1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) gồm có hại loại: ung thư biểu mơ tuyến ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến loại ung thư ác tính hay gặp UTDD chiếm 95% [1], [2], [3] Ung thư dày bệnh lý ung thư đường tiêu hóa phổ biến giới, Việt Nam nằm nhóm nước có tỷ lệ UTDD cao Theo ghi nhận ung thư Hà Nội năm 2001, tỷ lệ mắc UTDD 23,4/100.000 dân Tại Nhật Bản, UTDD chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao số bệnh ung thư: 40/100.000 dân; Nga 35/100.000 dân [4] Đến nay, nhà khoa học điều thống biện pháp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD phát sớm nội soi phẫu thuật triệt để Nhật Bản nước tiên phong chiến dịch phát UTDD giai đoạn sớm, đến cuối thập kỷ 90 tỷ lệ phát UTDD sớm đạt >50% Ngoài ra, việc áp dụng phẫu thuật dày triệt để có nạo vét hạch rộng rãi tăng đáng kể thời gian sống năm sau mổ bệnh nhân UTDD [5] Hiện nước ta chưa có chương trình phát UTDD sớm việc phẫu thuật triệt nạo vét hạch rộng rãi đóng vai trò quan trọng điều trị UTDD Như biết, hạch bạch huyết đường di chủ yếu UTDD Trong phẫu thuật, việc nạo vét hạch bước trình điều trị giúp cho phẫu thuật triệt để hơn, tìm hiểu đặc điểm di hạch dày, giúp phân loại xác giai đoạn ung thư dày từ điều trị thêm hóa chất hay xạ trị hóa - xạ trị kết hợp có ý nghĩa tiên lượng cho bệnh nhân sau mổ Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu di hạch, chặng hạch UTDD Ở Forli, Ý giai đoạn 1976 – 1989, có nghiên cứu Folli.S cộng UTDD sớm cắt dày nạo vét hạch tối thiểu D2 [6] Ở Đức, nghiên cứu nhóm Siewert cộng khuyến cáo nên nạo vét hạch rộng rãi nghiên cứu nhóm tác giả thấy cải thiện rõ rệt thời gian sống sau mổ nhóm nạo vét hạch, bệnh nhân UTDD giai đoạn II IIIa [12],[13] Ở Nhật Bản với nhiều cơng trình nghiên cứu đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho nạo vét hạch theo hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [9], phân chia vị trí ung thư nhóm hạch di theo Kodama [10], nghiên cứu Maruyama lợi ích nạo vét hạch mở rộng có liên quan tới thời gian sống sau mổ [11]… Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu UTDD, có cơng trình nghiên cứu đặc điểm di hạch UTDD Đầu tiên phải kể đến luận án tiến sỹ y học năm 2001, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu nạo vét hạch điều trị UTDD 306 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1995 đến năm 1997 Tác giả đề cập tới kỹ thuật nạo vét hạch đặc điểm di hạch bạch huyết dày [12] Nghiên cứu Lê Mạnh Hà luận án tiến sỹ Huế năm 2004 phẫu thuật cắt đoạn dày chặng 2, chặng điều trị UTDD [13] Năm 2012, tác giả Đỗ Văn Tráng nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch phẫu thuật nội soi UTDD vùng hang môn vị, thường dùng giai đoạn bệnh sớm [14] Thực tiễn có nhiều đề tài nghiên cứu UTDD, chưa có cơng trình nghiên cứu sâu phần dày Vì tơi lựa chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm di hạch đánh giá kết sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1/3 dày bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” Làm luận văn thạc sỹ y học nhằm hai mục đích: Mơ tả đặc điểm di hạch bạch huyết ung thư biểu mô tuyến 1/3 dày Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dày 1/3 từ năm 2012 đến 6/2014 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu, sinh lý dày 1.1.1 Hình thể ngoài, hệ thống hạch bạch huyết dày [15],[16],[17] 1.1.1.1 Hình thể ngồi dày Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hóa, nối thực quản tá tràng, nằm sát vòm hồnh trái, sau cung sườn trái vùng thượng vị trái Dạ dày gồm có thành trước sau, bờ cong lớn - cong nhỏ, đầu tâm vị trên, môn vị Kể từ xuống dày gồm có: - Tâm vị vùng rộng khoảng đến cm, nằm kế cận thực quản, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thơng thực quản với dày, khơng có van đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết gọi khuyết tâm vị - Thân vị nối tiếp phía đáy vị, hình ống, cấu tạo thành bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ - Hang môn vị phần nối tiếp thân vị với tá tràng, có phần: Phần hang vị ống từ khuyết góc bờ cong nhỏ dày chạy sang phải, sau tiếp với môn vị chiếm 1/4 - 1/3 dày Phần môn vị: Thu hẹp lại phễu đổ vào tá tràng mặt môn vị đánh dấu tĩnh mạch trước môn vị Sờ tay dễ nhận biết môn vị nhìn mắt Ở mơn vị lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng - Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rỗi tạng - Bờ cong lớn: Đoạn vị áp sát vòm hồnh liên quan tới lách Đoạn có dây chằng hay mạch nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn hạch bạch huyết UTDD bờ cong lớn xâm lấn vào lách, tụy, đại tràng ngang [18], [19] Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản [20] chia dày thành vùng cụ thể Ba vùng xác định cách dùng điểm cách chia bờ cong nhỏ, bờ cong lớn nối điểm lại với Vị trí khối u dày mô tả theo vùng: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 E: thực quản C: Một phần ba M: Một phần ba A: Một phần ba D: Tá tràng Hình 1.1: Ba vùng dày Vị trí u mơ tả theo vùng: Vùng vùng chứa phần lớn khối u ví dụ: C, M, A CM, AM MCA (toàn dày) Nếu khối u nằm 1/3 dày (vùng C) ăn lan vào thực quản mơ tả u nằm vùng CE… 1.1.1.2 Hạch bạch huyết dày Năm 1900, Cunéo người nghiên cứu lan tràn UTDD qua hệ bạch huyết áp dụng hiểu biết cho điều trị phẫu thuật [21] Năm 1932 Rouvière, đưa sơ đồ nhiều người công nhận [22] Theo ông, hệ bạch huyết dày bắt nguồn từ mạng mao mạch bạch huyết mạc, lớp niêm mạc Các mạng mao mạch bạch huyết đổ vào chuỗi hạch nằm dọc theo động mạch lớn dày: Chuỗi hạch theo động mạch vị trái, chuỗi hạch theo động mạch lách, chuỗi hạch theo động mạch gan Cả ba đổ thân tạng Năm 1978, Pissac A [21], [23] khẳng định lại đồng thời nêu bật vị trí nhóm hạch cần quan tâm phẫu thuật, bao gồm: − Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Gồm nhóm: Nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị nhóm bờ cong nhỏ dày Nhờ chụp hệ bạch mạch mổ nghiên cứu dày, tác giả chứng minh: Trong phần mỏng mạc nối nhỏ có thơng nối nhóm hạch bờ cong nhỏ hạch thân tạng Chính vậy, nhiều trường hợp ung thư bờ cong nhỏ dày thường di vào rốn gan vào gan Tác giả nói thêm, có tới 64% trường hợp bạch huyết từ vùng hang môn vị bờ cong nhỏ không đổ chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ chuỗi vành vị Điều giải thích di sớm vào hạch chuỗi vành vị UTDD vùng hang môn vị − Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần tồn phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 bờ cong nhỏ Gồm nhóm: Nhóm động mạch gan chung nhóm động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm mơn vị động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị nhóm tá tràng − Chuỗi hạch lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 phình vị lớn, khoảng cm phía bờ cong lớn Gồm nhóm: Nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách nhóm động mạch lách Hình 1.2: Mạng bạch mạch dày Rouvière mô tả [22] Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [9] đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm nhóm: Nhóm 1: Hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải) Nhóm 2: Hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái) Nhóm 3: Hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: Hạch dọc theo bờ cong lớn Nhóm 5: Hạch bờ mơn vị Nhóm 6: Hạch bờ mơn vị Nhóm 7: Hạch liềm động mạch vành vị Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung Nhóm 9: Hạch động mạch thân tạng Nhóm 10: Hạch rốn lách Nhóm 11: Hạch động mạch lách Nhóm 12: Hạch rốn gan Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tụy Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột non Nhóm 15: Hạch động mạch đại tràng Nhóm 16: Hạch cạnh động mạch chủ Hình 1.3: Các nhóm hạch chia làm chặng: Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, đại diện hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy phía động mạch thân tạng, hạch bờ tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại vùng cạnh động mạch chủ đổ vào ống ngực Sự mơ tả qui định cách có hệ thống vị trí nhóm hạch quanh dày Hiệp hội Nghiên cứu UTDD Nhật Bản đề xuất giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch trao đổi thông tin dễ dàng nhiều người chấp nhận 1.1.2 Sinh lý dày Dạ dày túi chứa thức ăn Tại thức ăn chủ yếu xử lý mặt học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành đồ đặc gọi vị trấp tống qua mơn vị đợt xuống tá tràng Trong có số chất phân giải bước đầu Thơng qua chức sau: 1.1.2.1 Chức vận động Thông qua yếu tố sau: - Trương lực dày: Áp lực lòng dày khoảng 8- 10cm H 2O Có áp lực nhờ co thường xuyên lớp co dày Khi dày đầy, trương lực giảm chút ít, dày vơi trương lực tăng lên, tăng lên cao dày rỗng - Nhu động dày: Khi thức ăn vào 5- 10 phút sau dày có nhu động, nhu động phần thân vị dày, đến gần tâm vị nhu động mạnh sâu Cứ 10 - 15 giây có sóng nhu động Nhu động dày chịu tác động hệ thần kinh phụ thuộc vào chất dày, vào yếu tố thể dịch: Gastrin, motiline, làm tăng co bóp; secretin, glucagon, somatostatin làm giảm co bóp dày Kết co bóp dày nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức ăn tống xuống ruột Vì sau cắt dày phải nhai kỹ trước nuốt 1.1.2.2 Chức tiết Dạ dày ngày tiết 1- 1,5 lít dịch vị, protein huyết tương (đặc biệt albumin, globulin miễn dịch), enzyn (pepsinozen pepsin), glyclprotein chưa glucid axid Sự tiết dịch vị chịu ảnh hưởng: - Tác động thần kinh phế vị: Tác động trực tiếp đến vùng thân dày, làm tăng mẫn cảm tế bào dày đối gastrin; kết làm tiết dịch giàu pepsin - Yếu tố thể dịch: Chủ yếu gastrin, gastrin kích thích tiết HCl yếu tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân vị ruột đầu cách làm tăng phát triển tế bào Ngoài gastrin, số nội tiết tố khác kích thích tiết acid: secretin, glucagon, calcitonin có tác dụng ức chế tiết dịch vị - Sự tiết diễn qua giai đoạn: •Giai đoạn vỏ não: Vai trò thần kinh - thể dịch •Giai đoạn dày: Dạ dày bị kích thích thức ăn, căng thân hang vị Hoặc dày bị ức chế, H+ kìm hãm giải phóng gastrin •Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng gây tiết 1.1.2.3 Chức tiêu hóa HCl có tác dụng hoạt hóa men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở mơn vị kích thích tiết dịch tụy Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi cơng dịch vị Pepsinogen với có mặt HCl sữa phân chia protein thành polypeptid làm đông sữa Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin B12 Dạ dày sản xuất secretin, nội tiết tố kích thích tiết dịch tụy 10 1.2 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam đặc điểm di hạch ung thư dày Ở Việt Nam giới, thời gian qua với phát triển y học, có hiểu biết định có nhiều bước tiến dài q trình điều trị mang đến nhiều hy vọng cho bệnh nhân mắc bệnh ung thư, có UTDD Di bạch huyết đường chủ yếu di UTDD nhiều phẫu thuật viên nước công nhận Việc phẫu thuật triệt để phát ung thư sớm qua nội soi biện pháp kéo dài thời gian sống bệnh nhân ung thư Phẫu thuật triệt để phẫu thuật có nạo vét hạch cách hệ thống, giúp đánh giá đặc điểm di hạch ung thư, chẩn đoán giai đoạn ung thư có tiên lượng sau phẫu thuật có tư vấn cho bệnh nhân tiếp tục điều trị hóa chất hay xạ trị hóa xạ trị kết hợp Di hạch UTDD số tác giả nghiên cứu thấy rằng, di phụ thuộc vào kích thước u, mơ bệnh học độ xâm lấn u [24], [25], [26] Vì UTDD ta phải hiểu mơ bệnh học UTDD giai đoạn bệnh ung thư điều trị tư vấn cho bệnh nhân 1.2.1 Giải phẫu bệnh học phân loại giai đoạn bệnh UTDD 1.2.1.1 Đại thể Có nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, cách phân loại Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản (1962), bổ sung chỉnh lý năm 1995 nhiều nước sử dụng Theo cách phân loại này, tổn thương đại thể chia thành típ: Từ típ đến típ V cách phân loại đầy đủ (bảng 1.2) 68 mổ cắt dày tỉ lệ tử vong chiếm 4,14% không nêu cụ thể tỷ lệ tử vong nhóm ung thư 1/3 [42] Giai đoạn 1959- 1968 nghiên cứu Nguyễn Văn Vân có tỷ lệ tử vong sau mổ UTDD lên tới 12,97% khơng nêu cụ thể nhóm [58] Luận án tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu 306 bệnh nhân UTDD bao gồm triệt để không triệt để bệnh viện Việt Đức từ 1/1995- 12/1997 có tỷ lệ tử vong 1,31% [12] Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Minh Hải nhóm nghiên cứu nạo vét hạch D2 cho 20 trường hợp UTDD từ 10/1997- 6/1998 cho thấy khơng có tử vong mổ [62] Tại bệnh viện 108, nghiên cứu Phạm Duy Hiển hồi cứu 10 năm có 455 bệnh nhân tỷ lệ tử vong 0,8% [18] Nghiên cứu Vũ Hải bệnh viện K 64 bệnh nhân tỷ lệ tử vong không [50] Trong nghiên cứu tỷ lệ tử vong không, kết giống với kết tác giả gần Nguyễn Duy Hiển, Vũ Hải Kết nghiên cứu tiến hành bệnh viện Việt Đức trung tâm hàng đầu ngoại khoa Việt Nam, phẫu thuật gây mê hồi sức bác sỹ có kinh nghiệm Biến chứng sau mổ: Nghiên cứu Đỗ Đức Vân từ năm 1970 - 1992 1908 bệnh nhân cắt dày tỷ lệ biến chứng sau mổ 6%, bục miệng nối 0,6%, apxe hoành chiếm 0,7%, chảy máu ổ bụng 0,2%, viêm tụy cấp 0,1% [42] Theo Trịnh Hồng Sơn luận án tiến sỹ 306 bệnh nhân mổ cắt dày bệnh viện Việt Đức từ 1995 - 1997 có tỷ lệ biến chứng chung 8,4% chảy máu sau mổ 0,33%, bục miệng nối - viêm phúc mạc chiếm 0,98%, apxe hoành 1,6%, viêm phổi 0,33% nhiễm trùng vết mổ chiếm 5,23% Trong nghiên cứu Nguyễn Duy Hiển 445 bệnh nhân mổ cắt dày biến chứng chung 7,69%, chảy máu miệng nối 0,65%, viêm hẹp miệng nối 2,79%, chảy máu ổ bụng 0,69% [18] Trong nghiên cứu biến chứng chảy máu chiếm 2,3%, viêm tụy cấp 69 chiếm 4,6%, hẹp miệng nối chiếm 2,3%, nhiễm trùng vết mổ 4,6% Biến chứng chảy máu trường hợp bệnh nhân bị chảy máu mổ Bệnh nhân nam 48 tuổi số hồ sơ C16-3477 chẩn đoán ung thư mơn vị dày, vào viện đau bụng, soi có lt mơn vị, siêu âm khơng có dịch ổ bụng, phẫu thuật ngày 15/2/2012, phiếu phẫu thuật mô tả u xâm lấn mạc, mạc nối lớn dính phẫu tích mạc nối lớn cắt phải nhánh động mạch đại tràng ngang, thắt gây thiếu máu đoạn cm, tiến hành cắt đoạn đại tràng ngang 4cm nối tận- tận lớp: vắt, ngồi rời; nạo vét hạch D3 khơng phải truyền máu Kết giải phẫu bệnh trả lời ung thư biểu mô tuyến giai đoạn T3N1M0, bệnh nhân nằm điều trị ngày xuất viện Trong nghiên cứu 76,6% miệng nối làm theo Pean, có trường hợp biến chứng hẹp miệng nối chiếm 2,3% Trường hợp 1: Bệnh nhân nam, 68 tuổi, chẩn đoán ung thư hang vị dày, số hồ sơ C16-37609 vào viện phân đen, mổ ngày 13/11/2013 cắt đoạn dày mạc nối lớn nạo vét hạch D2 nối Pean, bệnh nhân truyền máu Sau mổ không thiếu máu, truyền albumin ngày hôm sau mổ, ngày thứ bệnh nhân trung tiện được, cho uống nước đường, ngày thứ rút sonde dày, bệnh nhân ăn cháo sữa, ngày sau bệnh nhân đầy bụng tới ngày thứ bị nôn, nôn 500ml dịch nâu đen-thức ăn cũ, đặt lại sonde dày Bệnh nhân nhịn ăn truyền dịch thêm ngày, tình trạng nơn, nội soi đăt lại sonde dày xuống tá tràng, kết nội soi phù nề miệng nối dày - ruột, điều trị thêm 17 ngày bệnh nhân viện, mổ làm lại miệng nối Biến chứng hẹp miệng nối Pean nghiên cứu nguyên nhân phù nề miệng nối dày - ruột Có trường hợp bệnh nhân sau mổ ngày hôm sau Amylaza tăng 70 1000 U/l, có trường hợp trường hợp men Amylaza 4225 U/I bệnh nhân tuổi cao 77 tuổi, trước khơng có tiền sử đau tụy hay nghiện rượu Biến chứng viêm tụy chiếm 4,8% điều trị nội khoa thêm thuốc Sandostatin0,1mg tiêm da ngày - ống điều trị ngày Có bệnh nhân độ tuổi khác phẫu thuật nạo vét hạch mức độ khác - Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 58 tuổi, số hồ sơ C16-16029, chẩn đoán ung thư hang vị dày, vào viện đau bụng thượng vị không XHTH, sút 1-2kg, mổ cắt 4/5 dày nạo vét hạch D2, sau mổ xét nghiệm amylaza 1385 U/I điều trị sandostatin 0,1mg ống/ngày, tiêm da ngày Bệnh nhân viện sau ngày điều trị - Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 30 tuổi, số hồ sơ C16-27626, chẩn đốn ung thư hang vị dày, vào viện đau bụng, sút 2kg, có kết soi loét góc bờ cong nhỏ, mổ cắt 3/4 dày nạo vét hạch D3, sau mổ xét nghiệm amylaza 1290 U/I điều trị thêm sandostatin 0,1mg ống/ngày tiêm da, ngày bệnh nhân ổn định, viện sau ngày Bệnh nhân có biến chứng viêm tụy thời gian làm điều trị khơng thấy có khác biệt với bệnh nhân khơng có biến chứng viêm tụy cấp Trong nghiên cứu có trường hợp phải truyền máu trường hợp bệnh nhân vào viện phải truyền máu trước mổ - Trường hợp 1: bệnh nhân nam 40 tuổi, số hồ sơ C16-20663, chẩn đốn ung thư hang mơn vị dày, tiền sử có XHTH, vào viện đau thượng vị, soi dày có u kích thước 8× 10cm, thể loét, xét nghiệm HC: 2,8 T/L, Hgb: 69 g/l, bệnh nhân truyền máu trước mổ cắt 4/5 dày, nạo vét hạch D2, kết phân loại ung thư giai đoạn Sau mổ bệnh nhân viện sau ngày, chết sau mổ tháng 71 - Trường hợp 2: Bệnh nhân nam 48 tuổi, số hồ sơ C16-15997 chẩn đoán XHTH- ung thư hang vị dày, vào viện ngồi phân đen, soi dày có lt hang vị kích thước 5cm, xét nghiệm HC: 1,78T/L, Hgb: 44 g/l, hồi sức, truyền máu, sau mổ cắt 4/5 dày nạo vét hạch D2 Tổng số ngày điều trị 24 ngày, bệnh nhân xuất viện khỏe mạnh Biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm 4,6%; có bệnh nhân vết mổ băng thấm dịch nhiều vết mổ nề, đỏ, khơng có bệnh nhân có mủ vết mổ, cắt cách, tách vết mổ ngày thứ 4-5 sau điều trị thay băng vết mổ lần/ngày, vết mổ khô tự liền khâu lại vết mổ, khơng tốch bụng Cụ thể: - Trường hợp 1: Bệnh nhân nữ 71 tuổi số, hồ sơ C16-27538 vào viện 2/9/2013 chẩn đốn ung thư hang mơn vị cắt dày tồn bộ, thể trạng gầy sút, khơng có tiền sử bệnh đái tháo đường, albumin bình thường, thời gian mổ 240 phút, mổ ổ bụng có 300ml acid, ngày thứ sau mổ vết mổ nề đỏ nhiều dịch, cắt cách, thay băng lần/ngày, vết mổ khô tự liền khâu lại vết mổ, sau 10 ngày điều trị bệnh nhân viện - Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 77 tuổi, số hồ sơ C16-37037, vào viện 3/11/2013 chẩn đốn UTDD góc bờ cong nhỏ, xét nghiệm bình thường, phẫu thuật cắt đoạn dày, nạo vét tới D4, sau mổ vết mổ thấm nhiều dịch, nề đỏ cắt cách ngày thứ khơng có mủ, thay băng lần/ngày, sau vết mổ khô, khâu lại vết mổ Nhiễm trùng vết mổ có nhiều nguyên nhân: Thể trạng bệnh nhân già yếu gầy sút béo phì, mỡ da nhiều, ổ bụng có dịch acid, thời gian mổ kéo dài, thiếu máu, thiếu albumin - phù sau mổ, tiền sử bệnh toàn thân đái tháo đường nghiên cứu trường hợp bệnh nhân tuổi cao, thể trạng gầy 72 Kết theo dõi xa sau mổ Có 43 bệnh nhân theo dõi sau mổ, có 90,7% bệnh nhân khám định kỳ, 56,4% trường hợp có điều trị hóa chất sau mổ từ 6- đợt, 7/43 bệnh nhân bị tái phát, có bệnh nhân tử vong Trường hợp tử vong sớm sau mổ tháng, thời gian theo dõi dài 32 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu tháng 9/2014 Các trường hợp giai đoạn IV có bệnh nhân, có bệnh nhân tử vong vòng tháng di tái phát trở lại nhanh, có bệnh nhân điều trị hóa chất Bệnh nhân lại sống, có trường hợp: Bệnh nhân nữ 63 tuổi, chẩn đoán K dày hẹp môn vị số hồ sơ C1611286 mổ cắt 4/5 dày, mạc nối lớn, nạo vét hạch D2 nối Pean, có nhân di phúc mạc, chẩn đoán giai đoạn ung thư T4N1M1 Sau mổ bệnh nhân điều trị hóa chất đợt, sau mổ tháng lại có di gan, điều trị hóa chất lần viện K, sau gia đình cho bệnh nhân sang Singapore điều trị tiếp, bệnh nhân khỏe mạnh, điều trị đợt hóa chất Singapore, theo dõi sau mổ 27 tháng Bệnh nhân chẩn đốn giai đoạn II có 12 bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ điều trị hóa chất sau mổ (6 đợt) 88,7%, có trường hợp khơng điều trị hóa chất bệnh nhân 70 tuổi, người 74 tuổi người 84 tuổi Bệnh nhân 84 tuổi sinh hoạt ăn uống bình thường Trong nhóm có bệnh nhân bị tái phát lại, trường hợp XN chất thị u tăng cao, có trường hợp có di gan bệnh nhân điều trị hóa chất lần khỏe mạnh 73 Bệnh nhân giai đoạn III có 14 người Thời gian sống trung bình sau mổ nghiên cứu 9,2 ± 6,2 tháng, thời gian sống ngắn tử vong sau mổ tháng Tỷ lệ bệnh nhân khám định kỳ 86,7%, có 60% bệnh nhân có điều trị hóa chất sau mổ, bệnh nhân giai đoạn có tuổi cao so với giai đoạn II, có 33,3% bệnh nhân 70 tuổi Có trường hợp tử vong, chiếm 26,7% sớm sau xuất viện tháng dài sau tháng Theo dõi thời gian dài 25 tháng Ghi nhận trường hợp bị tái phát, trường hợp tái phát sau tháng tử vong sau tháng Một trường hợp có tái phát miệng nối sau năm, tắc ruột hẹp miệng nối dày - ruột điều trị mở thơng hỗng tràng ni ăn, sống Ở giai đoạn I có 23 trường hợp, tất bệnh nhân khơng phải điều trị hóa chất sau mổ thời gian theo dõi ngắn tháng dài 32 tháng, tất bệnh nhân giai đoạn I khỏe mạnh, sinh hoạt hàng ngày bình thường, cân nặng ổn định, ăn uống tốt 74 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu theo dõi 43 bệnh nhân phẫu thuật ung thư biểu mô dày 1/3 bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 - 6/2014, chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm di hạch ung thư 1/3 dày Kích thước khối u, độ xâm lấn mô bệnh học liên quan độc lập tới di hạch giới tính, vị trí u khơng có mối liên quan ý nghĩa tới di hạch UTDD 1/3 Trong phẫu thuật có nạo vét hạch ta thấy nạo vét hạch thấy số hạch di lớn, nạo vét nhiều hạch Tỉ lệ di hạch chiếm 55,8%, số hạch nạo vét trung bình 13,2 hạch/1bn Di nhóm hạch hay gặp nhóm (48,5%), nhóm (34,1%), nhóm (30,0%) chặng nhóm (25,9%), nhóm (18,5%) nhóm (18,2%) chặng 2 Đánh giá kết gần ung thư dày 1/3 Nạo vét hạch D2, D3 không làm tăng tỷ lệ biến chứng phẫu thuật Khơng có bệnh nhân chết mổ thời gian hậu phẫu Biến chứng hay gặp viêm tụy cấp chiếm 4,6%, có 2,3% bệnh nhân bị hẹp miệng nối dày- ruột không trường hợp phải mổ lại, nguyên nhân phù nề miệng nối trường hợp nối dày- ruột theo Pean 4,6% có nhiễm trùng vết mổ Theo dõi dài bệnh nhân theo dõi ngắn tháng dài 32 tháng có 16,3% bệnh nhân bị tái phát chủ yếu giai đoạn II III giai đoạn IV bệnh nhân tái phát tử vong nhanh, trường hợp tái phát di gan tử vong sau đến tháng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu, sinh lý dày 1.1.1 Hình thể ngồi, hệ thống hạch bạch huyết dày [15],[16],[17] 1.1.2 Sinh lý dày 1.2 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam đặc điểm di hạch ung thư dày 10 1.2.1 Giải phẫu bệnh học phân loại giai đoạn bệnh UTDD 10 1.2.2 Đặc điểm di hạch 18 1.3 Nghiên cứu giới Việt Nam kết sau phẫu thuật ung thư dày 20 Kết sau phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh phương pháp phẫu thuật- phẫu thuật có triệt để hay khơng triệt để, đặc biệt thời gian sống năm sau mổ [12], [42] Vì việc chẩn đốn UTDD giai đoạn quan trọng có tiên lượng trước mổ: phương pháp mổ(nội soi-mổ mở), cách thức tiến hành( cắt đoạn hay tồn bộ), có nạo vét hạch hay khơng nạo vét hạch Sau mổ chẩn đốn giai đoạn ung thư cho phép ta tư vấn cho bệnh nhân tiếp tục điều trị hóa chất, hay không tiên lượng sống sau năm cho bệnh nhân .20 1.3.1 Tình hình chẩn đốn phẫu thuật ung thư dày .21 1.3.2 Kết điều trị phẫu thuật ung thư dày 26 CHƯƠNG 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2.1 Đối tượng .32 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ .32 2.3 Phương pháp nghiên cứu 32 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .32 2.3.2 Cỡ mẫu 33 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 33 2.4 Các tiêu nghiên cứu 33 2.4.1 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu 33 - Tuổi: Chia theo nhóm tuổi: ≤ 30 tuổi, 31 - 40 tuổi, 41 - 50 tuổi, 51 - 60 tuổi, 61 - 70 tuổi, 70 - 80 tuổi > 80 tuổi, đánh giá tuổi với di hạch .33 Thời gian xuất triệu chứng lâm sàng với di hạch, số lượng hạch nạo vét Chia theo mốc thời gian: ≤ 1tháng, 1- tháng, - 12 tháng, 12 - 24 tháng, > 24 tháng 33 Các triệu chứng trước phát bệnh: đau thương vị, nôn- buồn nơn, ngồi phân đen, sút cân, sờ thấy khối u 33 Từ lấy triệu chứng xem có liên quan tới di hạch không 33 + Sút cân: chia không sút cân, sút - 2kg, 2,1- 5kg, > 5kg 33 + Nơn, buồn nơn: có khơng 33 2.4.1.8 Phương pháp phẫu thuật 36 Phương pháp mổ: mổ nội soi, mổ mở, mổ nội soi chuyển mổ mở .36 2.4.2 Các tiêu phục vụ cho mục tiêu 36 2.5 Xử lý số liệu .38 CHƯƠNG 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm di hạch ung thư dày .39 3.1.1 Giới tuổi nhóm nghiên cứu với di hạch .39 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng với di hạch 41 3.1.3 Cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh với di hạch 43 3.1.4 Vị trí u với di hạch 1/3 dày .45 3.1.5 Kích thước u với di hạch .45 3.1.6 Giải phẫu bệnh với di hạch 46 3.1.7 Phân loại theo giai đoạn ung thư dày 47 3.1.8 Phương pháp phẫu thuật với chặng hạch di hạch .52 3.2 Đánh giá kết gần 52 3.2.1 Biến chứng, tai biến sau mổ 52 3.2.2 Điều trị hậu phẫu 53 CHƯƠNG 57 BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm di hạch 1/3 dày .57 4.2 Kết điều trị ung thư dày 1/3 67 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1995)[27] .11 Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học WHO năm 2000 12 Bảng 1.3: Định nghĩa mức độ xâm lấn u (T categories), UTDD .13 Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD 13 Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (UICC 2010) 14 Bảng 1.6: Vị trí ung thư nhóm hạch bị di 16 Bảng 3.1: Giới tính với di hạch 39 Bảng 3.2: Tuổi với di hạch 40 Bảng 3.3: Thời gian có triệu chứng khám mối liên quan tới di hạch .41 Bảng 3.4: Các triệu chứng .41 Bảng 3.5: Triệu chứng sút cân với di hạch .41 Bảng 3.6: Triệu chứng nôn-buồn nôn với di hạch 42 Bảng 3.7: Xét nghiệm huyết học, chất thị u 43 Bảng 3.8: Chẩn đốn hình ảnh nghiên cứu 44 Bảng 3.9: Tổn thương siêu âm với nạo vét hạch 44 Bảng 3.10: Tổn thương CLVT với di hạch 44 Bảng 3.11: Vị trí u với di hạch 45 Bảng 3.12: Kích thước u với di hạch 45 Bảng 3.13: Đại thể với di hạch .46 Bảng 3.14: Vi thể với di hạch 46 Bảng 3.15: Đánh giá độ biệt hóa với di hạch 47 Bảng 3.16: Độ xâm lấn với di hạch 47 Bảng 3.17: Phân loại theo giai đoạn TNM với chặng hạch nạo vét di hạch .48 Bảng 3.18: Phân loại theo Dukes với chặng hạch nạo vét di hạch 50 Bảng 3.19: Từng nhóm hạch nạo vét tỷ lệ di hạch 50 Bảng 3.20: Phẫu thuật nạo vét theo chặng hạch với hạch di 50 Bảng 3.21: Phương pháp mổ với chặng hạch nạo vét di hạch 52 Bảng 3.22: Biến chứng, tai biến sau mổ 52 Bảng 3.23: Thời gian trung tiện sau mổ 53 Bảng 3.24: Số ngày nằm viện tính từ vào viện .53 Bảng 3.25: Thời gian theo dõi sau mổ theo phân loại TNM 54 Bảng 3.26: Tỷ lệ bệnh nhân khám định kỳ điều trị hóa chất sau mổ .54 Bảng 3.27: Tỷ lệ tái phát theo phân loại TNM tính tới thời gian kết thúc theo dõi nghiên cứu 55 Bảng 3.28: Tỷ lệ sống, chết theo phân loại TNM tới thời điểm kết thúc theo dõi nghiên cứu 56 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hồn thành luận văn, ngồi nỗ lực, cố gắng thân, nhận giúp đỡ động viên chân thành thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp người thân gia đình Tơi xin gửi lời cám ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc chủ nhiệm khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc; Bộ môn Ngoại - Trường ĐH Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình tơi học tập, nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Kim Văn Vụ, trưởng môn phẫu thuật thực nghiệm, trường Đại học Y Hà Nội- phó chủ nhiệm khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội người anh người thầy hướng dẫn, động viên suốt q trình tơi thực hành, nghiên cứu hoàn thành luận văn PGS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGĐ -Trưởng phòng KHTH Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, người thầy tận tình giảng dạy, động viên cung cấp cho kiến thức, kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học suốt q trình tơi học tập, nghiên cứu, để tơi hồn thành luận văn PGS.TS Phạm Đức Huấn, chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tận tình bảo giúp đỡ tơi nhiều suốt q trình tơi nghiên cứu, thực hành hoàn thành luận văn Các thầy hội đồng chấm luận văn đóng góp ý kiến xác thực q báu, giúp cho tơi chỉnh sửa hồn thiện luận văn Cuối cùng, xin gửi trọn lòng biết ơn tình cảm u q tơi tới vợ, con, người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp bên tôi, động viên chia sẻ tơi khó khăn, vất vả để tơi n tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn BS Dương Trường Minh LỜI CAM ĐOAN Cơng trình nghiên cứu thực nỗ lực cố gắng thân giúp đỡ thầy, đồng nghiệp Tôi xin cam đoan kết số liệu nêu luận văn trung thực xác, tơi xin chịu trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả luận văn Dương Trường Minh DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Commission of Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ) bn Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính (CT scan) JRSC Japanese Research Society of Cancer (Hội Nghiên cứu ung thư tiêu hóa Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer (Hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản) TNM Tumer node metasstasi (Liên đoàn quốc tế chống ung thư) UICC Union for International Cancer Control UTDD Ung thư dày WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) ... biểu mô 1/3 dày bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014 Làm luận văn thạc sỹ y học nhằm hai mục đích: Mơ tả đặc điểm di hạch bạch huyết ung thư biểu mô tuyến 1/3 dày Đánh giá kết sớm điều trị phẫu. .. đoạn bệnh sớm [14] Thực tiễn có nhiều đề tài nghiên cứu UTDD, chưa có cơng trình nghiên cứu sâu phần dày Vì lựa chọn đề tài: Nghiên cứu đặc điểm di hạch đánh giá kết sớm sau phẫu thuật ung thư biểu. .. vét hạch điều trị UTDD 306 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1995 đến năm 1997 Tác giả đề cập tới kỹ thuật nạo vét hạch đặc điểm di hạch bạch huyết dày [12] Nghiên cứu