BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CAO MINH TRƯỜNG Nghiªn cøu ĐặC ĐIểM ĐIệN SINH Lý TIM BệNH NHÂN WOLFF-PARKINSONWHITE KHÔNG TRIÖU CHøNG Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS Trần Song Giang PGS.TS Đinh Thị Thu Hương HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC VIẾT TẮT AP AV node BN ĐM ĐMC DT ĐTĐ KT NNKPTT N-T o(a)AVRT RF RLDT TDĐSL TGCKKT TGTHQ TM tPHNX tPHNXđ WPW Accessory pathway – đường dẫn truyền phụ atrioventricular node – nút nhĩ thất Bệnh nhân Động mạch Động mạch chủ Dẫn truyền ĐTĐ Kích thích Nhịp nhanh kịch phát thất Nhĩ thất Orthodromic (Antidromic) Atrioventricular reentrant tachycardia – nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất chiều xi (chiều ngược) Radio frequency – tần số radio Rối loạn dẫn truyền Thăm dò điện sinh lý Thời gian chu kỳ kích thích Thời gian trơ hiệu Tĩnh mạch Thời gian phục hồi nút xoang Thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh Wolff-parkinson-white MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW syndrome) Wolff, Sir John Parkinson, Paul Dudley White mô tả từ năm 1930 dựa 11 bệnh nhân có dạng ĐTĐ đặc biệt thường xuất nhịp tim nhanh thất [1][Quỳnh, 2010 #62] Tỉ lệ có hình ảnh WPW ĐTĐ khoảng 0,1%-0,3% dân số[2-5], khoảng 0,1 - 3% tổng số ĐTĐ ghi bệnh viện; 0,27 - 0,86% bệnh tim bẩm sinh[6], 10 - 29% bệnh nhân bị Ebstein[7-8]; người có tiền sử gia đình bị WPW có nguy gặp WPW gấp 45 lần người mà gia đình khơng có tiền sử[9]; WPW khơng triệu chứng chiếm 50-65%[2-5] Cho đến nay, với phát triển y học đại, hội chứng WPW có triệu chứng điển hình mơ tả cụ thể từ triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng vấn đề điều trị triệt đốt đường dẫn truyền phụ với sóng có tần số radio đạt hiệu 95%[4-10] Tuy nhiên, với bệnh nhân phát WPW ĐTĐ bề mặt khơng có triệu chứng rối loạn nhịp tim thách thức lâm sàng việc phân tầng nguy định lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Trên thực tế, đa phần WPW khơng triệu chứng thường gặp người trẻ tuổi khỏe mạnh Trong nghiên cứu theo dõi dọc 10,5 năm Davenport 638 bệnh nhân WPW khơng triệu chứng nguy tiến triển thành rối loạn nhịp 1% số bệnh nhân/1 năm theo dõi [3] Tuy nhiên, số tăng lên cao, tới 4% số bệnh nhân loạn nhịp/1 năm theo dõi nghiên cứu Pappone năm 2014 [3-11-12] Khi có biến cố loạn nhịp, đa số bệnh nhân với biểu tim nhanh thất Tuy nhiên, số bệnh nhân lại rung nhĩ, cuồng nhĩ với đáp ứng thất nhanh tiến triển thành rung thất gây đột tử [3] Trong nhiều nghiên cứu gộp vấn đề theo dõi bệnh nhân WPW không triệu chứng, tỉ lệ đột tử 0,00120,47% số người/1 năm theo dõi [13-14] Như vậy, làm để xác định bệnh nhân WPW không triệu chứng có nguy cao bị đột tử? Phương pháp ĐTĐ gắng sức đưa để phân tầng nguy cho bệnh nhân Tuy nhiên phương pháp cho phép xác định bệnh nhân có cầu Kent với đặc tính dẫn truyền yếu với biểu hình ảnh WPW nhịp tim nhanh lên mà đánh giá bệnh nhân lại (cũng khơng thể đánh giá đặc điểm dẫn truyền cầu Kent) Phương pháp TD ĐSL tim coi phương pháp cho phép đánh giá cách cụ thể tính chất dẫn truyền qua cầu Kent khả xuất loại rối loạn nhịp tim bệnh nhân Trên giới có nhiều tác giả nghiên cứu đối tượng bệnh nhân Pappone, Piccolo, Obeyesekere, [2-14-16] Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu bệnh nhân WPW, chủ yếu bệnh nhân WPW có triệu chứng, chúng tơi chưa thấy tác giả nghiên cứu cách chi tiết, đầy đủ bệnh nhân WPW không triệu chứng Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm điện sinh lý tim bệnh nhân ĐTĐ có dạng Wolff-parkinson-white khơng có triệu chứng” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim bệnh Wolff-parkinsonwhite khơng có triệu chứng So sánh đặc điểm điện sinh lý tim nhóm bệnh nhân với nhóm bệnh nhân Wolff-parkinson-white có triệu chứng 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tim, tim hệ thống dẫn truyền 1.1.1 Sợi tim Chia làm loại theo chức năng: Sợi co bóp: sợi vân có khả co bóp tự động kích thích Sợi biệt hóa: phát xung động dẫn truyền xung động đến sợi co bóp 1.1.2 Hệ thống dẫn truyền[17] Hệ thống tế bào biệt hóa có chức phát xung động dẫn truyền xung động bao gồm: Nút xoang (Sinoatrial node): nằm vùng nhĩ phải chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ phải Các tế bào nút xoang (tế bào P) có tính tự động cao hệ thống tế bào phát xung động nên giữ vai trò chủ nhịp Đường liên nhĩ (bó Bachmann): dẫn truyền xung động từ nút xoang đến nhĩ trái Đường liên nút: gồm bó nối nút xoang đến nút nhĩ thất Nút nhĩ thất: chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền Gồm: đường chậm (alpha): dẫn truyền xung động chậm, thời gian trơ ngắn đường nhanh (beta): dẫn truyền xung động nhanh, thời gian trơ dài Bó His: nối tiếp với nút nhĩ thất khơng có ranh giới rõ rệt, khó phân biệt mặt tổ chức học nên gọi chung nối nhĩ thất 83 bệnh nhân không triệu chứng không xảy rối loạn nhịp tim, số nhóm có triệu chứng 11,5% Kết hợp lý thân lâm sàng kích thích tim, bệnh nhân nhóm có triệu chứng có nhịp nhanh khứ Riêng tỉ lệ nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược (AVRT antidromic) nhóm khơng triệu chứng lại cao chút so với nhóm có triệu chứng: 2,6% so với 1% Tham khảo số nghiên cứu, quan điểm giải thích cho khác biệt chế hình thành nhịp nhanh phụ thuộc vào tương quan khả dẫn truyền nút nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ: nhóm bệnh nhân khơng triệu chứng, khả dẫn truyền ngược đường phụ nhóm có triệu chứng; vai trò nút nhĩ thất dẫn xuôi qua đường phụ chiếm ưu tạo nhịp nhanh vòng vào lại nhi thất kiểu chiều ngược (AVRT antidromic) 84 KẾT LUẬN Sau nghiên cứu 38 bệnh nhân Wolff-parkinson-white không o o triệu chứng Viện tim mạch quốc gia, rút số kết luận sau: Đặc điểm điện sinh lý tim bệnh nhân WPW không triệu chứng: Đường dẫn truyền phụ Có 34,2% bệnh nhân khơng có dẫn truyền ngược qua đường phụ TGCKKT gây blốc đường phụ chiều xuôi chiều ngược 372,105 o ±137,569ms 369,200 ±93,360ms TGTHQ đường phụ chiều xuôi chiều ngược 307,059 ±68,425ms 321,600 ±85,278ms Tỉ lệ bệnh nhân có TGTHQ đường phụ ≤240ms chiều o xuôi 14,7%, chiều ngược 8,0% Có bệnh nhân có dẫn truyền qua đường phụ (TGCKKT gây blốc đường phụ chiều xuôi 600ms), có bệnh nhân (5,3%) biểu o WPW cách hồi ĐTĐ Số lượng vị trí: 94,7% bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ, o o 55,3% nằm thành bên vòng van hai Đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất Có 21,05% bệnh nhân khơng có dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất TGCKKT gây blốcnút nhĩ thất chiều xuôi chiều ngược o 357,36±42,21ms 464,66±66,26ms TGTHQ nút nhĩ thất chiều xuôi chiều ngược 333,68±56,68ms - 411,66±85,62ms Chức nút xoang, khoảng dẫn truyền tim, thời gian trơ - nhĩ/cơ thất nằm giới hạn bình thường Khi kích thích tim có chương trình: 15,8% bệnh nhân gây AVRT; 13,2% bệnh nhân có rung nhĩ ngắn So sánh đặc điểm điện sinh lý đường dẫn truyền phụ nhóm WPW - khơng triệu chứng nhóm WPW có triệu chứng TGCKKT gây blốc đường phụ chiều xi nhóm WPW khơng triệu chứng 372,1 ±137,5ms dài có ý nghĩa thống kê so với nhóm WPW có triệu chứng 271,4±57,0ms với p