1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) thách thức công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, khơng riêng nước nghèo mà nước có y học phát triển ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng khả sinh sản người phụ nữ Chửa tử cung trứng thụ tinh làm tổ sai vị trí, bên ngồi buồng tử cung, khối chửa nằm vị trí vòi tử cung (VTC),ống cổ tử cung, buồng trứng ổ bụng; 95% trường hợp CNTC khối chửa nằm vị trí vòi tử cung Tần suất CNTC ngày tăng cao toàn giới Việt Nam [3]; Vương Quốc Anh, giai đoạn năm1997 - 1999, tử vong CNTC chiếm 0,04% trường hợp thai nghén [1], [2] Theo Rajesh Varma cộng Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [2] Phan Viết Tâm [4] năm 2002 Nguyễn Thị Hoà [5] năm 2004 nghiên cứu bệnh viện Phụ sản Trung ương(BVPSTƯ), tỷ lệ CNTC 2,26% 4,4% Nguyễn Đức Hùng năm 2005 Hải Dương, tỷ lệ CNTC 3,5% [6] Phan Văn Quyền cộng bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ năm (2000 - 2003) 3,07%; 3,88%; 4,04%; 4,27% [7] Hiện nay, theo nghiên cứu tỷ lệ CNTC 2% thai sản, nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) tỷ lệ CNTC chiếm tỷ lệ cao 2,8% - 5,7%, đặc biệt nhóm bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm (TTTON) CNTC chiếm 2-11% [2] tùy nghiên cứu, theo Vương Tiến Hòa tỷ lệ CNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1% trường hợp mang thai [8] Song song với gia tăng tần suất chửa ngồi tử cung lần đầu chửa tử cung lần hai tăng theo Ở BVPSTƯ năm 1979-1980 số ca chửa tử cung lần hai 10 ca năm 1999-2000 số ca chửa tử cung lần hai 97 ca, tăng gấp lần [4], [9], năm 2004 10,1%[10] Hiện tượng CNTC tái phát mà khối chửa nằm vị trí phần lại vòi tử cung sau điều trị cắt vòi tử cung lần CNTC trước nhắc tới nghiên cứu với khái niệm CNTC nhắc lại,tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương qua đánh giá sơ công tác lâm sàng nhận thấy tỷ lệ CNTC nhắc lại ngày bắt gặp nhiều hơn, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá riêng biệt, cụ thể tình trạng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đốn xử trí ngoại khoa chửa tử cung nhắc lại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014 - 2015 ” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chửa tử cung nhắc lại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014 – 2015 Nhận xét phương pháp xử trí ngoại khoa trường hợp chửa tử cung nhắc lại Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu chửa tử cung Thuật ngữ chửa tử cung (CNTC) tiếng Hy Lạp ektopos, có nghĩa thai ngồi vị trí bình thường (thai khơng nằm buồng tử cung) Về mặt sinh học, chất CNTC nỗn thụ tinh khơng làm tổ buồng tử cung mà làm tổ bên buồng tử cung Khoảng 98,3% trường hợp CNTC xảy VTC [2], [11] CNTC nhắc lại tượng khối chửa nằm ngồi tử cung vị trí đoạn eo, đoạn kẽ thuộc phần lại vòi tử cung sau điều trị ngoại khoa cắt bỏ khối chửa phần vòi tử cung lần điều trị CNTC trước CNTC bệnh có q trình lịch sử nghiên cứu lâu dài.Trường hợp mô tả giới vào năm 963 sau công ngun Sau mơ tả CNTC tử thi Mãi đến năm 1812, chẩn đoán CNTC phụ nữ sống Năm 1883, Tait người điều trị thành công CNTC phẫu thuật Tác giả tiến hành cắt VTC cho trường hợp CNTC, tất BN sống sót [12] Năm 1921, Schumann nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi tử cung bệnh có thai lại tử cung bị lại CNTC 12,5% [12], [13] Năm 1941, Caffierr trình bày 10 bệnh án mổ bảo tồn VTC CNTC lần 1, có trường hợp có thai lại tử cung trường hợp bị CNTC lần Năm 1973, Shapiro điều trị thành công CNTC nội soi ổ bụng (NSOB) Năm 1977, Bruhat Manhes đề xuất công bố kết lần điều trị CNTC phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp sau với tiến không ngừng trang thiết bị kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi trở thành phương pháp phổ biến ưa chuộng điều trị CNTC [14] Năm 1982, Tanaka cộng người Nhật Bản điều trị thành công CNTC Methotrexate (MTX) [2] Tại Việt Nam, lần Vương Tiến Hòa Đinh Xuân Tửu (năm 1966) kết hợp triệu chứng lâm sàng đồng thời đối chiếu với hình ảnh giải phẫu bệnh VTC – BTC bệnh nhân bị CNTC BVPSTƯ mô tả hình ảnh điển hình tổn thương mơ bệnh học CNTC [15] 1.2 Cấu tạo vòi tử cung Vòi tử cung ống dẫn trứng có nhiệm vụ đưa noãn trứng buồng tử cung (TC) Có hai VTC nằm hai dây chằng rộng treo vào phần lại dây chằng rộng mạc treo VTC Ở phụ nữ trưởng thành VTC dài 10-12 cm [16], [17], [18] Hình 1.1 Phân đoạn VTC[17] - Vòi tử cung gồm đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng đoạn loa + Đoạn kẽ: Nằm thành TC, dài 1cm, đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm[16], [17], [18] + Đoạn eo: Tiếp theo đoạn kẽ, dài 3-4cm, vị trí cao VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4cm, lớp dày [16], [17], [18] + Đoạn bóng: Tiếp nối đoạn eo đoạn phễu hay đoạn loa VTC, từ lên dọc theo bờ trước buồng trứng, dài 7cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 -1,2cm Niêm mạc dày, đội biểu mô lên tạo thành nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng ví buồng để tinh trùng nỗn gặp nhau, tạo nên tượng thụ tinh [16], [17], [18] + Đoạn loa: Tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có khoảng 10-12 tua, tua dài 1- 1,5cm [16], [17] - Vòi tử cung gồm lớp: Ngoài lớp mạc, lớp liên kết có mạch thần kinh, lớp lớp niêm mạc[19] - Cấu trúc mô học VTC: Thành VTC gồm tầng: tầng niêm mạc, tầng tầng vỏ ngồi 1.3 Vị trí chửa ngồi tử cung Hình 1.2 Vị trí CNTC [20] - Chửa vòi tử cung: Chiếm khoảng 95% + Chửa đoạn bóng chiếm khoảng 70% + Chửa đoạn eo chiếm khoảng 12% + Chửa loa vòi chiếm khoảng 11% + Chửa đoạn kẽ chiếm khoảng 2-3% - Chửa buồng trứng chiếm khoảng 3% - Chửa ống cổ tử cung: < 1% - Chửa ổ bụng: 1% 1.4 Nguyên nhân chửa tử cung *Do cấu tạo bất thường vòi tử cung - Do cấu trúc giải phẫu khơng hồn chỉnh, thân VTC phát triển - Tổn thương viêm nhiễm: Là nguyên nhân thường gặp biểu hiện: Viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm đoạn eo VTC - Các khối u VTC: Những khối u khối lạc nội mạc tử cungđã chèn ép phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [13], [22] *Rối loạn cân nội tiết Làm thay đổi co bóp vòi tử cung giảm chuyển động lông tế bào ảnh hưởng đến vận chuyển phôi gây nên CNTC [23] *Sự bất thường phôi Do thân phôi phát triển q nhanh q trình phân bào có nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh to lòng vòi tử cung nên bị giữ lại vòi tử cung *Một số yếu tố khác - Trong hỗ trợ sinh sản: Phương pháp IVF, bơm giao tử hợp tử vào vòi tử cung - Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng 1.5 Các yếu tố nguy gây chửa tử cung Bảng 1.1 Các yếu tố nguy gây CNTC (theo William Obstertrics)[20] Yếu tố nguy Tiền sử chửa tử cung Tỷ lệ% 3-13 Phẫu thuật thơng vòi tử cung Vơ sinh vòi tử cung Đặt dụng cụ tử cung 1-4,2 Bất thường giải phẫu vòi tử cung 3,8-21 Tiền sử điều trị vô sinh 2,5-3 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 2-8 Viêm nhiễm đường sinh dục 2-4 Nhiễm clamydia Viêm vòi tử cung 1,5-6,2 Nghiện thuốc 1,7-4 Tiền sử sảy thai 0,6-3 Sinh hoạt tình dục bừa bãi Tiền sử mổ đẻ cũ 1.6 Sinh lý thụ thai 1,6-3,5 1-2,1 - Sau phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp TC VTC tác dụng prostaglandin [21] - Sự thụ tinh thường xảy 1/3 VTC, sau tượng thụ tinh, trứng phải - ngày để di chuyển vào buồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động tế bào có lơng niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC đoạn sát với TC progesteron [21] - Trong trình di chuyển, trứng nuôi dưỡng dịch VTC thực nhiều giai đoạn trình phân chia, tới TC, trứng phân chia gọi phôi bào với khoảng 100 tế bào Vì lý đó, trứng thụ tinh khơng di chuyển vào buồng TC, trứng phát triển VTC bị đẩy ngược trở lại vào ổ bụng phát triển gây nên CNTC [21] - Hiện tượng CNTC nhắc lại giải thích chế: + Trứng sau thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung lý bị tống ngược trở lại vào ổ bụng theo phía VTC cắt bị giữ lại phát triển gây lên tượng CNTC nhắc lại + Phần vòi tử cung mỏm cắt có lỗ rò, trứng tinh trùng gặp xảy q trình thụ thai đây, sau phát triển thành tượng CNTC nhắc lại 10 1.7 Hình ảnh giải phẫu bệnh - Về đại thể: Nếu chẩn đoán chưa vỡ, khối chửa VTC màu tím, kích thước từ 1cm đến 5cm 6cm tùy vị trí khối chửa, kèm theo xung huyết toàn VTC, cắt theo trung tâm chiều dọc thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [17], [24] - Về vi thể: Chỉ khẳng định CNTC thấy gai rau với tế bào nuôi tiêu bệnh phẩm [13], [17] - Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ vì: Niêm mạc VTC khơng biến đổi nhiều niêm mạc TC; lớp VTC mỏng, mạch máu lớp đệm thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau phôi không tạo thành hồ huyết, khơng có khả biến đổi thành màng rụng, khơng có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, khả dãn rộng VTC hạn chế nên khối chửa tồn thời gian định [17], [24] 1.8 Tiến triển khối chửa vòi tử cung - Có cách tiến triển: +Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ dễ bị bong gây sẩy Hậu sẩy qua loa VTC chảy máu ổ bụng Có thể gặp trường hợp phơi bị sẩy hồn tồn, máu chảy khơng nhiều tự ngừng, triệu chứng [24] + Gây vỡ vòi tử cung: VTC bị vỡ do: (1) gai rau ăn vào lớp làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) nhánh mạch máu bị vỡ gây chảy máu ổ bụng[24] + Khối huyết tụ thành nang: Máu rỉ rả qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên khối huyết tụ Khối huyết tụ to, mạc nối lớn, quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang [24] PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Chửa tử cung nhắc lại Số bệnh án: A THÔNG TIN CHUNG Họ tên: Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ra viện: B TIỀN SỬ SẢN PHỤ KHOA I Tiền sử phụ khoa Mổ GEU Số lần  lần  lần  lần Thời gian    Năm Năm  ≥ lần  Mổ tiểu khung Năm  Mổ đẻ   Mổ ruột thừa viêm   Mổ U nang buồng trứng   Mổ khác  Điều trị viêm tiểu khung: Có  Khơng Điều trị viêm phần phụ: Có  Không   Viêm đường sinh dục (viêm âm đạo, viêm cổ tử cung) Có  Khơng  Biện pháp kế hoạch hóa Đặt dụng cụ tử cung Có Dùng bao cao su Có Điều trị vô sinh trước Mở thông VTC Vi phẫu nối VTC IVF IUI Thuốc kích thích phóng nỗn Điều trị khác Không ghi nhận Chụp BTC sau mổ II Tiền sử sản khoa   Có Có Có Có Có Có Có Có Khơng Khơng         Không Không Không Không Không Không Không Không           PARA  Số lần đẻ:  Số tại:  Phá thai (cụ thể số lần):  Sảy thai: Thời gian lần chửa tử cung  < năm   đến năm  đến năm    ≥ năm  C THAI NGHÉN LẦN NÀY I Lâm sàng Cơ 1.1 Rối loạn kinh nguyệt Có  Khơng  1.2 Đau bụng Có  Khơng  1.3 Ra máu âm đạo Có  Khơng  Tồn thân 2.1 Mạch: lần/phút 2.2 Huyết áp: mmHg Thực thể 3.1 Bụng Phản ứng thành bụng Có  Khơng  Bụng chướng Có  Khơng  Gõ đục vùng thấp Có  Khơng  3.2 Tử cung a, Bình thường b, To bình thường 3.3 Phần phụ bên a, Bình thường b, Sờ thấy khối 3.4 Cùng đồ a, Đầy đau b, Không đầy đau c, Không đầy, không đau II Cận lâm sàng βhCG  Nồng độ βhCG: Lần 1: Lần 2: .Lần 3: Hình ảnh siêu âm a, Buồng tử cung Niêm mạc dày Lớp dịch:  Có ………mm  Khơng Túi ối: Có  (Số lượng phơi: Tim thai ) Không  b, Khối âm vang khác biệt với buồng trứng cạnh tử cung c, Dịch đồ: Có  ( .ml) Khơng  d, Buồng trứng bên: Bình thường To: Kích thước Công thức máu a, Số lượng hồng cầu (T/l) b, Hb (g/l) c, Hematocit (%) Chọc dò đồ Có  Cụ thể số lượng máu: , màu sắc: Khơng  III Chẩn đốn Chẩn đốn trước mổ: Chẩn đoán sau mổ: IV Thông tin thu phẫu thuật Khối chửa VTC bên phải Bình thường Vị trí khối chửa: Kẽ Eo Loa Vị trí Tại VTC VTC bên trái Bình thường Vị trí khối chửa: Kẽ Eo 3.Loa Chưa vỡ Rỉ máu Hình thái Vỡ HTTN Kích thước Máu ổ bụng Có ( .ml) Tình trạng tiểu khung Bình thường 2.Khơng có Dính V Điều trị Phẫu thuật Phẫu thuật Mổ nội soi: Mổ mở: Có Có 2.Khơng 2.Không Cách thức phẫu thuật Cắt VTC Cắt khối chửa Cắt góc tử cung Cắt tử cung bán phần Cắt tử cung toàn phần Lượng máu truyền (ml) Tai biến phẫu thuật Có Không Thời gian vào viện Giờ phút .ngày tháng năm Thời gian bắt đầu Giờ phút .ngày tháng năm phẫu thuật Thời gian viện Giờ phút .ngày tháng năm Theo dõi βhCG sau phẫu thuật Có  (cụ thể đơn vị: ) Không  VI Kết giải phẫu bệnh Kết giải phẫu bệnh lý Có Khơn g Có thai vòi tử cung Có thai vòi tử cung có thai buồng tử cung Có thai vòi tử cung viêm vòi tử cung Có thai vòi tử cung buồng trứng q kích Có thai vòi tử cung nhân xơ tử cung Có thai vòi tử cung khối lạc nội mạng Bệnh nhân nạo buồng tử cung viện  Hình ảnh màng rụng  Hình ảnh niêm mạc tử cung thời kì hồng thể muộn  Hình ảnh niêm mạc tử cung thời kì chế tiết VII Tiền sử CNTC lần bệnh nhân điều trị CNTC nhắc lại Vỡ Dính tiểu khung: Chưa vỡ Có  Khơng  Tình trạng vòi tử cung có khối thai  Bình thường  Bất thường: Dính  Gấp khúc   Kích thước khối thai: < 2cm  đến 4cm   Bảo tồn VTC ở: Eo Kẽ  Bóng  ≥ 4cm  CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BTC : Buồng tử cung BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC : Chửa tử cung GPBL : Giải phẫu bệnh lý hCG : Human chorionic gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản MTX : Methotrexate NSOB : Nội soi ổ bụng TTTON : Thụ tinh ống nghiệm VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu chửa t cung 1.2 Cấu tạo vòi tử cung 1.3 Vị trí chửa ngồi tử cung 1.4 Nguyên nhân chửa tử cung 1.5 Các yếu tố nguy gây chửa tử cung .8 1.6 Sinh lý thụ thai 1.7 Hình ảnh giải phẫu bệnh 10 1.8 Tiến triển khối chửa vòi tử cung .10 1.9 Chẩn đoán 11 1.9.1.Lâm sàng 11 1.9.2 Cận lâm sàng 11 1.9.3 Nhận xét triệu chứng CNTC nhắc lại .13 1.10 Các phương pháp điều trị chửa tử cung 13 1.10.1 Điều trị ngoại khoa 14 1.10.2 Điều trị nội khoa 17 1.10.3 Không can thiệp 19 1.11 Ảnh hưởng chửa tử cung đến tương lai sinh sản .20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Thời gian - địa điểm nghiên cứu 22 2.2.1.Thời gian 22 2.2.2.Địa điểm 22 2.3 Thiết kế nghiên cứu 22 2.4 Phương pháp chọn mẫu 22 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.6 Biến số nghiên cứu 23 2.7 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 27 2.8 Đạo đức nghiên cứu 28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 29 3.1.1 Đặc điểm độ tuổi 29 3.1.2 Phân bố nghề nghiệp .30 3.1.3 Đặc điểm địa dư 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 31 3.2.1 Tiền sử sản khoa 31 3.2.2 Thời gian lần chửa tử cung 32 3.2.3 Tiền sử số lần chửa tử cung 33 3.2.4 Phương thức thụ thai 33 3.2.5 Tỷ lệ CNTC nhắc lại theo năm 34 3.2.6 CNTC nhắc lại CNTC VTC bên đối diện tổng số CNTC từ lần qua năm 34 3.2.7 Triệu chứng 35 3.2.8 Triệu chứng thực thể 36 3.2.9 Triệu chứng cận lâm sàng 37 3.3 Phương pháp điều trị 39 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật .39 3.3.2 Kết điều trị 39 CHƯƠNG4: BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 4.1.1.Độ tuổi đối tượng nghiên cứu .44 4.1.2.Phân bố nghề nghiệp 45 4.1.3.Đặc điểm địa dư 45 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 46 4.2.1 Tiền sử sản khoa 46 4.2.2 Thời gian lần CNTC .48 4.2.3.Tiền sử số lần CNTC 49 4.2.4 Phương thức thụ thai 49 4.2.5 Tỷ lệ CNTC nhắc lại theo năm .50 4.2.6 CNTC nhắc lại CNTC VTC bên đối diện tổng số CNTC lần qua năm 50 4.2.7 Triệu chứng 51 4.2.8 Triệu chứng thực thể 52 4.2.9 Triệu chứng cận lâm sàng 54 4.3 Nhận xét phương pháp điều trị 55 4.3.1.Phương pháp phẫu thuật 55 4.3.2 Kết điều trị ngoại khoa 56 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy gây CNTC Bảng 1.2 Các yếu tố nguy phẫu thuật bảo tồntheođề xuất Bruhat 15 Bảng 3.1 Đặc điểm địa dư 30 Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa 31 Bảng 3.3 Tiền sử số lần chửa tử cung .33 Bảng 3.4 Phương thức thụ thai 33 Bảng 3.5 Tỷ lệ CNTC nhắc lại qua năm .34 Bảng 3.6.Tỷ lệ CNTC nhắc lại CNTC VTC bên đối diện tổng s ố CNTC lần qua năm 34 Bảng 3.7 Toàn trạng 35 Bảng 3.8 Triệu chứng 35 Bảng 3.9 Triệu chứng thực thể 36 Bảng 3.10 Định lượng Hemoglobin (Hb) 37 Bảng 3.11 Dấu hiệu siêu âm 38 Bảng 3.12 Tỷ lệ phương pháp điều trị 39 Bảng 3.13 Vị trí khối chửa VTC 39 Bảng 3.14 Tình trạng máu ổ bụng 41 Bảng 3.15 Phương pháp điều trị số ngày nằm viện 42 Bảng 3.16 Cách thức phẫu thuật 43 Bảng 4.1.So sánh tuổi trung bình CNTC nhắc lại CNTC lần 44 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ bệnh nhân chưa đẻ bị CNTC nhắc lại CNTC lần 47 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ triệu chứng thực thể CNTC nhắc lại CNTC t lần nghiên cứu tác giả 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm độ tuổi 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp 30 Biểu đồ 3.3 Thời gian lần chửa tử cung 32 Biểu đồ 3.4 Định lượng βhCG 37 Biểu đồ 3.5 Tình trạng khối thai 40 Biểu đồ 3.6 Tình trạng truyền máu .42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân đoạn VTC Hình 1.2 Vị trí CNTC 5,6,29,30,32,37,40,42 1-4,7-28,31,33-36,38,39,41,43- ... chửa tử cung nhắc lại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014 - 2015 ” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chửa tử cung nhắc lại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014 – 2015. .. tái phát mà khối chửa nằm vị trí phần lại vòi tử cung sau điều trị cắt vòi tử cung lần CNTC trước nhắc tới nghiên cứu với khái niệm CNTC nhắc lại, tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương qua đánh giá... 2014 – 2015 Nhận xét phương pháp xử trí ngoại khoa trường hợp chửa tử cung nhắc lại 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu chửa tử cung Thuật ngữ chửa tử cung (CNTC) tiếng Hy Lạp