VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN RĂNG TRẺ EM CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỦY RĂNG SỮA Học viên: Ngơ Thái Hà Lớp CKII: khóa 29 HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II VAI TRÒ CỦA RĂNG SỮA III CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA RĂNG SỮA IV THỜI GIAN MỌC VÀ THAY RĂNG SỮA V CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỦY RĂNG SỮA 5.1 Viêm tủy 5.2 Hoại tử tủy khơng có biến chứng quanh chóp 5.3 Hoại tử tủy có biến chứng vùng quanh chóp VI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỮA 6.1.Chụp tủy gián tiếp 10 6.2 Chụp tủy trực tiếp .12 6.3 Lấy tủy buồng .14 6.3.1 Định nghĩa 14 6.3.2 Chỉ định chống định 14 6.3.3 Kỹ thuật lấy tuỷ buồng 16 6.3.4 Các thuốc dùng để băng phần tuỷ chân lại 16 VII ĐIỂU TRỊ TUỶ CHÂN (ĐlỂU TRỊ TUỶ TOÀN BỘ) .25 7.1 Mục đích 25 7.2 Điều trị tuỷ chân 25 7.3 Điều trị tuỷ chân 26 7.4 Các thuốc sử dụng điều trị tuỷ 27 7.4.1 Thuốc diệt tuỷ .27 7.4.2 Các vật liệu trám bít ống tuỷ sữa 27 7.5 Tiêu chí đánh giá kết điều trị tuỷ tồn .29 KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Các giai đoạn phát triển sinh lý sữa Hình 6.1 Chụp tủy gián tiếp 10 Hình 6.2 Type tuỷ sau lấy tuỷ buồng với formocresol 18 I ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị tủy có tầm quan trọng lớn việc bảo tồn sữa vì: - Giữ nguyên chiều dài cung - Ngăn ngừa thói quen xấu - Thẩm mỹ - Thực chức ăn nhai - Phòng nhiễm khuẩn - Phòng ngừa vấn đề phát âm - Giúp cho việc mọc thời điểm vĩnh viễn II VAI TRÒ CỦA RĂNG SỮA Răng sữa trẻ em tồn miệng năm 5-6 tuổi bắt dầu thay dần vĩnh viễn Răng sữa có nhiều chức quan trọng tiêu hóa, phát âm, thẩm mỹ, giữ khoảng kích thích phát triển xương hàm - Tiêu hóa: Răng sữa giữ chức quan trọng việc tiêu hóa thức ăn cho trẻ chế cắt, xé, nhai, nghiền nát - Phát âm: chức quan trọng.Sự sớm phía trước gây khó khăn cho việc phát âm số âm “ph”,”v”,”s” Tuy nhiên, đa số trường hợp cữa vĩnh viễn mọc lên hồn chỉnh, có tự sửa chữa phát âm - Thẩm mỹ: sữa mang lại thẩm mỹ cho khuôn mặt trẻ, giúp trẻ tự tin giao tiếp Sự phát âm trẻ bị ảnh hưởng cách gián tiếp, tự nhận xấu xí mình, trẻ khơng mở miệng đủ to nói chuyện - Giữ khoãng: Giữ khoảng cung hàm cho vĩnh viễn tương ứng mọc lên - Kích thích phát triển xương hàm: Nhờ vào cử động nhai, phát triển chiều cao cung Nói chung khõe mạnh hàm sữa có ảnh hưởng lớn đến phát triển thể chất chung trẻ, đặc biệt phát triển hàm vĩnh viễn III CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA RĂNG SỮA Từ lúc mọc lúc thay sữa trải qua giai đoạn phát triển sau: + Giai đoạn phát triển (giai đoạn 1) tính từ lúc bắt đầu mọc hình thành hồn tồn chân Giai đoạn kéo dài khoảng 1,5 năm Ở giai đoạn q trình sửa chửa ln ln Đặc điểm sinh lý bệnh: bị sâu bị sang chấn Trong trường hợp phản ứng tủy là: - Tủy sống đáp ứng hồi phục - Kích thích đáng tạo ngà làm cho ống tủy bị bịt kín - Tủy hoại tử thường khơng có dấu hiệu mà nhận sau nhiều tháng bị đổi màu Ở chân răng bị sang chấn phản ứng gây dị dạng chân răng, biểu thời gian thay chậm lại Do sang chấn sữa đòi hỏi kiểm tra thường xuyên phim XQ lâm sàng - Do khả phục hồi cao nên điều trị nội nha giai đoạn hướng bảo tồn tủy Nói chung mục đích điều trị giai đoạn bảo tồn tính sống tủy + Giai đoạn ổn định (giai đoạn 2) tính từ lúc chân hình thành hồn tồn có tiêu xương phát lâm sàng Trên phim XQuang cuối giai đoạn tương ứng với dấu hiêu tiêu 1/2 chân phía chóp Giai đoạn kéo dài khoãng năm Ở giai đoạn sữa có đặc điểm sinh bệnh lý: Men mỏng (1mm) lại ngấm canxi, ngà mỏng, ống ngà rộng nên vi khuẩn dễ xâm nhập Tủy có tỷ lệ lớn, quan trọng với phát triển lồi sừng tủy, tạo thành lồi tủy thực Có nhiều chỗ thơng nối tủy tổ chức quanh ống tủy phụ Về mặt bệnh lý dễ nhanh tổn thương tủy, thường hay có tổn thương tổ chức quanh Ở giai đoạn điều trị hướng bảo tồn + Giai đoạn thoái triển (giai đoạn 3) tính từ lúc kết thúc giai đoạn thay răng.Giai đoạn sữa định hướng thay vĩnh viễn, tổ chức nha chu sữa chuyển thành nha chu vĩnh viễn bệnh lý ln tiến triển nhanh, sưả chữa khơng có thể, mục đích điều trị bảo tồn nhổ Trong giai đoạn tiêu chân sinh lý trình định kết thúc sinh lý đời sống sữa Tiêu chân sữa trình hủy xương mạnh tạo xương Có nhiều yếu tố chỗ tồn thân ảnh hưởng tới trình tiêu chân sữa mầm vĩnh viễn, mô lỏng lẻo vĩnh viễn sữa…Ngồi phải kể đến viêm tủy, tủy hoại tử có biến chứng quanh chóp gây tiêu chân bệnh lý Tóm lại, giai đoạn sinh lý sữa hướng thay vĩnh viễn Tổ chức quanh sữa tiêu thay tổ chức quanh vĩnh viễn Về bệnh lý, bệnh tiến triển nhanh không hồi phục Vấn đề định điều trị nội nha hạn chế, cần thiết phải xem xét tất thay đổi chân tổ chức quanh trước đặt vấn đề chẩn đoán đề phương pháp điều trị Việc điều trị nội nha tiến hành an toàn giai đoạn ổn định (giai đoạn I II) Sinh lý tủy sữa thay đổi theo giai đoạn Hình 3.1 Các giai đoạn phát triển sinh lý sữa IV THỜI GIAN MỌC VÀ THAY RĂNG SỮA Lịch mọc thay sữa thể qua bảng sau Lịch mọc thay sữa Mọc Đóng chóp Bắt đầu tiêu chân Thay Tháng 6-7 tuổi tuổi tuổi Tháng 7-9 2-2.5 tuổi 5-5.5 tuổi tuổi Tháng 18 tuổi 6-7 tuổi 11 tuổi Tháng 12 2.5-3 tuổi 5.5 tuổi tuổi Tháng 24 3.5-4 tuổi 6.5 tuổi 10 tuổi V CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỦY RĂNG SỮA Bệnh lý tủy sữa có đặc điểm sau: Bệnh lý tủy sữa khác bệnh lý tủy vĩnh viễn nên tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán bệnh tủy vĩnh viễn không thật sữa Bệnh lý tủy sữa thường khơng có triệu chứng Tủy thường bị viêm mạn tính dẫn đến hoại tử tủy, gây biến chứng chỗ biến chứng vùng quanh chóp răng, viêm mơ tế bào, biến chứng xa khớp, tim…duy trì làm nặng thêm bệnh Răng sữa có nhiều ống tủy phụ từ sàn buồng tủy đến vùng khoảng chẽ chân Trong ống tủy phụ không chứa mạch máu, viêm tủy thường dẫn tới hoại tử, không hồi phục Do ta hay gặp ổ áp-xe đường viền lợi Vùng chóp sữa cách mầm vĩnh viễn lớp xương mỏng, gặp u hạt vùng chóp sữa Bệnh lý tủy sữa chia thành thể lâm sàng sau: - Viêm tủy (có hồi phục khơng hồi phục) - Tủy hoại tử khơng có biến chứng vùng quanh chóp - Tủy hoại tử có biến chứng vùng quanh chóp 5.1 Viêm tủy Phần lớn viêm tủy lâm sàng viêm tủy không hồi phục Triệu chứng viêm tủy sữa nghèo nàn, xác định tình trạng tủy nhờ khám lâm sàng tỉ mỉ, có phim XQ tốt, khai thác kỹ tiền sử bệnh ý đến tính chất đau Dấu hiệu lâm sàng: Cơ năng: Cơn đau ngắn, đáp ứng tốt với thuốc giảm đau thông thường, thực tế lâm sàng trẻ không đến khám giai đoạn Có đau khiến trẻ tỉnh giấc đêm, trẻ ngủ kéo dài Thực thể: - Thường gặp sâu răng, lỗ sâu giai đoạn tiến triển, đáy có nhiều ngà mủn Dùng nạo ngà nạo lấy ngà mủn gây đau cố gắng nạo ngà mủn gây hở tủy - Thử nghiệm tủy: dùng phương pháp học, thường sử dụng trẻ khơng hợp tác tốt có giá trị chẩn đoán so với vĩnh viễn Phim XQ: - Lỗ sâu có đáy gần sát buồng tủy, có giãn dây chằng quanh - Khơng có tổn thương xương quanh khoảng chẽ chân Chẩn đoán phân biệt: - Đau cấp liên tục bữa ăn thường triệu chứng hội chứng vách 5.2 Hoại tử tủy khơng có biến chứng quanh chóp Bệnh thường khơng có triệu chứng đặc biệt, trẻ thường đưa đến khám bố mẹ phát thấy có lỗ sâu trẻ khó chịu dắt thức ăn lỗ sâu mặt bên Dấu hiệu lâm sàng : Cơ năng: đa số trẻ không kêu đau, đau dắt thức ăn Thực thể: - Thường gặp lỗ sâu, đặc biệt lỗ sâu mặt bên - Lỗ sâu thơng thương với buồng tủy, thăm dò khơng đau Phim XQ: lỗ sâu có đáy thơng vào buồng tủy 5.3 Hoại tử tủy có biến chứng vùng quanh chóp Dạng cấp: Dạng thường gặp giai đoạn Dấu hiệu lâm sàng: Cơ năng: Đau dội, liên tục, đau theo mạch đập, đau thành đau kéo dài gần liên tục Thực thể: - Toàn thân: sốt, biếng ăn, mệt mỏi - Dấu hiệu kèm theo: phản ứng hạch, viêm mô tế bào vùng tương ứng với có liên quan - Lỗ sâu lớn, thân bị phá hủy, lung lay - Lợi vùng tương ứng chóp sưng phồng, nề đỏ - Gõ ngang, gõ dọc đau Dạng mạn tính: Dạng thường gặp giai đoạn Dấu hiệu lâm sàng: Cơ năng: Trẻ than phiền sưng đau nhiều lần, đau thành dội, chủ yếu bữa ăn, dùng thuốc giảm đau hết đau Thực thể: - Thân bị phá hủy trầm trọng - Nhú lợi liên kẽ xung huyết tăng sản hội chứng vách - Abces lợi xa vùng liên kết biểu mô số trường hợp - Sờ phía tiền đình thấy xương ổ bị tiêu, niêm mạc lợi bị xung huyết - Lợi tương ứng vùng chóp có lỗ rò mủ sẹo rò - Có thể khơng thấy có dấu hiệu lâm sàng ngồi dấu hiệu lỗ sâu Phim XQ: tổn thương vùng quanh chóp, tiêu xương khoảng chẽ chân Chẩn đoán bệnh lý tủy sữa phức tạp nhiều yếu tố khách quan chủ quan khác Để chẩn đốn xác định cần phải có đối chiếu chặt chẽ lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đốn tình trạng bệnh lý, giai đoạn sinh lý răng, tình trạng mầm bên dưới…trước đưa định điều trị thích hợp Những trường hợp nghi ngờ viêm tủy toàn hay viêm tủy buồng động tác mở tủy biện pháp thăm khám chẩn đoán VI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỮA Những năm gần người ta cơng nhận giữ gìn sữa quan trọng Truớc bố mẹ trẻ nghĩ sữa thay không cần điều trị Nha sỹ ngại chữa cho trẻ trẻ quấy khóc, kêu la, trẻ em khơng thích chịu đau đến chỗ lạ Kết trẻ đuợc chăm sóc điều trị miệng Tuy nhiên việc chữa sữa cần thiết Chúng ta cần phải bảo tồn sữa tuổi thay Theo Fortier J.P điều trị trẻ em cần ý đến tâm lý trẻ 17 lại tạo vùng “vùng cố định” “vùng tái sinh” Vùng cố định có tác dụng: + Là lớp trơ, vô trùng + Đề kháng lại với tổn hại sau + Ngăn chặn thâm nhập vi khuẩn Vùng tái sinh: lớp tế bào viêm, kế lớp tế bào bình thường cho thấy có thâm nhập mơ liên kết sợi Mặc dù có nhiều nghiên cứu báo cáo thành công formocresol, nhiên có nhiều tài liệu nghi ngờ Ngun nhân thất bại: - Trên mơ bệnh học tuỷ có vùng viêm mạn tính, hoại tử nội tiêu, calci hoá - Formocresol tuỷ chân khuếch tán theo hướng ống ngà cement để vùng dây chằng quanh xương ổ thấm vào đường toàn thân phân tán toàn thân gây tác dụng phụ - Phản ứng miễn dịch, đột biến ung thư - Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan khiếm khuyết men thay tương ứng sữa ướp tuỷ formolcresol - Willard nhận thấy calci hoá ống tuỷ chân dấu hiệu hay gặp phim Xquang sau điều trị tuỷ buồng với formocresol (24 30 thời gian năm) Calci hố hoạt động tạo ngà bào sau điều trị tuỷ khả hoạt động - Nhiều nhà nghiên cứu thấy sau đặt formocresol có vùng cố định 1/3 tuỷ chân, viêm mạn tính 1/3 mồ sống 1/3 chóp Ngày hầu hết tác giả đồng ý formocresol có khả gây phản ứng miễn dịch đột biến gen nên khuyên không nên sử dụng 18 Các dạng sử dụng: - Dung dịch formocresol 1/5: Được điều chế cách pha loãng phần glycerin phần nước, sau phần chất pha lỗng với phần dung dịch Buckley - Dung dịch Buckley: Tricresol 35%, formaldehyde 19%, glycerine 15%, nước đến 100% Hình 6.2 Type tuỷ sau lấy tuỷ buồng với formocresol b) Glutaraldehyde (GA) Được đề nghị chất thay formocresol tính cố định nhẹ độc tính Do tính chất liên kết chéo nên thâm nhập vào mơ có giới hạn ảnh hưởng mơ quanh chóp GA liên kết nhanh với proteinne làm giới hạn khả thấm phân tán vào thể c) ZOE (Eugenolate) Được sử dụng từ lâu tỷ lệ thành công không cao Một số nghiên cứu mô bệnh học tuỷ chân sữa có dấu hiệu viêm, hoại tử nội tiêu sau đặt ZOE Mức độ thất bại thấp dùng ZOE cứng nhanh IRM de Cault ZOE chất lý tưởng để đặt lên phần tuỷ lại Trường hợp 19 ướp tuỷ FC, vùng tuỷ cố định hình thành, ZOE không ảnh hưởng đến tuỷ bên Garcia-Godoy nhận thấy mơ tuỷ viêm đặt tuỷ ướp tác nhân cố định mô Một nghiên cứu mô học Côtes cộng chuột điều trị tuỷ buồng sulfate sắt dùng chất khác ZOE polycarboxylate cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ viêm loại chất trám Nếu lấy tuỷ buồng sống, vật liệu chụp tuỷ sử dụng calcium hydroxyde Nó gây nội tiêu Tuy nhiên, giai đoạn calcium hydroxyde giúp tiếp tục hình thành chóp Nếu lấy tuỷ buồng chết, vật liệu chụp tuỷ sử dụng ZOE Glutaraldehyde formocresol khơng nên dùng độc tính d) Calcium hydroxyde Cũng dùng làm thuốc băng tuỷ, tỷ lệ thành công đánh giá phim Xquang vượt 60%, biến chứng thường gặp nội tiêu vết cắt Thường dùng trường hợp “lấy tuỷ buồng sống” để thay FC Cơ chế hoạt động Ca(OH)2: Ca(OH)2 có pH kiềm cao (pH = 11), điều giúp có khả diệt khuẩn tái tạo mô cứng Dù ion Ca calci hydroxyde không trực tiếp tham gia vào việc tái tạo tổ chức cứng kích thích q trình sửa chữa Về mặt tế bào, hình thành lớp từ nông đến sâu sau: - Vùng 1: Vùng nén lớp bị nén lớp phù nề bị xung huyết bên - Vùng 2: Vùng phù nề có hoại tử sống hố lỏng - Vùng 3: Đông máu mạch máu hoại tử có đơng máu Sự xơ hố thứ - Vùng 4: Lớp xuất muộn sau giờ, thâm nhập bạch cầu đa nhân Leucocyte 20 - Vùng 5: Vỏ xơ vùng 4, tồn tạm thời Sau người ta thấy xuất sợi collagenne hình thành cầu ngà e) Sulfate sắt Thiếu cầm máu thích hợp trước đặt thuốc ảnh hưởng không tốt đến kết điều trị Một cục máu đông bề mặt vết thương làm giảm tần suất liền thương hồn tồn mặt mơ học Có thể gia tăng tỷ lệ thành công việc lấy tuỷ buồng cách cầm máu tốt mơ tuỷ lại Heilig cs nghiên cứu việc dùng aluminum hydroxyde Việc làm giảm chảy máu tuỷ cầm máu nhanh dùng aluminum hydroxyde so với nhóm chứng dùng nước vơ trùng Sau tháng, nhóm aluminum hydroxyde cho thấy có kết tốt phim Xquang, nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa thể kết luận Sulfate sắt dùng để cầm máu Khi tiếp xúc với máu hình thành phức hợp proteine-ion sắt, làm bít mạch máu nên có tác dụng cầm máu Landau Johnsen thực nghiên cứu đáp ứng tuỷ với sulfate sắt khỉ (sulfate sắt đặt để cầm máu trước đặt calcium hydroxyde), mô tuỷ sống tìm thấy 1/3 chóp tất điều trị sulfate sắt sau 60 ngày, nhóm chứng dùng nước muối sinh lý có tổng số Nghiên cứu Fuks cộng khỉ đầu chó cho thấy có đáp ứng tuỷ tương tự với FC Mặc dù kỹ thuật dùng sulfate sắt thành công mặt mô học, nhiên hiệu lâu dài thuốc tồn thân chưa rõ g) Các vật liệu sinh học khác - Xương đông khô - Dung dịch giàu collagen - BMP (bone morphogenetic proteine) - Dao điện: nghiên cứu khác cho kết khác 21 - Láser: khơng gây tổn hại tuỷ tức sau lấy tuỷ buồng, cần có nhiều nghiên cứu để xác định tính hiệu quả, loại laser phù hợp giá hợp lý cho loại kỹ thuật h) MTA * Thành phần: gồm hai loại xám trắng: - MTA xám: + Tricalcium silicate + Dicalcỉum silicate + Tricalcium alumínate + Bismuth oxyde + Calcium sulfate + Tetracalcium aluminoferrite - MTA trắng: giống thành phần cấu tạo MTA xám khơng có tetracalcium aluminoferrite nên có màu trắng * Đặc tính lý hố học: - pH 12,5 cứng, có đặc tính sinh học mô học tương tự Ca(OH) Ưa nước, cản quang - Thời gian đông cứng lâu (2 45 phút) - Khả chịu nén 40MPa sau cứng, 70MPa sau 21 ngày - Khác với Ca(OH)2, tạo bề mặt cứng khơng bị tiêu ngót - Đơng cứng mơi trường ẩm, tính ưa nước tự nhiên - Có khả đề kháng với rò vi kẽ, kín khít tốt - Giảm xâm nhập vi khuẩn - Chịu lực kém: Khả chịu lực nén tương đương với IRM, SuperEBA, amalgam - Cũng biết tới Portland’s cement ngoại trừ việc có thêm oxyde bismuth để bổ sung khả đông cứng Độ cứng tương tự cement cứng, 22 so sánh với bê tơng - Dạng thương mại thị trường: ProRoot MTA (Dentsply) * Đặc tính sinh học: - Kháng vi khuẩn hội - Tương hợp sinh học tốt với mơ sống - Hình thành cầu ngà - Cảm ứng sinh xương cement * Không tác dụng vi khuẩn hiếu khí chặt chẽ * Thao tác sử dụng: Bột nước trộn với đến đặc lại Do hỗn hợp MTA tập hợp lỏng lẻo hạt nên khơng dính tốt với dụng cụ nào, đưa vào khoang trám dụng cụ hàn thông thường mà phải sử dụng Messing gun, đưa amalgam hay dụng cụ đặc biệt chuyên dụng Khi MTA đặt vào, lèn chặt dụng cụ lèn nhỏ dụng cụ đánh bóng Nếu không lèn nhẹ nhàng, vật liệu bị đẩy khỏi khoang trám Sau đó, viên bơng nhỏ dùng để lau nhẹ nhàng bề mặt loại bỏ phần MTA thừa * Ưu điểm: - Đông cứng môi trường ẩm - Tương hợp sinh học tốt - Đáp ứng liền thương bình thường mà khơng có q trình viêm - Ít độc vật liệu hàn khác - Khá cản quang - Tính kháng khuẩn tự nhiên - Chống rò vi kẽ * Nhược điểm: 23 - Nhiễm màu thứ phát (màu xám) - Khó thao tác - Thời gian đông cứng lâu ( - giờ) - Đắt tiền * Thận trọng sử dụng MTA: - Cần bảo quản hộp kín, tránh ẩm - Bảo quản khô - Cần đặt sau trộn để tránh nước q trình đơng cứng - Không bơm rửa sau đặt MTA, loại bỏ nước thừa - Quá nhiều hay nước ảnh hưởng tới độ cứng vật liệu - Cần 3-4 để đơng cứng hồn tồn thời gian làm việc phút, cần nhiều thời gian thao tác cần phủ gạc ẩm lên để tránh bay * Chỉ định MTA: - Vật liệu chụp tuỷ - Sửa chữa ống tuỷ, tạo nút chặn chóp q trình đóng cuống - Sửa chữa chân bị tiêu - Vật liệu trám ngược vùng chóp * Sử dụng MTA lâm sàng: - Kỹ thuật đóng chóp: Tạo nút chặn vĩnh viễn chóp sau điều trị + Tuỷ sống: cách ly răng, thực lấy tuỷ buồng, đặt MTA lên phần tuỷ lại, trám chất hàn tạm tới đóng chóp + Tuỷ chết: cách ly răng, điều trị tuỷ chân, trộn MTA nhồi xuống phía chóp chân răng, tạo nút chặn dày 2mm, chờ vật liệu đông cứng trám ống tuỷ GP 24 - Chân nội tiêu ngoại tiêu: tình trạng tự phát dẫn tới gãy hay phá huỷ cấu trúc chân + Nội tiêu: thực điều trị tuỷ bình thường, sau tạo hình làm ống tuỷ, trộn MTA đặt vào ống tuỷ, dùng đưa GP, sau trám ống tuỷ + Ngoại tiêu: điều trị tuỷ hoàn chỉnh Lật vạt, loại bỏ tổ-chức tổn thương bề mặt chân mũi khoan tròn, trộn MTA đặt lên bề mặt chân Loại bỏ cement thừa phủ lên bề mặt tetracyclin Phủ lên bề mặt xương đơng khơ huỷ khống hàng rào calcium sulfate - Thủng chân răng: thao tác sai dẫn tói thơng thương ống tuỷ mơ nha chu Đầu tiên tạo hình làm ống tuỷ bị thủng Bơm rửa NaOCl, làm khô côn giấy + Nếu chỗ thủng từ tới 1/3 chóp xử trí trường hợp nội tiêu + Nếu chỗ thủng cao gần 1/3 cổ răng, trám bít ống tuỷ G.p bình thường, sau loại bỏ G.p phía chỗ thủng Pesso reamer, trộn MTA trám phần ống tuỷ từ trở lên - Trám ngược vùng chóp răng: Khi cần điều trị phẫu thuật nội nha MTA có khả hàn gắn tốt tạo điều kiện liền thương quanh chân Mở đường vào vùng chóp chân răng, loại bỏ tổn thương mũi khoan phẫu thuật, tạo khoang trám loại I Cách ly cầm máu Nhồi MTA vào xoang, sau phẫu thuật kiểm tra phim Xquang VII ĐIỂU TRỊ TUỶ CHÂN (ĐlỂU TRỊ TUỶ TỒN BỘ) 7.1 Mục đích Nhằm lấy bỏ tồn tuỷ chân Đây kỹ thuật nội nha sử dụng tuỷ bị tổn thương toàn 25 Điều trị tuỷ chân sữa khó khăn vĩnh viễn vì: - Hình thể ống tuỷ thay đổi - Tiêu chân sinh lý làm cấu trúc chân thay đổi, giói hạn khó xác định - Cần ý đến mầm bên Chúng ta cần phân biệt điều trị tuỷ chân điều trị tuỷ chân (nhiều thì) Chống định điều trị tuỷ chân: - Làm ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân mầm bên - Răng phục hồi thân sâu phá huỷ sàn buồng tuỷ - Răng thay 7.2 Điều trị tuỷ chân Chỉ định: Viêm tuỷ tồn giai đoạn Chống định: - Ở giai đoạn 1, thử bảo tồn tuỷ phần - Ở giai đoạn 3, lấy tuỷ buồng lựa chọn lý giải phẫu chân Kỹ thuật: - Xquang - Gây tê chỗ - Cách ly - Lấy bỏ ngà sâu - Lấy tuỷ buồng tuỷ chân, bơm rửa NaOCl, ý chiều dài làm việc, nong đến lime 25 26 - Làm khô - Trám bít ống tuỷ - Trám buồng tuỷ vật liệu cứng nhanh - Phục hồi thân - Điều trị tuỷ chân 7.3 Điều trị tuỷ chân Chỉ định: - Giai đoạn 2, trường hợp tuỷ hoại tử có hay khồng có bệnh nha chu - Giai đoạn 3, trường hợp tuỷ hoại tử khơng có bệnh nha chu kèm theo Chống định: Giai đoạn 3, trường hợp tuỷ hoại tử có bệnh nha chu kèm theo nên định nhổ Kỹ thuật: Buổi đầu tiên: - Xquang - Gây tê chỗ - Cách ly - Lấy bỏ ngà sâu - Nong rửa tạo hình, bơm rửa ClONa - Đặt thuốc sát khuẩn Ca(OH)2 pâte iodoformée - Trám tạm thời Buổi 2: - Cách ly - Lấy bỏ thuốc sát khuẩn 27 - Bơm rửa - Trám bít ống tuỷ - Trám tuỷ buồng vật liệu cứng nhanh - Phục hồi thân 7.4 Các thuốc sử dụng điều trị tuỷ 7.4.1 Thuốc diệt tuỷ Chống định dùng chế phẩm có asen để diệt tuỷ sợ ảnh hưởng đến mầm vĩnh viễn Dùng thuốc khơng có asen Caustinerf, thành phần bao gồm: Paraformaldehyde 46g Lidocaine 37g Tá dược vừa đủ lOOg 7.4.2 Các vật liệu trám bít ống tuỷ sữa Tiêu chuẩn chất trám bít ống tuỷ sữa: - Có tính kháng khuẩn - Tiêu tốc độ tiêu chân - Không gây hại cho mầm vĩnh viễn - Không ảnh hưởng tới mọc vĩnh viễn - Cản quang, có độ dính vào thành ống tuỷ, khơng co - Dễ đưa vào thành ống tuỷ, dễ tháo cần - Tương hợp sinh học Bột dẻo ZOE: Theo Fuks A.B, Duggal M.s nhiều tác giả khác, pâte eugenolate xem vật liệu trám ống tuỷ sữa châp nhận rộng rãi Ở Việt Nam, Phạm Thị Vân Thường nghiên cứu tinh dầu hương nhu 28 trắng nêu tính chất bột dẻo eugenolate sau: - Dễ đặt vào ống tuỷ - Có khả sát khuẩn - Khơng độc với mầm vĩnh viễn tổ chức quanh cuống - Khơng co giãn - Cản quang - Có thể tháo - Rẻ tiền, dễ mua, trang bị cho tuyến nha khoa sở - Tiêu nên không làm ảnh hưởng đến mầm vĩnh viễn Pâte kháng sinh: Nhiều nghiên cứu thấy khơng có tác dụng làm giảm viêm Ngoài theo số tác giả nguy hiểm gây phản ứng mẩn Pâte Walkoff (pâte iodoíormée): Thành phần: Iodoíorme 60% + 40% hỗn hợp bao gồm: Chlorophenol 45%, camphre 49%, menthol 6% Đây pâte tiêu, khơng cứng Có khả sát khuẩn, khơng kích thích Vì khơng cứng nên tác dụng sát khuẩn kéo dài Pâte thường sử dụng bị hoại tử tuỷ, khơng có biên chứng Nhược điểm tốc độ tiêu nhanh, nhiên với sữa yếu tố thuận lợi tiêu với q trình tiêu chân Thường sử dụng điều trị tuỷ chân sữa giai đoạn Pâte có corticoide: Nhiều tác giả khun khơng nên sử dụng vì: - Hiệu chống viêm ống tuỷ chưa chứng minh rõ ràng 29 - Tuỷ viêm bị hoại tử - Sự hình thành ngà thứ bị ức chế 7.5 Tiêu chí đánh giá kết điều trị tuỷ toàn (tuỷ chân) Theo Duggal M.s, tiêu chí đánh giá kết điều trị tuỷ dựa vào lâm sàng Xquang sau: - Thành công: Khi giảm nhiều hết triệu chứng cấp tính, khơng đau, khơng lung lay, hết rò mủ vùng cuống Trên Xquang thấy ống tuỷ trám kín cách cuống lmm Có phục hồi xương khồng tổn thương thêm - Thất bại: ống tuỷ chưa trám kín, tổn thương vùng chẽ chân lan rộng Theo Duggal M.s, tỷ lệ thành công điều trị tuỷ toàn sữa theo dõi từ 16 tháng đến năm khoảng 85% 30 KẾT LUẬN - Phát điều trị sớm tổn thương sâu cho phép bảo tồn tính sống tuỷ - Trong trường hợp tổn thương tuỷ- nha chu, thường phải nhổ - Trước đưa định điều trị cần phải có phim Xquang để xác định giai đoạn phát triển tiên lượng kết điều trị 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Trương Như Ngọc, Răng Trẻ Em, Nhà XBGD Việt Nam Trần Thúy Nga, Phan Thị Thanh Yên, Phan Ái Hùng, Đặng Thị Nhân Hòa.Nha khoa trẻ em(2001).Nhà xuất Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh Phan Thị Thanh Yên, Phan Ái Hùng.Sổ tay thực hành trẻ em.Nhà xuất y học ... CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỦY RĂNG SỮA Bệnh lý tủy sữa có đặc điểm sau: Bệnh lý tủy sữa khác bệnh lý tủy vĩnh viễn nên tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán bệnh tủy vĩnh viễn không thật sữa Bệnh lý tủy sữa thường... TRÒ CỦA RĂNG SỮA III CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA RĂNG SỮA IV THỜI GIAN MỌC VÀ THAY RĂNG SỮA V CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỦY RĂNG SỮA 5.1 Viêm tủy 5.2 Hoại tử tủy khơng... định điều trị nội nha phải cẩn thận Theo Demars Fortier (1983), ta lựa chọn cách điều trị tủy sữa sau: Bảng 6.1 Chỉ định điều trị nội nha sữa Giai đoạn Bệnh lý sinh lý Giai đoạn I Chấn thương Điều