1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, sâu viêm lợi hai bệnh phổ biến gặp lứa tuổi, tầng lớp xã hội khắp giới Việt Nam Bệnh mắc sớm, từ trẻ tuổi, không điều trị, bệnh tiến triển gây biến chứng chỗ toàn thân ảnh hưởng đến phát triển thể lực thẩm mỹ trẻ sau Vì tính chất phổ biến bệnh tỷ lệ mắc cao cộng đồng nên việc điều trị bệnh tốn cho gia đình xã hội kinh phí thời gian điều trị Do việc khám phát sớm bệnh để điều trị can thiệp kịp thời cần thiết Cho đến nay, nghiên cứu tình trạng miệng đối tượng có bệnh mạn tính quan tâm Hội chứng thận hư (HCTH) bệnh cầu thận thường gặp trẻ em, theo thống kê bệnh viện Nhi trung ương 10 năm (1981-1990) số trẻ bị HCTH chiếm 1,7% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú chiếm 46,6% số bệnh nhân khoa Thận-tiết niệu [1] Tại bệnh viện Nhi đồng I, trung bình hàng năm nhận khoảng 300 bệnh nhân bị HCTH, chiếm 0,7% tổng số trẻ nhập viện chiếm 38% số bệnh nhân bị bệnh thận nhập viện [2] Bệnh nhân bị HCTH có tỷ lệ tái phát cao (55-60%) bị biến chứng nặng trụy mạch, tắc mạch, nhiễm trùng… thậm chí kháng thuốc với nguy suy thận mạn địi hỏi phải lọc máu ghép thận [3], bệnh thường tái phát sau đợt nhiễm trùng Cần điều trị tích cực tất ổ nhiễm trùng có nhiễm khuẩn miệng(sâu răng, viêm lợi, viêm quanh cuống, áp xe quanh răng,…) Theo Cheryl Thomas R.D.H, biến chứng biểu miệng bệnh thận mạn tính ảnh hưởng đến mơ cứng mô mềm miệng Niêm mạc miệng, răng, xương, lưỡi tuyến nước bọt tất bị ảnh hưởng bệnh thận mạn tính[4] Vậy tình trạng miệng trẻ bị HCTHTP có khác biệt so với trẻ bình thường hay khơng, yếu tố làm nên khác biệt trẻ mắc HCTHTP có địi hỏi chế độ chăm sóc miệng riêng liên quan đến tình trạng miệng đặc biệt mà chúng gặp phải không? Trên giới có nhiều nghiên cứu tình trạng sức khỏe miệng người bị bệnh thận mạn tính, có nghiên cứu miệng trẻ mắc HCTH Ở Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu bệnh miệng đối tượng Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng sâu răng, viêm lợi số yếu tố liên quan trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát Bệnh viện Nhi Trung ương”, nhằm mục tiêu: Mô tả thực trạng sâu răng, viêm lợi trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015-2016 Nhận xét số yếu tố liên quan đến sâu răng, viêm lợi nhóm trẻ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sâu 1.1.1 Định nghĩa Sâu bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hoá đặc trưng bởisự huỷ khống thành phần vơ phá huỷ thành phần hữu môcứng Tổn thương trình phức tạp bao gồm phản ứng hoá lý liên quanđến di chuyển ion bề mặt môi trường miệng trìnhsinh học vi khuẩn mảng bám với chế bảo vệ vật chủ [5] 1.1.2 Bệnh bệnh sâu  Trước năm 1970: Sâu coi tổn thương hồi phục, giải thích bệnh bệnh sâu người ta giải thích theo sơ đồ Key, chú ý nhiều tới chất đường vi khuẩn Streptococcus mutans việc phòng bệnh sâu tập trung chủ yếu vào chế độ ăn hạn chế đường vệ sinh miệng kỹ hiệu phòng sâu hạn chế Hình 1.1 Sơ đồ key [6]  Sau năm 1975: Sâu coi bệnh nhiều nguyên nhân gây ra, nguyên nhân chia làm nhóm: - Nhóm chính: có yếu tố phải đồng thời xảy + Vi khuẩn: thường xuyên có mặt miệng, Streptococcus mutans đóng vai trị quan trọng + Chất bột đường dính vào sau ăn lên men biến thành acide tác động vi khuẩn + Răng có khả bị sâu nằm môi trường miệng: mọc, men chưa hoàn thiện dễ bị tác động acid Men có fluor có khả đề kháng cao Ngồi cịn liên quan tới cấu trúc men răng, hình thể giải phẫu răng, vị trí mọc - Nhóm phụ: gồm nhiều yếu tố vai trò nước bọt, di truyền, đặc tính sinh hóa răng… Nhóm tác động làm tăng hay giảm sâu gây lỗ sâu vị trí khác Nước bọt có vai trị quan trọng bảo vệ khỏi sâu răng, thể [5]: + Dòng chảy tốc độ lưu chuyển nước bọt miệng yếu tố làm tự nhiên, lấy mảnh thức ăn cịn sót lại vi khuẩn bề mặt + Tạo lớp màng mỏng có tác dụng hàng rào bảo vệ men khỏi acid công Ở người nước bọt nhiều nhớt nhớt tăng khả bị sâu + Tăng cường khống hóa nhờ có sẵn ion canxi, fluor, phosphat + Khả đệm, trung hòa acid + Sự diện yếu tố kháng khuẩn IgA, lactoferrin, lyzozyme… Cũng từ sau năm 1975, White thay vòng tròn (chất đường) sơ đồ Key vòng tròn chất nền, nhấn mạnh vai trò nước bọt pH dịng chảy mơi trường quanh để giải thích ngun bệnh sâu Hình 1.2.Sơ đồ WHITE [6] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh sâu Sinh lý bệnh trình sâu q trình hủy khống chiếm ưu tái khống nhờ vai trị chuyển hóa Carbohydrate vi khuẩn có mảng bám bề mặt Sự hủy khống Thành phần men ngà hydroxyapatite (Ca(PO4)6(OH)2) Fluorapatite bị hòa tan pH giảm mức pH tới 10 hạn, pH tới hạn hydroxyapatite 5,5 pH tới hạn fluorapatite 4,5 Sự tiếp xúc thường xuyên sucrose (ăn vặt nhiều lần bữa ăn chính) yếu tố quan trọng giữ cho pH mức thấp – tình trạng acid cơng gần liên tục bề mặt Sự tái khoáng Quá trình tái khống ngược với q trình hủy khống, xảy pH trung tính, có đủ ion Ca2+, PO43- mơi trường Nước bọt có vai trị cung cấp ion Ca2+ PO43- để khống hóa Bệnh bệnh sinh bệnh sâu tóm tắt sơ đồ White giải thích qua cân yếu tố bảo vệ yếu tố gây ổn định [5] Yếu tố gây ổn định - Chế độ ăn + VK=acid Yếu tố bảo vệ - Giảm dòng chảy nước bọt - Nước bọt chất - Chất (trung hịa) trung hịa - Vệ sinh -Nồng độ Ca2+ PO43- - Nước bọt acid, chứa -Chất tái acid ăn mịn khống -Vệ sinh tốt -Fluor 1.1.4 Phân loại sâu Tuỳ theo tác giả mà có nhiều cách phân loại khác dựa loại lỗ hàn Black Theo diễn biến sâu răng, có: sâu cấp tính sâu mãn tính Theo mức độ tổn thương, có: sâu men, sâu ngà nơng, sâu ngà sâu Theo bệnh sinh, có: sâu tiên phát, sâu thứ phát, sâu tái phát Phân loại theo mức độ tổn thương ứng dụng nhiều [6] - Sâu men (S1): tổn thương phần men chưa có dấu hiệu lâm sàng rõ Khi chúng ta nhìn thấy chấm trắng lâm sàng sâu tới đường men ngà -Sâu ngà: bắt đầu xuất lỗ sâu lâm sàng chắn sâu ngà Sâu ngà chia làm loại: sâu ngà nông (S2) sâu ngà sâu (S3) * Phân loại theo “Site and size”(dựa vào vị trí mức độ tổn thương)[5] yếu tố vị trí kích thước (giai đoạn, mức độ) lỗ sâu: Vị trí Vị trí 1: tổn thương hố rãnh mặt nhẵn Vị trí 2: tổn thương kết hợp với mặt tiếp giáp Vị trí 3: sâu cổ chân Kích thước 1: Tổn thương nhỏ, vừa ngà cần điều trị phục hồi, khơng thể tái khống 2: Tổn thương mức độ trung bình, liên quan đến ngà răng, thành lỗ sâu đủ, cần tạo lỗ hàn 3: Tổn thương rộng, thành không đủ nguy vỡ, cần phải có phương tiện lưu giữ sinh học 4: Tổn thương rộng làm cấu trúc răng, cần có phương tiện lưu giữ học phục hình Để đáp ứng nhu cầu dự phịng cá nhân Brique Droz bổ sung thêm cỡ 0, tổn thương chẩn đốn có khả tái khoáng hoá 1.1.5 Đặc điểm sâu trẻ em Việc chưa hoàn thiện cấu trúc tác động không nhỏ tới phát triểnbệnh sâu làm tăng biến chứng Bộ trẻ em độ tuổi 6-12 hỗn hợp, chúng mang nhữngđặc điểm sữa vĩnh viễn Vì thế, bệnh nhân,chúng ta gặp thương tổn hai loại Đây mộtđặc điểm tạo nên phong phú, đa dạng bệnh cảnh lâm sàng Bộ hỗn hợp: Trong thời điểm tồn hỗn hợp, răngvĩnh viễn trẻ em đảm nhiệm chức người lớn nhiênchúng có khác biệt với vĩnh viễn người lớn, đặc điểmnày gồm có: - Chân chưa hình thành đầy đủ, vùng cuống chưa đóng kín - Buồng tủy rộng, sừng tủy cao - Các ống ngà rộng, khả phản ứng tái tạo nhanh chóng Các vĩnh viễn thường phải sau năm ngấm vơi xong hồntồn Vì thế, tổn thương sâu trẻ thường tiến triển nhanh so với ngườitrưởng thành Chân chưa hình thành vùng cuống chưa đóng kíntạo điều kiện cho vi khuẩn thâm nhập sâu vào tổ chức quanh răng, gây ranhững biến chứng: viêm tủy, viêm quanh cuống, viêm mơ tế bào,… khiến chotrẻ đau đớn, khó chịu, khó tập trung vào học tập 10 1.1.6 Tình hình sâu trẻ em Sâu bệnh phổ biến thường mắc từ giai đoạn đầu sau mọc trẻ em Tổ chức cứng bị phá hủy tạo thành lỗ sâu Sâu trẻ em chia thành dạng, sâu sữa sâu vĩnh viễn Sâu bệnh tổn thương không hồi phục sâu mà khơng chữa trị triệt để dự phịng kịp thời, đúng cách tỷ lệ sâu tích lũy ngày cao Việc chữa tốn phục hồi trước tổ chức cứng Sâu không chữa trị kịp thời ảnh hưởng đến sức khỏe gây biến chứng nguy hiểm Tổ chức Y tế Thế giới đưa mức độ sâu dựa vào số sâu trám lứa tuổi 12 sau [7]: Bảng 1.1 Phân chia mức độ sâu theo số DMFT WHO Mức độ DMFT Rất thấp 0,0 – 1,1 Thấp 1,2 – 2,6 Trung bình 2,7 – 4,4 Cao 4,5 – 6,5 Rất cao ≥ 6,6 1.1.6.1 Tình hình bệnh sâu giới - Ở nước phát triển Canada, Thụy Điển, Úc, Phần Lan năm 60-70 có tỷ lệ SR cao 90% dân số, trung bình trẻ 12 tuổi có DMFT từ 7,4-12 Tuy nhiên từ năm 80-90 đến nay, số giảm xuống nhiều Năm 1993, DMFT Pháp 2,1, Thụy Sỹ 2,0 Tại Mỹ năm 1994 DMFT cịn 1,3 Có điều nước tích cực sử dụng 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Nhận xét tỷ lệ bệnh sâu trẻ mắc HCTHTP - Nhận xét tỷ lệ viêm lợi trẻ mắc HCTHTP - Nhận xét số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng, viêm lợi trẻ mắc HCTHTP 55 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN - Bảo vệ đề cương: tháng 9/2015 - Làm luận văn: từ tháng 1/2016 - 9/2016 - Bảo vệ luận văn: tháng 12/2006 - Kinh phí dự kiến Loại chi phí Đi lại Đơn giá (đồng) 20.000đ/lần Số lượng Thành tiền 20 ngày × tháng 3.600.000đ Dụng cụ: - Khay khám 100.000đ/khay khám 20 khay khám - Hộp 10.000đ/hộp hộp 10.000đ - Cồn sát khuẩn 15.000đ/hộp hộp 15.000đ - Găng tay 75.000đ/hộp hộp 75.000đ - Mũ y tế 150.000đ/hộp hộp 150.000đ - Khẩu trang 80.000đ/hộp hộp 80.000đ - Bút 1.500đ/cái 10 15.000đ - Bộ câu hỏi 5.000đ/bộ 300 1.500.000đ phiếu khám Tổng cộng: - Đề xuất người hướng dẫn khoa học: TS Tống Minh Sơn TS Lê Hưng (BV Đống Đa) 7.445.000đ 2.000.000đ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt CI-S Simplified calculus index Chỉ số cao đơn giản DI-S Simplified debris index Chỉ số cặn đơn giản DMFT/ Decayed, missing, filled teeth Sâu trám vĩnh viễn/ dmft sữa DMFS/dmfs Decayed, missing, filled Mặt sâu trám surfaces vĩnh viễn/răng sữa GI Gingival Index Chỉ số lợi GOI Gingival Overgrowth Index Chỉ số phì đại lợi HCTHTP Hội chứng thận hư tiên phát OHI-S Simplified oral hygiene index Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Nam Trà, Trần Đình Long, Đỗ Bích Hằng (1994) Tình hình bệnh thận, tiết niệu trẻ em điều trị Viện Nhi 1981-1990, Kỷ yếu cơng trình nhi khoa, Tr.161-162 Vũ Huy Trụ (2003) 52 trường hợp hội chứng thận hư nguyên phát bệnh viện nhi đồng I, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7(1) Tr 119-122 Lê Nam Trà,Trần Đình Long (2006) Hội chứng thận hư,in Bài giảng Nhi khoa tập II, Nhà xuất Y Học Hà Nội: 155-167 Cheryl Thomas, RDH The Roles of Inflammation and Oral Care in the Overall Wellness of Patients Living with Chronic Kidney Disease http://www.perioeducation.com/courses/1998/PDF/perioed1_TheRoles ofInflammation.pdf Võ Trương Như Ngọc (2007) Bệnh sâu Bài giảng Răng Hàm Mặt,Trường Đại học Răng Hàm Mặt, 1-3 Nguyễn Mạnh Hà (2009) Sâu biến chứng Giáo trình giảng dạy cho sinh viên chuyên khoa sau đại học, Bộ môn RHM – Trường Đại học Y Hà nội, 13-15 WHO (1997) Oral Health Surveys: Basic Methods 4th ed Geneva: World Health Organization Trần Văn Trường, Lâm Ngọc Ấn, Trịnh Đình Hải (2002) Điều tra sức khoẻ miệng toàn quốc NXB Y học, 102-103 Trịnh Đình Hải (2013) Bệnh học quanh răng, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam 10 Võ Trương Như Ngọc (2011) Bệnh viêm lợi trẻ em Tạp chí thơng tin Y Dược, 8, 9-12 11 Trịnh Đình Hải (2004) Viêm lợi trẻ em Việt Nam Tạp chí y học thực hành, 10, 36-39 12 Manson J.D, Eley B.M (1995) Epidemiology of periodontal disease Outline of Periodontics Bath Press, Avon, 105-133 13 WHO (1978) Epidemiology, etiology, and prevention of periodontal diseases: Report of a WHO Scientific Group, Vol, 621 World Health Organization 14 Lê Nam Trà (2006) “Hội chứng thận hư tiên phát”, Bài giảng Nhi khoa tập II, Nhà xuất Y học, Tr 157-167 15 Vũ Huy Trụ (1996).Góp phần nghiên cứu diễn biến HCTH trẻ em, Luận án Phó tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 16 Lê Thị Ngọc Dung (1996).Góp phần nghiên cứu diễn biến biến chứng HCTH trẻ em, Luận án Phó Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 17 Nguyễn Hải Hà (2006).Đặc điểm lâm sàng rối loạn điện giải HCTHTP trẻ em khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Nhi trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 18 Lê Nam Trà, Trần Đình Long, Đỗ Bích Hằng (1994) Tình hình bệnh thận tiết niệu trẻ em điều trị Viện Bảo vệ sức khỏe Trẻ em 1981-1990, Kỷ yếu cơng trình nhi khoa Viện Nhi, Tr 161-162 19 Trần Đình Long (2012) Hội chứng thận hư Bệnh học Thận – Tiết niệu – Sinh dục Lọc máu trẻ em Nhà xuất Y học: 105-132 20 Robert M Kliegman, MD Priya Pais and Ellis D.Avner (2011) Nephrotic syndrome Nelson textbook of pediatrics; edition19th 21 Eddy AA, Symons JM (2003) Nephrotic syndrome in childhood.Lancet 362: 629-39 22 Garin EH, Orak JK, Hiott KL, Sutherland SE (1998) Cyclosporin therapy for steroid resistant nephrotic syndrome A controlled study Am J Dis Child Vol 142: 985–988 23 Niaudet P., M.F Gagnadoux, M.Broyer (1998) Treatment of childhood steroid-resistant idiopathic Nephrology; 23: 43-61 nephrotic syndrome.Advances in 24 S Saxena, S Virmani, K Singh, KK Malhotra (2004).Mycophenolate mofetil in the treatment of nephrotic syndrome,Indian J Nephrol, Vol 14:15-17 25 Clara J.Day, Paul Cockwell, Graham W.Lipkin et al (2002).Mycophenolatemofetilinthetreatmentofresistantidiopathicnephr otic syndrome.Nephrol Dial Transplant Vol 17 No11: 2011-2013 26 Lê Nam Trà (1994) Bệnh Thận tai biến điều trị corticoid Hội nghị nhi khoa lần XVI 27 Thái Hồng Quang (1997) Bệnh cushing hội chứng cushing In Bệnh nội tiết, Nhà xuất Y học, Hà Nội: 380-383 28 WHO reference (2007) Growth chart height for age 5-19 years (z-scores) 29 Trần Đình Long, Lymuny Sathya, (2009) Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học hậu hội chứng thận hư tiên phát trẻ em bệnh viện Nhi TW năm (2005-2007) Luận văn thạc sỹ chuyên ngành nhi, Trường đại học Y Hà Nội 30 Anna Piróg, Ewa Michałek-Pasternak, Małgorzata Mizerska-Wasiak et al (2012) The incidence and intensity of dental caries in children with nephritic syndrome Nowa stomatologia,91-96 31 N.S Venkatesh Babu, Sinjana Jana (2014) Assessment of Oral Health Status in Children Suffering from Nephrotic Syndrome Int J Sci Stud, 2(2):19-23 32 Martins C, Siqueira WL, Guimarães Primo LS Oral and salivary fl ow characteristics of a group of Brazilian children and adolescents with chronic renal failure Pediatr Nephrol 2008;23 (4):619-24 33 Tokgoz B, Sari Hi, Yildiz O, et al (2004) Effects of azithromycin on cyclosporine-induced gingival hyperplasia in renal transplant patients Transplant Proc,36:2699–2702 34 Bratthall D (2000) Introducing the Significant Caries Index together with a proposal for a new global oral health goal for 12-year-olds International dental journal, 50(6) 378-384 35 Petersen P.E (2003) The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21 st century-the approach of the WHO Global Oral Health Programme Community Dentistry and oral epidemiology, 31(sl) 3-24 36 Greene J.C, Vermillion J.R (1964) The Simplified oral hygiene index Journal of the American Dental Association, (1939).68, 7-13 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ PHƯỢNG THỰC TRẠNG SÂU RĂNG, VIÊM LỢI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ EM MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ PHƯỢNG BỘ Y TẾ THỰC TRẠNG SÂU RĂNG, VIÊM LỢI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ EM MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 60720601 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Tống Minh Sơn TS Lê Hưng HÀ NỘI - 2015 PHỤ LỤC ĐƠN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tơi, Xác nhận rằng: - Tôi đọc thông tin đưa cho nghiên cứu câu hỏi nghiên cứu - Tôi cán nghiên cứu giải thích nghiên cứu thủ tục đăng ký tình nguyện tham gia vào nghiên cứu - Tơi có thời gian hội cân nhắc tham gia vào nghiên cứu - Tôi hiểu tơi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào thời điểm lý - Tơi đồng ý bác sỹ chăm sóc sức khỏe thơng báo việc tơi tham gia nghiên cứu Tôi đồng ý tham gia nghiên cứu Ký ghi tên người tham gia ……………………………………………………… Ngày tháng năm 2016 PHỤ LỤC CAM KẾT THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU Tôi: Phạm Thị Phượng - người thực nghiên cứu đề tài: "Thực trạng sâu răng, viêm lợi số yếu tố liên quan trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát Bệnh viện Nhi Trung ương” Tôi xin cam kết thông tin thu thập từ đối tượng nghiên cứu sử dụng nghiên cứu này, nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học Người viết cam kết Ký ghi rõ họ tên ... ? ?Thực trạng sâu răng, viêm lợi số yếu tố liên quan trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát Bệnh viện Nhi Trung ương? ??, nhằm mục tiêu: Mô tả thực trạng sâu răng, viêm lợi trẻ em mắc hội chứng thận. .. thận hư tiên phát Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015-2016 Nhận xét số yếu tố liên quan đến sâu răng, viêm lợi nhóm trẻ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sâu 1.1.1 Định nghĩa Sâu bệnh nhi? ??m... miệng Bảng 3.16 Liên quan viêm lợi thực hành chăm sóc miệng Thực hành chăm sóc miệng Thực hành chưa tốt Thực hành tốt Tổng số Nhận xét: Tình trạng lợi Có viêm lợi Khơng viêm lợi Tổng số