1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxêmi (LXM) bệnh máu ác tính hay gặp số bệnh ác tính trẻ em, bao gồm LXM dòng tủy LXM dòng lympho Trong LXM cấp dòng lympho (ALL) chiếm khoảng 25% tất chẩn đoán ung thư trẻ < 15 tuổi Tỷ lệ ALL toàn giới 1/25.000 trẻ em năm, có 3.000 trẻ em mắc bệnh năm Hoa kỳ [1] Ở Pháp, tỷ lệ mắc 1,5/100.000 dân/ năm, 1000 trường hợp mắc ALL năm LXM cấp dòng lympho chiếm 80% trường hợp Lơxêmi cấp trẻ em 20% trường hợp Lơxêmi cấp người lớn[2], với đỉnh tần số: trẻ em 2-10 tuổi ( 75% trường hợp chẩn đoán trước tuổi) người trưởng thành từ > 50 tuổi.[2] Tại Việt Nam theo tác giả Đỗ Trung Phấn Trần Thị Minh Hương (2002) nghiên cứu tình hình bệnh máu viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Bệnh viện Bạch Mai, thấy LXM cấp gặp với tỷ lệ cao ( 38,5%) số bệnh máu gặp Bênh viện Bạch Mai [3] LXM cấp dòng lympho bệnh ác tính tăng sinh clone ứ trệ tế bào đầu dòng, mà tế bào dấu ấn miễn dịch tế bào liên quan đến giai đoạn sớm trưởng thành dòng lympho Tại thời điểm chẩn đốn, tế bào LXM, hay gọi lymphoblast, thay hồn tồn tế bào bình thường tủy xương, theo đường máu tế bào LXM gieo rắc đến quan khác tủy gan, lách, hạch Sự sinh máu bị ảnh hưởng nghiêm trọng, lý không tế bào gốc sinh máu vạn bị ảnh hưởng mà chủ yếu tác động thứ phát ứ trệ nhiều lymphoblast tủy xương [4] Điều dẫn đến thay đổi phức tạp thông số cận lâm sàng biểu triệu chứng lâm sàng Đây bệnh có tính khơng đồng Bởi vậy, cần tìm hiểu sâu sắc bệnh, để phân loại bệnh cách xác nhất, từ có phác đồ điều trị cách hiệu Trên giới nước phát triển từ 20 năm trở lại đây, điều trị LXM cấp dòng lympho trẻ em đạt thành công đáng kể nhờ vào tiến phân loại bệnh, hóa trị liệu, điều trị hỗ trợ, tỷ lệ bệnh nhân lui bệnh hồn tồn sau giai đoạn điều trị cơng đạt 90%, tỷ lệ sống không bệnh năm đạt khoảng 80% [5] Ở Việt Nam với hội nhập quốc tế y học, phát triển vũ bão công nghệ sinh học, y học hiểu biết bệnh LXM cấp trẻ em có nhiều cải thiện, LXM cấp dòng lympho khơng bệnh vơ phương cứu chữa, đặc biệt LXM cấp dòng lympho B – thể bệnh hay gặp trẻ em Tuy nhiên, bệnh nhân LXM cấp có khoảng 1012 tế bào BC ác tính lúc chẩn đốn, vào giai đoạn lui bệnh theo tiêu chuẩn hình thái học 10 tế bào BC ác tính khơng phát tiềm gây tái phát bệnh [6] Xét nghiệm đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD) cách tốt để đánh giá hiệu điều trị, giúp xác định bệnh nhân có thực đạt lui bệnh hồn tồn hay khơng, dự báo kết điều trị tái phát sớm để từ điều chỉnh phác đồ cách xác bệnh nhân Vì vậy, đề tài thực nhằm hai mục tiêu sau: Nghiên cứu số đặc điểm tế bào máu tủy xương bệnh nhi LXM cấp dòng lympho B trước sau điều trị cơng Phân tích thay đổi dấu ấn miễn dịch đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu bệnh nhi LXM cấp dòng lympho B trước sau điều trị công Bệnh viện Nhi trung ương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những nét trình tạo máu điều hòa tạo máu LXM cấp dòng lympho bệnh ác tính tăng sinh tế bào lymphoblast ứ trệ tủy xương sinh máu bình thường bị tổn hại nghiêm trọng, gây nên rối loạn sinh máu Để hiểu rõ rối loạn cần nắm chế sinh máu bình thường thể 1.1.1 Vi môi trường tạo máu Tổ chức đệm (vi mơi trường tạo máu) nơi có điều kiện thích hợp để q trình tạo máu diễn cách thuận lợi Ở tổ chức có tương tác tế bào - dịch thể tương tác tế bào - tế bào để điều hòa tạo máu theo chế cận tiết Hai thành phần cấu tạo nên hệ đệm tế bào đệm chất đệm gian bào  Tế bào đệm: Tất tế bào hệ thống liên kết có mặt tủy xương để hỗ trợ cho việc sinh máu Lớp tế bào vỏ khoang tạo thành liên kết lỏng lẻo tế bào nội mô mạch máu tế bào liên võng ngoại mạc Cấu trúc tạo thành hàng rào ngăn cách tương đối tế bào sinh máu tuần hoàn tủy xương, giúp kiểm soát xâm nhập tế bào lạ từ máu vào tủy xương, đồng thời điều hòa việc phóng thích tế bào trưởng thành từ tủy xương máu Tế bào liên võng ngoại mạc tỏa tua bào tương vào khoang tạo máu làm thành khung đỡ cho tế bào máu cư trú Ngoài ra, đại thực bào, tế bào lympho, tạo cốt bào, hủy cốt bào, tế bào xơ, góp phần tạo vi mơi trường sinh máu sản xuất hormon tham gia điều hòa q trình sinh máu protein tổ chức đệm [7] Tế bào mỡ giúp ổn định không gian sinh máu, cung cấp lượng lipid cấu trúc màng cho tế bào tạo máu, có khả chuyển biến thành tế bào sinh máu tế bào khác hệ đệm cần thiết đặc biệt có chức chế tiết số yếu tố tăng trưởng đóng vai trò quan trọng trình sinh máu Đại thực bào, tế bào lympho tham gia vi môi trường tạo máu, kiểm soát tạo máu chỗ qua việc tiết yếu tố kích thích tế bào gốc (interleukin 1, IL-1), yếu tố ức chế tế bào gốc (macrophage inhibitor for progenitor – MIP), protein gây viêm 1a yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor – TNF) [8],[9]  Chất đệm gian bào: Gồm toàn protein ngoại bào mô liên kết như: fibronectin, collagen, osteonectin nhiều protein khác tạo hệ đệm gian bào, môi trường cần thiết cho hoạt động tạo máu Các protein đóng vai trò tương tác tế bào gốc tế bào đệm, truyền dẫn thông tin điều hòa tạo máu [2] 1.1.2 Vị trí tạo máu Khi trẻ đời, sinh máu ba quan đảm nhiệm, là: tủy xương, lách hạch Trong tủy xương đóng vai trò sinh dòng tế bào máu Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, tất xương dài, xương ngắn xương dẹt có khả sinh máu Theo thời gian, khả tạo máu giảm dần xương chi tới 20 tuổi tạo máu thực xương dẹt xương chậu, xương ức, xương sống, xương sườn hết đời Phần tủy xương không tạo máu bị mỡ hóa gọi tủy vàng Tủy tạo máu phần tủy đỏ xương, gồm nhiều trung tâm tạo máu màu đỏ [10], [11], [12] 1.1.3 Tế bào nguồn tạo máu Tế bào nguồn sinh máu tế bào có khả sinh sản biệt hóa thành tế bào máu trưởng thành có chức riêng biệt [13] Tế bào nguồn sinh máu vạn (pluripotential stem cells): tế bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, tế bào đầu dòng tất dòng tế bào máu, có khả sống dài ngày tái sinh sản tốt Chúng có hình thái giống tế bào lympho không tạo hoa hồng với hồng cầu cừu khơng có khả đáp ứng miễn dịch bị kích thích kháng nguyên Bằng kỹ thuật xác định dấu ấn màng, người ta thấy tế bào nguồn sinh máu vạn có nhóm định kháng nguyên CD 34+ Tế bào gốc vạn chủ yếu tủy xương có tỷ lệ nhỏ lách máu ngoại vi Tế bào nguồn sinh máu đa (multipotential stem cells): phát triển từ tế bào nguồn sinh máu vạn Chúng có khả tạo tế bào gốc cho nhóm tế bào, gọi tế bào gốc tạo máu định hướng nhóm định hướng dòng tủy (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng lympho (CFU-L)  Tế bào nguồn có khả sinh hai dòng tế bào (bipotential stem cells): tế bào sinh hai dòng tế bào CFU-EM (Erythroid/ Megakaryocyte) sinh hồng cầu tiểu cầu, CFU-GM (Granulocyte/ Macrophage) sinh bạch cầu hạt bạch cầu mono/ đại thực bào  Tế bào nguồn có khả sinh dòng tế bào biệt hóa thành tế bào chín ( unipotential stem cells): tế bào mẹ dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acid (CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) 1.1.4 Điều hòa tạo máu Điều hòa tạo máu mức tế bào gốc chủ yếu chế autocrin (tự tiết) chế paracrin (cận tiết) chi phối Thơng tin điều hòa tạo máu xuất phát từ tiếp xúc tế bào – tế bào, từ cytokin tạo máu từ chất đệm gian bào tế bào liên kết vi môi trường tạo máu tiết Tác dụng cytokin mang tính chất cộng hưởng đối kháng, kết cuối điều hòa tạo máu có hiệu để đáp ứng nhu cầu thể [7], [9],[14]  Các yếu tố kích thích tạo máu: Khi thể thiếu oxy, nhiễm trùng, tác nhân gây giảm nhiều thành phần tế bào máu ngoại vi, thơng qua yếu tố phát triển kích thích tủy xương tăng tạo máu Các yếu tố phát triển bao gồm tồn protein hormon kích thích phát triển tế bào máu, chúng sản xuất từ lymphocyte, monocyte, đại thực bào, tế bào nội mạc nguyên bào xơ, chúng có mặt vi mơi trường tạo máu tủy xương Các chất kích thích phát triển kiểm sốt q trình sinh sản biệt hóa tế bào gốc thành tế bào chín, ảnh hưởng đến chức tế bào chín (ví dụ: chức bạch cầu nhiễm trùng); cần thiết cho phát triển tế bào gốc tạo máu, tế bào đa thuộc nhóm myeloid, lymphoid tế bào trưởng thành [15] Ngồi có IL-7, IL-9, IL-10, IL-11, IL-12,…cũng có tác dụng kích thích phát triển lympho B, hồng cầu, tế bào NK [7], [9] [13]  Các yếu tố ức chế tạo máu [16] [18]:  Yếu tố phát triển chuyển dạng β1, β2, β3 tác dụng tương tác thụ thể serine threonin kinase, ức chế BFU-E CFU-S  H subunit ferritin: ức chế BFU-E, CFU-GEMM CFU-GM Chất ức chế CFU-GM cách làm giảm tế bào vào chu kỳ phân bào, giảm số lượng tế bào tủy xương lách, giảm bạch cầu hạt trung tính máu ngoại vi  Interferon α, β, γ TNF α, β làm giảm nhiều loại cytokin, ức chế IL4, CFU-GM CFU-G  Prostaglandin E1, E2 (PGE) ức chế trực tiếp CFU-M, CFU-GM, CFU-G không ức chế CFU-E  Lactofferin protein gắn sắt, ức chế giải phóng CSF IL-1  Các chemokine (như Macrophage inflammatory protein 1α-MIP-1 α, MIP-2α) ức chế CFU-S, CFU-GEMM, BFU-E CFU-GM Quá trình sinh máu thể trình tinh vi phức tạp, chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố bên bên thể Nếu cân yếu tố kích thích ức chế gây rối loạn sinh máu LXM cấp dòng lympho bệnh lý gây nên cân nghiêm trọng Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng bình thường bệnh lý quan tạo máu như: thăm dò hình thái, nghiên cứu thụ thể, kỹ thuật di truyền, nuôi cấy tế bào, sinh học phân tử Trong thăm dò hình thái xét nghiệm đầu tay đơn giản quan trọng, để từ định hướng cho xét nghiệm [10], [16], [17], [18], [19] 1.2 Dòng lympho, q trình biệt hóa chức năng: Bắt nguồn từ tế bào gốc sinh máu vạn năng, tế bào mẹ dòng lympho phân chia tiếp thành nhóm chính: lympho T, lympho B NK Về chất, q trình biệt hóa dòng lympho liên quan đến thêm vào, bớt hàng loạt kháng nguyên bề mặt gọi cụm biệt hóa (CD) xác định kháng thể đơn dòng 1.2.1 Lympho B Đây tế bào có chức sinh kháng thể, q trình biệt hóa lympho B xảy tủy xương, trình biệt hóa tóm tắt sau:  Sắp xếp lại gen chuỗi nặng Ig giai đoạn tiền B sớm  Xuất IgM đơn dòng nguyên sinh chất giai đoạn tiền B  Lympho B trưởng thành có IgM IgD đơn dòng bề mặt khơng có ngun sinh chất  Lympho B chín biệt hóa thành tương bào Trong giai đoạn cần có kích thích kháng nguyên hợp tác tế bào lympho T hỗ trợ Khi kháng nguyên vào thể chọn lọc gắn với SIg lympho B hình thành phức hợp “KN – SIg” Phức hợp chuyển vào tế bào chịu trình biến đổi để biệt hóa lympho B thành tương bào có khả tiết Ig Tùy giai đoạn trình đáp ứng miễn dịch tính chất kháng nguyên mà có tương bào sản xuất tiết IgM IgG, IgA, IgD hay IgE, tham gia vào trình đáp ứng miễn dịch dịch thể Quá trình biệt hóa diễn đồng thời với việc bộc lộ liên tục kháng nguyên bề mặt thụ thể bổ thể Fc chuỗi Ig [8], [20], [21] Dấu ấn tiền lympho B sớm tìm thấy cyCD22, CD19, CD10 Sự khác biệt trưởng thành tế bào tiền B tủy xương đặc trưng giảm dần CD10 với tăng dần CD20 Sự xuất dấu ấn miễn dịch với biến dấu ấn non (TdT, CD34) biểu tế bào B trưởng thành Trong đó, CD diện sớm ổn định tất giai đoạn biệt hóa cyCD79a, CD22, CD19, HLA-DR Các dấu ấn trưởng thành CD20, cyIgM, sIgM, Igµ Igλ 1.2.2 Lympho T Bắt nguồn từ tế bào gốc định hướng dòng lympho Đây nhóm tế bào phụ thuộc tuyến ức chúng biệt hóa tuyến ức, giai đoạn trưởng thành tuyến ức thay đổi mặt chức lympho T, xuất dấu ấn khác Trong thời gian tuyến ức chúng huấn luyện miễn dịch bao gồm có khả nhận biết kháng nguyên phân biệt kháng nguyên với kháng ngun lạ [8].Q trình biệt hóa trưởng thành trải qua nhiều giai đoạn với hình thành biến CD đặc trưng, với hỗ trợ tế bào biểu mô, tế bào đuôi gai đại thực bào tuyến ức [22] Có giai đoạn phát triển [23]  Giai đoạn T sớm: xảy tủy xương, tế bào gọi tế bào tiền T (Pro - T), xuất chủ yếu cyCD3, CD7  Giai đoạn T trung gian: xảy vỏ tuyến ức, tế bào T gọi tế bào tuyến ức (T - thymocyte) Đặc trưng xuất CD1a+, CD khác xuất là: CD3yếu, CD4+, CD8+, CD2+, CD5+  Giai đoạn T chín: xảy tuyến ức, tế bào xuất tương đối đủ CD dòng lympho T, CD3+ biểu đặc trưng 1.2.3 Tế bào NK (Natural killer) tế bào K (Killer):  Tế bào NK: tế bào lympho to có hạt chứa peforin granzyn, chiếm khoảng 4-10% tổng số lympho lưu hành máu Tế bào NK hoạt động nhận vắng mặt hay thay đổi phân tử MHC lớp I bề mặt tế bào khác Thụ thể NK với MHC gọi KIR (Killer cell inhibitor receptor) tiếp xúc với MHC ức chế tín hiệu hoạt hóa chương trình dung giải tế bào nghĩa hoạt động tế bào hay khơng có MHC lớp I tế bào ưng thư nhiễm virus [8], [24], [25]  Tế bào K: tế bào có thụ thể tính yếu với IgG (CD16) liên kết với phân tử hoạt hóa sớm enzym protein tyrosin kinase (PTK) Chúng thành phần tế bào tượng độc tế bào phụ thuộc kháng thể [8] 1.3 Sinh bệnh học bệnh LXM cấp thể lympho: [26] [27][4] Bình thường lympho giống tế bào khác thể, sinh ra, biệt hóa đầy đủ để thực chức chúng, sau chúng già chết, q trình chi phối hệ thống gen điều khiển “chết theo chương trình”, giúp cho tế bào khơng bị tồn đọng cách mức Quá trình điều hòa hệ thống gen (hệ thống tiền gen gây ung thư hệ thống gen chống ung thư) Khi hai hệ thống gen bị đột biến lý gây bệnh lý, có bệnh ưng thư Cơ chế sinh bệnh học LXM cấp dòng lympho gắn liền với tổn thương nhiễm sắc thể gen Các tổn thương vật chất di truyền tìm thấy 10 80% bệnh nhân LXM cấp dòng lympho Các đột biến có vai trò việc tạo clone tế bào ác tính, có ưu sinh sản khơng có khả biệt hóa trưởng thành 1.3.1 LXM cấp dòng tế bào pre-B  Đột biến cấu trúc nhiễm sắc thể: NST Philadelphia (NST Ph1) tổn thương thường gặp LXM cấp dòng pre-B ( gặp 20% trường hợp) Đột biến thể chuyển đoạn t (9;22) (q34;q11) Trong LXM cấp dòng lympho, đứt gãy xảy exon vùng m-BCR (gen BCR) exon gen ABL Đột biến tạo sản phẩm protein p190 với hoạt tính tyrosin kynase cao NST Ph1 thường kèm với tiên lượng xấu bệnh nhân LXM cấp dòng lympho Chuyển đoạn t (1;19) (q23;p13) dẫn đến tạo gen tổ hợp E2A/PBX1 Chuyển đoạn t(17;19) (q21;p13), gặp LXM cấp dòng lympho tế bào B dẫn tới tổ hợp gen E2A HLF NST số 17,chuyển đoạn thường kèm với tiên lượng xấu Chuyển đoạn t (4;11)(q21;q23) LXM cấp dòng lympho B dẫn tới tổ hợp gen MLL AF4 Chuyển đoạn thường kèm với nhóm bệnh nhân có số lượng BC cao, tiên lượng xấu Chuyển đoạn t (12;21)(p13;q22) gặp 25% bệnh nhân LXM cấp dòng lympho tế bào B trẻ em khoảng 3% bệnh nhân người lớn Ở mức độ phân tử, gen ETV6 NST số 12 tổ hợp với gen AML1 NST số 21, chuyển đoạn kèm với tiên lượng xấu  Đột biến số lượng NST: đột biến thêm NST LXM cấp dòng lympho tế bào B thường gặp thường kèm với tiên lượng tốt Các bệnh nhân đột biến tăng bội (51-65 NST karyotype) thường có tiên lượng tốt so với đột biến số lượng NST khác LXM cấp dòng lympho Thêm NST số 4, 6, 10, 14, 17, 18, 21 X thường gặp, đột biến NST số 4, 10, 17, 18 kèm với tiên lượng tốt Ngược CD19 CD10 CD22 CD20 CD34 CD38 CD123 CD13 CD33 CD3 CD5 CD79a CD41 CD14 CD56 Kappa Lamda CD99 CD117 Cặp kháng ngun khơng đồng Có Khơng Có Khơng CD20/CD34/CD19 CD38/CD34/CD19 CD34/CD45/CD19 CD33/CD34/CD19 CD10/CD20/CD19 CD123/CD34/CD19 Chỉ số MRD: …………… BN DAO MINH PHONG Khi chẩn đoán MRD D28 Nguồn: Khoa Huyết học - Bệnh viện Nhi Trung ương BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ THU NGHI£N CøU MéT Số ĐặC ĐIểM Tế BàO MáU Và TủY XƯƠNG BệNH NHI LƠ XÊ MI CấP DòNG LYMPHO B TRƯớC Và SAU ĐIềU TRị TấN CÔNG TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Huyt hc Truyn mỏu Mã số : 60720151 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN THỊ HỒNG HÀ HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn này, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Trần Thị Hồng Hà, người trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ, bảo động viên em, tạo khơng khí chia sẻ, làm nguồn động lực cho em suốt q trình nghiên cứu Cơ dạy em khơng kiến thức chun mơn mà đạo đức nghề nghiệp, nhiệt huyết nghiên cứu phương pháp luận khoa học Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương cho em hội tham gia hồn thành khóa học với điều kiện tốt Xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện cho em trình thu thập số liệu Em xin gửi lời cảm ơn tập thể cán nhân viên Khoa Huyết học, Khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương, nơi em thực đề tài tận tình giúp đỡ em trình nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn tới tập thể anh chị em Khoa Khám bệnh, Khoa Truyền máu Bệnh viện Nhi Trung ương nơi em công tác chia sẻ công việc suốt thời gian năm học, tạo điều kiện cho em hồn thành khóa học Sau em xin dành lời cảm ơn thân thương cho người thân gia đình mình, bạn bè thân thiết, động viên chỗ dựa vững cho em nỗ lực, phấn đấu trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017 Phạm Thị Thu LỜI CAM ĐOAN Em Phạm Thị Thu, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành Huyết học – Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn Tiến sĩ Trần Thị Hồng Hà Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017 Phạm Thị Thu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những nét trình tạo máu điều hòa tạo máu 1.1.1 Vi mơi trường tạo máu 1.1.2 Vị trí tạo máu 1.1.3 Tế bào nguồn tạo máu 1.1.4 Điều hòa tạo máu 1.2 Dòng lympho, q trình biệt hóa chức năng: 1.2.1 Lympho B 1.2.2 Lympho T 1.2.3 Tế bào NK (Natural killer) tế bào K (Killer): .9 1.3 Sinh bệnh học bệnh LXM cấp thể lympho: [26] [27][4] .9 1.3.1 LXM cấp dòng tế bào pre-B 10 1.3.2 LXM cấp dòng lympho tế bào B trưởng thành: 11 1.3.3 LXM cấp dòng lympho tế bào T 11 1.4 Các phương pháp chẩn đoán phân loại bệnh LXM cấp dòng lympho trẻ em 11 1.4.1 Dựa vào hình thái tế bào hóa học tế bào theo FAB 12 1.4.2 Dựa vào kiểu hình miễn dịch 13 1.4.3 Phân loại dựa vào di truyền tế bào di truyền phân tử: 15 1.4.4 Một số trường hợp đặc biệt LXM cấp dòng lympho: có số thể bệnh gặp cần lưu ý để không bỏ qua: 17 1.4.5 Phân loại bệnh theo mức nguy cơ: 17 1.5 Điều trị LXM cấp dòng lympho trẻ em: [26][38] 17 1.5.1 Hóa trị liệu 18 1.5.2 Điều trị hỗ trợ: Ngoài điều trị thuốc chống ung thư, có điều trị hỗ trợ yếu tố tăng trưởng, kháng sinh, truyền chế phẩm máu cần thiết 19 1.5.3 Ghép tế bào gốc tạo máu (tủy xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn): [38] .19 1.6 Các dấu ấn miễn dịch tế bào trình sinh sản biệt hóa tế bào máu Xác định bệnh tồn lưu tối thiểu kỹ thuật tế bào dòng chảy 19 1.6.1 Các dấu ấn miễn dịch tế bào 19 1.6.2 Xác định bệnh tồn lưu tối thiểu kỹ thuật tế bào dòng chảy .21 1.7 Điểm qua tình hình nghiên cứu bệnh LXM cấp dòng lympho trẻ em giới Việt Nam 26 1.7.1 Trên giới 26 1.7.2 Tại Việt Nam 26 CHƯƠNG 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3 Kỹ thuật sử dụng phương pháp đánh giá .30 2.3.1 Kỹ thuật sử dụng 30 2.3.2 Phương pháp đánh giá: Chẩn đoán phân loại LXM cấp dòng lympho B dựa vào tiêu chuẩn sau 33 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá nguyên tắc phân tích MRD 35 2.4 Xử lý số liệu .36 2.5 Mô tả kết 37 CHƯƠNG 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.1.1 Phân bố độ tuổi 37 3.1.2 Phân bố theo giới 37 3.1.3 Phân loại thể bệnh nhóm nghiên cứu 38 38 3.2 Một số đặc điểm tế bào máu tủy xương trước sau điều trị .38 3.2.1 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trước sau điều trị 39 3.2.2 Đặc điểm tế bào tủy xương trước sau điều trị .41 3.3 Đặc điểm miễn dịch tế bào trước sau điều trị 44 3.4 Đánh giá bệnh tồn dư tối thiểu dựa vào dấu ấn miễn dịch tế bào flow cytometry .49 CHƯƠNG 53 BÀN LUẬN 53 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.1 Đặc điểm tuổi 54 4.1.2 Đặc điểm giới 54 4.1.3 Đặc điểm xếp loại thể bệnh nhóm nghiên cứu 55 4.2 Một số đặc điểm tế bào máu tủy xương trước sau điều trị công .56 4.2.1 Một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi trước sau điều trị 56 Nhận xét chung trung bình số huyết học trước điều trị chúng tơi thấy nhóm bệnh nhân nghiên cứu có biểu thiếu máu mức độ vừa, số lượng bạch cầu tăng, số lượng tiểu cầu giảm Tuy nhiên số lượng bạch cầu có giải phân bố rộng (SLBC trung bình 15,98 ± 23,94 x109/l), dao động khoảng 1,0 - 126,78 x109/l, tương tự số lượng tiểu cầu trung bình giảm mức nhẹ ( 96,27 ± 99,53 x109/l) khoảng dao động từ - 459 x109/l, tỷ lệ tế bào non ác tính máu ngoại vi dao động từ - 90% Số lượng tế bào tủy tăng cao dòng hạt máu ngoại vi tủy xương giảm Kết tương đồng với kết số nghiên cứu trước phù hợp với hình ảnh lâm sàng bệnh Tuy nhiên phân tích chi tiết số huyết học thấy có số điều cần lưu ý Nghiên cứu số bạch cầu máu ngoại vi thấy chẩn đốn số bệnh nhi có số lượng bạch cầu tăng cao (>50x109/l) tăng trung bình (>10-50 x109/l) chiếm 7,3% 23,6%, đa số bệnh nhi có số lượng bạch cầu giới hạn bình thường (chiếm 63,6%) chủ yếu gặp nhóm tuổi bênh nhi 1-5 tuổi Bệnh LXM cấp bệnh lý ác tính dòng bạch cầu với đặc trưng tăng sinh lấn át tế bào đầu dòng tủy xương, Tuy nhiên ta thấy số lượng bạch cầu máu ngoại vi không hẳn tăng cao với tăng số lượng bạch cầu tủy Trong nghiên cứu thấy đa phần số bệnh nhân có số lượng bạch cầu giới hạn bình thường Cũng đặc điểm số lượng bạch cầu ngoại vi nhóm nghiên cứu, số lượng bạch cầu hạt trung tính ≥0,5x 109/l chiếm tỷ lệ cao (54,5%), số bệnh nhân có SLBC trung tính ngoại vi giảm nặng ( 50 x109/l chiếm 31,68%, tỷ lệ bạch cầu trung tính ngoại vi 10x109/l khoảng 50%, tỷ lệ SLBC tăng cao chiếm khoảng 20-25% Tỷ lệ thấp nghiên cứu so với tác giả trước phải bệnh có thay đổi hay nhờ vào nhiều kỹ thuật tiên tiến bệnh nhi chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm Sau điều trị đa số bênh nhi có số lượng bạch cầu trở bình thường, khơng bệnh nhi có số lượng bạch cầu tăng >50x109/l, gần 100% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính > 0,5x109/l 57 4.2.2 Một số đặc điểm tế bào tủy xương trước sau điều trị 59 4.3 Một số đặc điểm miễn dịch tế bào nhóm nghiên cứu trước sau điều trị 60 4.3.1 Đặc điểm số dấu ấn miễn dịch tế bào chẩn đoán 60 4.3.2 Đặc điểm số dấu ấn miễn dịch tế bào sau điều trị công .63 4.3.3 Đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu sau kết thúc giai đoạn điều trị cơng hóa trị liệu 66 Trong tổng số 55 bệnh nhân nghiên cứu có 48 bệnh nhân xác định LAIPs đánh giá MRD flow cytometry Kết cho thấy Tất bệnh nhân thực đánh giá MRD có kết lui bệnh hồn tồn phương diện hình thái học (tế bào LXM tủy < 5%), nhiên kết đánh giá MRD dựa vào dấu ấn miễn dịch tế bào cho thấy tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhi có quần thể tế bào ác tính tủy mức > 0,1% (chiếm 14,58%), mức 0,01% - < 0,1% chiếm 14,6%, theo đánh giá mức nguy dựa vào số MRD có đến 14,6% số bệnh nhân thuộcnhóm nguy cao Đánh giá mức độ nguy bệnh chẩn đoán dựa vào tuổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi cho tỷ lệ 14,58% số trường hợp có nguy cao Tuy nhiên đối tượng bệnh nhi nhóm đánh giá nguy trước sau khác Trong số 34 bệnh nhi đánh giá có nguy thấp sau điều trị theo số MRD có đến bệnh nhi thuộc nhóm nguy cao chẩn đoán dựa vào số lượng bạch cầu tuổi, có 2/7 bệnh nhi nhóm nguy thấp đánh giá qua số MRD sau điều trị thuộc nhóm nguy cao chẩn đốn, 7/7 bệnh nhi thuộc nhóm nguy cao theo số MRD thuộc nhóm đánh giá có nguy thấp chẩn đốn Từ ta thấy thơng qua đánh giá mức độ nguy dựa vào số MRD sau giai đoạn điều trị công giúp bác sỹ lâm sàng có sở cân nhắc thay đổi điều chỉnh phác đồ điều trị với bệnh nhi Xem xét số MRD với số số huyết học miễn dịch tế bào nhận thấy: mức độ nguy theo số MRD với số lượng bạch cầu máu ngoại vi, nhóm bệnh nhi có SLBC tăng cao ≥ 50 x109/l khơng có bệnh nhi nằm nhóm có nguy cao, bệnh nhi có nguy cao theo số MRD chủ yếu nằm nhóm có số lượng bạch cầu bình thường tăng vừa, nhóm nguy thấp nằm phân nhóm số lượng bạch cầu ngoại vi Giữa mức nguy theo số MRD với tỷ lệ tế bào ác tính tủy xương chúng tơi thấy nhóm bệnh nhi có tỷ lệ tế bào ác tính tủy cao (>75%) nằm nhiều nhóm có nguy tái phát thấp (chiếm 76,5%), nhóm có nguy tái phát cao có phân nhóm tế bào ác tính tủy Cùng với nhận xét từ trước bệnh LXM cấp bệnh có biểu khơng đồng kết nghiên cứu cho thấy điều Khi chẩn đốn đánh giá mức độ nguy bệnh dựa vào số bạch cầu ngoại vi tuổi mắc bệnh, nói hai số tiên lượng “tĩnh” trình điều trị tiên lượng bệnh phụ thuộc vào khả đáp ứng điều trị, đáp ứng bệnh nhân khác nhau, có bệnh nhi tế bào ác tính nhạy cảm với thuốc điều trị nên đáp ứng tốt, có bệnh nhi tế bào ác tính nhạy cảm với thuốc điều trị nên đáp ứng kém, ngồi phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân q trình điều trị, ,những điều làm thay đổi nguy bệnh giai đoạn, sau điều trị khơng thể dựa vào tuối SLBC ngoại vi để đánh cần đánh giá số MRD, đánh giá MRD flow cytometry bệnh nhân LXM cấp dòng lympho B phương pháp lựa chọn ưu điểm tính đặc hiệu, độ nhạy, thời gian cho kết giá thành thực xét nghiệm 67 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALL BC CALLA CD CIg DNA DAMDTB FAB Fc HHTB HTĐ Hb HSBA HLA Ig IL KHMD KN MP MTX LAIP LXM MPO MIC MDH Mod NC NST FC PAS PCR Acute Leukemia Lymphocyte Bạch cầu Common acute lymphoblastic leukemia antigen (Kháng nguyên phổ biến lơxêmi cấp thể lympho) Cluster of diferentiation (Cụm biệt hóa) Cytoplasmic Immunoglobuline (Globulin miễn dịch nguyên sinh chất) Deoxyribonucleic acid Dấu ấn miễn dịch tế bào French- American- British ( Phân loại bệnh theo tiêu chuẩn Pháp-Mỹ-Anh) Frangment cristallisable (Phần định cấu trúc chuỗi Ig) Hóa học tế bào Huyết tủy đồ Hemoglobin (Huyết sắc tố) Hồ sơ bệnh án Human leukocyte antigen Immunoglobulin (Globulin miễn dịch) Interleukin Kiểu hình miễn dịch Kháng nguyên Methylprednisolon Methotrexate Leukemia associated immunophenotype Lơxêmi Myeloperoxydase (Men peroxydase bạch cầu) Morphology- Immunology- Cytogenetic ( Hình thái tế bào- Miễn dịch- Di truyền tế bào) Miễn dịch học Moderate Nghiên cứu Nhiễm sắc thể Flow cytometry Periodic acid- Schiff Polymerase chain reaction SIg SLBC SLTC TdT TKTW FITC PE PerCP-Cy5.5 PE-Cy7 APC VCR WHO Surface Immunoglobulin (Globulin miễn dịch bề mặt) Số lượng bạch cầu Số lượng tiểu cầu Terminal deoxynucleotidyl tranferase Thần kinh trung ương Fluorescence Isothiocyanate Phycoerythrin Peridin chlorophyll protein 5.5 ( PerCP- Cy5.5) Phycoerythrin-cyanine Allophycocyanin Vincristine World Health Organization DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1 CÁC BẤT THƯỜNG VỀ TẾ BÀO DI TRUYỀN TRONG LXM CẤP DÒNG LYMPHO [37] 16 BẢNG 1.2 CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ MRD 22 BẢNG 2.1 PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ TỒN LƯU TỐI THIỂU CỦA BỆNH THEO MDTB 35 BẢNG 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG MỘT SỐ CHỈ SỐ MÁU VÀ TỦY XƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 38 BẢNG 3.2 SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU, BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH MÁU NGOẠI VI TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 39 BẢNG 3.3 LƯỢNG HB TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 40 BẢNG 3.4 SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 40 BẢNG 3.5 PHẦN TRĂM TẾ BÀO ÁC TÍNH MÁU NGOẠI VI KHI CHẨN ĐỐN 41 BẢNG 3.6 SỐ LƯỢNG TẾ BÀO TỦY XƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ .41 BẢNG 3.7 DÒNG HẠT TỦY XƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 42 BẢNG 3.8 TỶ LỆ TẾ BÀO ÁC TÍNH TỦY XƯƠNG KHI CHẨN ĐOÁN 42 BẢNG 3.9 TỶ LỆ TẾ BÀO ÁC TÍNH MÁU NGOẠI VI VÀ TỦY XƯƠNG KHI CHẨN ĐOÁN 43 BẢNG 3.10 SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU THEO NHÓM TUỔI .44 BẢNG 3.11 ĐẶC ĐIỂM BIỂU HIỆN MỘT SỐ DẤU ẤN ĐẶC TRƯNG DỊNG LYMPHO B Ở NHĨM NGHIÊN CỨU (N = 48) 44 BẢNG 3.12 ĐẶC ĐIỂM BIỂU HIỆN MỘT SỐ DẤU ẤN KHÁC Ở BỆNH NHI LXM CẤP DÒNG LYMPHOB (N = 48) 45 BẢNG 3.13 BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD19 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 45 BẢNG 3.14 BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD10 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 46 BẢNG 3.15 BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD20 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 46 BẢNG 3.16 BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD34 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 47 BẢNG 3.17 BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD45 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 47 BẢNG 3.18 BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD38 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 48 BẢNG 3.19 BIỂU HIỆN DẤU ẤN CD123 TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 48 BẢNG 3.20 LXM CẤP DỊNG LYMPHO B CĨ BIỂU HIỆN CÁC DẤU ẤN KHÁC DÒNG 49 BẢNG 3.21 CÁC LAIPS ĐƯỢC LỰA CHỌN ĐÁNH GIÁ MRD TẠI THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN 49 BẢNG 3.22 TỶ LỆ BỆNH NHÂN THEO DÕI MRD DỰA VÀO DẤU ẤN MIỄN DỊCH TẾ BÀO VÀ KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ MRD SAU ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG .50 BẢNG 3.23 LUI BỆNH HỒN TỒN VỀ MẶT HÌNH THÁI HỌC VÀ CHỈ SỐ MRD SAU ĐIỀU TRỊ 50 BẢNG 3.24 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGUY CƠ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ VÀ NGUY CƠ THEO CHỈ SỐ MRD SAU ĐIỀU TRỊ 51 BẢNG 3.25 SỐ LƯỢNG BC MÁU NGOẠI VI VÀ NHÓM NGUY CƠ THEO MRD 52 BẢNG 3.26 TỶ LỆ TẾ BÀO ÁC TÍNH TRONG TỦY VÀ MỨC ĐỘ NGUY CƠ THEO CHỈ SỐ MRD 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM ĐỘ TUỔI MẮC BỆNH 37 BIỂU ĐỒ 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM GIỚI TÍNH MẮC BỆNH 38 BIỂU ĐỒ 3.3 PHÂN LOẠI THỂ BỆNH BẠCH CẦU CẤP DỊNG LYMPHO B 38 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1 PHÂN LOẠI TẾ BÀO LYMPHO BẰNG CÁC KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG ĐẶC HIỆU VỚI KHÁNG NGUYÊN BIỆT HÓA [43] 21 ... thừa xác định số DNA 1,15 B ng 1.1 Các b t thường tế b o di truyền LXM cấp dòng lympho [37] Thể b nh Tế b o tiền thân Dòng B dòng B Tế b o dòng B Dòng T B t thường di truyền tế b o t(9;22)(q34;q11),t(1;19)(q23;p13),... b o kết điều trị tái phát sớm để từ điều chỉnh phác đồ cách xác b nh nhân Vì vậy, đề tài thực nhằm hai mục tiêu sau: Nghiên cứu số đặc điểm tế b o máu tủy xương b nh nhi LXM cấp dòng lympho B. .. dòng chảy B nh LXM cấp thường đánh giá lui b nh hoàn toàn quần thể tế b o blast 5% tế b o b ch cầu tủy xương theo hình thái học Tuy nhi n, b nh nhân LXM cấp có khoảng 10 12 tế b o BC ác tính