1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ghi nhận tổ chức y tế giới năm 2012, UTĐTT đứng thứ nam giới thứ nữ giới tỷ lệ mắc, đứng thứ tỷ lệ tử vong số bệnh ung thư phổ biến Tại Việt Nam ước tính năm 2010 có khoảng 13.678 ca mắc, tăng gấp 2,5 lần so với năm 2000, trở thành bệnh ung thư có tốc độ gia tăng nhanh chóng, tỷ lệ mắc nam nữ tương ứng 19,0 14,7 100.000 dân, 30% số ung thư trực tràng[1] Điều trị UTĐTT dựa phối hợp đa mô thức, phẫu thuật đóng vai trị chủ đạo Đối với trường hợp UTTT đoạn thấp, phương pháp phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống bệnh nhân việc phải mang HMNT vĩnh viễn[2] Trong năm gần đây, giới việc chẩn đoán điều trị UTTT có nhiều tiến bộ, tiên lượng bệnh bước cải thiện Xu hướng giới tăng cường nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn trịn hậu mơn, nhằm cải thiện chất lượng sống đảm bảo kết phẫu thuật khía cạnh ung thư học Năm 1972, Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn tròn hậu môn Năm 1987, Malafosse cải tiến bổ sung kỹ thuật Park Nghiên cứu William cho thấy diện cắt u trực tràng cm có đảm bảo khơng cịn tế bào ung thư đánh dấu bước tiến quan trọng điều trị ung thư trực tràng cho phép làm tăng thêm tỷ lệ bảo tồn [2],[3],[4] Tuy nhiên, phẫu thuật bảo tồn trịn hậu mơn điều trị ung thư trực tràng thấp kỹ thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, mặt khác mặt ung thư học liệu phẫu thuật bảo tồn có làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát thời gian sống thêm? Sau phẫu thuật, tròn liệu có cịn đảm bảo chức năng? Bệnh nhân có thật hài lịng trịn hậu mơn sau mổ ? Chất lượng sống bệnh nhân có thật cải thiện? Ở Việt Nam, nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn tròn chưa nhiều Tại Bệnh viện K, phẫu thuật bảo tồn tròn hậu môn áp dụng từ đầu năm 2000 đạt kết khả quan bước đầu qua số báo cáo tác giả Đoàn Hữu Nghị (2003) hay Nguyễn Văn Hiếu (2007) [3], [2],[5] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết sau mổ kỹ thuật Do thực nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật bảo tồn thắt đường bụng – hậu môn (phẫu thuật Parks) tron ung thư trực tràng thấp” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng thấp phẫu thuật bảo tồn Bệnh viện K Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ 2012 - 2016 Đánh giá số kết bước đầu điều trị phẫu thuật bảo tồn thắt Bệnh viện K Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ 2012 -2016 Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng giới Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ loại ung thư giới (sau ung thư phổi ung thư vú) với tỷ lệ mắc 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 8,3/100.000 dân Chỉ tính riêng nam giới UTĐTT đứng hàng thứ sau ung thư phổi ung thư tuyến tiền liệt với tỷ lệ mắc 21,0/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 10,0/100.000 dân Tính riêng nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ sau ung thư vú với tỷ lệ mắc 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 6,9/100.000 dân [6] Ung thư đại trực tràng, phần lớn xảy nước phát triển chiếm xấp xỉ 55% trường hợp Trong tỷ lệ mắc cao Australia, New Zealand (tỷ lệ mắc ước tính 44,8 32,2 100.000 dân tương ứng nam nữ giới), nước Châu Âu, Bắc Mỹ Tỷ lệ mắc thấp Châu Phi, Nam Trung Á Tỷ lệ mắc trung bình Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi Tỷ lệ mắc nam cao nữ[7] Ung thư trực tràng gặp ung thư đại tràng, khoảng 1/3 ung thư đại trực tràng ung thư trực tràng [8] Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc (màu xanh) tỷ lệ tử vong (màu đỏ) UTĐTT giới hai giới [9] 1.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng Việt nam Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2012 Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế phối hợp với trung tâm ghi nhận ung thư Hà nội thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ loại ung thư với tỷ lệ mắc 10,1/100.000 dân tỷ lệ tử vong 7,0/100.000 dân So với số liệu ghi nhận năm 2008 từ GLOBOCAN, Việt nam tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong UTĐTT nói chung UTTT nói riêng ngày gia tăng Chỉ tính riêng nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ với tỷ lệ mắc 11,5/100.000 dân tỷ lệ tử vong 5,3/100.000 dân Còn nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ với tỷ lệ mắc 9,0/100.000 dân tỷ lệ tử vong 6,1/100.000 dân[8],[10] Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mắc (màu xanh) tỷ lệ tử vong (màu đỏ) UTĐTT Việt Nam hai giới[10] 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích ma mức đốt sống kết thúc rìa hậu mơn Trực tràng gồm phần khác bóng trực tràng ống hậu mơn [11],[12] Bóng trực tràng nằm khoang trước xương cụt chếch từ sau trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên Phần thấp trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt nam thành sau âm đạo nữ [11],[12] Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng - ống hậu môn Nguồn: theo Frank Netter (2004)[13] Khoảng cách từ túi Douglas tới rìa hậu môn nam khoảng 7,5cm nữ khoảng 5,5cm Niêm mạc trực tràng có nếp ngang gọi van Houston: nếp gần nguyên ủy trực tràng, nếp bóng trực tràng, nếp khơng định nằm nếp 2,5cm Trong phẫu thuật UTTT chia phần: UTTT phúc mạc túi Douglas khả bảo tồn trịn hậu mơn cao UTTT phúc mạc, phần đỏi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó tỷ lệ bảo tồn trịn hậu mơn thấp [11],[12] Theo Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ trực tràng dài khoảng 15cm chia làm phần : 1/3 cách rìa hậu mơn 11-15 cm nằm túi Douglas, 1/3 cách rìa hậu mơn 6-10cm, 1/3 cách rìa hậu mơn 0-5 cm nằm túi Douglas, tương ứng với vị trí khối u mà UTTT có tên UTTT cao, UTTT giữa, UTTT thấp Đối với UTTT cao phẫu thuật triệt cắt đoạn trực tràng, UTTT thấp cắt cụt trực tràng làm miệng nối ống hậu môn - đại tràng bảo tồn tròn tổn thương chưa xâm lấn hệ thống thắt [14] 1.2.1 Mạc treo trực tràng Cân Denonvilliers; Cân thành; Bàng quang; 4.Túi tinh; Động mạch trực tràng giữa; Đám rối chậu bên; Trực tràng; Các nhánh thần kinh trực tràng; Mạc treo trực tràng; 10 Lá tạng mạc treo trực tràng Hình 1.2: Diện cắt ngang mạc treo trực tràng Nguồn: theo Calan (2004)[15] Thuật ngữ MTTT giải phẫu kinh điển trực tràng Nó xuất y văn ngoại khoa vào năm 1982 Heald phẫu thuật viên Anh quốc, người đặt tảng cho phẫu thuật UTTT triệt đại MTTT tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn thành trực tràng tạng cân đáy chậu hay gọi cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, phúc mạc Mặt trước trực tràng phúc mạc tổ chức xơ mỡ Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu thành trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng Tổn thương có nguy tái phát chỗ cao sau phẫu thuật UTTT mà trước chưa đánh giá mức Hệ thống bạch huyết trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, khối u phát triển dịng bạch huyết trào ngược xuống khối u vài cm lan cân trực tràng Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết MTTT xuống khối u 4cm 98% - 99% diện cắt theo thành trực tràng phúc mạc 5cm khơng cịn tế bào ung thư Đó lý mặt ung thư học phẫu thuật UTTT phải cắt bờ MTTT khối u tối thiểu 5cm Với khối u trực tràng thấp cắt toàn MTTT bắt buộc diện cắt thành trực tràng khối u tối thiểu 2cm đảm bảo nguyên tắc ung thư học Nguyên tắc làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ UTTT từ 15% đến 30% xuống 4% [14],[15] 1.2.2 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Ống hậu môn nằm gần thẳng đứng chếch phía sau so với bóng trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh thắt thắt ngồi, kết thúc rìa hậu mơn có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique) [14] Hai khái niệm ống hậu môn mô tả là: ống hậu môn giải phẫu (anatomic anal canl) dài 2cm từ rìa hậu mơn tới đường lược Ống hậu môn ngoại khoa (surgical anal canal) Milligan-Morgan mô tả lần dài từ rìa hậu mơn tới vịng hậu mơn trực tràng (anorectal ring) Vịng hậu mơn trực tràng giới hạn cuối bóng trực tràng gấp khúc tạo góc hậu mơn trực tràng, nơi có áp lực cao bóng trực tràng Khái niệm ống hậu mơn ngoại khoa có ý nghĩa thăm khám trực tràng trước phẫu thuật: thăm trực tràng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng, siêu âm nội soi (SANS) trực tràng Ống hậu mơn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn đáy chậu phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo nam, hai bên ụ ngồi hố ngồi trực tràng Thành phần hố ngồi trực tràng gồm tổ chức mỡ, mạch máu thần kinh vào ống hậu môn [11],[12] Các thành phần tham gia vào chế giữ phân tự chủ ống hậu mơn bao gồm: bó mu, hệ thống thắt thắt ngồi, bó mu trực tràng Trong phẫu thuật UTTT làm tổn thương hệ thống dây chằng BN khơng cịn khả tự chủ - Vùng cột: vùng van trực tràng dài khoảng 1,5cm 1/3 ống hậu mơn Nó có nếp gấp dọc niêm mạc hình thành nên cột Morgagni, đáy cột mở rộng tạo nên nếp ngang hay van Dãy nếp ngang hình thành nên đường lược Niêm mạc vùng biểu mô tuyến có điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu mơn bóng trực tràng [11],[12],[14] - Vùng chuyển tiếp: gọi vùng đường lược, dài khoảng 1,5cm bao phủ biểu mô Malpighien, vùng nhạy cảm ống hậu môn Giới hạn đường trắng bờ thắt [11],[12],[14] - Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ thắt ngồi Hình 1.3: Cấu trúc ống hậu môn Nguồn: theo Calan (2004) [15] 10 1.2.3 Hệ thống thắt hậu môn 1.Lá thành cân đáy chậu; 2.lá tạng (fascia recti) cân đáy chậu; 3.cơ nâng hậu mơn; thắt ngồi hậu mơn; thắt hậu mơn Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn Nguồn: theo Calan (2004) [15] Ống hậu môn bao quanh hệ thống thắt Hệ thống thắt gồm thắt thắt cách dải sợi xơ dọc Cơ thắt kéo dài dày nên lớp vòng trực tràng với chất sợi trơn hình thành nên vịng bao quanh 3/4 ống hậu môn, cách bờ thắt ngồi khoảng 1cm Cơ thắt có màu trắng khơng co lại kích thích dao điện mổ chi phối thần kinh thực vật chế tiết khơng tự chủ Cơ thắt ngồi bao gồm sợi vân bao quanh thắt trong, có quan niệm thắt phần kéo dài nâng hậu mơn Cơ thắt ngồi gồm bó, bó sâu bao quanh phần ống hậu mơn, sợi liên tục với bó mu trực tràng, bó nơng bao quanh phần kéo dài tới rìa hậu 57 Hồng Minh Thắng (2010), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn III, IV bệnh viện K, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 58 Hoàng Mạnh Thắng (2009), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3-T4 Bệnh viện K, Luận án tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 59 Hojo K Anastomotic recurrence after sphincter-saving resection for rectal cancer Length of distal clearance of the bowel Dis Colon Rectum 1986; 29: 11–4 60 Beahrs OH The curative treatment of carcinoma of the sigmoid Wilson SM, rectosigmoid, and rectum Ann Surg 1976; 183: 556–65 61 R Heald, Husband, E and Ryall, R (1982), The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, Vol 69:613 - 616 62 and Bokey L (1997) Chapuis P., “Where are now with adjuvant therapy for rectal cancer?”, Aust N Z J Surg, 67, pp 588-590 63 Johnston D The quality of life after rectal excision for low rectal cancer Br J Surg 1983; 70: 460–2 Williams NS Williams NS 64 Đánh giá kết phẫu thuật bảo tồn thắt theo đường bụng - hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp Phạm Quốc Đạt (2011), Luận án tiến sĩ, Trường đại học Y Hà Nội 2011:4 - 18 65 Carey A Cullinane Joshua D.I Ellenhorn, Lawrence R.Coia et al, (2006), ''Colon, rectal and anal cancers'', Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, ninth edition, Oncology News International, 343-375 66 Trần Tuấn Thành (2014), Đánh giá kết phẫu thuật cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng đoạn giữa, luận văn BSNT, tr 43 67 Nguyễn Văn Hiếu Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Xuyên (2012), Nạo vét hạch phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp Bệnh viện K, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, Số 2-2012, tr 109-112 68 Nguyễn Đức Trọng (2011), Đánh giá kết cắt nối đại - trực tràng thấp đại tràng - ống hậu môn ung thư trực tràng 1/3 1/3 dưới, luận văn thạc sỹ y học, tr 45 69 Y J Zhang, L Yin, L Huang cộng (2013), Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer, J Invest Surg, 26(4), tr 217-22 70 Nguyễn Văn Hiếu Nguyễn Hoàng Minh, Nguyễn Duy Huề (2012), Đánh giá độ xâm lấn chỗ di hạch tiểu khung ung thư biểu mô tuyến trực tràng qua chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla, Tạp chí Ung thư học Việt nam, số 2-2012, tr 135-138 71 M R Torkzad, L Pahlman B Glimelius (2010), Magnetic resonance imaging (MRI) in rectal cancer: a comprehensive review, Insights Imaging, 1(4), tr 245-267 72 K S Jhaveri, H Hosseini-Nik, S Thipphavong cộng (2016), MRI Detection of Extramural Venous Invasion in Rectal Cancer: Correlation With Histopathology Using Elastin Stain, AJR Am J Roentgenol, 206(4), tr 747-55 73 J J Marin, F Sanchez de Medina, B Castano cộng (2012), Chemoprevention, chemotherapy, and chemoresistance in colorectal cancer, Drug Metab Rev, 44(2), tr 148-72 74 Motoi Koyama, Akihiro Murata, Yoshiyuki Sakamoto cộng (2014), Long-Term Clinical and Functional Results of Intersphincteric Resection for Lower Rectal Cancer, Ann Surg Oncol, tr 75 Nhận xét kết phẫu thuật bảo tồn thắt theo đường bụng- hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp Luận văn tiến sỹ Y học 103-104 Phạm Quốc Đạt (2010) 76 Ngô Thị Tính (2014), Đánh giá kết bước đầu điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn phác đồ IRINOX trung tâm ung bướu Thái Nguyên từ 1/2011-11/2013, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 4/2014, tr 77 “Giá trị kháng nguyên ung thư biểu mơ phơi (CEA) chẩn đốn tiên lượng theo dõi kết sau mổ ung thư đại trực tràng”, Luận văn thạc sĩ Y học, Hà Nội Nguyễn Thanh Tâm (2000) 78 R Warschkow I Tarantino, M Wornivà cs (2012), ''Elevated preoperative CEA is associated with worse survival in stage I-III rectal cancer patients'', Br J Cancer, 107, 2, 266-74 79 R E Breen W Garnjobst (1983), Surgical procedures for carcinoma of the rectum A historical review, Dis Colon Rectum, 26(10), tr 680-5 80 Yasuhiro Inoue Masato Kusunoki (2010), Resection of rectal cancer: A historical review, Surgery Today, 40(6), tr 81 Miles WE (1908), A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and the terminal portion of the pelvic colon, Lancet, ii 82 W.Wayne Babcock (1939), Experiences with resection of the colon and the elimination of colostomy, Am J Surg, 4, tr 186 83 Bacon HE (1945), Evolution of sphincter muscle preservation and reestablishment of continuity in the operative treatment of rectal and sigmoidal cancer, Surg Gynecol, 81, tr 84 R J Nicholls (1983), Rectal cancer: anterior resection with per anal colo-anal anastomosis The results in 76 patients treated by Sir Alan Parks, Bull Cancer, 70(4), tr 304-7 85 “Kết điều trị phẫu thuật 205 BNUTTT bệnh viên K từ 1994 - 2000” Nguyễn văn Hiếu (2002), Hội nghị chuyên đề hậu mônđại trực tràng, TP Hồ Chí Minh, tr 191- 208 86 “Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng” Trần Văn Chanh (2001), Giáo trình phẫu thuật thực hành, Tập II, Học y Viện Quân Y, Hà Nội, tr,185 - 204 87 Chu K.W (2002) Law W.L, “Stragies in the management of Mid and Distal Rectal Cancer with total mesorectal excision”, Asian Journal of Surgery, 25(3), pp.254-64 88 W Gawad, I Fakhr, M Lotayef cộng (2015), Sphincter saving and abdomino-perineal resections following neoadjuvant chemoradiation in locally advanced low rectal cancer, Journal of the Egyptian National Cancer Institute, 27(1), tr 89 Vương Nhất Phương Bùi Chí Viết, Nguyễn Bá Trung cs (2010) Vai trò máy khâu nối vòng phẫu thuật ung thư có bảo tồn thắt Y Học TP Hồ Chí Minh, 14(4), 4-18 90 X You, Y Wang, X Zhao cộng (2015), [Application of protective appendicostomy after sphicter-preserving surgery for patients with low rectal carcinoma who are at high-risk of anastomotic leakage], Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 18(6), tr 573-6 91 Erin Teeple Ronald Bleday (2014), Open Technique for Low Anterior Resection, Open Technique for Low Anterior Resection, IV, tr 215-226 92 Hội thảo chuyên đề hậu môn- đại trực tràng, TP Hồ Chí Minh, tr.181184 Đồn Hữu Nghị (2003) “Phẫu thuật bảo tồn thắt 73 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện K” 93 Nguyễn Thái Phúc (2011) Nguyễn Anh Tuấn, Nghiên cứu rối loạn chức tiết niệu, sinh dục sau phẫu thuật ung thư trực tràng Bệnh viện Trung Ương quân đội 108 1-7 94 Rudolf Schiessel Peter Metzger (2012), Intersphincteric Resection for Low Rectal Tumors 95 Lâm Việt Trung Nguyễn Minh Hải, Hồ Cao Vũ (2003), “Phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu ung thư trực tràng thấp”, Hội nghị chuyên đề hậu môn - đại trực tràng, TP Hồ Chí Minh, tr 240-250 96 Đỗ Minh Đại Nguyễn Hồng Bắc, Từ Đức Hiền, Nguyễn Trung Tín, Lê Quang Anh Tuấn (2003), “Cắt toàn mạc treo trực tràng phẫu thuật nội soi”, Hội nghị chuyên đề hậu mơn - đại trực tràng, TP Hồ Chí Minh, tr 229 - 238 97 Luca, Fabrizio MD, Valvo cộng (2013), Impact of Robotic Surgery on Sexual and Urinary Functions After Fully Robotic NerveSparing Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer, Annals of Surgery, 257(4), tr 672-678 98 Martel ph Nguyễn Xuân Hùng, Gallot (2003), “Cắt trực tràng bảo tồn đâu giới hạn”, Ngoại khoa, số 3/2003, tr.1-8 99 Kirk A Ludwig (2007), Sphincter-Sparing Resection for Rectal Cancer, Clin Colon Rectal Surg, 20(3), tr 203-212 100 Nguyễn Văn Luân Võ Tấn Long, Đỗ Quang Huy, Phan Tường Hưng, cs (1998), “Kết điều trị ung thư trực tràng bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, số 6/98 tr 235- 246 101 Moesgaard FA Bullow S, Billesbolle P, Harling H, et al (1997), “Anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer”, Ugeskr Laeger 1997 Jan 13, 159(3), pp 297-301 102 “Complicated Colorectal Cancer: Anastomotic leakage” Heald R.J (2002), International Colorectal disease symposium 2002, Hong Kong, pp 87 103 “Rectal Cancer” Treatment statement for Health professionals MedNews (2005), last updated 2005-02-01 104 E Rullier, Q Denost, V Vendrely cộng (2013), Low rectal cancer: classification and standardization of surgery, Dis Colon Rectum, 56(5), tr 560-7 105 Rolland P (2003) McNamara DA., “Methods and Results of SphincterPreserving Sursery for Rectal Cancer”, Cancer Control, May/June 2003, Vol 10, No.3, pp.212-8 106 Nguyễn Hữu Thịnh Nguyễn Hoàng Bắc, (2008), Phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng dánh giá chức sau nối thấp tận-tận Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(4) 107 “The importance of TME” International Colorectal disease symposium 2002 Heald R.J (2002), Hong Kong, pp 10 108 Hyun Sung Kim, Sanghwa Ko Nahm-gun Oh (2016), Long-term results of extended intersphincteric resection for very low rectal cancer: a retrospective study, BMC Surgery, 16(21), tr 109 A Laforest, F Bretagnol, A S Mouazan cộng (2012), Functional disorders after rectal cancer resection: does a rehabilitation programme improve anal continence and quality of life?, Colorectal Dis, 14(10), tr 1231-7 110 Jin C Kim, Chang S Yu, Seok-B Lim cộng (2015), Outcomes of ultra-low anterior resection combined with or without intersphincteric resection in lower rectal cancer patients, Int J Colorectal Di, tr 11 111 J Konanz, F Herrle, C Weiss cộng (2013), Quality of life of patients after low anterior, intersphincteric, and abdominoperineal resection for rectal cancer a matched-pair analysis, Int J Colorectal Dis, 28(5), tr 679-88 112 Masaaki Ito, Norio Saito, Masanori Sugito cộng (2009), Analysis of Clinical Factors Associated with Anal Function after Intersphincteric Resection for Very Low Rectal Cancer, Dis Colon Rectum, 52, tr 64-70 113 Quentin Denost, Christophe Laurent, Maylis Capdepont cộng (2011), Risk Factors for Fecal Incontinence After Intersphincteric Resection for Rectal Cancer, DISEASES OF THE COLON & RECTUM, 54(8), tr 963-968 114 Masaaki Ito, Norio Saito, Masanori Sugito cộng (2009), Clinical Factors Associated with Anal Function after Intersphincteric Resection for Very Low Rectal Cancer, Diseases of the Colon & Rectum, 52(1), tr 64-70 115 Nguyễn Bá Sơn Phan Anh Hoàng, Nguyễn Hồng Tuấn cs (2005) Đánh giá chức bàng quang sinh dục nam sau phẫu thuật cắt nối trước thấp điều trị ung thư trực tràng đoạn có bảo tồn thần kinh tự động Tạp chí y Dược học quân sự, 30(5) 108-115 116 Zinzindohoue F Pocard M., Haab F., Caplin S., Parc R., Tiret E.(2002), “A prospective study of sexual and urinary function before and after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer”, Surgery 2002, Apr ; 131(4), pp.368-72 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTTKTĐ: : Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu BN : Bệnh nhân GPB : Giả phẫu bệnh BTCT : Bảo tồn thắt CEA : Carcino-Embryonic Antigen CS : Cộng CTBMTTT : Cắt toàn mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision) FDA : Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Mỹ (US- Food & Drugs Administration) HMNT : Hậu môn nhân tạo HNPCC : ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp (Hereditrary Nonpolyposis Colorectal Cancer) RLSD : Rối loạn sinh dục SANTT : Siêu âm nội trực tràng SD : Độ lệch chuẩn (Standard deciation) UICC : Hiệp hội chống ung thư giới (Union International Control Cancer) UTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTTT : Ung thư trực tràng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng giới 1.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng Việt nam 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG .5 1.2.1 Mạc treo trực tràng 1.2.2 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn 1.2.3 Hệ thống thắt hậu môn .10 1.3 MÔ BỆNH HỌC 11 1.3.1 Đại thể 11 1.3.2 Vi thể .11 1.3.3 Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng 11 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 14 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 14 1.4.2 Thăm trực tràng .15 1.4.3 Nội soi 16 1.4.4 Chẩn đốn hình ảnh .16 1.4.5 Các xét nghiệm khác .20 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 20 1.5.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 20 1.5.2 Xạ trị ung thư trực tràng 24 1.5.3 Điều trị hoá chất 26 1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ PHẪU THUẬT BẢO TỒN CƠ TRỊN HẬU MƠN TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 35 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 36 2.3.PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU: 36 2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 36 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU: .41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .42 3.1.1 Tuổi .42 3.1.2 Giới .43 3.1.3 Lý vào viện thời gian diễn biến bệnh 43 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 44 3.1.5 Đặc điểm khối u qua thăm khám trực tràng tay nội soi trực tràng .45 3.1.6 Đặc điểm u cộng hưởng từ .47 3.1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh .48 3.1.8 Các xét nghiệm máu trước mổ 48 3.1.9 Điều trị bổ trợ trước phẫu thuật 49 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẢO TỒN CƠ THẮT HẬU MÔN 50 3.2.2 Các kết sớm sau mổ 51 3.2.3 Kết theo dõi xa .58 Chương 4: BÀN LUẬN .61 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61 4.1.1 Tuổi, giới .61 4.1.2 Lý vào viện thời gian bị bệnh 62 4.1.3 Đặc điểm khối u qua thăm khám trực tràng tay nội soi trực tràng .63 4.1.4 Đặc điểm u cộng hưởng từ .66 4.1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh .67 4.1.6 Xét nghiệm máu 68 4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT MỔ .69 4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 69 4.2.2 Đánh giá phục hồi chức thắt sau năm theo dõi .77 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Xếp giai đoạn bệnh UTĐTT theo Dukes Astler - Coller 12 Bảng 1.2 Thang điểm wexner 28 Bảng 1.3 Thang điểm Kirwan 28 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 42 Bảng 3.2 Lý vào viện thời gian từ có triệu chứng đến vào viện 43 Bảng 3.3 Đặc điểm khối u trực tràng 45 Bảng Sự liên quan thời gian diễn biến bệnh kích thước khối u 46 Bảng 3.5 Kết MRI trước mổ 47 Bảng 3.6 Đặc điểm mô bệnh học 48 Bảng 3.7 Xét nghiệm huyết học trước mổ 48 Bảng 3.8 Chỉ số CEA trước mổ 49 Bảng 3.9 Điều trị bổ trợ trước mổ 49 Bảng 3.10 Thời gian mổ .50 Bảng 3.11 Một số vấn đề ý mổ 50 Bảng 3.12 Khoảng cách từ cực u đến diện cắt trực tràng 51 Bảng 3.13 Thời gian trung tiện trở lại sau mổ .51 Bảng 3.14 Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ .52 Bảng 3.15 Thời gian nằm viện hậu phẫu 52 Bảng 3.16 Tai biến biến chứng 53 Bảng 3.17 Bảng đánh giá phục hồi chức thắt sau mổ .54 Bảng 3.18 Giải phẫu bệnh diện cắt trực tràng 55 Bảng 3.19 Giải phẫu bệnh hạch 56 Bảng 3.20 Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ 57 Bảng 3.21 Bảng đánh giá phục hồi chức thắt sau năm theo dõi theo thang điểm wexner 58 Bảng 3.22 Đánh giá yếu tố liên quan đến phục hồi chức thắt hậu môn 59 Bảng 3.23 Chức bàng quang chức sinh dục nam 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng - ống hậu môn Hình 1.2: Diện cắt ngang mạc treo trực tràng Hình 1.3: Cấu trúc ống hậu môn .9 Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc ống hậu mơn .10 Hình 1.5: Ung thư trực tràng T3 lát cắt dọc T2W 19 Hình 1.6 Phẫu thuật cắt trực tràng Parks .23 Hình 1.7: Phẫu thuật nối đại tràng ống hậu mơn kèm tạo hình bóng trực tràng 23 Hình 1.8 Cơ vùng đáy chậu 30 Hình 1.9 Bài tập kegel 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới 43 Biểu đồ 3.2: Khoảng cách từ cực u đến rìa hậu mơn 47 Biểu đồ 3.3: Kết chung phẫu thuật 55 ... nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết sau mổ kỹ thuật Do thực nghiên cứu ? ?Đánh giá kết điều trị phẫu thuật bảo tồn thắt đường bụng – hậu môn (phẫu thuật Parks) tron ung thư trực tràng thấp? ?? với hai mục... PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.5.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 21 Phẫu thuật phương pháp điều trị UTTT, gồm phẫu thuật triệt phẫu thuật tạm thời Ba nguyên tắc phẫu thuật UTTT... DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng giới Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ loại ung thư giới (sau ung thư phổi ung thư vú) với