BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ Dùng trong ngành Giáo dục và Đào tạo 1) Họ và Tên: 2) Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………… 3) Giới tính: Nam 4a) Ngày sinh: 28 /08/1975 4b) Nơi sinh: xã Trực Đạo, huyện Trực Ninh, tỉnh Nam Định. 5a) Số CMND: 162070381 5b) Nơi cấp: Công an tỉnh Nam Hà. 5c) Ngày cấp: 27 /09 /1993 6) Dân Tộc: Kinh 7) Tôn Giáo: …………………………………………………… 8) Quốc tịch: Việt Nam 9) Quê quán: xã Trực Đạo, huyện Trực Ninh, tỉnh Nam Định. 10) Hộ khẩu thường trú: thôn Duyên Thọ, xã Trực Đạo, huyện Trực Ninh, tỉnh Nam Định. 11) Nơi ở hiện nay: thôn Duyên Thọ, xã Trực Đạo, huyện Trực Ninh, tỉnh Nam Định. 12a) Điện thoại cơ quan: 0350.3883304. 12b) Điện thoại nhà riêng: ……………………………………… 12c) Điện thoại di động: 0915358128 12d) Email: dbt828@yahoo.com . 13) Tình trạng hôn nhân: Đã lập gia đình. 14) Thành phần xuất thân: Công chức nhà nước 15) Diện ưu tiên của gia đình: ………………………………… 16) Diện ưu tiên của bản thân: ………………………………………………………………………………………………………… 17) Năng Khiếu/ Sở trường: …………………………………………………………………………………………………………… 18a) Tình trạng sức khoẻ: Tốt 18b) Nhóm máu: Nhóm ………………………………………. 18c) Chiều cao (cm): 170 18d) Cân nặng (kg): 57 19a) Số tài khoản cá nhân: ………………………………………. 19b) Ngân hàng mở TK: ……………………………………… 20a) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01/09/1996 20b) Số sổ BHXH: 2596030416. 21a) Ngày hợp đồng: …………………………………… 21b) Ngày tuyển dụng: 01/09/1996 21c) Hình thức tuyển dụng: Thi tuyển 21d) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền tỉnh Nam Hà – UBND tỉnh Nam Hà 22) Công việc được giao (khi hợp đồng / tuyển dụng): Giáo viên dạy Trung học cơ sở. 23a) Ngày bổ nhiệm vào ngạch: 01/09/1996 23b) Ngày về cơ quan hiện nay: 01/08/1999 24a)Thuộc loại cán bộ: Biên chế. 24b) Công việc hiện nay: Giáo viên dạy Trung học cơ sở. 25) Đang nghỉ bảo hiểm xã hội: ………………………………….26) Ngày vào ngành GD: 01/09/1996. 27a) Chức vụ chính quyền hiện tại: ……………………… . 27b) Hệ số phụ cấp chức vu: ……………………………………. 27c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: ……………………… 27d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: …………………………………………………………………………………………………… 27e) Chức vụ kiêm nhiệm: ……………………………………………………………………………………………………………… 27g) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: …………………………………………………………………………………. 28a) Đoàn TNCS HCM: có 28b) Chức vụ đoàn thể hiện nay: Thường vụ Đoàn xã 29a) Ngày vào Đảng CSVN: 04/02/2001 29b) Ngày chính thức: 04/02/2002 29c) Chức vụ Đảng hiện tại: …………………………………………………………………………………………………. 30) Học vấn phổ thông: Tốt nghiệp THPT/THCS: THPT Học hết lớp: …… Hệ: …… năm: 31a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cử nhân 31b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Vật lí 31c) Nơi đào tạo: Trường Đại học sư phạm Hà Nội I 31d) Hình thức đào tạo: Tại chức 31e) Năm tốt nghiệp: 2006. 31g) Đã qua khoá bồi dưỡng NVSP: Có 32a) Trình độ LLCT: ………………………………………………………………………………………………………………… 32b) Trình độ QLNN: ………………………………………………………………………………………………………………… 32c) Trình độ QLGD: ……………………………………………… 33a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: ………………………………… 33b) Ngoại ngữ khác: ……………………………… 34) TĐ Tin học: …………………………………………………… 35a) Học hàm cao nhất: ………………………………………………… 35b) Năm công nhận: ……………………………… 35c) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: ………………………………………………………………………………………… 35d) Đang tham gia ĐTBD: có 36a) Môn dạy chính: Toán 36b) Các môn đang dạy khác: Vật lí 36c) Các lớp dạy: 9 36d) Thuộc tổ CM: Khoa học tự nhiên 37a)Ngạch công chức (viên chức): Giáo viên THCS 37b) Mã ngạch: 15a.202 37c) Bậc lương: 4 37d) HS lương: 3,03 37e) Hưởng 85%: ………. 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: …………………………………… 37h) Hưởng từ ngày: 01/09/2007. 37i) Mốc tính năng lương lần sau: 01/09/2007. 38a) % phụ cấp thâm niên vượt khung: ………………………… 38b) % PC kiêm nhiệm: …………………. 38c) HSPC trách nhiệm: …………… 38d) HSPC khu vực: ……………………. 38e) HSPC thu hút:……………………… 38g) % PC ưu đãi: 30% 38h) % PC đặc thù: …………………… 38i) % PC đặc biệt:……………………… 38k) HSPC lưu động: ………………. 38l) HSPC độc hại: …………………… 38m) HSPC khác:……………………………………………………. 39) Diễn biến lương và phụ cấp (Ghi theo các Quyết định nâng lương, nâng ngạch từ 4/1993 đến nay) Từ Mã ngạch công Lương được xếp Hệ số phụ cấp Lý do Bậc Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL 85 % Vượt khun g Kiêm nhiệm Khu vực Đặc biệt Thu hút Lưu động Độc hại Đặc thù Ưu đãi Trách nhiệm Khác 01-09-1996 15.113 1 1,78 X 20% 01-11-1997 15.113 1 1,78 X 35% 01-09-1998 15.113 1 1,78 35% 01-09-2001 15.113 2 1,86 35% 01-09-2004 15.113 3 2,14 35% 01-10-2004 15.113 3 2,72 35% 01-08-2005 15a202 3 2,72 35% 01-01-2006 15a202 3 2,72 30% 01-09-2007 15a202 4 3,03 30% 40) Quá trình đào tạo (Chỉ ghi những khoá đào tạo được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học Tốt nghiệp Nơi đào tạo (Trường,nước) Ngành đào tạo Hình thức ĐT Bằng được cấp Số văn bằng Ngày cấp 1993 1996 Cao đẳng sư phạm Nam Hà Toán - Lí Chính quy Cử nhân CĐ A58958 15/06/1996 2003 2006 Đại học sư phạm Hà Nội Vật lí Tại chức Cử nhân C411599 04/01/2007 41) Quá trình bồi dưỡng (chi ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận, chứng chỉ được cấp 42) Đặc điểm lịch sử bản thân (trước khi được tuyển dụng) Từ tháng/năm đến tháng/năm Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan , đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động)? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết)? 2 09/1981 – 06/1989 Học sinh trường Phổ thông cơ sở xã Trực Đạo, huyện Trực Ninh, tỉnh Nam Định 09/1989 – 06/1992 Học sinh trường Phổ thông trung học Trực Ninh, huyện Trực Ninh, Tỉnh Nam Định 09/1993 – 06/1996 Sinh viên trường Cao đẳng Sư phạm Nam Hà. 43) Quá trình công tác (từ khi tuyển dụng vào cơ quan Nhà nước): Từ … đến Làm gì? Ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? 09/1996 – 05/1997 Giáo viên trường Trung học cơ sở Trực Thuận, Trực Ninh, Nam Định 06/1997 – 07/1999 Giáo viên trường Trung học cơ sở Trực Thanh, Trực Ninh, Nam Định 08/1999 – 12/2008 Giáo viên trường Trung học cơ sở Trực Đạo, Trực Ninh, Nam Định 44) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội, hội nghề nghiệp: Từ … đến Chức vụ/ Chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở 45) Khen thưởng: Năm khen Nội dung, hình thức khen thưởng; cơ quan khen thưởng 2000 Giáo viên giỏi cấp cơ sở, Sở Giáo dục – Đào tạo Nam Định 2001 Giáo viên giỏi cấp cơ sở, Sở Giáo dục – Đào tạo Nam Định 2008 Chiến sỹ thi đua cấp cơ sở, Giấy khen – UBND huyện Trực Ninh 46) Kỷ luật: Ngày bị KL Hình thức Kỷ luật Cơ quan ra Quyết định kỷ luật Cơ quan công tác khi bị kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật 47) Tham gia lực lượng vũ trang: TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT 48) Nước ngoài đã đến: Từ … đến Tên nước đến Mục đích đi nước ngoài 49a) Quan hệ gia đình (Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con): Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú) Vợ Bùi Thị Ngọc 1982 Giáo viên; Duyên Thọ - Trực Đạo - Trực Ninh - Nam Định Con Bùi Châu Anh 2007 Còn nhỏ; Duyên Thọ - Trực Đạo - Trực Ninh - Nam Định 49b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (Ông bà nội ngoại, bố mẹ, anh chị em ruột, bố mẹ nuôi) Quan hệ Họ và Tên Năm sinh Hiện đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú) 3 Ông nội Bùi Đắc Lộc 1909 Đã mất Bà nội Phạm Thị Kỹ 1915 Đã mất Ông ngoại Trần Văn My Đã mất Bà ngoại Nguyễn Thị Cúc 1906 Đã mất Bố Bùi Xuân Bổng 1942 Nghỉ hưu; Duyên Thọ - Trực Đạo - Trực Ninh - Nam Định Mẹ Trần Thị Nụ 1944 Nghỉ hưu; Duyên Thọ - Trực Đạo - Trực Ninh - Nam Định Chị Bùi Thu Hương 1968 Giáo viên; Đông Thượng - Trung Đông - Trực Ninh - Nam Định Anh Bùi Minh Tuấn 1971 Kỹ sư; Ngọc Trục – Đại Mỗ - Từ Liêm - Hà Nội 49c) Quan hệ gia đình, thân tộc của chồng/ vợ (Ông bà nội, ngoại, bố mẹ, anh chi em ruột của vợ/ chồng) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú) Ông nội Bùi Văn Tắc 1919 Đã mất Bà nội Nguyễn Thị Mỏng 1928 Xóm Chử - Liêm Hải – Trực Ninh – Nam Định. Ông ngoại Vũ Ngọc Nhung 1928 Đã mất Bà ngoại Lê Thị Vân 1931 Xóm Chử - Liêm Hải – Trực Ninh – Nam Định. Bố Bùi Đình Thọ 1950 Giáo viên; Xóm Chử - Liêm Hải – Trực Ninh – Nam Định. Mẹ Vũ Thị Lụa 1952 Làm ruộng; Xóm Chử - Liêm Hải – Trực Ninh – Nam Định. Em gái Bùi Thị Như Quỳnh 1983 Giáo viên; Xóm Chử - Liêm Hải – Trực Ninh – Nam Định. Em trai Bùi Văn Phúc 1986 Sinh viên đại học Giao thông vận tải; Cầu Giấy – Hà Nội 50) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai ông bà nội ngoại, bố mẹ, vợ, chồng, con, anh chi em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề ngjhiệp Nước định cư Quốc tịch Năm định cư 51) Qúa trình nghiên cứu khoa học: Từ … đến Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh tham gia Tên đề tài, dự án, SKKN Loại hình Ngày ng.thu Xếp loại Nơi Quản Lý kết quả 52) Đánh giá cán bộ công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ ĐĐ CM SK Chung 2003-2004 Tốt Giỏi Tốt Xuất sắc Dạy Toán 9; Vật lí 7 2004-2005 Tốt Giỏi Tốt Xuất sắc Dạy Toán 9; Vật lí 7 2005-2006 Tốt Giỏi Tốt Xuất sắc Dạy Toán 9; Công nghệ 9 2006-2007 Tốt Giỏi Tốt Xuất sắc Dạy Toán 9; Công nghệ 9 2007-2008 Tốt Giỏi Tốt Xuất sắc Dạy Toán 9; Vật lí 9 53)Các khoá đào tạo/ bồi dưỡng đang theo học (chưa được cấp bằng tốt nghiệp, chứng chỉ): Từ … đến Trình độ đào tạo/ bồi dưỡng Hình thức ĐT/ BD Ngành đào tạo/ Nội dung bồi dưỡng Nơi đào tạo/ bồi dưỡng (trường, nước) 4 54) Quá trình giảng dạy của giáo viên (Khai 5 năm gần đây nhất) Năm học Các lớp dạy Kết qủa khảo sát học sinh đầu năm học (tỷ lệ HS TB trở lên) Kết qủa khảo sát HS cuối năm học (Tỷ lệ HS lên lớp, lưu ban, TB, khá, giỏi …) 2003-2004 Toán 9 62% TN:100%; TB:70%; Khá: 20%; Giỏi:10% 2004-2005 Toán 9 65% TN:100%; TB:75%; Khá: 10%; Giỏi:15% 2005-2006 Toán 9 67% TN:100%; TB:65%; Khá: 20%; Giỏi:15% 2006-2007 Toán 9 61% TN:100%; TB:60%; Khá: 20%; Giỏi:20% 2007-2008 Toán 9 58% TN:100%; TB:70%; Khá: 15%; Giỏi:15% 55) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên: Năm thanh tra Nội dung kiểm tra, thanh tra Họ tên, đơn vị của thanh tra viên Xếp loại Nhận xét, kiến nghị, đề nghị 2006 Thanh tra toàn diện Trần Quang Hùng Chuyên viên Phòng GD-ĐT Trực Ninh Tốt Tích cực học tập chuyên môn nghiệp vụ; phát huy khả năng ứng dụng CNTT trong dạy học 2007 Thanh tra toàn diện Vũ Ngọc Kim Giáo viên trường THCS Trực Đạo Tốt Tích cực sử dụng công nghệ thông tin để nâng cao chất lượng dạy học. Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhận của cơ quan quản lý cán bộ Trực Đạo, ngày 30 tháng 12 năm 2008. Trực Đạo, ngày 30 tháng 12 năm 2008 Người khai ký và ghi rõ họ tên 5 Ghi chú: Các bạn đồng nghiệp thân mến! Chương trình PEMIS quản lý CBCC-VC của Bộ GD&ĐT, bắt đầu thực hiện xuống tới các trường cấp cơ sở. Tôi thiết kế một tập tin Word với các lượng thông tin tương ứng với các thông tin cá nhân mà CBVC ngành Giáo dục tự kê khai để cập nhập vào phần mềm PEMIS quản lý CBCC-VC của Bộ GD&ĐT. Với tập tin này các bạn có thể cập nhật thông tin của cá nhân bạn, thông tin về gia đình và qúa trình công tác, hưởng lương, khen thưởng … nói chung khá đủ theo yêu cầu và Đặc biệt dung lượng tập tin nhỏ, bạn có thể lưu giữ trong USB cá nhân của mình và dễ dàng cập nhật bổ sung hàng năm, sẵn sàng báo cáo khi cần thiết, không bị sai sót. Khi các bạn kê khai nếu các dòng trong khung thiếu thì các bạn chỉ cần để con trỏ và ô cuối cùng trong khung và nhấn phím Tab sẽ thêm dòng mới. Hy vọng rằng tập tin sẽ là một tiện ích giúp các bạn quản lý hồ sơ cá nhân của mình được chính xác. Rất mong được sự góp ý quý báu của các bạn để Phiếu thông tin cá nhân này ngày càng hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến xin liên hệ theo địa chỉ: Lê Văn Đức - Hiệu Trưởng Trường THCS Hùng Vương Tân Thành Bà Rịa Vũng Tàu Điện thoại NR: (064) 3.829.584 DĐ: 0985.646.727 Email: leducbr@gmail.com Xin chân thành cám ơn./. 6