1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày ung thư phổ biến giới Theo ghi nhận Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ung thư dày đứng thứ tỷ lệ mắc với 1.033.701 ca mắc năm 2018, chiếm 5,7% tổng số trường hợp mắc ung thư 70% trường hợp mắc nước phát triển Trong tỷ lệ tử vong ung thư dày đứng thứ với 782.685 trường hợp tử vong, chiếm 8,2% trường hợp tử vong ung thư Cũng theo ghi nhận này, Việt Nam có 17.527 trường hợp ung thư dày tổng số 164.671 bệnh nhân ung thư mắc [1] Mặc dù có tiến chẩn đốn sớm điều trị, ung thư bệnh có tiên lượng xấu, tiếp tục đặt thách thức lớn đòi hỏi cải thiện, nâng cao hiệu điều trị Tỷ lệ sống thêm năm khoảng 52%, có nghĩa khoảng 48% số bệnh nhân ung thư dày chưa kiểm soát [2] Gánh nặng ung thư giới giảm [4], ung thư dày typ lan tỏa ngày gia tăng, đặc biệt nước phát triển [3] Phân loại ung thư dày theo Lauren giới thiệu năm 1965 sử dụng rộng rãi Hai phân nhóm mơ học ung thư dày phân loại Lauren đề xuất type ruột type lan tỏa khác biệt số đặc điểm lâm sàng phân tử, bao gồm mơ bệnh học, mức độ biệt hóa tế bào, dịch tễ học, nguyên nhân gây ung thư, đặc điểm sinh học tiên lượng Phân loại UTDD Lauren chấp nhận nhà dịch tễ học Typ ruột thường gặp hang vị kết hợp với dị sản ruột biểu liên quan tới môi trường Typ lan toả tương đối phổ biến người trẻ, gặp nhiều thân vị hơn, thường không kết hợp với dị sản ruột liên quan đến di truyền Hệ thống phân loại có ích xử trí phẫu thuật đánh giá tiên lượng bệnh Cắt dày bán phần typ ruột (biệt hố rõ vừa) cắt tồn dày với typ lan toả Tuy nhiên, giá trị tiên lượng thể type lan tỏa bệnh nhân bị ung thư dày nhiều bàn cãi Nhiều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung thư dày type lan tỏa đặc biệt typ tế bào nhẫn ý nghĩa tiên lượng giới Trong nghiên cứu, ung thư dày type lan tỏa báo cáo có tiên lượng tốt [9], [10], [11]; [12], [13],[24] hay xấu [2], [14], [15], [16], [17] so với thể khác Những tranh cãi giải thích phần khác biệt đặc điểm bệnh học quốc gia trung tâm Mặc khác, kết hầu hết nghiên cứu so sánh thực có ý nghĩa hạn chế, yếu tố nhiễu phát sinh nghiên cứu hồi cứu không tương đồng lựa chọn mẫu nghiên cứu Với điều kiện thực tế nước ta đặc điểm người, phương tiện chẩn đốn điều trị có, liệu có khác biệt đặc điểm lâm sàng tiên lượng sống thêm bệnh nhân ung thư dày type lan tỏa Việt Nam? Với mong muốn đưa nhìn tổng quát bệnh học kết sống thêm bệnh nhân ung thư dày type lan tỏa nước ta, để góp phần giúp nhà lâm sàng có phương thức tiếp cận phù hợp thể bệnh này, chúng tơi thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dày type lan tỏa Đánh giá kết điều trị ung thư dày type lan tỏa phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UTDD bệnh phổ biến giới, đứng thứ tỷ lệ mắc đứng thứ tỷ lệ tử vong ung thư Bệnh gặp nhiều nam giới, tỷ lệ nam/nữ thay đổi nghiên cứu, từ 2:1 đến 4:1 [19] Phần lớn bệnh nhân nằm độ tuổi 50-70 tuổi Hiện bệnh có xu hướng gia tăng nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt bệnh nhân 40 tuổi Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo khu vực giới, tỷ lệ mắc cao ghi nhận Đông Á, Đông Âu Nam Mỹ, đó, Bắc Mỹ châu Phi khu vực có tỷ lệ mắc UTDD ghi nhận thấp nhất.Tại khu vực Đơng Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc UTDD chuẩn theo tuổi năm 2018 cao nhất, với tỷ lệ 23.3/100.000 người nam 10.2/100.000 người nữ Các thống kê cho thấy tỷ lệ mắc UTDD Hà Nội gấp lần so với thành phố Hồ Chí Minh 1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.2.1 Yếu tố môi trường chế độ ăn uống Đây yếu tố đóng vai trò quan trọng Người ta ghi nhận dân cư từ nơi cư trú có nguy cao đến nơi nguy thấp nguy ung thư dày giảm dần Có nhiều nghiên cứu quần thể dân nhập cư cho thấy người Nhật Bản nhập cư vào Hoa Kỳ có tỉ lệ mắc bệnh giảm dần đạt mức trung gian quần thể phương Tây quần thể người Nhật sinh sống Nhật Các yếu tố làm tăng nguy mắc UTDD gồm [20], [21]: - Sử dụng hàm lượng muối cao thức ăn - Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao - Chế độ ăn vitamin A, C - Những thức ăn khô, thức ăn hun khói - Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn - Rượu, thuốc 1.2.2 Yếu tố sinh học - Vai trò Helicobacter Pylori (HP) [19]: Helicobacter pylori xoắn khuẩn Gram âm, ký sinh lớp chất nhầy niêm mạc dày WHO xếp HP vào nhóm tác nhân gây UTDD HP có khả gây viêm niêm mạc dày, kết hợp với số yếu tố khác dẫn tới dị sản, loạn sản ung thư Ngồi HP làm biến đổi tính chất hố học thức ăn dày dẫn đến hình thành chất có khả gây ung thư Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết dương tính với HP UTDD 64-70% HP liên quan tới 60% UTDD toàn giới, 5% số bệnh nhân nhiễm HP mạn tính phát triển thành UTDD - Virus Epstein-Barr [22]: Genom virus phát thấy số bệnh nhân UTDD 1.2.3 Tiền sử bệnh lý dày Một số bệnh coi nguy cao gây UTDD viêm teo dày, vơ toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dày (polyp có kích thước > cm) Đặc biệt dị sản ruột loạn sản có khả ác tính hóa cao, dị sản ruột hồn tồn coi tiền UTDD [19] - Viêm teo dày mạn tính: tình trạng teo biểu mơ tuyến tiến triển kèm theo tế bào rìa tế bào Đây coi tổn thương tiền UTDD Nguy tăng gấp lần viêm dày mạn tính có liên quan đến bệnh thiếu máu ác tính Biermer - Lt dày mạn tính: nguy hình thành ung thư tăng lần ổ loét mạn tính - Dị sản ruột: dị sản ruột thay đổi từ typ tế bào biệt hóa đầy đủ niêm mạc dày sang typ khác, q trình thích nghi với kích thích mơi trường Dạng dị sản hay gặp dày typ ruột, nhiễm HP, trào ngược dịch mật - Loạn sản: 20-40% bệnh phẩm cắt bỏ UTDD có loạn sản Tỷ lệ tiến triển thành ung thư dày tương ứng 21%, 33%, 57% trường hợp loạn sản nhẹ, vừa, nặng 1.2.4 Yếu tố di truyền Chỉ có khoảng 10% trường hợp UTDD có tính chất di truyền Nghiên cứu cặp song sinh tiến hành Scandinavi cho thấy có tăng nguy mắc UTDD người có anh chị em song sinh mắc bệnh Những thành viên gia đình thường trải qua mơi trường sống, có điều kiện kinh tế xã hội giống [19], [23] Nhóm máu A, tỉ lệ nhóm máu số bệnh nhân UTĐ cao nhóm máu khác 20% [21] 1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 1.3.1 Vị trí ung thư UTDD gặp vị trí dày, hay gặp vùng hang môn vị (60-70%), vùng bờ cong nhỏ (18-30%) vùng khác gặp bờ cong lớn khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, toàn dày chiếm từ 8-10% [24] Tuy nhiên, theo nghiên cứu gần Hoa Kỳ, Nhật Bản châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư 1/3 dày (tâm phình vị) có xu hướng tăng đáng kể [25], [26], [27] Tỷ lệ béo phì ngày tăng, với việc điều trị sớm có hiệu tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori, thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm, yếu tố chứng minh liên quan đến phát sinh UTDD 1/3 dưới, giả thuyết đặt để giải thích chuyển dịch [26] 1.3.2 Tổn thương đại thể 1.3.2.1 Phân loại Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản Tổn thương đại thể chia thành típ: Hình 1.1: Hình ảnh đại thể ung thư dày [28] - Typ 0: Khối u khu trú niêm mạc, hạ niêm mạc, nhô lên, phẳng, lõm xuống nhẹ chia thành thứ típ: - Typ I - dạng sùi: Tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào lòng dày, có lt trợt, có xước bề mặt u U có cuống có đáy rộng xâm lấn thành dày - Typ II - loét: Ổ loét hình đĩa, loét bờ rõ nhơ cao Có xâm lấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ lt Đơi ổ lt có màu sắc loang lổ Thành ổ loét nhẵn, thường gặp xước nông - Typ III - loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dày niêm mạc bên cạnh - Typ IV - xâm lấn lan toả: Còn gọi ung thư xơ cứng dày U phát triển khơng có giới hạn rõ, lan toả toàn hay phần lớn dày: Vách dày cứng, lòng hẹp Trên vùng ung thư gặp loét nông hay sâu, bờ ổ loét không rõ - Typ V - khối u đại thể không thuộc xếp loại 1.3.2.2 Phân loại Borrmann (1962) gồm típ Typ 1: Dạng polyp có giới hạn rõ Typ 2: Dạng polyp có loét trung tâm Typ 3: Dạng loét rìa u có xâm nhập mơ xung quanh Typ 4: Dạng xơ đét Tương ứng thể: Sùi, loét, loét thâm nhiễm thể thâm nhiễm 1.3.3 Tổn thương vi thể Hiện có nhiều hệ thống phân loại khác nhau, hệ thơng phân loại Lauren (1965) phân loại WHO (2000) sử dụng rộng rãi 1.3.3.1 Phân loại Lauren (1965) UTBM dày chia thành typ: - Typ ruột: Gồm tuyến loại ruột tân sản, giống UTBM tuyến đại tràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng” Tế bào u thường chứa không bào nhầy cực ngọn, có chất nhầy lòng tuyến - Typ lan toả: Thường khơng tạo thành tuyến mà phân tán lớp thành dày thành đám tế bào hay riêng lẻ tế bào Mơ đệm xơ hố nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ UTBM tế bào nhẫn theo phân loại WHO thuộc vào typ - Typ pha: Gồm hỗn hợp hai típ Phân loại UTDD Lauren chấp nhận nhà dịch tễ học Typ ruột thường gặp hang vị kết hợp với dị sản ruột biểu liên quan tới môi trường Typ lan toả tương đối phổ biến người trẻ, gặp nhiều thân vị hơn, thường khơng kết hợp với dị sản ruột liên quan đến di truyền Hệ thống phân loại có ích xử trí phẫu thuật đánh giá tiên lượng bệnh Cắt dày bán phần typ ruột (biệt hố rõ vừa) cắt tồn dày với typ lan toả (UTBM tế bào nhẫn) Ung thư dày type ruột có xu hướng lan tràn theo đường máu tới gan type lan tỏa có xu hướng di phúc mạc [22] Bảng 1.1: Phân loại theo WHO 2010 Lauren WHO 2010 UTBM tuyến nhú UTBM tuyến ống UTBM tuyến nhầy UTBM tế bào nhẫn UTBM kết dính khác UTBM tuyến kết hợp UTBM tuyến vảy Type ruột Lauren 1965 Type lan tỏa Type pha UTBM tế bào vảy UTBM thể tủy UTBM khơng biệt hóa Các loại khác 1.3.3.2 Phân loại WHO (2010) Bảng 1.2: Phân loại Tổ chức y tế giới năm 2010 Típ mơ học Mã số bệnh U tuyến 8140/0 Tân sản nội biểu mô độ thấp 8148/0 Tân sản nội biểu mô độ cao 8148/2 UTBM tuyến 8140/3 UTBM tuyến nhú 8260/3 UTBM tuyến ống 8211/3 UTBM tuyến nhầy 8480/3 UTBM kết dính( bao gồm UTBM tế bào nhẫn) 8490/3 UTBM tuyến kết hợp 8255/3 UTBM tuyến vảy 8560/3 UTBM tế bào vảy 8070/3 UTBM thể tủy 8041/3 UTBM không biệt hóa 8020/3 Các loại khác UTBM tuyến chia thành mức độ biệt hoá: - Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ nhận biết, phủ tế bào u thành thục - Biệt hoá vừa: 50-95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường tuyến nang dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng - Kém biệt hoá: Gồm 5-50% cấu trúc u hình thành tuyến, dính tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường kích thích phản ứng xơ mạnh 1.3.4 Các dấu ấn phân tử UTDD Ứng dụng xét nghiệm phân tử xét nghiệm gen CDH1 UTBM dày lan tỏa có tính di truyền (HDGC) xét nghiệm HER2 có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán điều trị UTDD 1.3.4.1 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô HER2/neu 10 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER2), thành viên gia đình thụ thể yếu tố phát triển (EGFR), protein xuyên màng mã hóa gen tiền ung thư nằm nhiễm sắc thể 17q21, có chức điều hòa dẫn truyền tín hiệu q trình phân chia tế bào, biệt hóa, q trình chết theo chương trình tế bào trình tăng sinh mạch Hiện tượng khuyếch đại gen HER2 ý mô tả UTDD từ năm 1986 sau phát ung thư vú [23], [29] Sự tăng biểu protein HER2 phát kỹ thuật hóa mơ miễn dịch (IHC), khuyếch đại gen HER2 xác định kỹ thuật nhuộm lai huỳnh quang chỗ (FISH) hay kỹ thuật nhuộm lai chỗ khác (ISH) Tỷ lệ tăng biểu HER2 UTDD thay đổi nhiều nghiên cứu Theo phân tích liệu lớn từ 11860 bệnh nhân 38 thống kê riêng lẻ, kết trung bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), kết nghiên cứu ToGA (2009) 22,1% [29], [30] Tỷ lệ có HER2 (+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều ung thư đoạn gần dày đoạn thực quản tâm vị so với UTDD đoạn xa [31] Các kết nghiên cứu cho thấy có liên quan tăng biểu HER2 phân loại mô bệnh học UTDD theo Lauren, theo HER2 (+) thường gặp typ ruột so với typ lan tỏa typ pha 1.3.4.2 Đột biến gen E-cadherin Có khoảng 10% UTBM dày có tính chất gia đình, có khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ hội chứng UTDD có tính di truyền, UTBM dày lan tỏa di truyền (HDGC), đa polyp u tuyến có tính gia đình, UTBM đại trực tràng khơng polyp có tính di truyền (hội chứng Lynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng Li-Fraumeni đa polyp tăng sản dày [23] HDGC rối loạn di truyền gen trội Khoảng 30% cá thể mắc HDGC 65 Lê Minh Quang (2002) Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến dày Bệnh viện K 19951999, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nôi 66 Phạm Duy Hiển ,Nguyễn Anh Tuấn (2001) Tình hình điều trị phẫu thuật bệnh ung thư dày bệnh viện quân đội 108 từ 1994-2000 Hội thảo lần - Trung tâm hợp tác nghiên cứu Tổ chức Y tế Thế giới ung thư dày, Bệnh viện K, Hà Nội 84-90 67 Bùi Ánh Tuyết (2003) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mơ bệnh học ung thư dày điều trị Bệnh viện K từ tháng 9/2002 - 6/2003, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 68 Trần Thị Anh Thơ (2014) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dày giai đoạn III - IV Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 69 Kitamura K, Beppu R, Anai H, et al (1995) Clinicopathologic study of patients with Borrmann type IV gastric carcinoma J Surg Oncol 58(2), 112-7 70 Cidón EU ,Bustamante R (2011) Gastric cancer: tumor markers as predictive factors for preoperative staging J Gastrointest Cancer 42(3), 127-30 71 Shimada H, Noie T, Ohashi M, et al (2014) Clinical significance of serum tumor markers for gastric cancer: a systematic review of literature by the Task Force of the Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer 17(1), 26-33 72 Nguyễn Xuân Kiên (2005) Nghiên cứu số yếu tố giải phẫu bệnh liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật ung thư dày, Học viện Quân Y, Hà Nội 73 Deng J Y, Liang H (2014) Clinical significance of lymph node metastasis in gastric cancer World J Gastroenterol 20(14), 3967-75 74 Gouzi J.L, Huguier M, Fagniez P.L, et al (1989) Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum A French prospective controlled study Ann Surg 209, 162–166 75 Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al (1999) Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial Italian Gastrointestinal Tumor Study Group Ann Surg 230, 170–178 76 Morgagni P, Garcea D, Marrelli D, et al (2008) Resection line involvement after gastric cancer surgery: clinical outcome in nonsurgically retreated patients World J Surg 32, 2661–2667 77 Bang Y J, Kim Y W, Yang H K, et al (2012) Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase open-label, randomised controlled trial Lancet 379(9813), 315-21 78 Bittoni A, Maccaroni E, Scartozzi M, et al (2010) Chemotherapy for locally advanced and metastatic gastric cancer: state of the art and future perspective European Review for Medical and Pharmacological Sciences 14, 309-314 79 Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al (2006) Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer N Engl J Med 355(1), 11-20 80 Nguyễn Thị Minh Phương (2014) Đánh giá kết điều trị hóa chất bổ trợ ung thư dày sau phẫu thuật vét hạch D2 phác đồ ECX Tạp chí Y học Việt Nam 419(2), 124-129 81 Vũ Hồng Thăng (2006) Kết điều trị phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ ung thư dày giai đoạn muộn Tạp chí Y học thực hành 541, 405-415 82 Fukui Y (2014) Mechanisms behind signet ring cell carcinoma formation Biochem Biophys Res Commun 450(4), 1231-3 83 Siewert J.R, Bottcher K, Stein H.J, et al (1998) Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Stud Ann Surg 228(4), 449–61 84 Tachibana M, Takemoto Y, Nakashima Y, et al (1998) Serum carcinoembryonic antigen as a prognostic factor in resectable gastric cancer J Am Coll Surg 187(1), 64-8 85 Horie Y, Miura K, Matsui K, et al (1996) Marked elevation of plasma carcinoembryonic antigen and stomach carcinoma Cancer 77(10), 1991-7 86 Park SH, Ku KB, Chung HY, et al (2008) Prognostic significance of serum and tissue carcinoembryonic antigen in patients with gastric adenocarcinomas Cancer Res Treat 40, 16–21 87 Deng K, Yang L, Hu B, et al (2015) The prognostic significance of pretreatment serum CEA levels in gastric cancer: a meta-analysis including 14651 patients Plos One 10, e124151 88 Navaneethan U, Beg M S, Komrokji R, et al (2008) Characteristics of proximal versus distal gastric cancer at the VA: Is there a difference? Journal of Clinical Oncology 26, 15517 89 Harrison L E, Karpeh M S, Brennan M F (1997) Proximal gastric cancers resected via a transabdominal-only approach Results and comparisons to distal adenocarcinoma of the stomach Ann Surg Oncol 225(6), 678–685 90 Piso P, Werner U, Lang H, et al (2000) Proximal versus distal gastric carcinoma what are the differences? Ann Surg Oncol 7(7), 520-5 91 Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, et al (2010) Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial Lancet Oncol 11(5), 439-49 92 Persiani R, D'Ugo D, Rausei S, et al (2005) Prognostic indicators in locally advanced gastric cancer (LAGC) treated with preoperative chemotherapy and D2-gastrectomy J Surg Oncol 89 (4), 227-36 93 GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration) Group, Paoletti X, Oba K, et al (2010) Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a metaanalysis JAMA 303, 1729–1737 94 Hultman B, Mahteme H, Sundbom M, et al (2014) Benchmarking of gastric cancer sensitivity to anti-cancer drugs ex vivo as a basis for drug selection in systemic and intraperitoneal therapy J Exp Clin Cancer Res 33, 110 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ DẠ DÀY Họ tên Tuổi: Bệnh viện: Số hồ sơ: Số thứ tự: Nam Nữ Dân tộc: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại liên hệ: …: Ngày vào viện: Ngày viện: Chẩn đoán: A NHẬP VIỆN LẦN I Tiền sử: - Bản thân: Khỏe mạnh Bệnh ung thư khác Viêm loét dày Polyp dày Bệnh lý khác - Gia đình: Khỏe mạnh Có người bị UTDD Có người bị ung thư khác II Khám lần trước điều trị Lâm sàng Thời gian từ có triệu chứng đến điều trị: 1.1 Triệu chứng Đau bụng thượng vị Buồn nôn Đầy bụng, ậm ạch khó tiêu Chán ăn Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Ợ Nơn máu Đi ngồi phân đen Có Có Có Khơng Khơng Khơng Nơn thức ăn cũ Tự sờ thấy khối thượng vị Khác: 1.2 Triệu chứng toàn thân Chỉ số tồn trạng: Có Có Có ECOG 0-1 Khơng Không Không ECOG=2 ECOG=3 Chiều cao: .Cân nặng: Da, niêm mạc nhợt Da, củng mạc vàng Hạch ngoại vi Gần sút cân Có Có Có Có Kg/ tháng Khơng Khơng Khơng Khơng Có Có Có Có Có Có Có Có Không Không Không Không Không Không Không Không 1.3 Triệu chứng thực thể Khối thượng vị Cổ trướng Gan to Dấu hiệu hẹp môn vị Dấu hiệu thủng tạng rỗng Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa Dấu hiệu chảy máu ổ bụng Dấu hiệu tắc ruột Cận lâm sàng 2.1 Xét nghiệm HC: T/l Hb: g/l Hct: l/l CEA: CA 72-4: CA 19-9: 2.2 Siêu âm Bình thường Dày thành dày U dày Dịch tự ổ bụng Hạch ổ bụng Xâm lấn tạng xung quanh Khác: BC: G/l TC: G/l Nhóm máu: Bình thường Cao Bình thường Cao Bình thường Cao Có Có Có Vị trí: Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Kích thước: Khơng Khơng Khơng Khơng 2.3 CLVT Có u Có Vị trí: Thâm nhiễm mỡ xung quanh Có Xâm lấn tạng khác Có Hạch ổ bụng Có Dịch ổ bụng Có 2.4 Nội soi: Vị trí tổn thương: Khơng Kích thước: Khơng Khơng Khơng Khơng Hình ảnh tổn thương: - Tâm vị - Loét - Phình vị - Sùi - Thân vị - Thâm nhiễm - Loét-thâm nhiễm - Polyp Cách tâm vị: - Bờ cong lớn Kích thước tổn thương: cm - Bờ cong nhỏ - Hang vị - Tiền môn vị, môn vị - Lan đến hành tá tràng - Chảy máu Forrest I ; Forest II - ; Forest III Hẹp môn vị 2.5 Mô bệnh học qua sinh thiết nội soi: Số tiêu bản: Thể tế bào nhẫn Thể tế bào nhầy Thể biệt hóa …………………………………… Chẩn đoán: Phẫu thuật Ngày tháng .năm Tổn thương u phẫu thuật: - Vị trí u: - Kích thước u: - Thanh mạc: Nhẵn U phá vỡ vỏ - Dính quan xung quanh: - Phúc mạc: - Hạch: - Mức độ xâm lấn: Chẩn đoán giai đoạn mổ: T .N M + Giai đoạn I + Giai đoạn II + Giai đoạn III + Giai đoạn IV Cách thức phẫu thuật: Cắt dày mở rộng Vét hạch D I Cắt dày toàn Vét hạch D II Cắt dày gần toàn Vét hạch D III Giải phẫu bệnh sau mổ: Số tiêu bản: Thể GPB: ……………………………………… Độ xâm lấn: Niêm mạc Cơ Thanh mạc Vượt mạc Số hạch vét: Số hạch di căn: Diện cắt: Dương tính Âm tính Tổn thương sinh thiết mổ có: Chẩn đoán sau mổ: Ung thư dày T N .M Biến chứng sau mổ: Rò miệng nối Bục mỏm tá tràng Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu Tắc ruột Khác: Hóa chất bổ trợ: Có Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Thời gian từ ngày mổ đến ngày điều trị hóa chất Phác đồ: Số chu kỳ dự kiến: Số chu kỳ điều trị: Đủ phác đồ: Có Khơng Lý ngừng điều trị (nếu có): Bệnh tiến triển: Có , thời gian tiến triển: ; Không Phác đồ bước 2: Ngày kết thúc điều trị hóa chất: Theo dõi sau điều trị: - Khám lại định kỳ: Có Khơng - Thời điểm bệnh tái phát, di căn: - Vị trí tái phát Vị trí di căn: - Thời điểm tử vong: B NHẬP VIỆN LẦN Lý nhập viện: Thời gian xuất tái phát - di (từ ngày phẫu thuật): Vị trí tái phát: Miệng nối Tạng xung quanh Vị trí di căn: Hạch ổ bụng Cột sống Phúc mạc mạc treo Gan Buồng trứng Nhiều vị trí Phổi Hạch thượng đòn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC ADN BMI CA 72-4, CA 19-9 CEA CLVT DFS ECOG GPB HP MRI NCCN OS PET UTBM UTDD WHO American Joint Commettee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) Acid Desoxy Ribonucleic Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Kháng nguyên ung thư 72-4, 19-9 Carcino Embryonic Antigen (Kháng nguyên biểu mô phôi) Cắt lớp vi tính Disease Free Survival (Sống thêm khơng bệnh) Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm hợp tác ung thư học phía Đơng) Giải phẫu bệnh Helicobacter Pylori Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ) Overall Survival (Sống thêm toàn bộ) Positron Emission Topography (Chụp cắt lớp phát xạ proton) Ung thư biểu mô Ung thư dày World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC 1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.2.1 Yếu tố môi trường chế độ ăn uống 1.2.2 Yếu tố sinh học .4 1.2.3 Tiền sử bệnh lý dày 1.2.4 Yếu tố di truyền 1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 1.3.1 Vị trí ung thư 1.3.2 Tổn thương đại thể 1.3.3 Tổn thương vi thể 1.3.4 Các dấu ấn phân tử UTDD 10 1.4 CHẨN ĐOÁN UTDD 11 1.4.1 Các triệu chứng lâm sàng .11 1.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng 12 1.4.3 Chẩn đoán xác định 14 1.5 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD 16 1.5.1 Điều trị phẫu thuật 16 1.5.2 Các phương pháp điều trị khác 17 1.5.3 Các yếu tố tiên lượng UTDD 20 1.6 UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY TYPE LAN TỎA .21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 23 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu 23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .24 2.2.3 Các bước tiến hành .24 2.2.4 Xử lý số liệu 27 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 27 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UNG THƯ DẠ DÀY TYPE LAN TỎA 30 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 30 3.1.3 Yếu tố tiền sử bệnh dày 31 3.1.4 Thời gian diễn biến bệnh 31 3.1.5 Triệu chứng .31 3.1.6 Các triệu chứng toàn thân thực thể .32 3.1.7 Đặc điểm nội soi .33 3.1.8 Các xét nghiệm máu 34 3.1.9 Giai đoạn bệnh theo TNM .35 3.1.10 Thể giải phẫu bệnh .36 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 36 3.2.1 Đặc điểm điều trị .36 3.2.2 Theo dõi sau điều trị .37 3.2.3 Thời gian sống thêm .38 3.2.4 Yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 39 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại theo WHO 2010 Lauren .8 Bảng 1.2: Phân loại Tổ chức y tế giới năm 2010 Bảng 1.3: Nhóm giai đoạn ung thư dày theo TNM 15 Bảng 3.1: Tiền sử thân gia đình 31 Bảng 3.2: Thời gian diễn biến bệnh trước thời điểm chẩn đoán 31 Bảng 3.3: Triệu chứng .31 Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân thực thể 32 Bảng 3.5: Đặc điểm nội soi thực quản – dày 33 Bảng 3.6: Các kết xét nghiệm máu 34 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM 35 Bảng 3.8: Thể giải phẫu bệnh 36 Bảng 3.9 Phác đồ hóa chất bổ trợ 37 Bảng 3.10: Kết điều trị hóa chất .37 Bảng 3.11: Kết theo dõi sau điều trị .37 Bảng 3.12: Thời gian sống thêm toàn 38 Bảng 3.13: Thời gian sống thêm toàn 38 Bảng 3.14: Thời gian sống thêm không bệnh 38 Bảng 3.15: Thời gian sống thêm không bệnh 39 Bảng 3.16: Thời gian sống thêm toàn theo số yếu tố 39 Bảng 3.17: Thời gian sống thêm toàn theo mức độ xâm lấn khối u 40 Bảng 3.18: Thời gian sống thêm tồn theo tình trạng di hạch sau mổ .40 Bảng 3.19: Thời gian sống thêm toàn theo giai đoạn bệnh 40 Bảng 3.20: Thời gian sống thêm theo nồng độ CEA, CA 72-4 trước mổ .40 Bảng 3.21: Thời gian sống thêm tồn theo vị trí khối u 41 Bảng 3.22: Thời gian sống thêm toàn theo phương thức điều trị .41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 30 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 35 Biểu đồ 3.4: Cách thức phẫu thuật 36 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN TH HNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG CậN LÂM SàNG Và THờI GIAN SốNG THÊM CủA UNG THƯ Dạ DàY TYP LAN TỏA GIAI ĐOạN II- III TạI BệNH VIệN K Tõ 2015 §ÕN 2019 Chuyên ngành : Ung thư Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trịnh Lê Huy HÀ NỘI - 2019 ...2 dày với typ lan toả Tuy nhiên, giá trị tiên lượng thể type lan tỏa bệnh nhân bị ung thư dày nhiều bàn cãi Nhiều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung thư dày type lan tỏa đặc biệt typ... thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dày type lan tỏa Đánh giá kết điều trị ung thư dày type lan tỏa phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ 3 Chương... kết sống thêm bệnh nhân ung thư dày type lan tỏa nước ta, để góp phần giúp nhà lâm sàng có phương thức tiếp cận phù hợp thể bệnh này, chúng tơi thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc