BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH HNG NGA ĐáNH GIá HIệU QUả TƯ VấN DINH DƯỡNG TRÊN BệNH NHÂN SUY THậN MạN LọC MàNG BụNG Và CHạY THậN NHÂN TạO TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CNG LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI –2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN TH HNG NGA ĐáNH GIá HIệU QUả TƯ VấN DINH DƯỡNG TRÊN BệNH NHÂN SUY THậN MạN LọC MàNG BụNG Và CHạY THậN NHÂN TạO TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó số: 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lưu Thị Mỹ Thục HÀ NỘI –2015 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẲT Alb : Albumin BMI : Body Mass Index (chỉ số khối thể) BN : Bệnh nhân CN/CC : Cân nặng theo chiều cao CN/T : Cân nặng theo tuổi CKD : Chronic Kidney Diseas (Bệnh thận mạn) EPO : Erythropoitin GFR : Glomerular Filtration Rate (mức lọc cầu thận) HA : Huyết áp HD : Hemodialysis (thận nhân tạo) MUAC : Mid upper arm circumference (vòng cánh tay) NL : Năng lượng PD : Peritoneal dialysis (Lọc màng bụng) PK : Phòng khám Pr : Protein SDD : Suy dinh dưỡng STM : Suy thận mạn TTDD : Tình trạng dinh dưỡng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm bệnh thận mạn tính 1.1.1 Định nghĩa 3 1.1.2 Dịch tễ học bệnh thận mãn 1.1.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn 1.1.4 Thận nhận tạo lọc màng bụng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối 1.2 Suy dinh dưỡng bệnh thận mạn 15 1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn 15 1.2.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo lọc màng bụng 17 1.3 Vai trò dinh dưỡng điều trị bệnh thận 21 1.3.1 Vai trò dinh dưỡng điều trị bệnh nhân thận 21 1.3.2 Nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân ESRD 22 1.4 Lý tiến hành nghiên cứu 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 34 34 2.2.1 Địa điểm 34 2.2.2 Thời gian 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 35 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 35 2.3.3 Mô tả bước tiến hành nghiên cứu 35 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu tiêu chuẩn đánh giá 41 2.3.5 Các tiêu chí đánh giá dinh dưỡng 42 2.3.6 Các kĩ thuật thu thập số liệu 44 2.4 Xử lý số liệu 45 2.5 Các biện pháp khống chế sai số 45 2.6 Đạo đức nghiên cứu 46 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu47 3.1.1 Phân bố bệnh nhân STM theo tuổi 47 3.1.2 Phân bố bệnh nhân STM theo giới 47 3.1.3 Tỉ lệ bệnh nhân STM điều trị nội trú ngoại trú 3.1.4 Tỉ lệ phương pháp điều trị 47 47 3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân 47 3.3 Đánh giá hiệu hỗ trợ dinh dưỡng cho nhóm bệnh nhân nội trú 47 3.3.1 Lâm sàng 47 3.3.2 Xét nghiệm 49 3.4 Đánh giá hiệu hỗ trợ dinh dưỡng cho nhóm bệnh nhân ngoại trú 49 3.5 Đánh giá việc tuân thủ chế độ dinh dưỡng bệnh lí 49 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các giai đoạn suy thận mạn tính Bảng 1.2 Các biến chứng thường gặp bệnh nhi tiến hành HD .12 Bảng 1.3 Các biến chứng kỹ thuật PD 14 Bảng 2.1 Hướng dẫn Bộ Y Tế chế độ ăn cho bệnh nhân mắc bệnh lý thận năm 2007 37 Bảng 2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo số BMI 43 Bảng 2.3 Chỉ số xét nghiệm 43 Bảng 3.1 Sự thay đổi triệu chứng Huyết áp 47 Bảng 3.2 Sự thay đổi triệu chứng phù .47 Bảng 3.3 Sự thay đổi triệu chứng tiêu hóa 48 Bảng 3.4 Sự thay đổi triệu chứng nước tiểu .48 Bảng 3.5 Sự thay đổi số Hb bệnh nhân STM 49 Bảng 3.6 Sự thay đổi số Sắt huyết bệnh nhân STM .49 Bảng 3.7 Sự thay đổi số Feritin huyết .49 Bảng 3.8 Sự thay đổi GFR 49 Bảng 3.9 Sự thay đổi điện giải đồ 49 Bảng 3.10 Sự thay đổi Protein Albumin .49 Bảng 3.11 Sự thay đổi P, Ca2+ 49 Bảng 3.12 Sự thay đổi xét nghiệm nước tiểu .49 Bảng 3.13 Tỉ lệ người chăm sóc trẻ hiêu tầm quan trọng dinh dưỡng bệnh trẻ 49 Bảng 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân tư vấn chế độ ăn 49 Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh nhân thực chế độ ăn tư vấn 49 Bảng 3.16 Lí bệnh nhân khơng thực chế độ ăn 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính số nước Hình 1.2: Sơ đồ nguyên lý chạy thận nhân tạo .11 Hình 1.3: Sơ đồ chế lọc màng bụng 14 Hình 1.4: Liên quan chất lượng lọc TTDD bệnh nhân STM 20 Hình 1.5: Liên quan chế độ ăn giảm đạm với tiến triển bệnh 21 Hình 1.6: Vai trò omega bệnh lý viêm mạn tính 26 Hình 1.7: Cơ chế viêm 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) hiểu bệnh xảy nguyên nhân dẫn đến chức thận thời gian dài với mức độ tốc độ khác Trên giới, số lượng bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) tiến triển đến giai đoạn cuối (ESRD) tăng lên rõ rệt với tỷ lệ 7%/năm thách thức lớn với ngành y [1] Việt Nam có khoảng 2.000 bệnh nhân lọc máu trung tâm thận nhân tạo nước [2] Phần lớn bệnh nhân ESRD chẩn đoán giai đoạn muộn bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng (TTDD) hội chứng urê máu cao, kèm theo chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước [3] Ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối (ESRD) có thận nhân tạo (Hemodialysis - HD) lọc màng bụng (Peritoneal dialysis - PD), thường gặp nhiều biến chứng như: rối loạn huyết áp khó kiểm sốt, nhức đầu, buồn nơn, xuất huyết nặng, biến chứng tim mạch, hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương v v [1] Trong biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) phổ biến Theo số nghiên cứu Pháp, Mỹ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HD bị SDD chiếm từ 20% - 50% [2], [3] TTDD có liên quan chặt chẽ với tiến triển bệnh nhân HD [4], [5] Theo nghiên cứu Lowrie & Lew [6] Mỹ thấy có mối tương quan nghịch nồng độ albumin (Alb) huyết với nguy tử vong Nguy tử vong tăng gấp 20 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết 10 ngày Khoảng cách lần nhập viện: tháng Phương thức điều trị tại: PD HD PD HD Lý lựa chọn phương thức TIỀN SỬ Con thứ ……………/tổng số trẻ:………… Gia đình có trẻ…………bị bé Nghề nghiệp cha: Cán Buôn bán Làm ruộng Tự THPT < cấp Làm ruộng Tự THPT < cấp Trình độ văn hóa cha Đại học Trung cấp Nghề nghiệp mẹ: Cán Bn bán Trình độ văn hóa mẹ Đại học Trung cấp Kinh tế gia đình: 1.Nghèo 2.Cận nghèo Trung bình 4.Khá 5.Giàu III Khám lâm sàng Lúc vào viện (T0) Cân Cao MUAC BMI Mức độ phù CN/tuôi Cao/tuổi Cân nặng/cao Sốt HA Nôn Cảm giác ăn ngon miệng RLTiêu hóa Đầy bụng, chướng bụng Số lượng nước tiểu/24h Chuột rút Tê bì Triệu chứng thiếu vit khác T1 T2 T3 IV Xét nghiệm Lúc vào (T0) Hb Ht MCV MCHC MCH Số lượng bạch cầu Neu (%) Lym (%) Số lượng lympho Sắt Ca toàn phần Ca ion ALP Mg Phospho Na K Cl Ure Creatinin Protid Albuminb Chlolesterol Bicarbonat Triglycerid Glu GRF Siêu âm thận (T0, T3) XN Nước tiểu XQ tuổi xương (T0 T3) V CHẨN ĐOÁN: STM độ: Bệnh phối hợp: Nguyên nhân STM: VI ĐIỀU TRỊ T1 T2 T3 Phương pháp điều trị tại: Nội khoa hỗ trợ: Có 2.Khơng Nếu có điều trị nội khoa đâu? BV Ở nhà Tổng thời gian điều trị nội trú đợt .ngày Đã có đợt điều trị nội trú .đợt Số ngày trung bình đợt Tổng số thuốc phải dùng: Loại thuốc phải dùng Điều chỉnh HA Điều chỉnh nội môi, toan kiềm 3.Điều chỉnh muối nước Điều chỉnh ĐGĐ 5.Điều chỉnh thiếu máu Điều chỉnh thiếu vitamin nói chung Kháng sinh Hỗ trợ truyền đạm, alb, máu VI Dinh dưỡng 1.Kiến thức thực hành dinh dưỡng bệnh nhân (người nhà bệnh nhân) STM trước can thiệp: a Theo anh/chị ăn uống có quan trọng việc chữa bệnh khơng? 1: quan trọng; 2: quan trọng ; 3: khơng quan trọng b Gia đình bệnh nhân tư vấn dinh dưỡng cho bệnh thận? Có Khơng c Gia đình có tìm hiểu bệnh thận qua sách, báo v v Có Khơng d Gia đình có tìm hiểu chế độ dinh dưỡng cho bệnh thận mà trẻ mắc qua sách, báo v v khơng? Có Khơng e BN có thực chế độ dinh dưỡng theo tư vấn có khơng? Có Khơng Một phần f Nếu có thực cụ thể nào: 1……………………… 2……………………… 3……………………… g Nếu khơng thực ghi rõ lí do? Không hợp vị Mệt mỏi chán ăn Khơng có tiền Khác (ghi rõ)………………………………… h Bệnh nhân hạn chế thực phẩm gì? (ghi cụ thể) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… o Bệnh nhân định lượng thực phẩm nào? Cân Bát Ước lượng i Những khó khăn thực chế độ dinh dưỡng bệnh lí? (ghi cụ thể) j Theo anh/chị sữa có quan trọng cho trẻ khơng? Có Khơng Nêu lý cho lựa chọn k Anh/chị biết vai trò omeaga cho bệnh thận chưa? Chưa Biết m Anh/chị có cho trẻ uống sữa khơng? Có (ghi rõ loại sữa: sữa bệnh thận/sữa tươi/ sữa CT thơng thường/Sữa CT có NL cao) Không uống sữa Anh/chị thấy thuốc dinh dưỡng quan trọng hơn? Bằng Thuốc 3.Dinh dưỡng 2.Kiến thức, thực hành dinh dưỡng bệnh nhân(gia đình sau tư vấn) a Theo anh/chị ăn uống có quan trọng việc chữa bệnh khơng? 1: quan trọng; 2: quan trọng ; 3: khơng quan trọng b.Gia đình bệnh nhân có hiểu kỹ nội dung tư vấn dinh dưỡng cho bệnh thận? Có Khơng Một phần c Gia đình có tìm hiểu thêm bệnh thận qua sách, báo v v 1.Có d Khơng Gia đình có tìm hiểu chế độ dinh dưỡng cho bệnh thận mà trẻ mắc qua sách, báo v v khơng? 1.Có e Khơng BN có thực chế độ dinh dưỡng theo tư vấn có khơng? 1.Có Khơng Một phần f Nếu có thực cụ thể nào: 1……………………… 2……………………… 3……………………… g Nếu khơng thực ghi rõ lí do? Khơng hợp vị Mệt mỏi chán ăn Không có tiền Khác (ghi rõ)………………………………… h Bệnh nhân hạn chế thực phẩm gì? (ghi cụ thể) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… o Bệnh nhân định lượng thực phẩm nào? Cân Bát Ước lượng i Những khó khăn thực chế độ dinh dưỡng bệnh lí? (ghi cụ thể) j Theo anh/chị sữa có quan trọng cho trẻ khơng? Có Khơng Nêu lý cho lựa chọn k Anh/chị dùng omeaga cho bệnh thận chưa? Có Khơng Nêu lý việc khơng m Anh/chị có cho trẻ uống sữa khơng? Có (ghi rõ loại sữa: sữa bệnh thận; sữa tươi; sữa CT thông thường; Sữa CT có NL cao) Khơng uống sữa Lý không uống sữa PHỤ LỤC BẢNG THEO DÕI DIỄN BIẾN THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ĂN (mỗi tháng phát tờ thu lại hàng tháng)  Họ tên:………………………………Ngày sinh ……………Nam/Nữ  Ngày khám:………………… Ngày hẹn khám lại………………………  Chẳn đoán:…………………  Anh (chị) điền khả thực chế độ ăn, khả ăn hết suất trẻ vào bảng sau: Tuần Đặc điểm Thứ Khả T.h Sữa Omega3 Ăn hết suất Khả T.h Sữa Omega3 Ăn hết suất Khả T.h Sữa Omega3 Ăn hết suất Khả T.h Ăn hết suất Thứ Thứ Thứ Thứ Thứ Chủ nhật Sữa Omega Ghi chú: Khả thực hiện: đánh giá theo mức độ Tốt Khá trung bình khơng Khả ăn ht sut: n ht sut 2/3 sut ẵ sut 1/2 yêu cầu đủ theo yêu cầu Sữa Đủ yêu cầu không 2/3 yêu cầu ½ yêu cầu