks osteoclast formation in vitro and in vivo”, Arthritis Rheum, 60 (9): p 2747- 56 54 Đặng Hồng Hoa (2012), “Ức chế thụ thể interleukin- 6: Hướng tiếp cận điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp”, Tạp chí y học việt nam, 397: p 30-35 55 Dayer, J.M and E Choy (2010), “Therapeutic targets in rheumatoid arthritis: the interleukin-6 receptor”, Rheumatology (Oxford), 49(1): p 15- 24 56 Aletaha D, Martinez-Avila J, Kvien TK, Smolen JS (2012), “Definition of treatment response in rheumatoid arthritis based on the simplified and the clinical disease activity index”, Ann Rheum Dis; 71:1190- 57 Balsa A, De ME, Castillo C, Peteado D, Martin-Mola E (2010), “Superiority of SDAI over DAS-28 in assessment of remission in rheumatoid arthritis patients using power Doppler ultrasonography as a gold standard”, Rheumatology (Oxford), 49: 683- 90 58 B Bruce, J.F.F (2005), “The Health Assessment Questionnaire (HAQ)”, Clin Exp Rheumatol, 23(39): p.14- 18 59 Felson D.T et al (1995), “American College of Rheumatology Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum, 38(6): p 727- 35 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử dịch tễ bệnh VKDT .2 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT .2 1.3 Triệu chứng học bệnh VKDT 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng .4 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng .6 1.4 Chẩn đoán bệnh VKDT 1.4.1 Chẩn đoán xác định 1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn .11 1.4.3 Chẩn đoán đợt tiến triển 11 Điều trị bệnh VKDT 14 2.1 Điều trị nội khoa 14 2.1.1 Nguyên tắc điều trị .14 2.1.2 Điều trị triệu chứng 15 2.1.3 Điều trị 21 2.1.4 Các liệu pháp điều trị VKDT .28 2.2 Các phương pháp điều trị khác 38 2.2.1 Phục hồi chức 38 2.2.2 Y học cổ truyền nước suối khoáng 39 2.2.3 Điều trị ngoại khoa .39 2.3 Các số đánh giá kết điều trị 40 KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Hình 1.2 Hình ảnh bàn tay bàn chân biến dạng bệnh nhân VKDT .5 Hình 1.3 Hình ảnh hạt da bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Hình 1.4 Hình ảnh bào mòn xương phim chụp X-quang bàn tay bệnh nhân VKDT Hình 1.5 Hình ảnh bào mòn xương phim cộng hưởng từ khớp cổ tay Hình 2.1 Sơ đồ điều trị viêm khớp dạng thấp theo EULAR 2010 22 Hình 2.2 Lưu đồ chẩn đoán điều trị VKDT Việt Nam 23 Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt chế thuốc điều trị sinh học định bệnh VKDT .30 Hình 2.4 Vai trò IL-6 chế bệnh sinh VKDT 33 Hình 2.5 Cơ chế tác dụng tocilizumab 35 Hình 2.6 Quy trình tầm sốt lao trước dùng thuốc sinh học 37 Hình 2.7 Hình ảnh phẫu thuật chỉnh trục bàn ngón chân tay bệnh nhân VKDT 39 4,5,8,9,30,33,35,37,39 1-3,6,7,10-29,31-32,34,36,38,40- ... sử lâu đời chữa trị bệnh khớp viêm đặc biệt viêm khớp dạng thấp Năm 1950, bác sĩ Hench nhận giải Nobel Y học việc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp glucocorticoid Tác dụng kháng viêm nhanh, mạnh... tiêu chảy 2.1.4 Các liệu pháp điều trị VKDT Trên sở hiểu biết chế bệnh sinh bệnh, chức tế bào, cytokine mà thuốc điều trị sinh học tạo cách mạng điều trị bệnh tự miễn bệnh VKDT, bệnh lupus ban... bệnh thuốc điều trị Phối hợp nhiều phương pháp điều trị: nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, giáo dục tư vấn cho bệnh nhân 2.1 Điều trị nội khoa 2.1.1 Nguyên tắc điều trị