CÁCH LÀM BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG CLB Y KHOA TRẺ NHÓM ban sơ Mục tiêu bài học Ý chính Nêu được các bước làm bệnh án nắm được nội dung các bước làm bệnh án tim mạch Ý chính Ý chính Cách làm một bệnh án tim mạch nội khóa Cac bươc lam bênh an 1.Hanh chính 2.Hoi bênh 3.Kham bênh 4.Tom tăt bênh an 5.Chân đoan sơ bô 6.Chi đinh cân lâm sang 7.Biên luân 8.Chuân đoan 9.Điều tri 10.Tiên lượng 11.Phong bênh BỆNH ÁN NỘI KHOA I.Hành chính: 1.Họ tên: LÊ THỊ NỌI 2.Tuổi: 51 Nghề nghiệp: Nhân dân 3.Giới: Nữ Dân tộc: Thái Địa chỉ: Quỳ Hợp, Nghệ An Ngày vào viện: Ngày 23/10/2018 Ngày làm bệnh án: Ngày 23/10/2018 Địa cần liên hệ:… II Hoi bệnh 1.Lý vao viện: Kho thở Lý vao viện -> Triệu chứng khiến bệnh nhân kho chiu phải vao viện Khó thở Đau ngực Đau chi Thường gặp Phù Trống ngực Ngất Ho máu Tím Bệnh nhân kham sức khoe đinh kỳ va phat bệnh nhập viện Lý vao viện bệnh nhân la gì? Bệnh sử: Đợt cach vao viện bệnh nhân xuất kho thở liên tục thì, tăng -> Diễn biến bệnh từ lúc co triệu chứng đầu dâng lên găng sức, va chi giảm nhẹ bệnh nhân nghi ngơi tuyệt đối Kèm ho tiên đợt đến lúc thăm kham cơn, ho thay đổi tư găng sức co khạc đờm vang số lượng ít Nhiều đêm bệnh nhân phải ngồi dậy để ho va thở, phải kê cao gối để ngủ Bệnh nhân co phù chân va mặt, tăng lên nhiều về buổi chiều, tiểu tiện ít, - Gồm cac giai đoạn co hôm vô niệu, chi co nươc tiểu dùng thuốc lợi tiểu Bệnh nhân điều tri bệnh viện huyện vơi thuốc lợi tiểu, trợ tim đỡ phù, kho thở + Trươc vao viện Cach khai thac bệnh sử bệnh nhân tim mạch Thần Hoan- cường- hương- tính- vi- chu- kèm- giảm- kết nhiều nên chuyển viện 2 Bệnh sử: -Ghi nhận khoa cấp cứu: bệnh nhân tinh, G=15, da niêm mạc nhợt,nhip thở -Ghi nhận lúc vao viện 26l/p, H.A 100/60mmHg, tim đều, tiếng thổi tâm thu 3/6 Được chân đoan Suy (Dựa vao hồ sơ bệnh an) o tim- Tran dich mang phổi, được xử trí thở 0xy5l/p, nằm cao đầu 30 va chuyển khoa nội tim mạch II -Tình trạng Triệu chứng đỡ, mất, triệu chứng con, triệu chứng xuất thêm -Hiện bệnh nhân kho thở nhẹ, mệt moi, phù nhẹ chân 2 Bệnh sử: Tiền sử: Tiền sử: a,Bản thân: - Cac yéu tốc nguy cơ( Hút thuốc, uống rượu,…) - Cac bệnh lý liên quan( THA, ĐTĐ,…) … b, Gia đình: -Người măc bệnh lý tương tự co bệnh lý di truyền liên quan c, Xã hội: Cac bệnh lý truyền nhiễm a,Bản thân: -Hen phế quản bâm sinh, suy tim phat năm không điều tri thường xuyên b, Gia đình: Chưa phat bệnh lý liên quan III.Kham bệnh: 1.Toan thân: -Mạch:110ck/p -Tinh,mệt, tiếp xúc tốt, -Nhip thở: 24l/p -Thể trạng suy kiệt, BMI=14,3 kg/m -Huyết ap: 90/60mmHg -Nhiệt độ: 36,7 -Da, niêm mạc nhợt, co anh vang niêm mạc măt o C -Chiều cao: 1,50m -Cân nặng: 30kg -Phù nhẹ chân -Lơng toc mong bình thường -Tuyến giap khơng to -Hạch ngoại vi khơng nhìn, sờ thấy -BMI: 14,3 Kg/m 2 Bộ phận: Bộ phận: Bộ phận: b, Tuần hoan: -Lồng ngực không cân đối, lõm hom ức, vẹo cột sống ngực -> Kham theo thứ tự Nhìn- sờ- gõ- nghe -Tĩnh mạch cổ -Kham phận nghi bi bệnh -> phận liên quan -> cac phận -Mom tim đập khoang liên sườn VI đường nach trai khac -Dấu Harze (+) -Tim nhanh, đều, T1, T2 không rõ -Thổi tâm thu 3/6 ổ van ba la lan lên vai trai -mạch nhanh, nho, f = 110ck/p Kham bệnh nhân tim mạch nao? -H.A : 90/60 mmHg Bộ phận: b,Hô hấp: -Lồng ngực di động đều theo nhip thở -Thở nhanh, nông 24l/p -Co kéo hô hấp phụ : liên sườn - Phổi thông khí rõ, rale âm hai đay phổi c,Tiêu hoa: -Gan to, thùy phải vượt qua bờ sườn 2cm, thùy trai to 5cm -lach không to -Cổ trương (-), tuần hoan bang hệ (-) d,Thận-tiết niệu: -Tiểu tiện ít -Hố thăt lưng hai bên không đầy -Dấu chạm thận âm tính -Ấn điểm niệu quản trên, niệu quản khơng đau e, Cơ-xương- khơp: -Vẹo cột sống ngực -Cơ không teo, cac khơp vận động giơi hạn bình thường f, Thần kinh: Chưa phat bệnh lý bất thường g, Tai – mũi – họng, Răng – ham – mặt, Măt: Chưa phat bất thường IV Tom tăt bệnh an: Bệnh nhân nữ 51 tuổi tiền sử Hen phế quản bâm sinh, suy tim năm khoogn Bệnh nhân nam(nữ), tuổi, tiền sử,vao viện vì… Qua hoi bệnh va điều tri thường xuyên vao viện kho thở Qua hoi bệnh va thăm kham phat thăm kham, phat cac hội chứng va triệu chứng: cac hội chứng va triệu chứng sau: -Hội chứng găng sức(Kho thở, ho găng sức) -Hội chứng van tim (thổi tâm thu 4/6, rung miu(+)) -Hội chứng suy tim toan bộ(Kho thở, thở nhanh nông 24l/p, co kéo hô hấp Hội chứng dương tính phụ, da niêm mạc nhợt, phù kiểu tim, gan to, tĩnh mạch cổ nổi) - Hội chứng suy tế bao gan( phù, niêm mạc măt vang,) -Kho thơ NYHA IV, Triệu chứng dương tính Hội chứng, triệu chứng âm tính V Chân đoan sơ bộ: V Chân đoan sơ bộ: V Chân đoan sơ bộ: đưa môt chân đoan phù hợp vơi tri chứng lâm sang b ênh Suy tim toan bộ/Hen phế quản bội nhiễm/Suy gan/Suy kiệt nhân ( chuân đoan không thiết phải chuân đoan xac đinh) Vi Cân lâm sang Lý thuyết  Phải đưa cac xét nghiêm để khăng đinh chân đoan,chân đoan loại trừ,đanh gia mức đô bênh,theo dõi va tiên lượng   Cần đưa cac xét nghiêm gì? Tại phải đưa xét nghiêm đo,muốn từ cac xét nghiêm đo? Bênh an VII Biên luân -biên luân để chuân đoan bênh -vì nghĩ đến bênh đo? -lâm sang co phù hợp không? VIII Chân đoan 1.Chuân đoan xac đinh 2.Chuân đoan phân biêt 3.Chuân đoan mức đô 4.Chuân đoan giai đoạn hay thể bênh 5.Chuân đoan nguyên nhân 6.Chuân đoan biến chứng 7.Chuân đoan thể lâm sang 8.Chuân đoan bênh kèm theo IX.Điều tri 1.Điều tri triêu chứng 2.Điều tri nguyên nhân  Điều tri nguyên nhân gây bênh  Điều tri nguyên nhân gây đợt cấp bênh X.Tiên lượng Lý thuyết -tiên lượng gần:đưa nhân đinh về tiến triển va khả phục hồi bênh nhân dưa tnh trạng bênh,mức đô đap ứng điều tri,điều kiên kinh tế va đời sống tinh thần,khả can thiêp y tế +vd:bênh nhân tử vong không,thuyên giảm không? Bênh an -tiên lượng xa: +khoi hoan toan +Trở bênh mạn tính hoăc co khả tai phat XI.Phong bênh  Phong biến chứng  Phong bênh thứ phat(tai phat lần 2)  Phong tiên phat(phong bi lần 1) ... Quỳ Hợp, Nghệ An Ngày vào viện: Ngày 23/10/2018 Ngày làm bệnh án: Ngày 23/10/2018 Địa cần liên hệ:… II Hoi bệnh 1.Lý vao viện: Kho thở Lý vao viện -> Triệu chứng khiến bệnh nhân kho chiu phải... Ho máu Tím Bệnh nhân kham sức khoe đinh kỳ va phat bệnh nhập viện Lý vao viện bệnh nhân la gì? Bệnh sử: Đợt cach vao viện bệnh nhân xuất kho thở liên tục thì, tăng -> Diễn biến bệnh từ lúc... Trươc vao viện Cach khai thac bệnh sử bệnh nhân tim mạch Thần Hoan- cường- hương- tính- vi- chu- kèm- giảm- kết nhiều nên chuyển viện 2 Bệnh sử: -Ghi nhận khoa cấp cứu: bệnh nhân tinh, G=15, da