BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN THÀNH NhËn xÐt t×nh trạng thiếu máu chi dới số yếu tố liên quan TRONG áp dụng Kĩ THUậT TIM PHổI NHÂN T¹O t¹i giêng (ECMO) LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN THNH Nhận xét tình trạng thiếu máu chi dới số yếu tố liên quan TRONG áp dụng Kĩ THUậT TIM PHổI NHÂN TạO giờng (ECMO) Chuyờn ngnh : Hồi Sức Cấp Cứu Mã số : NT 62723101 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Quốc Tuấn HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Với lòng chân thành, kính trọng sâu sắc xin gửi lời cảm ơn đến Thầy Đặng Quốc Tuấn, Phó Giáo Sư , Tiến Sĩ Y Học, Phó trưởng bô môn Hồi Sức Cấp Cúu-Trường Đại Học Y Hà Nôi Thầy trực tiếp hướng dẫn và tạo điều kiện cho hoàn thành luận văn Tập thể cán bô nhân viên khoa Hồi Sức Tích Cực- BV Bạch Mai đã tạo điều kiện học tập và nghiên cứu cho Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bô môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại Học Y Hà Nôi đã tạo điều kiện cho hoàn thành luận văn Các bệnh nhân của và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ quá trình học tập và tham gia nghiên cứu của Gia đình, người thân, bạn bè đồng nghiệp đã tạo ủng hô, đông viên và tạo điều kiện tối đa cho quá trình học tập tại nhà trường, bệnh viện và hoàn thành luận văn này Hà Nôi, Ngày 15 tháng 12 năm 2016 Người làm luận văn Nguyễn Tiến Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Tiến Thành, học viên bác sĩ nôi trú khóa 38 Trường Đại học Y Hà Nôi, chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu, xin cam đoan: Đây là luận văn bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS Đặng Quốc Tuấn Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toan chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nôi, ngày 15 tháng 12 năm 2016 Người cam đoan Nguyễn Tiến Thành MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Kĩ thuật tim phổi nhân tạo (Extracoporeal Membrane OxygenationECMO) được sử dụng cho bệnh nhân suy tim nặng và hoặc suy hô hấp không đáp ứng với các phương pháp điều trị nôi khoa Có hai loại ECMO: Venovenous ECMO hay ECMO VV hỗ trợ chức hô hấp và Venoarterial ECMO hay ECMO VA hỗ trợ cả chức hô hấp và tuần hoàn Kĩ thuật ECMO VA thực hiện thông qua bơm ly tâm hút máu tĩnh mạch đến màng trao đổi oxy thực hiện chức trao đổi khí rồi trả về hệ đông mạch Người ta đặt các canuyn mạch máu với kích thước lớn vào tĩnh mạch và đông mạch để hút máu và trả máu về với lưu lượng lớn Có hai hình thức đặt canuyn: môt là máu từ tâm nhĩ phải qua hệ thống ECMO rồi trả về qua đông mạch chủ với các canuyn đặt qua phương pháp mở ngực; hai là lấy máu và trả máu về qua canuyn đặt từ mạch ngoại vi có kích thước đủ lớn, thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật hoặc đặt qua da Đông mạch đùi và tĩnh mạch đùi là mạch máu ngoại vi thường được lựa chọn vì có kích thước lớn và dễ dàng tiếp cận Tuy vậy, canuyn kích thước lớn đặt vào đông mạch đùi gây cản trở tưới máu cho chi dưới, thiếu máu chi dưới là môt những biến chứng mạch máu thường gặp 12%-22% [1] ở bệnh nhân được hỗ trợ ECMO VA đường vào tại đông mạch và tĩnh mạch đùi Để khắc phục tình trạng thiếu máu chi có nhiều biện pháp: sử dụng catheter tưới máu chi, sử dụng đoạn mạch nhân tạo, điều trị bảo tồn [2] Phương pháp đặt catheter tưới máu chi là môt biện pháp khắc phục thường được sử dụng Người ta đặt môt catheter kích thước 6-12F vào đông mạch phía dưới vị trí bị tắc nghẽn là cầu nối đưa máu đã được bão hòa oxy từ đường về của canuyn đông mạch đến cung cấp cho vùng tổ chức bị thiếu máu Bên cạnh hiệu quả còn có những biến chứng và chưa nhất quán giữa các sở thực hiện kĩ thuật ECMO về định, lựa chọn, cách tiến hành và theo dõi Mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả tình trạng thiếu máu chi kĩ thuật tim phổi nhân tạo giường Nhận xét số yếu tố liên quan tình trạng thiếu máu chi áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo giường CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Kĩ thuật ECMO Kĩ thuật ECMO là biện pháp hỗ trợ tuần hoàn ngoài thể được định các trường hợp sốc tim và hoặc suy hô hấp cấp không đáp ứng với các biện pháp điều trị thường quy [3] Có hai loại ECMO: ECMO VA, ECMO VV Cả hai đều hỗ trợ chức hô hấp Kĩ thuật ECMO VA được định các trường hợp hỗ trợ cả chức hô hấp và tuần hoàn [4] Nguyên lý kĩ thuật ECMO VA: bơm ly tâm hút máu qua canuyn đặt vào hệ tĩnh mạch đến màng trao đổi oxy, thực hiện quá trình trao đổi khí rồi trở về hệ đông mạch qua canuyn đặt vào hệ đông mạch với áp lực lớn để hỗ trợ chức tuần hoàn [5] Màng trao đổi oxy Ống thông tĩnh mạch Bơm ly tâm Ống thông đông mạch Hình 1.1 Sơ đồ nguyên lý kĩ thuật ECMO VA 10 1.1.1 Chỉ định và chống định kĩ thuật ECMO VA Chỉ định: Sốc tim trơ với các phương pháp điều trị thông thường và nguyên nhân có thể phục hồi, sửa chữa [6], [7]: - Nhồi máu tim - Viêm tim - Quá liều thuốc gây ức chế tim - Tổn thương tim sốc nhiễm khuẩn - Bệnh tim chu sản - Tắc đông mạch phổi lớn có rối loạn huyết đông - Rối loạn nhịp phức tạp không kiểm soát - Sốc phản vệ có tổn thương tim - Chảy máu phổi, ho máu số lượng lớn gây suy hô hấp, rối loạn tuần hoàn - Dự phòng trước hoặc sau can thiệp tim mạch có nguy cao Ngày các định ECMO VA được tiến hành sớm và nhiều đối tượng hơn: tổn thương tái tưới máu tổ chức, chờ đợi và phục hồi chức các tạng phục vụ ghép tạng, ngừng tuần hoàn [8], [9] Chống định về phía bệnh nhân Môt số chống định là tương đối Kĩ thuật ECMO là biện pháp hỗ trợ tạm thời với kì vọng kiểm soát huyết đông để cho các bác sĩ lâm sàng có thời gian tìm nguyên nhân và chuẩn bị các phương án, biện pháp khác để điều trị [7]: - Tuổi >75 - Bệnh lý mạn tính - Kì vọng sống thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Cheng R., Hachamovitch R., Kittleson M., et al (2014) Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients The Annals of thoracic surgery 97(2) 610-616 Gander J.W., Fisher J.C., Reichstein A.R., et al (2010) Limb ischemia after common femoral artery canuyntion for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: an unresolved problem Journal of pediatric surgery 45(11) 2136-2140 Extracorporeal Life Support Organization (2013) ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support, Version 1.3 November 2013 Ann Arbor, MI, USA www.elsonet.org Sangalli F., Marzorati C., Rana N.K (2014) History of Extracorporeal Life Support ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 3-10 Lee S., Chaturvedi A (2014) Imaging adults on extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Insights into imaging 5(6) 731-742 Abrams D., Combes A., Brodie D (2014) Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults Journal of the American College of Cardiology 63(25_PA) 2769-2778 Formica F., Sangalli F., Pesenti A (2014) ECMO for ischemic cardiogenic shock ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 105-116 Giani M., Zanella A., Sangalli F., et al (2014) Newer Indications and challenges ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 463-472 Hockings L., Vuylsteke A (2014) Troubleshooting Common and Less Common Problems ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 425-441 10 Ouweneel D.M., Schotborgh J.V., Limpens J., et al (2016) Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis Intensive Care Medicine 42(12) 1922-1934 11 Haft J., Bartlett R., Parsons P.E., et al (2012) Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults http://www uptodate com/contents/extracorporeal-membrane- oxygenation-ecmo-in-adults 12 Scaravilli V., Zanella A., Sangalli F., et al (2014) Basic Aspects of Physiology During ECMO Support ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 19-36 13 Ganslmeier P., Philipp A., Rupprecht L., et al (2011) Percutaneous canuyntion for extracorporeal life support The Thoracic and cardiovascular surgeon 59(02) 103-107 14 Formica F., Mariani S., Paolini G (2014) Surgical canuyntion: indication, technique, and complications ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 49-63 15 Kurkluoglu M., Hynes C.F., Alfares F.A., et al (2015) Choice of Peripheral Venoarterial Extra‐Corporeal Membrane Oxygenation canuyntion Site in Patients Above 15 kilograms Journal of cardiac surgery 30(5) 461-465 16 Javidfar J., Brodie D., Costa J., et al (2012) Subclavian artery canuyntion for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation ASAIO journal 58(5) 494-498 17 Chamogeorgakis T., Lima B., Shafii A.E., et al (2013) Outcomes of axillary artery side graft canuyntion for extracorporeal membrane oxygenation The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 145(4) 1088-1092 18 Borrelli U., Costa C (2014) Materials: canuyns, Pumps, Oxygenators ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 65-76 19 Creager M.A., Kaufman J.A., Conte M.S (2012) Acute limb ischemia New England Journal of Medicine 366(23) 2198-2206 20 Foley P.J., Morris R.J., Woo E.Y., et al (2010) Limb ischemia during femoral canuyntion for cardiopulmonary support Journal of vascular surgery 52(4) 850-853 21 Di Bella I., Ramoni E., Da U., et al (2010) Is lower limb venous drainage during peripheral extracorporeal membrane oxygenation necessary? ASAIO Journal 56(1) 35-36 22 Mohite P.N., Fatullayev J., Maunz O., et al (2014) Distal limb perfusion: Achilles' heel in peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation Artificial organs 38(11) 940-944 23 Chung J.H., Jung J.S., Son H.S., et al (2015) Transient limb ischaemia during extracorporeal membrane oxygenation: inappropriate venous canuyn location Interactive cardiovascular and thoracic surgery 21(5) 694-695 24 Mosquera V.X., Solla-Buceta M., Pradas-Irún C., et al (2014) Lower limb overflow syndrome in extracorporeal membrane oxygenation Interactive cardiovascular and thoracic surgery ivu165 25 Schmidt C.A., Rancic Z., Lachat M.L., et al (2015) Hypothermic, initially oxygen-free, controlled limb reperfusion for acute limb ischemia Annals of vascular surgery 29(3) 560-572 26 Hendrickson S.C., Glower D.D (1998) A method for perfusion of the leg during cardiopulmonary bypass via femoral canuyntion The Annals of thoracic surgery 65(6) 1807-1808 27 Wang J.C., Kim A.H., Kashyap V.S (2016) Open surgical or endovascular revascularization for acute limb ischemia Journal of vascular surgery 63(1) 270-278 28 Bisdas T., Beutel G., Warnecke G., et al (2011) Vascular complications in patients undergoing femoral canuyntion for extracorporeal membrane oxygenation support The Annals of thoracic surgery 92(2) 626-631 29 Crawford J.D., Robbins N.G., Harry L.A., et al (2016) Characterization of tibial velocities by duplex ultrasound in severe peripheral arterial disease and controls Journal of vascular surgery 63(3) 646-651 30 Mohite P.N., Maunz O., Simon A.R (2014) Pearls and Pitfalls in Short‐Term Mechanical Circulatory Assist: How to Avoid and Manage Complications Artificial organs 38(10) 829-837 31 Holland C.K., Brown J.M., Scoutt L.M., et al (1998) Lower extremity volumetric arterial blood flow in normal subjects Ultrasound in medicine & biology 24(8) 1079-1086 32 Huang S.-C., Yu H.-Y., Ko W.-J., et al (2004) Pressure criterion for placement of distal perfusion catheter to prevent limb ischemia during adult extracorporeal life support The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 128(5) 776-777 33 Brearley S (2013) Acute leg ischaemia BMJ 346 34 Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., et al (1997) Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version Journal of vascular surgery 26(3) 517-538 35 Bianco N., Avalli L., Sangalli F (2014) Echocardiography in venoarterial and venovenous ECMO ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 361-374 36 Keshavamurthy S., Shafii A.E., Soltesz E (2015) Spectroscopic limb monitoring in peripheral extracorporeal membrane oxygenation Asian Cardiovascular and Thoracic Annals 23(3) 347-348 37 Roussel A., Al-Attar N., Alkhoder S., et al (2012) Outcomes of percutaneous femoral canuyntion for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 1(2) 111-114 38 Kasirajan V., Simmons I., King J., et al (2002) Technique to prevent limb ischemia during peripheral canuyntion for extracorporeal membrane oxygenation Perfusion 17(6) 427-428 39 Kimura N., Kawahito K., Ito S., et al (2005) Perfusion through the dorsalis pedis artery for acute limb ischemia secondary to an occlusive arterial canuyn during percutaneous cardiopulmonary support Journal of Artificial Organs 8(3) 206-209 40 Rupprecht L., Lunz D., Philipp A., et al (2015) Pitfalls in percutaneous ECMO canuyntion Heart, lung and vessels 7(4) 320 41 Banfi C., Pozzi M., Brunner M.-E., et al (2016) Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: an overview of different canuyntion techniques Journal of Thoracic Disease 8(9) E875 42 Reeb J., Olland A., Renaud S., et al (2016) Vascular access for extracorporeal life support: tips and tricks Journal of thoracic disease 8(Suppl 4) S353 43 Demertzis S., Carrel T (2013) Transformation of percutaneous venoarterial extracorporeal membrane oxygenation access to a safe peripheral arterial canuyntion The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 146(5) 1293 44 Migliari M., Marcolin R., Avalli L., et al (2014) Percutaneous canuyntion: indication, technique, and complications ECMO- Extracorporeal Life Support in Adults 37-48 45 Ma R.W.L., Huilgol R.L., Granger E., et al (2016) Does a distal perfusion canuyn reduce ischaemic complications of extracorporeal membrane oxygenation? ANZ journal of surgery 46 Yeo H.J., Yoon S.H., Jeon D., et al (2016) The Utility of Preemptive Distal Perfusion Extracorporeal canuyntion Membrane During Oxygenation Interventional Cardiology 29(4) 431-436 Peripheral Support Venoarterial Journal of 47 Avalli L., Scanziani M., Maggioni E., et al (2014) ECMO for Refractory Cardiac Arrest ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults 117-125 48 Roussel A., Al-Attar N., Khaliel F., et al (2013) Arterial vascular complications in peripheral extracorporeal membrane oxygenation support: a review of techniques and outcomes Future cardiology 9(4) 489-495 49 Vinodh N.D., Murphy (2015) Ultrasound Guidance for Extracorporeal Membrane OxygenationGeneral Guidelines https://www.elso.org/Portals/0/Files/elso_Ultrasoundguideance_ecmog eneral_guidelines_May2015.pdf 50 Zimpfer D., Heinisch B., Czerny M., et al (2006) Late vascular complications after extracorporeal membrane oxygenation support The Annals of thoracic surgery 81(3) 892-895 51 Chou T.-H., Fang C.-C., Yen Z.-S., et al (2013) An observational study of extracorporeal CPR for in-hospital cardiac arrest secondary to myocardial infarction Emergency Medicine Journal emermed-2012202173 52 Vander Salm T.J (1997) Prevention of lower extremity ischemia during cardiopulmonary bypass via femoral canuyntion The Annals of thoracic surgery 63(1) 251-252 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính Họ và tên:………………………………… Tuổi:……… Giới: Chiều cao: .(cm) Cân nặng : (kg) Mã bệnh án: Diện tích da Mã lưu trữ: Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc Ngày vào viện: ./ / Ngày vào ICU: ./ / Ngày viện: / / Ngày chuyển khoa (tuyến dưới) / / II Chuyên môn 2.1 Tiền sử 2.2 Chẩn đoán 2.2.1 Nguyên nhân - Viêm tim - Nhồi máu tim - Nguyên nhân khác 2.2.2 Mức độ nặng vào ICU - SOFA - Bệnh nhân có ngừng tuần hoàn Có Thời gian ngừng tuần hoàn - Liều vận mạch trước ECMO Adreanalin Noradrenalin Không Dopamin Dobutamin - Lactat trước vào ECMO 2.3 ECMO-VA - Thời điểm tiến hành làm thủ thuật - Thời điểm vào ECMO - Phương pháp thực hiện - Người thực hiện - Thời gian thực hiện - Khó khăn quá trình đặt catheter đông mạch Đường vào tĩnh mạch Kích cỡ Đường vào đông mạch Kích cỡ - Vị trí đặt Catheter đông mạch - Đường tái tưới máu chi - Máy tạo nhịp Khó khăn thủ thuật đặt catheter đông mạch và catheter tái tưới máu: 2.4 Theo dõi Lâm sàng Giờ Huyết áp Mạch CVP Điểm vận mạch GCS SpO2 MV FiO2 VQ Tro/ BNP CK/ CKMB Nước tiểu Trước ECMO Vào ECMO Thông số máy ECMO Giờ Trước ECMO Vào ECMO CO CI Xét nghiệm sinh hóa Giờ Trước ECMO Ure/ Crea AST/ ALT Bil tp/tt PCT Lactat Vào ECMO Xét nghiệm huyết học Giờ PT APTT TC Hc/Hb Fib DDime r Trước ECMO Vào ECMO Tình trạng thiếu máu chi qua lâm sàng Giờ Trước ECMO Vào ECMO Da nhợt Chi lạnh Mất mạch Mất SpO2 Vòng chân Tình trạng thiếu máu chi qua xét nghiệm thăm dò Giờ Đường kính trước mở DPC Trước ECMO Vào ECMO Các biến chứng khác Vận tốc trước mở Mất tín hiệu dòng chảy Đường kính sau mở DPC Vận tốc Sau mở Huyết áp xâm lấn 2.5 Kết quả 2.5.1 Số màng lọc ECMO 2.5.2 Thời gian chạy ECMO Màng (giờ) Màng (giờ) 2.5.3 Thoát sốc: - Có Không 2.5.4 Thành công về mặt kỹ thuật: Ngừng ECMO sống ngày -Có -Không 2.5.5 Kết quả cuối cùng - Sớng -tử vong -Xin về PHÁC ĐỒ CHỐNG ĐƠNG Phân loại nhóm nguy - Nhóm nguy chảy máu cao: aPTT >60 giây, INR >2,5, TC