BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VĂN LINH SO S¸NH HIƯU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NHÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ BằNG ROPIVACAINE Và FENTANYL VớI CáC LIềU KHáC NHAU CNG LUN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - HÀ VĂN LINH SO S¸NH HIƯU QUả GIảM ĐAU BằNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG DO BệNH NHÂN ĐIềU KHIểN TRONG CHUYểN Dạ Đẻ BằNG ROPIVACAINE Và FENTANYL VớI CáC LIềU KHáC NHAU Chuyờn ngnh : Gây mê hồi sức Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Cao Thị Anh Đào HÀ NỘI – 2017 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BN CD CĐCC CEA GĐ GTNMC HA HAĐMTB NMC PCEA TKTW TSCC TSTTB ƯCVĐ VAS : : : : Bệnh nhân Chuyển Cường độ co Continuos Epiduarl Analgiesia : : : : : : Giảm đau NMC liên tục Giai đoạn Gây tê màng cứng Huyết áp Huyết áp động mạch trung bình Ngoài màng cứng Patient Control Epiduarl Analgiesia : : : : : Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển Thần kinh trung ương Tần số co Tần số tim trung bình Ức chế vận động Viusal Analogue Scale MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH .10 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ .3 1.1.1 Các giai đoạn chuyển 1.1.2 Cơn co tử cung .4 1.1.3 Cảm giác mót rặn 1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 1.2.1 Sinh lý đau 1.2.2 Đau chuyển đẻ 1.2.3 Các phương pháp giảm đau chuyển đẻ [12],[15] 11 1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 12 1.3.1 Lịch sử phát triển 12 1.3.2 Một số vấn đề giải phẫu ứng dụng gây tê NMC [17],[18] .15 1.3.3 Những tác dụng sinh lý gây tê NMC .18 1.3.4 Gây tê NMC giảm đau chuyển đẻ 20 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN VÀ FENTANYL .23 1.4.1 Dược lý thuốc tê Ropivacain [30],[31],[32] 23 1.4.2 Dược lý Fentanyl [34] 28 Chương 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn .31 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu 32 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .32 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 33 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU .37 2.3.1 Các biến số đặc điểm đối tượng nghiên cứu kỹ thật gây tê NMC .37 2.3.2 Các biến số hiệu gây tê NMC 37 2.3.3 Các biến số đánh giá thay đổi huyết động sản phụ: .38 2.3.4 Các thông số đánh giá hô hấp 39 2.3.5 Các thông số theo dõi sản khoa .39 2.3.6 Các biến số tác dụng không mong muốn tai biến gây tê NMC 41 2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 42 2.5 PHƯƠNG PHAP XỬ LI SỐ LIỆU 42 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .43 Chương 44 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .44 3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC .44 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 44 3.1.2 Đặc điểm gây tê NMC .44 3.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NMC 46 3.2.1 Tác dụng giảm đau .46 3.2.2 Ảnh hưởng gây tê NMC huyết động 47 3.2.3 Ảnh hưởng gây tê NMC hô hấp .50 3.2.4 Tác dụng gây tê NMC lên chuyển trẻ sơ sinh .51 3.2.5 Tác động gây tê NMC lên co tử cung .51 3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 55 3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 55 3.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 56 Chương 56 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NMC 56 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56 4.1.2 Đặc điểm kĩ thuật gây tê NMC 57 4.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC TRONG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ .57 4.2.1 Hiệu giảm đau .57 4.2.2 Tác dụng gây tê NMC huyết động 57 4.2.3 Tác động gây tê NMC hô hấp 57 4.2.4 Ảnh hưởng gây tê NMC lên chuyển 57 4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 57 4.3.1 Phong bế vận động .57 4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 57 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .59 TÀI LIỆU THAM KHẢO 60 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh .41 Bảng 3.1 Nghề nghiệp 44 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 44 Bảng 3.3 Một số đặc điểm gây tê NMC .44 Bảng 3.4 So sánh lượng thuốc tê Fentanyl tiêu thụ 45 Bảng 3.5 So sánh tỉ số A/D 45 Bảng 3.6 So sánh tỉ lệ thêm liều cứu 45 Bảng 3.7 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 46 Bảng 3.8 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn Ib 46 Bảng 3.9 Đánh giá độ đau thang điểm đau VAS giai đoạn II chuyển 46 Bảng 3.10 Điểm đau VAS trung bình thời điểm nghiên cứu 47 Bảng 3.11 Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển 47 Bảng 3.12 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển 49 Bảng 3.13 Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê giai đoạn chuyển .50 Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC chuyển .51 Bảng 3.15 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II 51 Bảng 3.16 Tác động gây tê NMC lên tần số co (TSCC) 51 Bảng 3.17 Tác động gây tê NMC lên cường độ co (CĐCC) .52 Bảng 3.18 Phản xạ mót rặn .52 Bảng 3.19 Khả rặn đẻ .53 Bảng 3.20 Cách đẻ 54 Bảng 3.21 Thay đổi tim thai 54 Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < phút 55 Bảng 3.23: Chỉ số Apgar < phút 55 Bảng 3.24 Chỉ số Apga trung bình phút thứ phút thứ 55 Bảng 3.25 Mức độ phong bế vận động theo phân độ Bromage 55 Bảng 3.26 Các tác dụng không mong muốn khác 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ Hình 1.2 Sơ đồ gây tê màng cứng 17 Hình 2.1 Bộ gây tê ngồi màng cứng 34 Hình 2.2 Thước đo điểm đau VAS .38 49 Bảng 3.12 Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê (GT) giai đoạn (GĐ) chuyển Thời điểm Trước GT(HA 0) Sau GT 15 phút Giá trị ± X ± X ± X ± X ± SD SD Sau GT 30 phút (HA30) Kết thúc giai SD đoạnI SD Giai đoạn II X Nhóm I Nhóm II p SD HA30/HA0 (%) p* HA30/HA0: tỉ lệ HA sau tê 30 phút với trước tê P: so sánh HA nhóm thời điểm p* So sánh nhóm thời điểm với trước gây tê p1: so sánh HA sau tê 30 phút với trước tê nhóm I p2: so sánh HA sau tê 30 phút với trước tê nhóm II Biểu đồ 3.4 Thay đổi huyết áp trung bình qua giai đoạn chuyển Nhận xét: 50 3.2.3 Ảnh hưởng gây tê NMC hô hấp 3.2.3.1 Thay đổi tần số thở Bảng 3.13 Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê giai đoạn chuyển Thời điểm Giá trị X ± SD Trước GT Min - Max X ± SD Giai đoạn I Min - Max X ± SD Giai đoạn II Min - Max p* Nhóm I Nhóm II - p: so sánh khác biệt nhóm thời điểm - p*: so sánh khác biệt với trước gây tê nhóm Biểu đồ 3.5: Thay đổi tần số thở nhóm Nhận xét: p 51 3.2.3.2 Sự thay đổi độ bão hòa oxy mao mạch Bảng 3.14 Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC chuyển Nhóm nghiên Giá trị cứu Nhóm I SpO2 trước SpO2 SpO2 GT NMC giai đoạn I giai đoạn II (%) (%) (%) p X ± SD Min - Max Nhóm II X ± SD Min - Max P* - p: so sánh SpO2 nhóm thời điểm - p*: SpO2 nhóm thời điểm khác so với trước gây tê Nhận xét: 3.2.4 Tác dụng gây tê NMC lên chuyển trẻ sơ sinh Bảng 3.15 Thời gian chuyển giai đoạn Ib giai đoạn II Thời gian Giai đoạn Ib (phút) Giai đoạn II (phút) Giá trị X ± SD Min - Max X ± SD Min - Max Nhóm I Nhóm II Nhận xét: 3.2.5 Tác động gây tê NMC lên co tử cung 3.2.5.1 Tác động gây tê NMC lên tần số co Bảng 3.16 Tác động gây tê NMC lên tần số co (TSCC) p 52 Nhóm nghiên Giá trị cứu Nhóm I Nhóm II TSCC TSCC TSCC sau tê trước tê NMC NMC 30 phút (lần/ 10 phút) (lần/ 10 phút) Giai đoạn II (lần/10 phút) X ± SD Min - Max X ± SD Min - Max p Nhận xét: 3.2.5.2 Tác động gây tê NMC lên cường độ co Bảng 3.17 Tác động gây tê NMC lên cường độ co (CĐCC) Nhóm Giá trị nghiên cứu X ± SD Nhóm I CĐCC trước CĐCC sau tê CĐCCgiai tê NMC NMC 30 phút đoạn II (mmHg) (mmHg) (mmHg) Min - Max X ± SD Nhóm II Min - Max p Nhận xét: 3.2.5.3 Phản xạ mót rặn Bảng 3.18 Phản xạ mót rặn Phản xạ mót rặn Tốt Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n P % 53 Trung bình Kém Tổng Nhận xét: 3.2.5.4 Khả rặn đẻ Bảng 3.19 Khả rặn đẻ Khả rặn đẻ Tốt Trung bình Yếu Tổng Nhận xét: Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n % P 54 3.2.5.5 Cách đẻ Bảng 3.20 Cách đẻ Cách đẻ Nhóm nghiên cứu Nhóm Nhóm n % n % P Đẻ thường Can thiệp Mổ Cộng Nhận xét: 3.2.5.6 Thay đổi tần số tim thai trình chuyển Bảng 3.21 Thay đổi tim thai Tần số tim thai Giá trị Nhóm I Nhóm II TSTT trước tê (chu kỳ / X ± SD phút) TSTT giai đoạn I Min - Max (chu kỳ/ phút) TSTT giai đoạn II Min - Max X ± SD Min - Max (chu kỳ/ phút) P* X ± SD P: so sánh tần số tim thai nhóm thời điểm P*: so sánh tần số tim thai nhóm thời điểm Nhận xét: Biểu đồ 3.6 Tần số tim thai qua giai đoạn p 55 3.2.5.7 Chỉ số appga Bảng 3.22: Chỉ số Apgar < phút Chỉ số Apgar Nhóm I Nhóm II n (%) n%) p