BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI =========== V CễNG PHONG ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHáC Đồ NốI TIếP TRONG ĐIềU TRị DIệT TRừ HELICOBACTER PYLORI BệNH NHÂN LOéT HàNH Tá TRàNG Chuyờn ngnh: Ni Khoa Mó s : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN CÔNG LONG HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận văn này, nhận dạy bảo tận tình thầy cơ, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Tập thể Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS Nguyễn Cơng Long, người thầy tận tình truyền đạt kiến thức cho tơi suốt q trình thực đề tài Tơi xin gửi trọn lòng biết ơn tình cảm yêu quý tới cha mẹ, người thân gia đình,đồng nghiệp, người ln chia sẻ khó khăn động viên khích lệ giúp đỡ tơi trình học tập nghiên cứu Cuối xin cảm tạ đánh giá cao hợp tác, hỗ trợ bệnh nhân nghiên cứu này, họ người thầy lặng lẽ giúp tơi hồn thành luận văn Vũ Cơng Phong LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Công Phong, lớp Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành: Nội tổng hợp, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Công Long Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Vũ Công Phong DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DD : Dạ dày HTT : Hành tá tràng HP : Helicobacter pylori HP (+) : Helicobacter pylori dương tính HP (-) : Helicobacter pylori âm tính NSAID : Non-Steroid Anti Inflammation Drug (Thuốc chống viêm không steroid) PG : Prostaglandin COX : Cyclo-oxygenase PPI : Proton Pump Inhibitors (Thuốc ức chế bơm Proton) VK : Vi khuẩn PCR : Polymerase Chain Reaction (Phương pháp khuếch đại gen) PP : Per protocole (theo đề cương) ITT : Intention to treat (theo chủ định điều trị) OAC : Omeprazole+ Amoxicillin+ Clarithromycin OAL : Omeprazole+ Amoxicillin+Levofloxacin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Loét dày - hành tá tràng 1.1.1 Khái niệm loét dày - hành tá tràng 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý ổ loét dày - hành tá tràng 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh loét dày - hành tá tràng 1.1.4 Các yếu tố nguy loét dày – hành tá tràng 1.1.5 Nguyên nhân loét dày - hành tá tràng 1.1.6 Chẩn đoán loét hành tá tràng .11 1.2 Vi khuẩn Helicobacter pylori .15 1.2.1 Vài nét lịch sử phát HP 15 1.2.2 Phân loại HP 15 1.2.3 Đường lây truyền HP 15 1.2.4 Một số đặc điểm HP .17 1.2.5 Cơ chế gây bệnh HP .19 1.2.6 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm HP 21 1.3 Điều trị diệt trừ Helicobacter pylori 26 1.4 Nghiên cứu nước HP loét DD – HTT .31 1.4.1 Nghiên cứu giới 31 1.4.2 Nghiên cứu nước .32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 34 2.2 Thiết kế nghiên cứu 34 2.3 Đối tượng nghiên cứu 34 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.4 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 35 2.4.1 Cỡ mẫu 35 2.4.2 Cách chọn mẫu 36 2.5 Biến số số nghiên cứu 36 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 37 2.7 Phương pháp thu thập số liệu .38 2.7.1 Thu thập số liệu lâm sàng 38 2.7.2 Nội soi đường tiêu hóa 38 2.7.3 Test chẩn đoán HP .38 2.7.4 Phác đồ điều trị sử dụng nghiên cứu 38 2.8 Xử lý phân tích số liệu 39 2.9 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG KẾT QUẢ .40 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 40 3.2 Hiệu diệt trừ HP phác đồ nối tiếp 43 3.3 Hiệu phác đồ mặt lâm sàng, nội soi 48 3.3.1 Hiệu mặt lâm sàng 48 3.3.2 Hiệu mặt nội soi .48 3.4 Tác dụng phụ phác đồ 50 CHƯƠNG BÀN LUẬN 51 4.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu .51 4.2 Hiệu diệt trừ HP phác đồ nối tiếp bệnh nhân loét hành tá tràng 55 4.3 Hiệu phác đồ mặt lâm sàng, nội soi 61 4.4 Tác dụng phụ phác đồ 63 4.5 Hiệu kinh tế phác đồ .65 KẾT LUẬN 66 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mật độ nhiễm HP phương pháp mô bệnh học 22 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 40 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi 41 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 42 Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh nội soi loét hành tá tràng 43 Bảng 3.5 Tỉ lệ diệt trừ HP phác đồ nối tiếp 43 Bảng 3.6 Hiệu điều trị diệt trừ HP theo giới 44 Bảng 3.7 Hiệu điều trị diệt trừ HP theo tuổi 44 Bảng 3.8 Hiệu điều trị diệt trừ HP theo yếu tố nguy .45 Bảng 3.9 Hiệu điều trị diệt trừ HP theo số lượng ổ loét .46 Bảng 3.10 Hiệu điều trị diệt trừ HP theo vị trí ổ loét 46 Bảng 3.11 Hiệu diệt trừ HP theo kích thước ổ loét 47 Bảng 3.12 Triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị .48 Bảng 3.13 Vị trí tổn thương trước sau điều trị .49 Bảng 3.14 Số ổ loét trước sau điều trị 49 Bảng 3.15 Tác dụng phụ dùng phác đồ nối tiếp 50 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Lt hành tá tràng: Giai đoạn A1 .13 Hình 1.2 Loét hành tá tràng: Giai đoạn A2 .13 Hình 1.3 Loét hành tá tràng: Giai đoạn H1 .13 Hình 1.4 Loét hành tá tràng: Giai đoạn H2 .14 Hình 1.5 Loét dày: Giai đoạn S1 14 Hình 1.6 Loét dày: Giai đoạn S2 15 Hình 1.7 Vi khuẩn H pylori kính hiển vi điện tử .17 Hình 1.8 Nguyên lý test thở tìm Helicobacter pylori 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dày - hành tá tràng bệnh thường gặp, bệnh xảy quốc gia, lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát có biến chứng nguy hiểm như: chảy máu, thủng ổ loét, hẹp mơn vị ung thư hóa… làm ảnh hưởng đến chất lượng sống, khả lao động gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh Tỷ lệ bệnh loét dày hành tá tràng gần có giảm so với 20 năm trước, song mức cao Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét dày hành tá tràng Mỹ chiếm 10% dân số [1] Theo Friedman, Châu Âu tỷ lệ 6-15% [2] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10% dân số, gặp nam nhiều nữ [3] Helicobacter Pylori (HP) coi nguyên nhân dẫn đến viêm loét dày hành tá tràng tác nhân quan trọng liên quan đến ung thư dày [4] HP tìm thấy 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, 6080% bệnh nhân loét dày Tỷ lệ nhiễm HP giảm vùng Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam tỷ lệ nhiễm cao, dao động từ 50-70% tùy theo địa phương [5],[6] Tỷ lệ nhiễm HP lứa tuổi từ 15 - 75 56 - 75,2% với xét nghiệm huyết học tỷ lệ nhiễm thể bệnh qua nội soi người lớn vào khoảng 53 - 89,5% số bệnh viện thành phố lớn Nếu diệt trừ HP lt khơng tái phát, ung thư dày giảm 6-7 lần Tuy nhiên diệt trừ vi trùng phác đồ thuốc vấn đề gây nhiều tranh cãi từ nhiều năm qua [7] Điều trị diệt trừ HP bệnh lý dày hành tá tràng tiến hành Việt Nam từ 20 năm Song gần đây, tỷ lệ thành cơng có xu hướng giảm 80% Một số nghiên cứu kháng sinh đồ cho thấy tình trạng kháng kháng sinh chủ yếu gia tăng, đặc biệt kháng Clarithromycine có nơi 10 lên đến 30 - 38,5%, kháng Metronidazole 59,8 - 91,8% Amoxicilline, Tetracycline trước khơng ghi nhận kháng thuốc, có nơi thấy tỷ lệ kháng Tetracycline 9,2 - 55,9% Trước tình trạng kháng thuốc nêu trên, nhiều phác đồ khác đề nghị để sử dụng thay cho phác đồ chuẩn, có phác đồ nối tiếp số tác giả Ý báo cáo đạt tỷ lệ diệt trừ HP thành công đến 93,4% [8],[9],[10],[11],[12],[13] Mặc dù có nhiều nghiên cứu phác đồ điều trị viêm loét dày tá tràng giới Tuy nhiên, nghiên cứu Việt Nam chưa nhiều Với mục đích tìm kiếm phác đồ hiệu để có thêm phương cách chọn lựa cho việc điều trị HP tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết phác đồ nối tiếp điều trị diệt trừ Helicobacter pylori bệnh nhân loét hành tá tràng” với hai mục tiêu: Đánh giá kết diệt trừ Helicobacter pylori phác đồ nối tiếp bệnh nhân loét hành tá tràng Đánh giá kết lâm sàng, nội soi loét hành tá tràng sau điều trị 74 phác đồ thuốc chuẩn phác đồ thuốc đồng thời phác đồ nối tiếp giúp người bệnh tiết kiệm chi phí dùng nhiều loại thuốc lúc 75 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu, đánh giá 51 đối tượng loét hành tá tràng HP (+) đến khám khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai chúng tơi có kết luận sau: Nhóm bệnh nhân 31-45 tuổi nhiều chiếm 33,3%, tuổi trung bình 43,9 ± 18,8 tuổi; nam chiếm 70,6%, nữ 29,4%; đa số bệnh nhân sống thành phố (56,9); triệu chứng lâm sàng hay gặp đau thượng vị (94,1%) Tỷ lệ diệt trừ HP phác đồ nối tiếp bệnh nhân loét tá tràng - Hiệu diệt trừ HP 82,4% - Thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ diệt trừ HP nam 75% nữ 100% - Tỷ lệ diệt trừ HP nhóm tuổi