1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp gối bệnh lý tổn thương toàn thành phần khớp sụn, xương sụn, dây chằng, màng hoạt dịch, cạnh khớp, tổn thương sụn chủ yếu Đây bệnh khớp thường gặp người cao tuổi quốc gia giới Tổ chức y tế giới ước tính khoảng 25% người già 65 tuổi bị đau khớp tàn phế mắc bệnh thối hóa khớp gối Năm 2005, Mỹ có 27 triệu người lớn tương đương với 10% dân số Mỹ mắc bệnh thối hóa khớp đến năm 2009, thối hóa khớp đứng hàng thứ khiến cho người bệnh phải nhập viện điều trị Thối hóa khớp ngun nhân dẫn đầu việc phải phẫu thuật thay khớp: 905.000 trường hợp thay khớp háng gối thực năm 2009 với chi phí cao 24,3 tỷ la Mỹ Thối hóa khớp gối nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch Với tuổi thọ trung bình ngày cao gia tăng béo phì dân số nói chung, tỷ lệ mắc thối hóa khớp gối ngày tăng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống kinh tế xã hội Chẩn đốn thối hóa khớp gối đơn giản, thường dựa vào triệu chứng lâm sàng chụp XQ khớp gối thường quy chẩn đoán xác định chẩn đoán giai đoạn bệnh Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có khơng tương xứng triệu chứng lâm sàng tổn thương phát XQ Hơn nữa, tổn thương XQ thường phát giai đoạn muộn Trong năm gần đây, với phát triển tiến không ngừng khoa học kỹ thuật nói chung khoa học kỹ thuật chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh, phương pháp chẩn đốn hình ảnh đặc biệt siêu âm cộng hưởng từ góp phần vào chẩn đốn theo dõi điều trị bệnh thối hóa khớp gối Cho đến nay, việc điều trị bệnh tốn cho cá nhân người bệnh xã hội hiệu điều trị nhiều chưa đạt mong muốn Các biện pháp nội khoa ngoại khoa điều trị thối hóa khớp gối chủ yếu nhằm điều trị triệu chứng bệnh chưa đạt tới đích cải thiện chất lượng sụn khớp, chí chưa thể làm ngừng q trình thối hóa Một số biện pháp điều trị thoái hóa khớp đời liệu pháp tế bào gốc tự thân tiêm nội khớp mở hướng điều trị thối hóa khớp gối: điều trị nhắm đích, nhằm đem lại hiệu tối ưu điều trị thối hóa khớp gối Mơ mỡ, đặc biệt mỡ bụng có nhiều tế bào gốc,; nuôi cấy phức tạp mà vẫn lấy đủ số lượng tế bào gốc phục vụ điều trị Hơn nữa, lấy mỡ bụng khárất đơn giản, cần gây tê chỗ vùng bụng để hút mỡ mà không gây tổn hại cho bệnh nhân , , Kết số nghiên cứu tiền lâm sàng lâm sàng cho thấy liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân điều trị thối hóa khớp gối cải thiện đáng kể thang điểm đau (VAS), biên độ vận động tổn thương sụn khớp gối , , , Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống hiệu điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn II - III liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân tiêm nội khớp cơng bố Chính vậy, tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu kết điều trị bệnh thối hóa khớp gối ngun phát liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân” với hai mục tiêu: Mô tảNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thối hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn II-III Đánh giá kết tính an tồn bướcan đầu liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân điều trị bệnh thối hóa khớp gối ngun phát giai đoạn II-III sau 12 tháng theo dõi Chương 1I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh thối hóa khớp gối 1.1.1 Giải phẫu khớp gối 1.1.1.1 Diện khớp Khớp gối khớp có cấu tạo giải phẫu phức tạp, bao gồm khớp lề xương đùi xương chày (khớp đùi chày); xương đùi xương bánh chè (khớp đùi chè) Khớp gối gồm thành phần: đầu xương đùi, đầu xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân dây chằng bao khớp 1.1.1.2 Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ tồn mặt khớp Đó màng mỏng giàu mạch máu mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào có nhiệm vụ tiết dịch khớp Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát bề mặt sụn khớp cử động cung Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối cấp dinh dưỡng cho sụn khớp 1.1.1.3 Cấu tạo thành phần sụn khớp gối Sụn khớp bình thường màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực tính đàn hồi cao Sụn khớp bao bọc đầu xương, đáp ứng chức sinh lý bảo vệ đầu xương dàn sức chịu lực lên toàn bề mặt khớp Trong tổ chức sụn khơng có thần kinh mạch máu, vùng vô mạch nên sụn khớp nhận chất dinh dưỡng nhờ khuếch tán từ tổ chức xương sụn thấm qua proteoglycan từ mạch máu màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp Thành phần sụn khớp gồm chất tế bào sụn Tế bào sụn có chức tổng hợp nên chất Chất sụn có ba thành phần nước chiếm 80%, sợi collagen proteoglycan chiếm 5-10% Điều hòa sinh tổng hợp chất sụn khớp polypeptitd trung gian như: yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1: insulin like growth factor 1), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF- β: transforming growth factor β), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF: fibroblast growth factor) Các yếu tố tăng trưởng với protein tạo xương (BMPs: bone morphogenetic proteins) xếp vào nhóm tăng đồng hóa sụn, có tác dụng kích thích tổng hợp chất sụn 1.1.2 Định nghĩa bệnh thối hóa khớp gối Trước kia, thối hố khớp (còn gọi hư khớp) coi bệnh lý sụn khớp, song ngày nay, bệnh định nghĩa tổn thương toàn khớp, bao gồm tổn thương sụn chủ yếu, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp màng hoạt dịch Tổn thương diễn biến chậm sụn kèm theo biến đổi hình thái, biểu hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) xơ xương sụn 1.1.3 Các yếu tố nguy thối hóa khớp gối - Tuổi yếu tố nguy lớn thoái hóa khớp Tần sxuất mắc thối hóa khớp tăng dần theo tuổi Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), tỉ lệ thối hóa khớp gối người trẻ từ 25-34 tuổi 0,1% 55 tuổi 80% - Giới: Nhiều nghiên cứu cho thấy nữ giới có nguy mắc bệnh thối hóa khớp cao nam giới Nguyên nhân chưa biết rõ nhiều giả thuyết cho liên quan đến hormon, gen yếu tố chưa xác định khác - Béo phì: Béo phì yếu tố nguy thay đổi q trình tiến triển bệnh thối hóa khớp đặc biệt khớp háng khớp gối Ở người béo phì (BMI>27), số khối thể tăng đơn vị làm tăng 15% nguy mắc thối hóa khớp Ảnh hưởng béo phì thối hóa khớp nhiều yếu tố bao gồm: nội tiết, chuyển hóa, sinh học Các nghiên cứu gần chứng minh tăng khối mỡ đặc biệt vùng trung tâm hoạt hóa yếu tố sinh hóa tạo chất Leptin Adiponectin làm tăng trình viêm sụn khớp thối hóa, gây phá hủy tế bào sụn khớp - Nghề nghiệp: Mối liên quan nghề nghiệp thối hóa khớp đưa nhiều nghiên cứu Cơ chế chưa rõ ràng trọng lực tải mà khớp phải chịu tính chất cơng việc lặp lặp lại khoảng thời gian dài - Ngoài ra, số yếu tố nguy khác như: Tiền sử chấn thương, bất thường giải phẫu, mật độ xương cao, thiếu vitamin D, yếu tố gen, chủng tộc 1.1.4 Phân loại thối hóa khớp gối - Thối hoá khớp nguyên phát Sự lão hoá: nguyên nhân thối hóa khớp người 50 tuổi Cùng với thay đổi tuổi tác, thích ứng sụn khớp với tác nhân tác động lên khớp ngày giảm, dẫn đến huỷ hoại sụn khớp Yếu tố di truyền: yếu tố hàm lượng collagen khả tổng hợp proteoglycan sụn mang tính di truyền - Thối hố khớp thứ phát + Sau chấn thương: Gẫy xương gây lệch trục, can lệch, vi chấn thương liên tiếp nghề nghiệp Các tổn thương dẫn đến rối loạn phân bố lực tổn thương sụn khớp sớm + Sau bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn viêm, viêm khớp dạng thấp, bệnh gút, + Sau bệnh lý khác: bệnh nội tiết (đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp trạng ), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) 1.1.54 Nguyên nhân chế bệnh sinh thối hóa khớp gối Cho đến ngun nhân chế bệnh sinh thối hóa khớp có vấn đề bàn cãi Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng, vấn đề tuổi tác tình trạng chịu áp lực tải kéo dài yếu tố liên quan chặt chẽ đến tình trạng thoái hoá khớp Nhiều chế dẫn tới phá hủy sụn khớp bệnh thối hóa khớp chưa giải thích rõ Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp gối theo Howell Bất thường sụn khớp Lão hóa Viêm Rối loạn chuyển hóa Nhiễm khuẩn Yếu tố học Chấn thương Béo phì Khớp không ổn định Dị dạng khớp Sụn khớp Chất - Thoái biến mạng lưới collagen - Xơ gãy proteoglycan - Tăng thối hóa Tế bào sụn tổn thương Tăng men thuỷ phân protein Giảm sút enzym ức chế dẫn tới hư hỏng collagen, proteoglycan protein khác Sụn khớp bị rạn vỡ Giải phóng hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp Các đại thực bào màng hoạt dịch vào thực bào Khởi động phản ứng viêm Sụn khớp bị phá hủy Tổn thương chủ yếu thối hóa khớp phá hủy sụn khớp, tái cấu trúc xương sụn viêm màng hoạt dịch Mặc dù nguyên nhân chế bệnh sinh trình chưa biết rõ phân tử gây viêm xuất tiết cytokine tiền viêm thể rõ vai trò chế bệnh sinh thối hóa khớp Trong đó, Interleukin (IL-1) yếu tố hoại tử u (TNF α) có vai trò quan trọng q trình thối biến cấu trúc sụn trở thành mục tiêu nhiều liệu pháp điều trị Interleukin - gây trình dị hố thối hóa khớp yếu tố gây phá huỷ sụn khớp ức chế tổng hợp thành phần chất collagen, proteoglycanPG tế bào sụn thúc đẩy q trình thối hố proteoglycanPG chất sụn, TNFα gây q trình viêm , , Thực tế cytokine làm giảm tổng hợp chất ức chế MMPs tăng đáng kể tổng hợp MMPs Nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Châu (2012) cho thấy nồng độ IL-1 TNF α bệnh nhân thối hóa khớp gối tăng cao người bình thường Ngồi ra, nhiều nghiên cứu gốc tự tham gia q trình dị hóa sụn NO có vai trò thúc đẩy interleukin - 1 gây thối hóa khớp chủ yếu cách ức chế tổng hợp chất bản, sợi collagen tăng hoạt tính MMPs Hơn NO làm tăng tổng hợp yếu tố gây viêm (PG E2) gây chết tế bào sụn theo chương trình Như vậy, tổn thương khớp thối hóa khớp tập hợp nhiều tổn thương tổn thương sụn khớp với tham gia nhiều yếu tố tải khớp, vi chấn thương, chất trung gian hóa học gây viêm IL-1, TNF α, IL17, IL-18, Các cytokin IL-10 IL-1ra có vai trò ức chế sản xuất hoạt tính cytokin tiền viêm cytokin khác IL-4, IL-6 điều hòa trình Các yếu tố tăng trưởng IGF-1, TGF-β, FGF BMPs tham gia vào trình tổng hợp chất sụn , , , [Grab your reader’s attention with a great quote from the document or use this space to emphasize a Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp 10 1.2 Chẩn đốn thối hóa khớp gối Thối hóa khớp gối bệnh tiến triển chậm, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Do đó, để chẩn đốn xác định thối hóa khớp gối phải kết hợp yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp chẩn đốn hình ảnh 214 4.1.1 Đặc điểm chung 95 4.1.2 Các bệnh lý kèm theo 96 4.1.3 Tiền sử sử dụng thuốc 97 4.1.4 Thời gian mắc bệnh 97 4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm phân đoạn tế bào mạch máu thu 98 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 98 4.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 102 4.2.3 Đặc điểm phân đoạn tế bào mạch máu (SVF) thu 113 4.3 Đánh giá kết tính an toàn liệu pháp 117 4.3.1 Đánh giá kết điều trị liệu pháp .117 4.3.2 Tính an toàn liệu pháp 127 4.3.3 Đánh giá mức độ hài lòng 130 4.3.4 Hạn chế đề tài .131 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 215 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Đánh giá mức độ tổn thương CHT theo thang điểm KOSS .48 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .61 Bảng 3.2 Đặc điểm Lipid máu bệnh nhân nghiên cứu 62 Bảng 3.3 Tiền sử điều trị thối hóa khớp gối 63 Bảng 3.4 Triệu chứng 64 Bảng 3.5 Đánh giá mức độ đau hạn chế vận động khớp qua thang điểm 65 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể khớp gối .66 Bảng 3.7 Đặc điểm XQ khớp gối 67 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm khớp gối 68 Bảng 3.9 Đặc điểm bề dày sụn siêu âm .69 Bảng 3.10 Đặc điểm bề mặt sụn, cấu trúc sụn siêu âm 69 Bảng 3.11 Đặc điểm vị trí mức độ tổn thương bề rộng sụn khớp CHT 70 Bảng 3.12 Đặc điểm vị trí mức độ tổn thương bề sâu sụn khớp CHT .71 Bảng 3.13 Đặc điểm bề dày sụn khớp CHT 72 Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương gai xương khớp gối CHT 73 Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương phù tủy xương khớp gối CHT 74 Bảng 3.16 Đặc điểm tổn thương nang xương sụn khớp gối CHT .75 Bảng 3.17 Đặc điểm tổn thương sụn chêm khớp gối CHT 76 Bảng 3.18 Đặc điểm tổn thương viêm màng hoạt dịch kén khoeo CHT 76 Bảng 3.19 Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm 77 Bảng 3.20 Đặc điểm phân đoạn tế bào mạch máu (SVF) 77 Bảng 3.21 Tỷ lệ thay đổi triệu chứng thời điểm theo dõi 82 Bảng 3.22 Thay đổi thang điểm VAS, WOMAC, LEQUESNE theo giai đoạn XQ .85 Bảng 3.23: Tỷ lệ cải thiện 30% điểm VAS theo nhóm tuổi 86 Bảng 3.24 Tỷ lệ cải thiện 30% điểm VAS theo giai đoạn XQ 86 Bảng 3.25 Tỷ lệ cải thiện 50% thang điểm WOMAC đau theo nhóm tuổi 87 Bảng 3.26 Tỷ lệ cải thiện 50% thang điểm WOMAC đau theo giai đoạn XQ 87 216 Bảng 3.27 Đánh giá kết điều trị qua bề dày sụn khớp siêu âm 88 Bảng 3.28 Đánh giá kết điều trị qua cấu trúc âm sụn SA .89 Bảng 3.29 Đánh giá kết điều trị qua bề mặt sụn siêu âm .90 Bảng 3.30 Đánh giá kết điều trị qua dày màng hoạt dịch, gai xương kén khoeo siêu âm 90 Bảng 3.31 Đánh giá kết điều trị qua bề dày sụn CHT .91 Bảng 3.32 Đánh giá kết điều trị qua tình trạng phù tủy xương CHT 92 Bảng 3.33 Các tai biến khớp gối liệu pháp 92 Bảng 3.34 Các tai biến vị trí lấy mỡ bụng liệu pháp 93 Bảng 3.35 Đánh giá mức độ hài lòng sau điều trị 94 217 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp Hình 1.3: Các giai đoạn THK gối Xquang theo Kellgren Lawrence 10 Hình 1.4: Hình ảnh sụn khớp bình thường 11 Hình 1.5: Tổn thương sụn khớp giai đoạn .11 Hình 1.6: Gai xương trung tâm 12 Hình 1.7: A: Phù tủy xương, trật sụn chêm, tổn thương sụn B: Rách sụn chêm .13 Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm sụn khớp lồi cầu xương đùi 14 Hình 1.9: Phác đồ điều trị thối hóa khớp gối theo Hội thối hóa khớp loãng xương 2016 21 Hình 1.10: Tế bào gốc trung mô đánh dấu lacZ .26 Hình 1.11: Khả biệt hóa tế bào gốc mơ mỡ 27 Hình 1.12: Tổn thương sụn khớp trước sau điều trị 36 Hình 2.1: Trục khớp gối 41 Hình 2.2: Đo bề dày sụn khớp siêu âm 47 Hình 2.3: Hình ảnh sụn khớp bình 50 Hình 2.4: Tổn thương sụn khớp giai đoạn .50 Hình 2.5: Tổn thương sụn khớp giai đoạn 50 Hình 2.6: Tổn thương sụn khớp giai đoạn 50 Hình 2.7: Đo bề dày sụn khớp cộng hưởng từ theo protocol khoa 51 Hình 2.8: Quy trình phân lập tế bào gốc mơ mỡ ghép tế bào gốc vào khớp gối Bệnh viện Bạch Mai 56 Hình 3.1 Hình ảnh ni cấy mẫu tế bào gốc phân lập từ mô mỡ 78 Hình 3.2: Ni cấy tăng sinh tế bào từ mơ mỡ 79 Hình 3.3: Kết biểu số dấu ấn bề mặt TBG mô mỡ .80 218 219 Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối 33 Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp 66 Hình 1.3: Các giai đoạn THK gối Xquang theo Kellgren Lawrence .1010 Hình 1.4: Hình ảnh sụn khớp bình thường 1111 Hình 1.5: Tổn thương sụn khớp giai đoạn .1111 Hình 1.6: Gai xương trung tâm lồi cầu ngồi xương đùi (mũi tên trắng) vị trí sụn khớp tổn thương (đầu mũi tên đen) Sụn khớp bình thường (mũi tên đen) 12 Hình 1.7: A: Phù tủy xương (mũi tên trắng), trật sụn chêm (đầu mũi tên đen), tổn thương sụn (đầu mũi tên trắng) B: Rách sụn chêm [36] 1313 Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm sụn khớp lồi cầu xương đùi với tư khớp gối gấp tối đa, đầu dò đặt vị trí xương bánh chè, vng góc với trục chi vị trí đo bề dày sụn khớp: L: lồi cầu ngoài, M: lồi cầu trong, N: liên lồi cầu 1515 Hình 1.9: Tế bào gốc trung mơ đánh dấu lacZ thể nhuộm βgalactosidase (màu xanh) tìm đến vùng tim chuột ghép đồng loại bị viêm q trình thải ghép mạn tính 2525 Hình 1.10: Khả biệt hóa tế bào gốc mô mỡ 2727 Hình 1.11: Tổn thương sụn khớp trước sau điều trị .3434 Hình 2.1: Trục khớp gối .4040 Hình 2.2: Thước đo thang điểm VAS 4141 Hình 2.3: Đo bề dày sụn khớp siêu âm .4646 Hình 2.4: Hình ảnh sụn khớp bình .4949 Hình 2.5: Tổn thương sụn khớp giai đoạn 4949 Hình 2.6: Tổn thương sụn khớp giai đoạn 5050 Hình 2.7: Tổn thương sụn khớp giai đoạn 5050 Hình 2.8: Đo bề dày sụn khớp cộng hưởng từ theo protocol khoa .5151 Hình 2.9: Sơ đồ minh họa quy trình kỹ thuật ứng dụng tế bào gốc nguồn gốc mô mỡ điều trị bệnh thối hóa khớp gối .5252 Hình 2.10: Quy trình phân lập tế bào gốc mơ mỡ tiêm khớp gối 5555 Hình 2.11 Hình ảnh nuôi cấy mẫu tế bào gốc phân lập từ mơ mỡ 5757 Hình 2.12: Ni cấy tăng sinh tế bào từ mMô mỡ .5858 220 221 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các bệnh lý kèm theo 62 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tổn thương CHT 69 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thay đổi triệu chứng đau ngủ thời điểm theo dõi 81 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thay đổi triệu chứng đau thời điểm theo dõi 81 Biểu đồ 3.5 Đánh giá kết điều trị qua thang điểm VAS .83 Biểu đồ 3.6 Đánh giá kết điều trị qua thời gian phá rỉ khớp .83 Biểu đồ 3.7 Đánh giá kết điều trị qua biên độ gấp khớp gối 84 Biểu đồ 3.8 Đánh giá kết điều trị qua thang điểm WOMAC .84 Biểu đồ 3.9 Đánh giá kết điều trị qua thang điểm LEQUESNE 85 Biểu đồ 3.10 Đánh giá kết điều trị qua tình trạng tràn dịch khớp SA 89 3,7,10-14,24,26,35,40,45,48-50,54,55,61,68,77,78,79,80,82,83,84,88DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tổn thương MRI theo thang điểm KOSS 56 Bảng 2.2: Đặc điểm phân đoạn tế bào mạch máu63 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi 70 Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp71 Bảng 3.3: Đặc điểm Lipid máu bệnh nhân nghiên cứu72 Bảng 3.4: Tiền sử điều trị thối hóa khớp gối73 Bảng 3.5: Triệu chứng năng74 Bảng 3.6: Đánh giá mức độ đau hạn chế vận động khớp gối qua thang điểm 75 Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể khớp gối76 Bảng 3.8: Đặc điểm XQ khớp gối 77 Bảng 3.9: Đặc điểm siêu âm khớp gối 78 222 Bảng 3.10: Đặc điểm bề dày sụn siêu âm 79 Bảng 3.11: Đặc điểm bề mặt sụn xương sụn, cấu trúc sụn siêu âm 79 Bảng 3.12: Đặc điểm vị trí mức độ tổn thương bề rộng sụn khớp MRI 81 Bảng 3.13: Đặc điểm vị trí mức độ tổn thương bề sâu sụn khớp MRI 81 Bảng 3.14: Đặc điểm bề dày sụn khớp MRI82 Bảng 3.15: Đặc điểm tổn thương gai xương khớp gối MRI 83 Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương phù tủy xương khớp gối MRI 84 Bảng 3.17: Đặc điểm tổn thương kén xương sụn khớp gối MRI 85 Bảng 3.18: Đặc điểm tổn thương sụn chêm khớp gối CHT 86 Bảng 3.19: Đặc điểm tổn thương viêm màng hoạt dịch kén Baker cộng hưởng từ 87 Bảng 3.20: Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm87 Bảng 3.21: Tỷ lệ thay đổi triệu chứng thời điểm theo dõi90 Bảng 3.22: Thay đổi thang điểm VAS, WOMAC, LEQUESNE theo giai đoạn XQ 94 Bảng 3.23 : Tỷ lệ cải thiện 30% điểm VAS theo nhóm tuổi 95 Bảng 3.24: Tỷ lệ cải thiện 30% điểm VAS theo giai đoạn XQ 96 Bảng 3.25:Tỷ lệ cải thiện 50% thang điểm WOMAC đau theo nhóm tuổi 97 Bảng 3.26: Tỷ lệ cải thiện 50% thang điểm WOMAC đau theo giai đoạn XQ 98 223 Bảng 3.27: Đánh giá kết điều trị qua bề dày sụn khớp siêu âm 99 Bảng 3.28: Đánh giá kết điều trị qua cấu trúc âm sụn SA 100 Bảng 3.29: Đánh giá kết điều trị qua bề mặt sụn siêu âm101 Bảng 3.30: Đánh giá kết điều trị qua bề mặt xương sụn, dày màng hoạt dịch, gai khe xương kén Baker siêu âm102 Bảng 3.31: Đánh giá kết điều trị qua bề dày sụn MRI 103 Bảng 3.32: Đánh giá kết điều trị qua tình trạng phù tủy xương MRI 104 Bảng 3.33: Các tai biến khớp gối liệu pháp 105 Bảng 3.34: Các tai biến vị trí lấy mỡ bụng liệu pháp106 Bảng 3.35: Đánh giá mức độ hài lòng sau điều trị107 224 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới 70 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm BMI 71 Biểu đồ 3.3: Các bệnh lý kèm theo72 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tổn thương MRI80 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ thay đổi triệu chứng đau ngủ thời điểm theo dõi88 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ thay đổi triệu chứng đau thời điểm theo dõi89 Biểu đồ 3.7: Đánh giá hiệu điều trị theo thang điểm VAS91 Biểu đồ 3.8: Đánh giá hiệu điều trị qua thời gian phá gỉ khớp92 Biểu đồ 3.9: Đánh giá hiệu điều trị qua biên độ gấp khớp gối92 Biểu đồ 3.10: Đánh giá hiệu điều trị dựa thang điểm WOMAC 93 Biểu đồ 3.11: Đánh giá hiệu điều trị dựa thang điểm LEQUESNE93 Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ cải thiện điểm VAS theo nhóm tuổi 95 Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ cải thiện điểm VAS theo giai đoạn XQ96 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ cải thiện điểm WOMAC theo nhóm tuổi97 Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ cải thiện điểm WOMAC theo giai đoạn XQ 98 Biểu đồ 3.126: Đánh giá kết điều trị qua tình trạng tràn dịch khớp SA 100 225 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh thối hóa khớp gối Hình 1.32: Các giai đoạn THK gối Xquang theo Kellgren Lawrence 11 Hình 1.43: Hình ảnh sụn khớp bình thường 13 Hình 1.54: Tổn thương sụn khớp giai đoạn 13 Hình 1.65: Gai xương trung tâm lồi cầu ngồi xương đùi vị trí sụn khớp tổn thương 12 Hình 1.76: A: Phù tủy xương, trật sụn chêm, tổn thương sụn 15 Hình 1.7: Hình ảnh tràn dịch khớp gối 16 Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm sụn khớp lồi cầu xương đùi với tư khớp gối gấp tối đa, đầu dò đặt vị trí xương bánh chè, vng góc với trục chi 18 Hình 1.9: Tế bào gốc trung mơ 31 Hình 1.10: Khả biệt hóa tế bào gốc mơ mỡ32 Hình 1.11: Tổn thương sụn khớp trước sau điều trị40 Hình 2.1: Trục khớp gối 47 Hình 2.2: Thước đo thang điểm VAS 48 Hình 2.3: Đo bề dày sụn khớp siêu âm54 Hình 2.4: Hình ảnh sụn khớp bình 57 Hình 2.5: Tổn thương sụn khớp giai đoạn 257 Hình 2.6: Tổn thương sụn khớp giai đoạn 357 Hình 2.7 : Tổn thương sụn khớp giai đoạn 457 Hình 2.8: Đo bề dày sụn khớp cộng hưởng từ 58 226 Hình 2.9: Sơ đồ minh họa quy trình kỹ thuật ứng dụng tế bào gốc nguồn gốc mơ mỡ điều trị bệnh thối hóa khớp gối 59 Hình 2.10: Phân lập tế bào gốc mơ mỡ tiêm khớp gối 62 Hình 2.11: Hình ảnh nuôi cấy mẫu tế bào gốc phân lập từ mơ mỡ.64 Hình 2.12: Ni cấy tăng sinh tế bào từ mMô mỡ.65 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU3 1.1 Đại cương bệnh thối hóa khớp gối 1.1.1 Giải phẫu khớp gối3 1.1.2 Định nghĩa bệnh thối hóa khớp gối4 1.1.3 Các yếu tố nguy thối hóa khớp gối 1.1.4 Ngun nhân chế bệnh sinh thối hóa khớp gối 1.2 Chẩn đốn thối hóa khớp gối 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng8 1.2.2 Các xét nghiệm9 1.2.3 Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh chẩn đốn thối hố khớp gối 10 1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối theo ACR 199120 1.3 Điều trị thối hóa khớp gối 21 1.3.1 Điều trị nội khoa thoái hoá khớp gối 21 1.3.2 Điều trị ngoại khoa thoái hoá khớp26 227 1.3.3 Các phương pháp điều trị mới27 1.3.4 Liệu pháp tế bào gốc nguồn gốc mơ mỡ điều trị thối hóa khớp gối 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:45 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ45 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .46 2.3 Phương pháp nghiên cứu .46 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 46 2.3.2 Cỡ mẫu 46 2.3.3 Nội dung nghiên cứu 46 2.3.4 Quy trình điều trị thối hóa khớp gối liệu pháp tế bào gốc mơ mỡ tự thân 59 2.4 Xử lý số liệu 69 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu y sinh học .69 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU70 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .70 3.1.1 Đặc điểm tuổi 70 3.1.2 Đặc điểm giới 70 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp71 3.1.4 Đặc điểm BMI 71 3.1.5 Các bệnh lý kèm theo72 3.1.6 Tiền sử sử dụng thuốc73 3.1.7 Thời gian mắc bệnh 74 3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 74 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng74 228 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 77 3.3 Đánh giá hiệu quả, tính an tồn liệu pháp 88 3.3.1 Đánh giá hiệu điều trị liệu pháp88 3.3.2 Tính an tồn liệu pháp105 3.3.3 Đánh giá mức độ hài lòng 107 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 108 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .108 4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 112 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng112 4.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 117 4.3 Đánh giá hiệu quả, tính an tồn liệu pháp 130 4.3.1 Đánh giá hiệu điều trị liệu pháp135 4.3.2 Tính an toàn liệu pháp147 4.3.3 Đánh giá mức độ hài lòng 150 KẾT LUẬN 152 KIẾN NGHỊ154 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1-2,4-6,8,9,15-23,25,27-34,36-39,41-44,46-47,51-53,56-60,62-67,6976,81,85-87,89- ... Nghiên cứu kết điều trị bệnh thối hóa khớp gối nguyên phát liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân” với hai mục tiêu: Mô t Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thối hóa khớp gối ngun phát. .. lượng sụn khớp, chí chưa thể làm ngừng trình thối hóa Một số biện pháp điều trị thối hóa khớp đời liệu pháp tế bào gốc tự thân tiêm nội khớp mở hướng điều trị thối hóa khớp gối: điều trị nhắm... thương sụn khớp gối , , , Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống hiệu điều trị thối hóa khớp gối ngun phát giai đoạn II - III liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân tiêm nội khớp cơng