BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN TH HNG GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA THÔNG Số CHứC NĂNG THấT PHảI (TAPSE, E/E) BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TạI CNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN TH HNG GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA THÔNG Số CHứC NĂNG THấT PHảI (TAPSE, E/E) BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TạI Chuyờn ngnh: Nội Tim mạch Mã số: 60.72.01.40 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến TS Khổng Nam Hương HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 2D : Two Dimension (không gian hai chiều) ACC : American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ) AHA : American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ) BMI : Body Mass Index (chỉ số khối thể) BN : Bệnh nhân Dd : Left Ventricular Diatolic Diameter ĐMV : Động mạch vành Ds : Left Ventricular Systolic Diameter EF : Ejection fraction(phân suất tống máu) HCVC : Hội chứng vành cấp IVRT : Isovolumic Relaxation Time (thời gian giãn đồng thể tích) IVST : Interventricular septum thickness systolic IVSTd : Interventricular septum thickness diastolic LA : Left Atrial LV : Left Ventricular LVPWTd : Left ventricular posterior wall thickness diastolic LVPWTs : Left ventricular posterior wall wall thickness systolic NMCT : Nhồi máu tim RV : Right Ventricular TAPSE : Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion THA : Tăng huyết áp TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction TM : Time motion Vd : Left ventricular Diastolic Volume Vs : Left ventricular Systolic Volume MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim định nghĩa chết tế bào tim thiếu máu tim cục kéo dài [1] Nhồi máu tim cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Mỹ nước châu Âu Hàng năm Mỹ có khoảng gần triệu người nhập viện nhồi máu tim cấp khoảng 200.000 đến 300.000 người tử vong nhồi máu tim cấp Ở Việt Nam, năm gần đây, số bệnh bệnh nhân bị nhồi máu tim có xu hướng tăng nhanh nhồi máu tim trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng Với phát triển khoa học công nghệ, y học có nhiều tiến chẩn đốn điều trị NMCT cấp Tuy nhiên, NMCT cấp bệnh có tiên lượng nặng, có nhiều biến chứng nguy hiểm tỉ lệ tử vong cao.Theo thống kê tổng hội y dược Việt Nam năm 2001, tỉ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung 7.7%, 1.02% chết NMCT cấp [2] Các bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp có nguy cao xuất biến cố tim mạch tử vong, nhồi máu tim tái phát suy tim Theo nghiên cứu Tangri cộng sự, tỉ lệ xuất biến cố sau NMCT cấp năm đầu 20.5%, tỉ lệ xuất biến cố sau năm 10.2%, có 5.5% bệnh nhân tử vong [3] Tiên lượng bệnh nhân sau NMCT cấp xác định tương tác số lượng lớn yếu tố như: tuổi, yếu tố nguy tim mạch, số đau ngực vòng 24h, độ Killip, HA tâm thu, mức tăng men tim, nhịp tim… Bên cạnh tầm quan trọng thông số lâm sàng, số nghiên cứu mô tả việc sử dụng siêu âm tim 2D để xác định tỉ lệ xuất biến cố bệnh nhân NMCT cấp [4] Các nghiên cứu cho thấy có mặt rối loạn chức thất trái siêu âm 2D sau NMCT thông số tiên lượng quan trọng [5] Do đó, việc đánh giá chức thất trái không xâm lấn trở thành cần thiết cho phân tầng nguy bệnh nhân sau NMCT cấp Tuy nhiên, bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da đầu, mức độ rối loạn chức thất trái thường nhẹ Trong đó, mối liên quan chức thất phải xuất biến cố tim mạch có Trên giới, nghiên cứu Antoni cộng năm 2010 621 bệnh nhân NMCT cấp can thiệp động mạch vành qua da cho ta thấy mối liên quan chức thất phải biến cố tim mạch gồm: tử vong, NMCT tái phát suy tim Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chức thất phải biến cố tim mạch bệnh nhân NMCT cấp can thiệp động mạch vành qua da Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tiến hành đề tài: “Giá trị tiên lượng thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu: Khảo sát thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’ van ba lá) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Tìm hiểu giá trị thông số TAPSE E/E’ tiên lượng biến cố tim mạch tử vong tháng đầu bệnh nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan NMCT cấp 1.1.1 Tình hình bệnh động mạch vành giới Việt Nam 1.1.1.1 Trên giới Bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới, với khoảng 17,3 triệu ca tử vong toàn cầu năm số dự kiến tăng lên 23,6 triệu vào năm 2030, 80% số ca tử vong xảy nước có thu nhập thấp trung bình [6] Trong bệnh lý tim mạch, tử vong bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao với 46% nam giới 38% nữ giới, sau bệnh mạch não với tỉ lệ tương ứng 34% nam giới 37% nữ giới [7] Mặc dù tỉ lệ tử vong bệnh mạch vành nước phương Tây có xu hướng giảm thập niên gần nguyên nhân 1/3 số ca tử vong 35 tuổi dự đoán tiếp tục gia tăng nước phát triển[8] Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) gần báo cáo có khoảng 15,5 triệu người Mỹ từ 20 tuổi trở lên có bệnh mạch vành với tỉ lệ mắc tăng theo tuổi nam giới nữ giới [6], [8], tỉ lệ mắc chung nhồi máu tim (NMCT) Mỹ khoảng 2.8% người từ 20 tuổi trở lên[6], ước tính 42 giây có người Mỹ bị NMCT[6], [8] Tại nước phát triển châu Á, theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 2004) tỉ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục số khu vực là: Châu Á Trung Á: 29.7% Đơng Á Thái Bình Dương: 8.8% Nam Á: 13.6% 10 1.1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1960 có trường hợp chẩn đốn NMCT Nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Yến năm từ 1991 đến 1995 thấy có 82 ca NMCT nhập viện Nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có 149 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện[2] Nghiên cứu Phạm Việt Tuân năm từ 2003 đến 2007 kết luận có 3662 bệnh nhân nhập viện NMCT cấp Như vậy, Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng nhanh năm gần vấn đề sức khỏe quan tâm 1.1.2 Các yếu tố nguy bệnh động mạch vành Các yếu tố nguy bệnh động mạch vành bao gồm: tuổi, giới, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường hội chứng rối loạn chuyển hóa, hút thuốc lá… Trong đó, ngồi yếu tố nguy thay đổi (tuổi, giới) có nhiều yếu tố nguy thay đổi (hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường…) Đây yếu tố có liên quan đến phát triển xơ vữa động mạch nguy NMCT nên có ý nghĩa phân tầng nguy định hướng chẩn đoán cho bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu 1.1.2.1 Tuổi giới Tuổi yếu tố nguy độc lập có giá trị phát triển bệnh mạch vành Nguy mắc bệnh mạch vành tăng lên với thập niên tuổi, so sánh nam nữ, tỉ lệ mắc bệnh mạch vành 0.78% 0.25% Nữ tuổi tiền mãn kinh có nguy mắc NMCT sớm nam giới 10 năm [9] 1.1.2.2 Hút thuốc Hút thuốc yếu tố nguy độc lập bệnh mạch vành nói riêng bệnh mạch máu xơ vữa nói chung Tỉ lệ NMCT tăng gấp lần phụ nữ lần nam giới bệnh nhân hút 20 điếu thuốc ngày 35 Tần số tim (ck/p) ( ± SD) Độ Killip ≥2 Có rối loạn nhịp lúc nhập viện Có dấu hiệu ST chênh lên Vd (ml) ( ± SD) Vs (ml) ( ± SD) EF Simpson 4B (%)( ± SD) Tổn thương nhiều thân ĐMV Bạch cầu (G/l) ( ± SD) Creatinin (mmol/l) ( ± SD) Glucose (mmol/l) ( ± SD) HbA1C (%)( ± SD) Troponin T (ng/ml) NT-pro BNP (pg/l) CRPhs 36 3.5 So sánh số TAPSE E/E’ nhóm Bảng 3.5: So sánh số TAPSE nhóm Biến số Hút thuốc Đái tháo đường Tăng huyết áp RLCH lipid Béo phì Tiền sử gia đình Đau ngực điển hình Khó thở Độ Killip ≥2 Có ST chênh lên Tần số tim (ck/p) ( ± SD) HA tâm thu (mmHg) ( ± SD) Glucose (mmol/l) ( ± SD) CPK (U/l) ( ± SD) Troponin T (ng/ml) ( ± SD) NT-pro BNP (pg/l) ( ± SD) CRPhs (U/l) ( ± SD) HbA1C (%)( ± SD) TAPSE ≥ 15mm 6 P 38 3.6 Mối liên quan TAPSE E/E’ với thông số siêu âm tim khác Bảng 3.7.Mối liên quan TAPSE thông số siêu âm tim khác TAPSE ≥ 15mm 6 Phân suất tống máu thất trái (Simpson 4B) (%)( ± SD) Vd (ml) ( ± SD) Vs (ml) ( ± SD) ALĐMP (mmHg) ( ± SD) Đường kính thất phải (mm) ( ± SD) Hở hai từ trung bình đến nặng (n, %) 3.7 Mối liên quan TAPSE E/E’ với động mạch vành thủ phạm Bảng 3.9 Mối liên quan TAPSE với động mạch vành thủ phạm Động mạch vành thủ phạm LAD (n, %) TAPSE ≥ 15mm 6 LAD (n, %) LCx (n, %) RCA (n, %) LM (n, %) Bệnh nhánh ĐMV (n, %) Bệnh nhiều nhánh ĐMV (n, %) 3.8 Tương quan TAPSE E/E’ với số yếu tố khác BN NMCT cấp Bảng 3.11.Tương quan TAPSE với số yếu tố khác BN NMCT cấp Các yếu tố r p Troponin T (ng/ml) NT-pro BNP (pg/l) EF (Simpson 4B) (%) Vd (ml) Vs (ml) ALĐMP (mmHg) ĐK thất phải (mm) Bảng 3.12.Tương quan E/E’ với số yếu tố khác BN NMCT cấp Các yếu tố r p 40 Troponin T (ng/ml) NT-pro BNP (pg/l) EF (Simpson 4B) (%) Vd (ml) Vs (ml) ALĐMP (mmHg) ĐK thất phải (mm) 3.9 Giá trị dự đoán TAPSE E/E’ BN NMCT cấp Biểu đồ 3.4 Đường cong Kaplan-Meierbiểu thị tỉ lệ xuất biến cố theo thời gian nhóm TAPSE ≥ 15mm 6 3.10 Phân tích hồi quy COX số yếu tố tiên lượng NMCT cấp với biến cố tim mạch 3.10.1 Phân tích hồi quy COX TAPSE số yếu tố tiên lượng NMCT cấp với biến cố tim mạch Bảng3.13: Phân tích hồi quy COX TAPSE số yếu tố tiên lượng NMCT cấp với biến cố tim mạch Các yếu tố Tuổi >70 Giới Nữ HATT < 100mmHg Killip ≥ BC >15G/l Glucose >7.8 mmol/l EF Simpson < 40% TAPSE 70 Giới Nữ HATT < 100mmHg Killip ≥ BC >15G/l Glucose >7.8 mmol/l EF Simpson < 40% E/E’ >6 Sau tháng OR (95% CI) Sau tháng Kết thúc nghiên cứu 42 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa vào mục tiêu kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., et al (2007) Universal definition of myocardial infarctionKristian Thygesen, Joseph S Alpert and Harvey D White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Eur Heart J, 28(20), 2525– 2538 nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da nhồi máu tim cấp , accessed: 05/29/2018 Tangri N., Ferguson T.W., Whitlock R.H., et al (2017) Long term health outcomes in patients with a history of myocardial infarction: A population based cohort study PLOS ONE, 12(7), e0180010 Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W., et al (2004) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol, 44(3), E1–E211 White H.D., Norris R.M., Brown M.A., et al (1987) Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction Circulation, 76(1), 44–51 Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al (2016) Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update: A Report From the American Heart Association Circulation, 133(4), e38–e360 Shanthi Mendis, Pekka Puska Bo Norrving (2011), Global atlas on cardiovascular disease Organization.pdf prevention and control, World Health Sanchis-Gomar F., Perez-Quilis C., Leischik R., et al (2016) Epidemiology of coronary heart disease and acute coronary syndrome Ann Transl Med, 4(13) Pekka Jousilahti, MD; Erkki Vartiainen, MD; Jaakko Tuomilehto, MD; Pekka Puska, MD Sex, Age, Cardiovascular Risk Factors, and Coronary Heart Disease A Prospective Follow-Up Study of 14 786 Middle-Aged Men and Women in Finland Circulation 1999;99:1165-1172, , accessed: 06/13/2018 10 Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas, Matthew McQueen, Andrzej Budaj, Prem Pais, John Varigos, Liu Lisheng, on behalf of the INTERHEART Study Investigators* (2004) Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): casecontrol study Lancet 2004; 364: 937–52, , accessed: 06/13/2018 11 Arvind K Pandey, Shivda Pandey Khurram Nasir (2013) Family history of coronary heart disease and markers of subclinical cardiovascular disease: Where we stand? , accessed: 06/13/2018 12 Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al (2012) Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J, 33(20), 2551–2567 13 Eagle K.A., Lim M.J., Dabbous O.H., et al (2004) A Validated Prediction Model for All Forms of Acute Coronary Syndrome: Estimating the Risk of 6-Month Postdischarge Death in an International Registry JAMA, 291(22), 2727–2733 14 Avezum A., Makdisse M., Spencer F., et al (2005) Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: Observations from the global registry of acute coronary events (GRACE) Am Heart J, 149(1), 67–73 15 Vaccarino V., Parsons L., Every N.R., et al (1999) Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction National Registry of Myocardial Infarction Participants N Engl J Med, 341(4), 217–225 16 Becker R.C., Burns M., Gore J.M., et al (1998) Early assessment and in-hospital management of patients with acute myocardial infarction at increased risk for adverse outcomes: a nationwide perspective of current clinical practice The National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2) Participants Am Heart J, 135(5 Pt 1), 786–796 17 Popovic B., Girerd N., Rossignol P., et al (2016) Prognostic Value of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in ST-Elevation Myocardial Infarction Patients With Left Ventricular Dysfunction (from the EPHESUS Trial) Am J Cardiol, 118(10), 1442–1447 18 Barron H.V., Cannon C.P., Murphy S.A., et al (2000) Association Between White Blood Cell Count, Epicardial Blood Flow, Myocardial Perfusion, and Clinical Outcomes in the Setting of Acute Myocardial Infarction: A Thrombolysis In Myocardial Infarction 10 Substudy Circulation, 102(19), 2329–2334 19 Salustri A., Ciavatti M., Seccareccia F., et al (1999) Prediction of cardiac events after uncomplicated acute myocardial infarction by clinical variables and dobutamine stress test J Am Coll Cardiol, 34(2), 435–440 20 Rudski L.G., Lai W.W., Afilalo J., et al (2010) Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography: Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography J Am Soc Echocardiogr, 23(7), 685–713 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Giá trị tiên lượng thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’ van ba lá) bệnh nhân NMCT cấp Số Thứ tự Bệnh án:………… Mã số Bệnh án: ……………………… Hành chính: - Họ tên bn:……………………………….Tuổi… Giới: 0: Nam :Nữ - Địa chỉ:………………………………………………………………… - Nghề nghiệp:………………….Điện thoại:…………………………… - Ngày VV……………………….Ngày RV…………………………… -Tình trạng RV: 1.Ổn định viện Nặng xin 3.Chuyển tuyến chuyên khoa 4.Tử vong 2.Tiền sử: - Gia đình có người mắc bệnh ĐMV (bố, mẹ đẻ, anh/chị/em ruột): 0.khơng 1.có - Hút thuốc lá: (0.khơng, 1.có) - Đái tháo đường: (0.khơng, 1.có) - Tăng HA : ( 0.khơng, 1.có) - Rối loạn lipid máu: (0.khơng, 1.có) 3.Triệu chứng lâm sàng : - Khó thở NYHA: - Đau ngực: 1.không đau ngực 2.đau ngực khơng điển hình 3.đau ngực điển hình Độ I: Hoạt thể lực bình thường khơng gây khó thở Đau ngực thứ: - Phân độ Killip: - Độ II: Hạn chế vận động thể lực Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực IV:Khơng Khó thở xảy rachứng nghỉ ngơi Độ I: có triệu suy tim trái Độ II: Có rales ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có Thực thể thể có tiếng T3 ngựa phi Độ III: Phù phổi cấp Độ IV: Sốc tim cao……… BMI…… Toàn trạng .Cân nặng……… Chiều Khám tim mạch: Tần số tim ……………Nghe tiếng tim…… ………… HA Tâm Thu: ………… HA TâmTrương: …………… Ngừng tuần hồn: 0.khơng 1.có 4t.Cận lâm sàng: 4.1 Cơng thức máu Hồng cầu(T/l) Hemoglobin(g/l) Hematocrit 4.2 Đông máu bản: Bạch cầu(G/l) Trung tính(%) Tiểu cầu(G/l) PT% INR 4.3 Sinh hóa máu: D-dimer Ure Creatinin Glucose HbA1c CK CK-MB GOT GPT 4.4 Điện tim:+ Nhịp: + Dấu hiệu ST chênh: Cholesterol HDL-C LDL-C Triglycerid Troponin T NT-proBNP CRPhs + Tần số: 0.khơng ck/p 1.có + Rối loạn nhịp tim lúc vào viện: 0.khơng 1.có 4.5 Siêu âm tim: Các thơng số siêu âm Dd Ds Vd buồng buồng Vs buồng buồng Kết + Trục: EF (Simpson) buồng buồng Biplane ĐK thất phải (đo ĐRTP) ALĐMP Rối loạn vận động vùng tưới máu (LAD, Lcx, RCA) Hở hai - Siêu âm TAPSE thất phải: ( ghi thành bên thất phải mặt cắt buồng) Lần - Lần Lần Trung bình E/E’ van ba lá: (ghi mặt cắt buồng từ mỏm vị trí thành bên thất phải) Lần Lần Lần Trung bình 4.6 Kết chụp động mạch vành: - Động mạch vành thủ phạm RCA : 0.khơng 1.có - Tổn thương RCA (0- Khơng,1- Hẹp < 70%, 2- Hẹp>= 70%, 3- Tắc hồn toàn) Mức độ hẹp % - Tổn thương LCx (0- Không,1- Hẹp < 70%, 2- Hẹp>= 70%, 3- Tắc hoàn toàn) Mức độ hẹp % - Tổn thương LAD (0- Khơng,1- Hẹp < 70%, 2- Hẹp>= 70%, 3- Tắc hồn toàn) Mức độ hẹp % - Tổn thương LM (0- Không,1- Hẹp < 70%, 2- Hẹp>= 70%, 3- Tắc hoàn toàn) Mức độ hẹp % 4.7 TIMI flow: 1.Bậc (không thông) 2.Bậc (thông tối thiểu) 3.Bậc (thông khơng hồn tồn) 4.Bậc (thơng hồn tồn): Chế độ dùng thuốc thời gian theo dõi: Thuốc Sau tháng Có Khơng do) Sau tháng (lý Có Khơng do) Sau tháng (lý Có Khơng do) (lý Aspirin Plavix/Brilint a Statin UCMC/UCTT Chẹn beta Thuốc khác 6.Biến cố tim mạch: Các biến cố tim mạch Thông liên thất thủng vách liên thất Hở van hai cấp Các rối loạn nhịp tim NMCT tái phát Nhập viện suy tim Tử vong Nằm viện tháng tháng tháng ... E/E’) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da với hai mục tiêu: Khảo sát thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’ van ba lá) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua. .. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TH HNG GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA THÔNG Số CHứC NĂNG THấT PHảI (TAPSE, E/E) BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA. .. liên quan chức thất phải biến cố tim mạch bệnh nhân NMCT cấp can thiệp động mạch vành qua da Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tiến hành đề tài: Giá trị tiên lượng thông số chức thất phải (TAPSE,