BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG … … NGUYỄN THỊ HÀ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP NĂM 2018  2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY Khóa 2013  2019 Người hướng dẫn: ThS VŨ THỊ THU TRANG HẢI PHÒNG  2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, kết số liệu khóa luận tốt nghiệp hồn tồn trung thực chưa công bố tài liệu khác Hải Phòng, ngày 08 tháng 06 năm 2019 Tác giả khóa luận Nguyễn Thị Hà LỜI CẢM ƠN Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Hải Phòng; Phòng Đào Tạo Đại Học; Bộ mơn Nội; thầy cô môn Nội; Ban chủ nhiệm tập thể bác sĩ  điều dưỡng khoa Nội Tiêu Hóa  Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp tạo điều kiện cho em học tập lâm sàng hồn thành khóa luận tốt nghiệp Em xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến Thạc sỹ Vũ Thị Thu Trang, giảng viên môn Nội  Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, người thầy tận tình bảo, hướng dẫn động viên, giúp đỡ em trình học tập thực khóa luận Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ gia đình sinh thành ni dạy em, ln ủng hộ dành cho em quan tâm, tình yêu thương để em có động lực phấn đấu trưởng thành ngày hôm Xin chân thành cảm ơn người bạn, người anh người chị bên cạnh, giúp đỡ, động viên em suốt sáu năm học tập trường đặc biệt trình làm khóa luận tốt nghiệp Hải Phòng, ngày 08 tháng 06 năm 2019 Sinh viên Nguyễn Thị Hà DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACE Angiotensin Converting Enzyme ADH Antidiuretic Hormone BCĐNTT Bạch Cầu Đa Nhân Trung Tính GFR Glomerular Filtration Rate HBV Hepatitis B Virus HCC Hepatocellular Carcinoma HCGT Hội Chứng Gan Thận HCNG Hội Chứng Não Gan HCV Hepatitis C Virus MELD Model For End-Stage Liver Disease NTDCT Nhiễm Trùng Dịch Cổ Trướng PICD Paracentesis Induced Circulatory Dysfunction PRA Plasma Renin Activity RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron System SIADH Syndrome of Innapropiate Anti Diuretic Hormone SNS Sympathetic Nervous System TALTMC Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa THBH Tuần Hoàn Bàng Hệ TMTQ Tĩnh Mạch Thực Quản XHTH Xuất Huyết Tiêu Hóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG  TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương nguyên nhân gây xơ gan 1.2 Rối loạn điện giải bệnh nhân xơ gan CHƯƠNG  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Thời gian nghiên cứu 24 2.2 Địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Đối tượng nghiên cứu .24 2.4 Phương pháp nghiên cứu 26 CHƯƠNG  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xơ gan có biến đổi điện giải .31 3.2 Biến đổi điện giải máu niệu bệnh nhân xơ gan 35 3.3 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm với biến đổi nồng độ điện giải 36 CHƯƠNG  BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xơ gan có biến đổi điện giải .43 4.2 Biến đổi điện giải máu – niệu bệnh nhân xơ gan 48 4.3 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm với biến đổi điện giải bệnh nhân xơ gan 52 KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân xơ gan theo tuổi giới Bảng 3.2 Sử dụng thuốc lợi tiểu bệnh nhân xơ gan Bảng 3.3 Triệu chứng biến chứng xơ gan Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng rối loạn điện giải Bảng 3.5 Rối loạn điện giải máu hay gặp Bảng 3.6 Rối loạn điện giải niệu hay gặp Bảng 3.7 Tương quan điện giải máu  điện giải niệu Bảng 3.8 Mối liên quan số rối loạn điện giải với mức độ phù cổ trướng Bảng 3.9 Tỷ lệ hạ natri máu theo mức độ xơ gan Bảng 3.10 Tỷ lệ hạ natri niệu theo mức độ xơ gan Bảng 3.11 Liên quan rối loạn kali máu, niệu với mức độ xơ gan Bảng 3.12 Biến đổi nồng độ calci máu theo mức độ xơ gan Bảng 3.13 Mối liên quan số rối loạn điện giải với việc dùng thuốc lợi tiểu Bảng 3.14 Liên quan tăng kali máu với dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosteron Bảng 3.15 Liên quan chế độ ăn nhạt biến đổi điện giải hay gặp Bảng 3.16 Liên quan biến chứng hội chứng gan thận với số rối loạn điện giải hay gặp DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân xơ gan Biểu đồ 3.2 Phân loại Child-Pugh Biểu đồ 3.3 Tương quan nồng độ natri máu natri niệu Biểu đồ 3.4 Tương quan nồng độ natri niệu điểm Child-Pugh Biểu đồ 3.5 Mối tương quan nồng độ calci máu số điểm Child-Pugh DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ chế bệnh sinh hạ natri máu bệnh nhân xơ gan Hình 1.2 Sơ đồ vai trò ADH Hình 1.3 Sơ đồ hệ RAA Hình 1.4 Sơ đồ ảnh hưởng angiotensin II tái hấp thu natri ống thận Hình 1.5 Sơ đồ chuyển hóa Vitamin D thể ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý gan mạn tính phổ biến Việt Nam nhiều nước giới, bệnh tiến triển dần theo thời gian tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao Theo Đài quan sát Y tế toàn cầu (GHO) thuộc tổ chức Y tế Thế Giới năm 2016, tỉ lệ tử vong xơ gan nước khác Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong xơ gan chiếm 19,7/100000 nam 10/100000 nữ Ở Việt Nam, tỷ lệ tương ứng 44,5 với nam 8,6 với nữ [57] Còn theo Nguyễn Khánh Trạch cộng sự, xơ gan chiếm hàng đầu bệnh lý gan mật nước ta, khoảng 19% tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B cao, kết hợp với thói quen uống rượu nguyên nhân chủ yếu dẫn đến xơ gan [14] Rối loạn điện giải biến chứng xơ gan, hay gặp bệnh nhân xơ gan bù Theo Carlos G Musso, hạ natri máu, hạ kali máu, tăng kali máu, giảm calci máu biến đổi nhóm này, rối loạn điện giải gặp nhiều hạ natri máu với tần xuất 57% số bệnh nhân xơ gan, 40% bệnh nhân xơ gan bù 25% bệnh nhân xơ gan bù Cũng theo ơng, nồng độ kali huyết thay đổi rộng rãi bệnh nhân xơ gan với tỷ lệ hạ kali máu cao (20%) so với tăng kali máu (12%) [40] Theo Cheolmin Jang Young Kul Jung (2018), số bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân có natri máu < 135 mmol/l chiếm 49,4% natri máu < 130 mmol/l 21,6% [33] Ở bệnh nhân hạ natri máu, biến chứng bệnh não gan, hội chứng gan thận, viêm phúc mạc tiên phát cao đáng kể; mức độ hạ natri máu có liên quan đến mức độ nặng bệnh xơ gan Rối loạn điện giải bệnh nhân xơ gan hậu việc điều trị như: sử dụng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng, tập quán sử dụng thuốc nam điều trị bệnh… Những rối loạn điện giải niệu thường gặp bệnh nhân xơ gan, đặc biệt tình trạng giảm thải natri niệu cường aldosteron thứ phát Những rối loạn điện giải máu niệu bệnh nhân xơ gan thường thay đổi từ từ theo tiến triển bệnh, thể người bệnh có thích nghi nên biểu triệu chứng lâm sàng Để chẩn đoán xác định thường dựa vào theo dõi xét nghiệm hóa sinh điện giải đồ máu điện giải đồ niệu Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, bệnh nhân xơ gan vào viện thường tình trạng rối loạn nặng nề điện giải, đặc biệt bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan, hội chứng gan thận… Nếu điều trị ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải góp phần nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài sống cho bệnh nhân Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối loạn điện giải bệnh nhân xơ gan bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2018  2019” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, số biến đổi điện giải máu, niệu bệnh nhân xơ gan bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2018 - 2019 Phân tích mối liên quan đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm với biến đổi điện giải bệnh nhân nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nguyên nhân gây xơ gan Bệnh xơ gan biết đến từ kỷ V trước công nguyên với mô tả Hypocrates, tới năm 1819  thuật ngữ “cirrhosis” nhà lâm sàng tiếng người Pháp R.Laennec đề xuất với nghĩa gốc từ tiếng Hy Lạp: gan màu vàng cam Có nhiều nguyên nhân dẫn đến xơ gan như: xơ gan rượu, viêm gan virus, xơ gan ứ mật tiên phát, viêm gan tự miễn… Xơ gan rượu gây tử vong cho 493.300 người giới, có 156.900 nữ 336.400 nam nguyên nhân phổ biến bệnh gan tiến triển châu Âu [26] Ở Hoa Kỳ, tử vong xơ gan rượu đứng thứ mười hai nguyên nhân gây tử vong 45,9% bệnh nhân xơ gan tử vong rượu [28] Còn Việt Nam theo báo cáo có, chủ yếu gặp xơ gan sau viêm gan virus mạn: có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử nhiễm virus viêm gan [7] Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân xơ gan rượu ngày tăng Theo số liệu thống kê khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai thấy: năm 2002 có 440 bệnh nhân vào điều trị xơ gan; từ tháng 8/2003 đến tháng 8/2004 phòng khám Nội bệnh viện Bạch Mai có 1175 bệnh nhân bị xơ gan, 578 bệnh nhân phải vào viện điều trị nội trú [2] Xơ gan bệnh có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống năm chưa 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus có tới 75% tử vong vòng  năm [23] Theo số tài liệu, xơ gan khơng điều trị có tới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau hai năm có 8,3% bệnh nhân sống năm Ở Bệnh hạn hẹp điều kiện nghiên cứu, việc thu gom mẫu nước tiểu 24h khó khăn nên chúng tơi khắc phục cách tiến hành nghiên cứu nồng độ natri niệu “điểm” qua mẫu nước tiểu ngẫu nhiên 39 bệnh nhân Nồng độ natri niệu trung bình giảm (94,06 ± 53,69 mmol/l), có 33/39 bệnh nhân có giảm natri niệu (chiếm 84,6%) Kết tương đồng với kết nghiên cứu tác giả Vũ Thị Thu Trang (93,8%, natri niệu TB 81,28 ± 45,21 mmol/l) [15] tác giả Phạm Thu Hằng (80,2%, natri niệu TB 73,4 ± 58,7 mmol/l) [4] Sự tiết natri niệu ống thận thay đổi theo thời gian ngày, chế độ ăn…nên nồng độ natri niệu “điểm” ngẫu nhiên không phản ánh xác hồn tồn tổng lượng natri tiết qua nước tiểu 24h Tuy nhiên theo số nghiên cứu giới, khắc phục hạn chế cách sử dụng tỷ số natri /kali niệu mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, tỷ số natri/kali niệu > (chính xác khoảng 90%) hay > 1,25 (chính xác khoảng 95%) có liên quan đến việc xuất natri niệu ngày >78 mmol/24h [41], [51] Bài xuất Natri niệu ngày > 78 mmol/24h coi mục tiêu điều trị cổ trướng bệnh nhân xơ gan [10] Qua nghiên cứu chúng tơi thấy có 63/91 bệnh nhân có tỷ số natri/kali niệu > chiếm 89,7% 4.2.3 Rối loạn kali bệnh nhân xơ gan a, Rối loạn kali máu Qua nghiên cứu, chúng tơi thu kết có 38 bệnh nhân hạ kali máu (chiếm 35,5%) bệnh nhân tăng kali máu (chiếm 5,6%) Nồng độ kali máu trung bình bệnh nhân nghiên cứu 2,79 ± 0,68 mmol/l Kết khơng có khác biệt nhiều so với nghiên cứu tác giả Vũ Thị Thu Trang (tỷ lệ hạ kali máu 47,7%, tăng kali máu 3,1%) [15], tác giả Musso cộng (tỷ lệ hạ kali máu cao (20%) so với tăng kali máu (12%)) [40] Tỷ lệ tăng kali máu thấp có lẽ nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân có hội chứng gan thận mà tình trạng lại thường gặp bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận b, Rối loạn kali niệu Nồng độ kali niệu giảm hay gặp bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu chúng tơi cho thấy: có 20/39 bệnh nhân giảm kali niệu (chiếm 51,3%), nồng độ kali niệu trung bình 26,98 ± 15,01 mmol/l chưa thấy có mối liên quan nồng độ kali máu kali niệu Chúng tơi thấy có tương đồng kết với kết nghiên cứu tác giả Vũ Thị Thu Trang (giảm kali niệu 58,5%, nồng độ kali niệu TB 28,1 ± 17,3 mmol/l) [15] 4.2.4 Rối loạn calci Hạ calci máu rối loạn điện giải hay gặp xơ gan Trong nghiên cứu chúng tơi có tới 80 bệnh nhân hạ calci máu với 82,5%, không gặp bệnh nhân tăng calci máu, nồng độ calci máu TB 2,01 ± 0,19 mmol/l Điều hoàn toàn phù hợp với y văn nghiên cứu tác giả nước: theo tác giả Lê Thị Nga tỷ lệ 89,8% [9], tác giả Musso cộng cho rối loạn calci máu rối loạn ion hóa trị II hay gặp bệnh nhân xơ gan [40] 4.3 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm với biến đổi điện giải bệnh nhân xơ gan 4.3.1 Mối tương quan nồng độ natri máu natri niệu Khi xem xét mối tương quan nồng độ natri máu nồng độ natri niệu chúng tơi thấy có mối tương quan thuận hai đại lượng Nồng độ natri máu giảm nồng độ natri niệu giảm, điều nói lên hạ natri máu bệnh nhân xơ gan chế pha loãng khơng có tăng đào thải natri qua thận Nồng độ natri niệu natri máu thấp, gián tiếp phản ánh hoạt động RAAS tình trạng cường aldosteron thứ phát nặng, chức gan suy giảm nặng, điều nói lên hạ natri máu giảm thải natri niệu liên quan đến tiên lượng bệnh nặng bệnh nhân xơ gan 4.3.2 Rối loạn điện giải với mức độ phù cổ trướng bệnh nhân xơ gan Theo nghiên cứu chúng tôi, phù cổ trướng triệu chứng hay gặp Chúng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có phù cổ trướng nhóm có rối loạn điện giải so với nhóm có điện giải đồ bình thường khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sở dĩ bên cạnh rối loạn điện giải, đặc biệt hạ natri máu có nhiều yếu tố khác gây nên tình trạng phù cổ trướng cho bệnh nhân xơ gan giảm albumin máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng yếu tố chống lợi niệu ADH… Phù cổ trướng mức độ nặng bệnh mà thể tình trạng tăng giữ nước khoảng gian bào Theo nghiên cứu tác giả Porcel A cộng bệnh nhân xơ gan cổ trướng, hoạt động renin, aldosteron norepinephrine huyết cao gây nên tình trạng nước hạ natri máu pha loãng [42] 4.3.3 Rối loạn điện giải với mức độ xơ gan 4.3.3.1 Rối loạn natri với mức độ xơ gan  Hạ natri máu mức độ xơ gan Trong 85 bệnh nhân hạ natri máu, chúng tơi thấy có 47 bệnh nhân ChildPugh C, chiếm 55,3% tỷ lệ bệnh nhân hạ natri máu nhóm bệnh nhân Child-Pugh C lên đến 78,3% Tỷ lệ cao tác giả Angeli P cộng (62,3%) [18] tác giả Lê Thị Nga (69,4%) [9] Trong số bệnh nhân Child-Pugh B có tới 86,1% bệnh nhân hạ natri máu, cao kết Angeli cộng 41% [18] Lê Thị Nga 28,6% [9] Trái lại tỷ lệ hạ natri máu nhóm bệnh nhân Child-Pugh A lên tới 63,6% Kết nghiên cứu cao nghiên cứu khác giới việc tn thủ điều trị bệnh nhân chưa tốt, mức điểm Child-Pugh phân loại bệnh nhân cao hơn, đa số bệnh nhân nhập viện bệnh giai đoạn muộn có nhiều biến chứng Khi kiểm định mối tương quan hai đại lượng này, chúng tơi khơng tìm thấy mối tương quan nồng độ natri máu điểm Child-Pugh bệnh nhân nghiên cứu Điều ngược lại với y văn nghiên cứu nhiều tác giả nước từ trước đến Sở dĩ hầu hết bệnh nhân lựa chọn tự ý sử dụng thuốc nam hay loại thuốc khác gây độc cho gan lan truyền dân gian hay kê đơn “thầy lang” uống loại rượu gọi “rượu thuốc” với mong muốn tăng cường sức khỏe, cải thiện bệnh tật mà không ý thức mức độ nguy hiểm Vì mà biến chứng hạ natri máu bắt gặp với tỷ lệ lớn bệnh Child-Pugh A, B  Hạ natri niệu phân loại Child-Pugh Qua kiểm định chúng tơi tìm mối tương quan nghịch nồng độ natri niệu điểm Child-Pugh bệnh nhân, điểm Child-Pugh cao, mức độ suy gan nặng đào thải natri niệu giảm Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Hoàng Trọng Thảng cộng [11] Trung bình nồng độ natri niệu “điểm” ngẫu nhiên nhóm phân loại Child-Pugh có khác nồng độ natri niệu trung bình nhóm Child-Pugh C thấp (80.12 ± 54.95 mmol/l) Trong đó, tất bệnh nhân có tỷ số natri/kali niệu < mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thuộc nhóm Child-Pugh C Bệnh nhân Child-Pugh C có chức gan suy giảm nhiều xuất nhiều biến chứng, tình trạng giữ nước natri thể nặng nề, giảm thải natri niệu hoạt động mức RAAS, cường aldosteron thứ phát tăng hormone chống niệu ADH Tình trạng giảm natri niệu yếu tố gián tiếp nói lên tình trạng nặng bệnh nhân xơ gan 4.3.3.2 Rối loạn kali với mức độ xơ gan Nghiên cứu chúng tơi cho thấy trung bình nồng độ kali máu, kali niệu nhóm bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child-Pugh khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết tương đồng với kết nghiên cứu tác giả Vũ Thị Thu Trang 65 bệnh nhân xơ gan khoa nội tiêu hóa  BV Việt Tiệp [15] Tuy nhiên, theo tác giả Lê Thị Nga, hạ kali máu tăng dần theo mức độ xơ gan, xơ gan nặng mức độ dự trữ kali thấp [9] Sự khác biệt hạn chế việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân làm điện giải đồ niệu có nồng độ natri máu 0,05) kết nghiên cứu cho thấy việc sử dụng lợi tiểu kháng aldosteron cải thiện phần tình trạng hạ kali máu bệnh nhân xơ gan kết đạt khả quan kết hợp lợi tiểu kháng aldosteron với lợi tiểu quai điều trị bệnh nhân Nghiên cứu thấy: có mối liên quan tăng nồng độ kali máu việc dùng thuốc lợi tiểu giữ kali với p < 0,05 Kết thêm nhấn mạnh cần thiết việc kết hợp lợi tiểu kháng aldosteron  furosemide phác đồ điều trị bệnh nhân Trên giới nhiều nghiên cứu phác đồ phối hợp spironolactone & furosemide với tỷ lệ 100:40 mg vừa có tác dụng lợi niệu tốt, vừa giúp hạn chế biến động điện giải, đặc biệt kali [49] Kết nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc lợi tiểu tình trạng hạ calci máu dường khơng có mối liên quan đến 4.3.5 Liên quan ăn nhạt với rối loạn điện giải Kết nghiên cứu chúng tơi khơng có mối liên quan tỷ lệ natri máu natri niệu với việc ăn nhạt bệnh nhân xơ gan (p > 0,05) Kết không phù hợp với nghiên cứu tác giả Vũ Thị Thu Trang, tác giả Hoàng Trọng Thảng số tác giả nước Nguyên nhân khác biệt việc nhận định chế độ ăn nhạt hồn tồn thơng qua lời kể bệnh nhân mà không trực tiếp quan sát đánh giá 4.3.6 Rối loạn điện giải biến chứng hội chứng gan thận Trong bệnh nhân có HCGT, chúng tơi thấy tất số có hạ natri máu (100%) Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Phạm Thu Hằng (92,9%) [4] Ngược lại qua quan sát, thấy tỷ lệ xuất HCGT nhóm bệnh nhân có hạ natri máu 7,1% khơng xuất nhóm natri máu bình thường Cũng theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Chi, tỷ lệ HCGT bệnh nhân hạ natri máu nhóm có natri máu bình thường 11,8% 1,5% [2] Về mặt lý thuyết, mối liên hệ giải thích liên quan HCGT giảm tiết natri nước thận, mà có tỷ lệ lớn bệnh nhân với HCGT có giảm nồng độ natri huyết Điều nói lên hạ natri máu yếu tố nguy lớn với phát triển HCGT bệnh nhân có xơ gan cổ trướng [42] Còn theo tác giả Kim Jong Hoon cộng HCGT gặp 3,3% bệnh nhân hạ natri máu tỷ lệ nhóm natri máu bình thường 3,1% [35] Sở dĩ tác giả loại trừ khỏi nghiên cứu đối tượng có yếu tố nguy khác diễn tiến thành HCGT xơ gan sử dụng thuốc lợi tiểu vòng tháng trở lại, ung thư biểu mô tế bào gan, sử dụng ARV… Số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có nhiều yếu tố gây nhiễu nên khó để khẳng định HCGT hạ natri máu thúc đẩy hay yếu tố khác HCGT gặp nhóm có tăng kali máu nhiều hẳn nhóm hạ kali máu nhóm có kali máu bình thường (33,3% so với 2,6% 4,8%), khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả Maiwall R cộng sự, kali máu có mối liên quan đáng kể với creatinin ure máu, tỷ lệ tử vong cao đáng kể người bị tăng kali máu [37] Trên kết qua quan sát chúng tơi, cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, số lượng bệnh nhân với biến chứng không nhiều nên chưa thể khẳng định mối liên quan cách chắn qua kiểm định thuật tốn thống kê, tính nguy cho nhóm Điều lý giải kết nghiên cứu chúng tơi có có khác biệt với nhiều nghiên cứu tác giả nước Tuy nhiên, quan sát mô tả cho thấy ảnh hưởng qua lại biến chứng đến tình trạng rối loạn điện giải, đặc biệt tăng kali máu Tăng kali máu yếu tố tiên lượng nặng, yếu tố nguy lớn cho xuất biến chứng hội chứng gan thận KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 107 bệnh nhân xơ gan có rối loạn điện giải, nhận thấy: Đặc điểm lâm sàng, số biến đổi điện giải máu, niệu bệnh nhân xơ gan  Tuổi trung bình 55 ± 10 tuổi Tỷ lệ nam: nữ 106:  Nguyên nhân chủ yếu xơ gan rượu (84,1%), HBV 5,6%, rượu HBV 0,95%, rượu HCV 0,95%, nguyên nhân khác 0,95%  Tiền sử dùng thuốc lợi tiểu: có 75,7% bệnh nhân dùng lợi tiểu trước trình điều trị, chủ yếu dùng lợi tiểu giữ kali (31,8%) có đến 69,2% tự điều trị thuốc đông y nhà  Các biến chứng hay gặp: xuất huyết tiêu hóa (44,9%), ung thư hóa (11,2%), nhiễm trùng tiết niệu (10,3%), bệnh não gan (8,4%), hội chứng gan thận (5,6%), nhiễm trùng dịch cổ trướng (5,6%), nhiễm trùng huyết (5,6%)  Triệu chứng lâm sàng hay gặp chuột rút 84,1%, mỏi, yếu 64,5%, tê bì 56,1%, run 43,9%, triệu chứng gặp táo bón 32,7%, bụng chướng 31,8%, buồn nôn, nôn 23,4%, dị cảm 16,8%, không gặp liệt chi, co giật hạ calci máu  Các rối loạn điện giải máu hay gặp: hạ calci máu 82,5%, hạ natri máu 79,4%, hạ kali máu 35,5%, tăng kali máu 5,6%, khơng có tăng natri máu tăng calci máu Có 84,6% số bệnh nhân giảm natri niệu 51,3% giảm kali niệu, khơng có bệnh nhân tăng natri niệu kali niệu Mối liên quan đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm với biến đổi nồng độ điện giải  Có mối tương quan thuận nồng độ natri máu natri niệu với hệ số tương quan r= 0,398, p < 0,05  Có mối tương quan nghịch nồng độ natri niệu điểm Child-Pugh với r= -0,41, p < 0,05  Có mối tương quan nghịch nồng độ calci máu điểm Child-Pugh với r= -0,45, p < 0,05  Có mối liên quan hạ natri máu với việc dùng thuốc lợi tiểu với OR= 2,77, p < 0,05, 95%CI: 1,02  7,55  Có mối liên quan tăng kali máu dùng thuốc lợi tiểu giữ kali (OR= 12,4, p < 0,05, 95%CI: 1,39  110,91)  Có liên quan biến chứng hội chứng gan thận tăng kali máu (OR= 12,13, p < 0,05, 95%CI: 1,7  86,95) PHỤ LỤC BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP MÃ BỆNH ÁN……………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Số thứ tự hồ sơ nghiên cứu ) I HÀNH CHÍNH: Họ tên: .Tuổi Giới Địa Ngày vào viện: Chẩn đoán: II TIỀN SỬ: Lạm dụng rượu bia Có  Khơng  Thời gian: 10 năm  Số lượng(ml/ngày): 500ml  Rượugạo,whisky, voska  Rượu vang Bia   Không  HBV  HCV  Loại Viêm gan virus (B,C) Tiền sử dùng thuốc lợi tiểu Thuốc Có Khơng Lợi tiểu quai   Lợi tiểu thiazid   Lợi tiểu kháng aldosteron   Thuốc nam thuốc khác   Xơ gan Thời gian Điều trị PT tạo shunt cửa chủ  Ăn nhạt 10 năm  Ghép gan   Khơng   Có  Các bệnh lý khác kèm theo: II LÂM SÀNG Triệu chứng rối loạn điện giải: Triệu chứng Có Khơng Bụng đầy   Rối loạn tiêu hóa   Nhức đầu   Buồn nôn, nôn   Mỏi, yếu   Liệt chi   Tê bì tay, chân   Dị cảm   Tê môi, lưỡi   Chuột rút   Run   Co giật   Cơn hạ calci huyết   Tồn thân:  Sốc Có   Nước tiểu: < 300ml  300-500ml  Không  500-2000ml  Triệu chứng >2000ml  Có Khơng  Vàng da, vàng mắt    Xuất huyết da, niêm mạc    Sao mạch    Lòng bàn tay son    Phù :   +Vị trí Chi  Toàn thân  Vừa  Nặng  Mềm  Cứng  Nhẹ  +Mức độ +Tính chất Thực thể: a, Tiêu hóa: Chướng Có  Khơng  THBH cửa  chủ Có  Khơng  Cổ chướng Có  Khơng  Vừa  Nhiều  Có  Khơng  III  IV  Ít  Mức độ Lách to Độ I II  Các triệu chứng khác……………………………………………………………… b, Thần kinh: Triệu chứng Thay đổi tính cách, hành vi Thờ ơ, lãnh đạm Mất định hướng Không hiểu lời nói Có Khơng Triệu chứng   Mê sảng   Hôn mê   Run   Co giật Có     Khơng     Kích thích, kêu la   Dấu hiệu Asterixis   Lơ mơ Ngủ gà     Tăng trương lực Cơn tetani     d, Các biến chứng xơ gan: Biến chứng Có Khơng Xuất huyết tiêu hóa   Nhiễm trùng:    Viêm phúc mạc tiên phát    Viêm phổi    Lao phổi    Nhiễm khuẩn tiết niệu    Nhiễm khuẩn tiêu hóa   Hội chứng gan thận   Bệnh não gan 0 1 2 3 4 Ung thư hóa   Tràn dịch màng phổi   Tràn dịch màng tinh hoàn   IV CẬN LÂM SÀNG: Huyết học XN HC Hb Hct Giá trị Sinh hóa máu nước tiểu: Máu XN Giá trị Glucose Ure Creatinin Protein Albumin Bilirubil Bilirubil tt AST ALT GGT Amoniac Na+ K+ Ca2+ ClVi sinh Siêu âm ổ bụng: XN dịch màng bụng: Đơn vị T/l g/l l/l Đơn vị mmol/l mmol/l µmol/l g/l g/l µmol/l µmol/l IU/L IU/L IU/L µmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l XN BC TC PT XN Glucose Protein Bilirubil Urobilinogen Nitrit Ceton HC BC Tỉ trọng pH Na+ K+ ClHBsAg  Giá trị Nước tiểu Giá trị Đơn vị G/l G/l % Đơn vị +/+/+/+/+/+/+/+/mmol/l mmol/l mmol/l HCV-Ab  ... xét nghiệm hóa sinh điện giải đồ máu điện giải đồ niệu Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, bệnh nhân xơ gan vào viện thường tình trạng rối loạn nặng nề điện giải, đặc biệt bệnh nhân có biến chứng... cứu tình trạng rối loạn điện giải bệnh nhân xơ gan bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2018  2019” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, số biến đổi điện giải máu, niệu bệnh nhân xơ gan bệnh. .. gây xuất nặng thêm tình trạng rối loạn điện giải bệnh nhân xơ gan [29] * Bệnh não gan Qureshi MO cộng tiến hành nghiên cứu 202 bệnh nhân bị bệnh não gan bệnh gan mạn tính bệnh viện quốc tế Shifa