BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH NGHI£N CøU ứng dụng THANG ĐIểM PRECISE-DAPT dự đoán biến cố tim mạch BệNH NHÂN ĐƯợC can thiệp ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN TIM MạCH VIệT NAM CNG LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH NGHI£N CøU øng dụng THANG ĐIểM PRECISE-DAPT dự đoán biến cố tim mạch BệNH NHÂN ĐƯợC can thiệp ĐộNG MạCH VàNH T¹I VIƯN TIM M¹CH VIƯT NAM Chun ngành: Tim mạch Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành giới Ở Việt Nam 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam .4 1.2 Chẩn đoán bệnh động mạch vành 1.2.1 Triệu chứng 1.2.2 Khám lâm sàng 1.2.3 Cận lâm sàng 1.3 Điều trị 11 1.3.1 Chiến lược điều trị 11 1.3.2 Điều trị nội khoa 11 1.3.3 Điều trị tái tưới máu 13 1.3.4 Mổ bắc cầu nối chủ-vành 15 1.4 Lich sử, vai trò, hướng dẫn dùng DAPT điều trị bệnh ĐMV sau đặt stent .16 1.4.1 lịch sử 16 1.4.2 guiline hướng dẫn dùng DAPT .17 1.5 Một số thang điểm dự báo nguy huyết khối, chảy máu thời gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV thang điểm PRICISE-DAPT 17 1.5.1 Thang điểm chảy máu CRUSADE .17 1.5.2 Thang điểm PARIS 20 1.5 Thang điểm DAPT dự đoán bệnh nhân HCMVC sau đặt stent ĐMV có lợi ích từ việc sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài 12 tháng gồm yếu tố sau: 23 1.5.4 Thang điểm PRECISE-DAPT .26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Địa điểm nghiên cứu 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu .34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 34 2.3.3 Các bước tiến hành 34 2.3.4 Thời gian nghiên cứu 36 2.4 Các biến số số nghiên cứu 36 2.4.1 Chỉ số nhân 36 2.4.2 Tiền sử 36 2.4.3 Khám lâm sàng 37 2.4.4 Cận lâm sàng 37 2.4.5 Thang điểm PRECISE-DAPT thang điểm DAPT .38 2.4.6 Điều trị 39 2.4.7 Ra viện thời điểm tháng, tháng, tháng, 12 tháng .39 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 40 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO1 PHỤ LỤC DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT ACC : Trưởng môn tim mạch hoa kỳ (America college of Cardiology) AHA : Hiệp hội tim mạch hoa kỳ (American Heart Association) BMS : Stent không bọc thuốc (Bare metal stent) CK : Creatine phosphokinase CKMB : Isoenzym creatine phosphokinase DAPT : Thuốc chống ngưng tập tiểu cấu kép (Dual antiplatelet therapy) DES : Stent phủ thuốc (drug eluting stent) ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Điện tâm đồ ĐTNOĐ : Đau thắt ngực ổn định EF: : Phân suất tống máu thất trái ESC : Hội Tim Mạch Châu Âu ( European Society of Cardiology ) HA : Huyết áp HB : Hemoglobin HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp HCT : Hematocrit HDL-C : Lipoprotein có tỷ trọng cao (High density lipoprotein) HR : Ti số rủi ro.(Hazard ratio) KTC : Khoảng tin cậy LDL-C : lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein) LIMA : Cầu nối động mạch ngực (Left internal mammary artery) MLCT : Mức lọc cầu thận NMCT : Nhồi máu tim NPGS : Nghiệm pháp gắng sức NYHA : Phân độ suy tim theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (New York Heart Association) SAPHIA : Cầu nối tĩnh mạch hiển lớn THA : Tăng huyết áp TIMI : Thang điểm chảy máu hội chứng vành cấp (Thrombosis in Myocardial Infarction) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố dự đoán nguy xuất huyết sau can thiệp mạch vành theo thang điểm CRUSADE .18 Bảng 1.2: Các thành phần tính điểm thang điểm PARIS 21 Bảng 1.3: Các yếu tố tính điểm thang điểm DAPT 24 Bảng 1.4: Phân loại mức độ chảy máu theo Gusto 25 Bảng 1.5: Phân tích đa biến cho dự báo nguy chảy máu lớn nhỏ tắc mạch bệnh viện, nghiên cứu phân tầng với lựa chọn lùi chọn mức α=0.1 28 Bảng 1.6: Phân loại mức độ chảy máu theo TIMI .30 Bảng 1.7: Khả phân loại thang điểm PRECISE-DAPT PARIS chảy máu bệnh viện tứ phân vị chảy máu 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Phân tầng nguy cỏ chảy máu lớn bệnh viện theo điểm CRUSADE 19 Biểu đồ 1.2: Kết tính thang điểm CRUSADE bệnh nhân 20 Biểu đồ 1.3: Nguy huyết khối stent nguy chảy máu theo thang điểm PARIS .22 Biểu đồ 1.4: Thể cân lợi ích nguy chảy máu huyết khối stent sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài .23 Biểu đồ 1.5: Nguy huyết khối stent, biến cố tim mạch, nguy chảy máu nặng trung bình GUSTO việc dùng DAPT 12 tháng dùng Aspirin đơn nhóm điểm DAPT ≥ 25 Biểu đồ 1.6: Nguy huyết khối stent, biến cố tim mạch, nguy chảy máu nặng trung bình GUSTO việc dùng DAPT 12 tháng dùng Aspirin đơn nhóm điểm DAPT 12 tháng; điểm số: ≥25 nguy chảy máu cao (có thể rút ngắn DAPT %  Nguy 12 tháng chảy máu nặng: > %  Nguy tuyệt đối (ARD) tắc mạch nhóm DAPT dài ngắn  Nguy tuyệt đối (ARD) chảy máu nhóm DAPT dài ngắn - Số điểm DAPT: Nhóm ≥ Nhóm 50 điểm: Nguy xuất huyết cao 2.4.6 Điều trị - Thuốc: + Bệnh nhân có dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khơng? 39 + Bệnh nhân có dùng thuốc chống đông trước can thiệp không ? + Điều trị sau can thiệp: dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép? - Biến chứng:  Tử vong  Tái nhồi máu tim  Đột quỵ  Sốc tim  Can thiệp lại  Suy tim  Truyền máu:  Chảy máu nặng theo phân loại TIMI/ GUSTO  Chảy máu trung bình theo phân loại TIMI/GUSTO  Chảy máu nhẹ theo phân loại TIMI/ GUSTO 2.4.7 Ra viện thời điểm tháng, tháng, tháng, 12 tháng + Sống còn: sống /tử vong; tử vong: thời điểm: …… tháng, Nguyên nhân tử vong: tim không tim + Đau ngực tái phát : khơng có Nếu có ngun nhân : NMCT : khơng có Hay tái hẹp lại stent : khơng có + Nhồi máu não tai biến mạch não thống qua: khơng có + Chảy máu nặng theo phân loại TIMI/GUSTO: khơng có Chảy máu trung bình theo phân loại TIMI/GUSTO: khơng có Chảy máu nhẹ theo phân loại TIMI/GUSTO: có + Nhập viện lại: khơng khơng có Nếu có: lý do: Ghi nhận khác: CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 40 41 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch Mai (2013) "Bệnh học tim mạch bản" Giáo trình đào tạo sau đại học Nhà xuất Y học Nguyễn Lân Việt (2014) “Thực hành bệnh học tim mạch”, Nhà xuất Y học Boudi, F.B (2014) “Coronary artery Atherosclerosis” Peter J (2003) Sharis and Christopher P.Cannon,“Evidence-Based Cardiology” 2nd edition ed 161 Nguyễn Khắc Linh (2016) “Kết bước đầu chụp can thiệp động mạch vành qua da Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Quảng Ninh từ tháng đến tháng năm 2016” Hội Nghị Tim Mạch toàn quốc 2016, tr 10-12 Nguyễn Thị Kim Chung, Mai Quốc Thơng (2004) “Tình hình nhồi máu tim bệnh viện Đã Nẵng” Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học 2004.188-193 Nguyễn Quang Tuấn (2005) “Nghiên cứu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da điều trị NMCT cấp”, Đại học Y Hà nội Tạ Mạnh Cường, Văn Đức Hạnh (2016) “Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp: kéo dài đủ.” Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam 2016 tr 20-26 Angiolillo DJ (2012) The evolution of antiplatelet therapy in the treatment of acute coronary syndromes: From aspirin to the present day Drugs;72:2087-116 10 Amin AP, Bachuwar A, Reid KJ, et al (2013) Nuisance bleeding with prolonged dual antiplatelet therapy after acute myocardial infarction and its impact on health status J Am Coll Cardiol; 61:2130-38 11 Genereux P, Giustino G, Witzenbichler B,et al (2015) Incidence, predictor, and impact of post-discharge bleeding after percutaneous coronary intervention J Am Coll Cardiol; 66:1036-45 12 Costa F, Vanklaveren D, James S,et al (2017) Derivation and validation of the predicting complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRICISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials Lancet; 389: 1025-34 13 The WHO (2002) “Reducing Risk and Promoting Healthy life”, The World Health Report Geneva 14 Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt (2008) "Tìm hiểu đặc điểm mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện tim mạch Việt Nam thời gian năm 2003 - 2007", Đại học Y Hà Nội: Hà Nội 15 Bộ Y tế-Bệnh viện Bạch Mai (2012) “Siêu âm Doppler tim”, Sách phục vụ đào tạo liên tục Nhà xuất Y học 16 Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh cộng (1996) "Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện Viện Tim mạch năm (01/1991-10/1995)" Tạp chí tim mạch học Việt Nam 1996: p 1-5 17 Filippi, C.R., et al., (2000) Cardiac troponin T in chest pain unit patients without ischemic electrocardiographic changes: angiographic correlates and long-term clinical outcomes J Am Coll Cardiol, 35(7): 1827-34 18 Nguyễn Huy Dung cộng (2004) Lựa chọn phương thức xử trí nhồi máu tim Phụ trương Tạp chí Tim mạch học, 38 (khuyến cáo xử trí bệnh lý tim mạch chủ yếu Việt nam, 203-247 19 Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17, 187 cases of suspected acute myocardial infarc-tion: ISIS-2 ISIS-2 (second international study of infarct survival) collaborative group Lancet 1988;2 (8607):349-60 20 Yusuf S et al (2001) Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation N Engl j Med.;345(7):494-502 21 Wiviott SD et al (2007) Prasugel versus clopidogrel in patient with acute coronary syndromes N Engl J Med.; 357(20):2001-15 22 Wallentin L et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes N EngL J Med.2009;361(11):1045-57 23 Mauri, Kereiakes, Yeh, et al (2014) Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents, NEJM Dec 4:371: 2155-66 24 Levine GN et al (2016) ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Tharapy in Patients With Coronary Artery Disease Circulation;133:000-000, DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404   25 Sumeet Subherwal, Richard G Bach, Anita Y (2009) Baseline Risk of Major Bleeding in Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction circulation Circulation, April 26 ESC guidelines (2011) Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (32), p 3010-3011 27 Roxana Mehran, Sunil V Rao, Deepak L Bhatt, C Michael Gibson et al (2011) Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular Clinical Trials: A Consensus ReportFrom the Bleeding Academic Research Consortium Circulation ;123: p 2736-2747 28 Usman Baber, MD, MS, Roxana Mehran, MD, Gennaro Giustino, MD,et al (2016) Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents J Am Coll Cardiol; 67:2224–34 29 Robert W Yeh, MD, MSc Eric A, Secemsky et al (2016) Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond Year After Percutaneous Coronary Intervention 2016 JAMA Mar 29 30 Todd Neale The Long and Short of It: DAPT Duration Choice After Stenting Gets Help From New Score Tctmd/the heart beat 2017 31 Genereux P, Giustino G, Witzenbichler B, et al (2015) Incidence, predictors, and impact of post-discharge bleeding after percutaneous coronary intervention J Am Coll Cardiol: 66: 1036-45 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: ………………………………………………………………………… ĐT liên lạc: (Địa người báo tin: ………………………………………………………… ĐT liên lạc: ……………………………………………………………………) Nghề nghiệp: Mã số bệnh án :………………………………………………………………… Ngày nhập viện: … giờ…… phút, ngày …….tháng……….năm Ngày xuất viện: ngày ……tháng… năm Tổng số ngày điều trị: II TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN Triệu chứng nhập viện: ……………………………………………………… Khó thở khơng có NYHA I II III IV Đau ngực khơng có điển hình khơng điển hình Phù khơng có Gan to khơng có Tràn dịch khơng có vị trí III TIỀN SỬ BỆNH - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Hút thuốc (lào) vòng năm qua khơng có Đái tháo đường khơng có khơng rõ Nếu có Thời gian: năm Đáo tháo đường: phụ thuộc isulin có khơng rõ NMCT cũ khơng có Đặt sten MV (PCI) khơng có, thời điểm: Mổ bắt cầu (CABG) khơng có, thời điểm: loại cầu: LIMA SAPHIA Suy tim: khơng có Nếu có NYHA I II III IV 7.Bệnh mạch máu não không có, thời gian: năm Nhồi máu não cũ Tai biến mạch não thoáng qua Xuất huyết não Bệnh mạch máu ngoại biên khơng có, thời gian: năm Chảy máu tự phát trước đó: khơng có Nếu có vị trí - Dưới da - Niêm mạc: chân răng, mắt, mũi, miệng - Cơ - Dạ dày - Ruột - Xuất huyết não-màng não…………… - Rong kinh, chảy máu âm đạo - Tiết niệu - Vị trí khác 10 Bệnh thận mạn khơng có Lọc thận chu kỳ khơng có thời gian: …… năm IVKHÁM LÂM SÀNG: Cân nặng: kg Chiều cao: m BMI: Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: lần/ phút, HA: ./ mmHg, Nhịp thở: lần/phút Đau ngực khó thở …………… khơng có phù …………………khơng …………… có tràn dịch ……………khơng có (vị trí… ) Gan to IV CẬN LÂM SÀNG Điện tâm đồ: Đoạn ST: Chênh lên không chênh lên Nếu ST chênh lên, vị trí Cơng thức máu: Hemoglobin (g/dl): Bạch cầu: G./ l Sinh hóa: Men tim: Troponin T/I (ng/ml) Creatinin máu (μmol/L) MLCT (ml/phút): NT-ProBNP: pmol/l 4.Siêu âm tim EF ……% simpson % 30% Rối loạn vận động vùng: không giảm động loạn động vô động Hở van tim: (≥2/4) van động mạch chủ: Áp lực động mạch phổi tâm thu: ……… mmHg Tràn dịch màng ngồi tim: khơng có lượng dịch: 5.Siêu âm dịch màng: khơng có 6.X-quang tim phổi: Chỉ số tim/lồng ngực >0,5 khơng có Sung huyết phổi khơng có Tràn dịch màng phổi khơng có V KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Chụp động mạch vành: cấp cứu chương trình Số nhánh mạch vành bị tổn thương (0-3 nhánh): Tổn thương thân chung: khơng có VI TÍNH THANG ĐIỂM PRECISE-DAPT VÀ THANG ĐIỂM DAPT -Điểm PRECISE-DAPT: Thuộc nhóm nguy chảy máu nào: Nhóm 1-rất thấp ( ≤10 điểm) Nhóm 2-thấp (11-17 điểm) Nhóm 3-trung bình (18-24 điểm) Nhóm (≥ 25 điểm) Nguy 12 tháng chảy máu nặng nhẹ: > % Nguy 12 tháng chảy máu nặng: > % Nguy tuyệt đối (ARD)về tắc mạch nhóm DAPT dài ngắn: Nguy tuyệt đối (ARD) chảy máu nhóm DAPT dài ngắn: -Điểm DAPT -Điểm CRUSADE, % nguy xuất huyết lớn, phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm CRUSADE:     ≤ 20 điểm: Nguy xuất huyết thấp 21- 30 điểm: Nguy xuất huyết thấp 31- 40điểm: Nguy xuất huyết trung bình 41- 50 điểm: Nguy xuất huyết cao  >50 điểm: Nguy xuất huyết cao VII KẾT QUẢ VỀ ĐIỀU TRỊ Loại stent đặt: Stent bọc thuốc Stent khơng bọc thuốc Đường kính stent:……… >3mm