1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp thất loại bệnh lý nguy hiểm thường gặp thực hành lâm sàng tim mạch, gây tử vong không điều trị triệt để, kịp thời Rối loạn nhịp thất xảy nhiều nguyên nhân, thường gặp bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thực tổn (bệnh mạch vành, bệnh tim, suy tim ) Tuy nhiên, nhiều hình thái rối loạn nhịp thất xảy bệnh nhân khơng có bệnh tim mạch (nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất vô căn) Việc điều trị sớm triệt để nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất dự phòng rối loạn nhịp thất nguy hiểm cuồng thất, rung thất làm giảm tỷ lệ tử vong Hiện nay, việc chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất có nhiều tiến Ngồi việc sử dụng nhóm thuốc chống loạn nhịp chẹn beta giao cảm, cordarone điều trị nội khoa Sử dụng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông để triệt đốt ổ gây tim nhanh thất ngoại tâm thu thất trở thành lựa chọn hàng đầu so với phương pháp điều trị khác Với ưu điểm điều trị triệt để, tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp, giúp ngăn ngừa tử vong, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lượng sống người bệnh số trường hợp, phục hồi chức tim bị suy giảm rối loạn nhịp gây ra, điều trị tim nhanh thất NTT/T triệt đốt qua đường ống thông dần thay cho phương pháp điều trị khác Thủ thuật triệt đốt thường quy dựa kỹ thuật lập đồ hoạt động điện học nội mạc buồng tâm thất (endocardial mapping), qua xác định vị trí ổ ngoại vị đường dẫn truyền bất thường triệt đốt lượng sóng có tần số radio Ở Việt Nam, việc điều trị nhịp nhanh thất NTT/T lượng sóng tần số radio tiến hành lần Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam năm 1998 Bằng kỹ thuật ghi lại điện tâm đồ phát rối loạn nhịp tim như: điện tâm đồ 12 chuyển đạo, Holter điện tâm đồ 24 giờ, rối loạn nhịp tim ghi nhận góp phần đánh giá hiệu điều trị phát rối loạn nhịp tim xuất sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T Từ đến nay, nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu an tồn phương pháp tiến hành Tuy nhiên, rối loạn nhịp tim xuất sau điều trị nhịp nhanh thất NTT/T lượng sóng tần số radio qua đường ống thông chưa nghiên cứu đầy đủ Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tìm hiểu rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất vô sau điều trị thành cơng lượng sóng radio”, nhằm mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu rối loạn nhịp tim sau điều trị nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất vô thành công lượng sóng có tần số radio qua đường ống thơng Tìm hiểu số yếu tố liên quan tới rối loạn nhịp tim đối tượng Chương TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền tim 1.1.1 Cấu tạo tim hệ thống dẫn truyền tim Cấu tạo tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm sợi có vân ngang tương tự sợi vân Các sợi đan chằng chịt với có chức co bóp kích thích Ngồi tim có xơ vòng xơ tạo thành khung làm chỗ bám cho sợi tim Bộ khung xơ chia trái tim thành hai tầng tâm nhĩ tâm thất Mặt lớp tim bao bọc nội tâm mạc Bên cạnh sợi tim mang chức co bóp, có sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo nên xung động dẫn truyền xung động đến sợi tim làm tim co bóp tự động, nhịp nhàng  Hệ thống dẫn truyền tim Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền tim - Nút xoang: Được Keith Flack tìm năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10 - 35 mm rộng từ - mm, nằm vùng nhĩ phải chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ phải Các tế bào nút xoang gọi tế bào P có tính tự động cao nên chủ nhịp tim - Đường liên nút: gồm tế bào biệt hóa chủ yếu có khả dẫn truyền xung động, có số tế bào có khả tự động phát xung Các đường nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đường trước có nhánh sang nhĩ trái (Bachman), đường (bó Wenckebach) đường sau (bó Thorel) - Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài - mm, rộng - mm, dầy 1,5 - 2mm, nằm mặt phải phần vách liên nhĩ vách van ba xoang vành Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền có tế bào tự động Những xung động nhanh từ thất qua nút nhĩ thất bị block phần Đây chế tự bảo vệ quan trọng tim - Bó His: Được His mơ tả từ năm 1893, rộng - mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, bó His vào vòng xơ trung tâm phía khơng vành van động mạch chủ đến đỉnh vách liên thất phân thành hai nhánh: nhánh phải nhánh trái mặt phải vách dài khoảng 20 mm, bó His chia nhánh phải trái Cấu tạo bó His gồm sợi dẫn truyền nhanh song song có tế bào có tính tự động cao Vì bó His nút nhĩ thất nối tiếp với khơng có ranh giới rõ rệt, khó phân biệt mặt tổ chức học nên gọi chung nối nhĩ thất - Các nhánh mạng lưới Purkinje: Bó His chia nhánh: nhánh phải nhánh trái, nhánh phải nhỏ mảnh hơn, nhánh trái lớn chia nhánh nhỏ nhánh trước trái sau trái Nhánh phải trái chia nhỏ đan vào thành mạng lưới Purkinje bọc hai tâm thất Mạng màng tâm thất sâu vài milimet vào bề dầy lớp Hai nhánh bó His mạng Purkinje giàu tế bào có tính tự động cao tạo nên chủ nhịp tâm thất Giữa tâm nhĩ tâm thất ngăn cách vòng xơ khơng có tính chất dẫn truyền xung động, nên tâm nhĩ tâm thất bình thường có đường dẫn truyền xung động qua lại nối nhĩHis- thất Hệ thống dẫn truyền tim nuôi dưỡng nhánh động mạch vành Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động tim 1.1.2 Đặc tính điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền tim  Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng tổ chức biệt hóa tim, phát xung động nhịp nhàng với tần số định, đảm bảo cho tim đập chủ động Tính tự động hồn tồn độc lập với hệ thần kinh Tính tự động bình thường có tế bào tổ chức biệt hóa tim nút xoang, nút nhĩ thất, bó His mạng lưới Purkinjer, phát xung động với tần số khác  Tính dẫn truyền: khả truyền kích thích từ tế bào sang tế bào khác bên cạnh, thuốc tính sợi biệt hóa sợi co bóp Xung động phát từ nút xoang dẫn truyền hệ thống dẫn truyền tim với vận tốc khác Hệ thống dẫn truyền tim co thể dẫn truyền xung động theo hai chiều xuôi chiều ngược  Tính chịu kích thích: khả đáp ứng tế bào với kích thích đủ “ngưỡng” để tạo điện hoạt động Cơ tim đáp ứng theo định luật “tất không” nghĩa tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng) tim co bóp mức tối đa, ngưỡng tim khơng đáp ứng, ngưỡng tim khơng co bóp mạnh  Tính trơ: Kích thích đến lúc tim co khơng đáp ứng, gọi thời kỳ trơ tim Người ta chia ra: thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tương đối thời kỳ trơ hiệu Tính trơ tính dẫn truyền khác tổ chức (nút nhĩ thất) hai tổ chức khác (nút nhĩ thất nhánh bó His đường dẫn truyền bất thường), tạo vòng vào lại phát sinh rối loạn nhịp tim 1.2 Các rối loạn nhịp tim Đặc điểm sinh lý tế bào tim bật tính tự động tính dẫn truyền Các rối loạn nhịp tim hậu trình rối loạn hình thành xung động rối loạn dẫn truyền xung động tim Trong đó, rối loạn hình thành xung động vai trò chủ nhịp nút xoang gồm có: rối loạn nhịp thất rối loạn nhịp thất Rối loạn dẫn truyền xung động dẫn đến blốc mức độ từ phần dẫn truyền (blốc nhĩ thất cấp I) đến hoàn toàn dẫn truyền nhĩ- thất (blốc nhĩ thất cấp III) Các rối loạn nhịp tim vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng bệnh tim mạch Việc chẩn đốn xác rối loạn nhịp tim thách thức với thầy thuốc lâm sàng Phát xử trí kịp thời rối loạn nhịp tim góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch Phân loại rối loạn nhịp tim thường gặp: 1.2.1 Các rối loạn nhịp thất [12-15] 1.2.1.1 Rối loạn nhịp xoang - Nhịp xoang: nhịp tim nút xoang làm chủ nhịp, nhịp bình thường tim Chẩn đốn nhịp xoang dựa vào tiêu chuẩn chính: sóng P trước phức QRS, sóng P cách QRS khoảng PQ khơng đổi từ 0,120,20s, sóng P dương chuyển đạo D1, V5, V6 âm aVR Bình thường nhịp xoang có tần số 60-80 ck/ph - Nhịp nhanh xoang: nhịp xoang có tần số > 100 ck/ph - Nhịp chậm xoang: nhịp xoang có tần số < 60 ck/ph - Chủ nhịp lưu động: tượng di chuyển ổ chủ nhịp vùng nút xoang Đặc điểm ĐTĐ chuyển đạo ta thấy sóng P biến đổi hình dạng từ dương sang hai pha, có móc âm hay ngược lại PQ tần số tim biến đổi theo QRST khơng biến đổi - Blốc xoang nhĩ: tượng xung động nút xoang bị tắc lại không truyền đạt nhĩ Đặc điểm ĐTĐ nhịp xoang hẳn hai nhát bóp với tất sóng PQRST nó, thời gian ngừng tim bội số khoảng PP sở 1.2.1.2 Nhịp nối - Khi nút xoang phát xung động chậm nút nhĩ- thất phía thay quyền làm chủ nhịp Dấu hiệu ĐTĐ là: tần số tim chậm 40- 60 ck/ph; sóng P âm D2, D3, aVF, dương aVR; khoảng PQ biến đổi: PQ ngắn lại < 0,11s, P chồng lên QRS móc, P đứng sau QRS khoảng cách khởi đầu QRS từ 0,10- 0,20s 1.2.1.3 Ngoại tâm thu nhĩ nhịp nhanh nhĩ - Là nhát bóp đến sớm có tính chất sau: sóng P’ đến sớm so với nhịp xoang sở (PP’ < PP), sóng P’ biến dạng (có móc, dẹt, âm), QRST giống với thất đồ nhịp sở Ngoại tâm thu nhĩ thường dịch nhịp tức khoảng P’P với khoảng PP sở, đặc điểm có giá trị chẩn đốn chứng minh tham gia nhĩ - Nhịp nhanh nhĩ: nhịp tim > 100ck/ph với đặc điểm nhịp nhĩ 1.2.1.4 Nhịp nhanh kịch phát thất - Là loại rối loạn nhịp nhanh, đều, có nguồn gốc nút nhĩ- thất, gồm có: tim nhanh thất vòng vào lại nút nhĩ- thất, tim nhanh thất vòng vào lại với đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất - Đặc điểm: tần số tim nhanh từ 120- 240 ck/ph, đều, sóng P bị che khuất nhơ phần cuối QRS, tách sau QRS với RP< PR, QRS thường hẹp có hình dạng giống với QRS sở lúc nhịp xoang; kết thúc thường đột ngột thường có đoạn ngừng tim ngắn sau 1.2.1.5 Rung nhĩ - Là tình trạng tâm nhĩ khơng bóp mà thớ rung lên tác động xung động nhanh không - Dấu hiệu ĐTĐ: + Sóng P khơng thay sóng f lăn tăn, khơng đều, tần số từ 400-600 ck/ph + Nhịp thất không tần số biên độ: khoảng RR dài ngắn khác biên độ cao thấp khác + QRS thường hẹp 1.2.1.6 Cuồng nhĩ - Là tình trạng nhĩ bóp nhanh, huy xung động có tần số khoảng 280- 350 ck/ph - Dấu hiệu ĐTĐ: + Sóng P bình thường khơng nữa, thay sóng F, hình cưa, tần số đều, khoảng 280- 350 ck/ph, hình dạng, biên độ giống + QRS thường hẹp, dẫn truyền thất- nhĩ thay đổi từ 2/1 sang 3/1, 4/1 + Ấn nhãn cầu làm tăng mức độ blốc tạm thời qua nút nhĩ- thất làm tần số thất chậm xuống giúp lộ rõ sóng F 1.2.2 Các rối loạn nhịp thất 1.2.2.1 Ngoại tâm thu thất - Định nghĩa: Ngoại tâm thu thất ổ tạo nhịp ngoại vị nằm thất, đặc trưng nhát bóp đến sớm biến dạng (QRS > 120ms), xung động thường xuất phát từ vùng đầu xa hệ thống His- Purkinje - Ngoại tâm thu thất rối loạn nhịp thất hay gặp lâm sàng, với tần suất 1-4 % quần thể người bình thường Ở người khỏe mạnh, làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo gặp 1% số đối tượng có NTT/T 4080 % số đối tượng làm Holter điện tâm đồ 24 Tỷ lệ thay đổi theo tuổi, tuổi cao khả gặp NTT/T cao Trong nghiên cứu tiến hành 6101 người Pháp cho thấy, NTT/T thành chùm làm tăng nguy tử vong nguyên nhân tim mạch lên 2,67 lần theo dõi 23 năm Tiên lượng NTT/T người trẻ, khơng có bệnh tim cấu trúc tương đối tốt, đối tượng người già có bệnh tim cấu trúc (nhồi máu tim, suy tim…) tỷ lệ tử vong tăng lên - Tiêu chuẩn chẩn đoán ngoại tâm thu: + Phức QRS đến sớm (so với nhịp bản), có hình dạng bất thường, độ rộng > 120ms (rộng QRS nhịp xoang) + Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường nghỉ bù hoàn toàn + Khoảng RR chứa phức QRS đến sớm lần khoảng RR bản, điều cho thấy nhịp ngoại vị khơng làm ảnh hưởng đến nút xoang + Khơng có sóng P trước phức QRS đến sớm Tuy nhiên có sóng P ngược sau NTT/T dẫn truyền ngược + Sóng T sau thường to ngược hướng so với hướng phức QRS đến sớm 10 Hình 1.2 Ngoại tâm thu thất [13] - Một số đặc điểm NTT/T: + Khoảng nghỉ bù: thường nghỉ bù đầy đủ xung động nhịp NTT/T thường khơng dẫn truyền ngược lên nhĩ nên không phá hủy xung động nút xoang, mà chu kì nút xoang bình thường không bị ảnh hưởng + Khoảng ghép: khoảng cách từ nhát bóp đứng liền trước NTT/T đến NTT/T (khoảng RR’) Khoảng ghép NTT/T xuất phát từ ổ thường - Phân loại NTT/T: + Theo nguồn gốc: NTT/T có nguồn gốc từ thất phải thất trái ĐTĐ 12 chuyển đạo đóng vai tròn quan trọng việc định khu vị trí ổ phát nhịp •Ngoại tâm thu bên phải: QRS nhịp NTT/T có dạng blốc nhánh trái •Ngoại tâm thu bên trái: QRS nhịp NTT/T có dạng blốc nhánh phải + Theo ổ phát xung động: • Ngoại tâm thu thất đơn ổ: NTT/T bắt nguồn từ ổ đơn độc biểu ĐTĐ có dạng QRS • Ngoại tâm thu thất đa ổ: có từ hai ổ phát nhịp trở lên, biểu ĐTĐ hình dạng QRS khác tương ứng với vị trí ổ phát nhịp khác + Theo tần số: • Ngoại tâm thu thất nhịp đơi: nhịp sở lại có nhịp NTT/T • Ngoại tâm thu thất nhịp ba: hai nhịp sở lại có nhịp NTT/T • Ngoại tâm thu thất chùm đơi chùm ba: có hai ba nhịp NTT/T liền • Tim nhanh thất khơng bền bỉ: có từ ba nhịp NTT/T trở lên liên tiếp + Theo thời gian dẫn truyền xung động: MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền tim 1.1.1 Cấu tạo tim hệ thống dẫn truyền tim 1.1.2 Đặc tính điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền tim 1.2 Các rối loạn nhịp tim 1.2.1 Các rối loạn nhịp thất [12-15] 1.2.2 Các rối loạn nhịp thất 1.2.3 Blốc nhĩ- thất .14 1.3 Các phương pháp thăm dò rối loạn nhịp tim 15 1.3.1 Điện tâm đồ 15 1.3.2 Holter điện tâm đồ 24 16 1.3.3 Thăm dò điện sinh lý học tim 17 1.3.4 Các phương pháp khác 17 1.4 Nghiên cứu điện sinh lý học tim 18 1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 18 1.4.2 Đặt ống thông điện cực (catheter) .19 1.4.3 Một số thông số điện sinh lý 19 1.4.4 Kích thích tim có chương trình (programmed stimulation) .20 1.4.5.Triệt đốt rối loạn nhịp tim lượng sóng có tần số radio qua đường ống thơng .23 1.4.5.1 Lập đồ điện học (mapping) để xác định vị trí khởi phát ổ rối loạn nhịp thất 25 1.4.6 Chỉ định, chống định điều trị rối loạn nhịp thất lượng sóng tần số radio 27 1.5 Một số nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau triệt đốt .28 Nghiên cứu Rungjoy K cộng 133 bệnh nhân triệt đốt thành công NTT/T đường thất phải gặp trường hợp (chiếm 9%) có rối loạn nhịp tim kèm theo, gồm có: tim nhanh vòng vào lại nút nhĩ- thất, tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ tim nhanh vòng vào lại nhĩ- thất với đường dẫn truyền phụ ẩn Trong có bệnh nhân có hai loại rối loạn nhịp tim nhanh nhĩ tim nhanh vòng vào lại nhĩ- thất với đường dẫn truyền phụ ẩn Tất bệnh nhân sau triệt đốt NTT/T triệt đốt thành công loại rối loạn nhịp .28 Mujovic cộng đối tượng 124 bệnh nhân sau triệt đốt thành công đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất, nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp sau triệt đốt 16,1%, đó, NTT/T rối loạn nhịp gặp nhiều 28 Tại Việt Nam, nghiên cứu Trần Tất Đạt cs 45 bệnh nhân chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát thất điều trị RF thành công nhận thấy sau triệt đốt RF tỷ lệ rối loạn nhịp tim ghi nhận Holter ĐTĐ 24 chủ yếu NTT/T NTT nhĩ với số lượng 29 Một phân tích tổng hợp Pooja Hingonari cộng từ 22 nghiên cứu đối tượng 1273 tình nguyện viên khỏe mạnh, nhận thấy số lượng người có rối loạn nhịp chiếm 60,8% theo tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim 29 Như vậy, nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T thành cơng RF chưa tìm hiểu sâu, lý chúng tơi lựa chọn nghiên cứu vấn đề 29 Chương 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 31 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Hỏi bệnh .32 2.3.2 Khám lâm sàng 32 2.3.3 Làm xét nghiệm bản, chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức 32 2.3.4 Thăm dò điện sinh lý học triệt đốt ổ rối loạn nhịp thất 33 2.3.5 Theo dõi sau thủ thuật phát rối loạn nhịp tim sau triệt đốt RF 36 2.3.6 Xử lý số liệu 40 2.4 Đạo đức nghiên cứu 40 Chương 41 KẾT QUẢ .41 3.1 Đặc điểm chung trước triệt đốt bệnh nhân nghiên cứu 41 3.1.1 Tuổi giới 41 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 42 3.1.3 Tiền sử bệnh tật 43 3.1.4 Một số xét nghiệm máu 44 3.1.5 Kết siêu âm tim 45 3.1.6 ĐTĐ 12 chuyển đạo 46 3.1.7 Đặc điểm Holter ĐTĐ 24 .47 3.2.Kết thăm dò điện sinh lý triệt đốt rối loạn nhịp thất 52 3.2.1.Đặc điểm chung thông số triệt đốt 52 3.2.2 Đặc điểm triệt đốt nhóm NTT/T 53 3.2.3 Vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất 54 3.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T .55 3.3.1 Đặc điểm ĐTĐ 12 chuyển đạo sau triệt đốt 55 3.3.2 Đặc điểm Holter ĐTĐ 24 sau triệt đốt 55 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt 59 3.4.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt sau triệt đốt tháng 59 3.4.2 Ảnh hưởng tuổi đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt .61 3.4.3.Ảnh hưởng vị trí triệt đốt đến loại rối loạn nhịp tim sau triệt đốt 61 Chương 63 BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung trước triệt đốt bệnh nhân nghiên cứu 63 4.1.1 Tuổi .63 4.1.2 Giới 64 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 65 4.1.4 Tiền sử bệnh tật 65 4.1.5 Đặc điểm tim nhanh thất NTT/T ĐTĐ 12 chuyển đạo 67 4.1.6 Gánh nặng NTT/T 68 4.1.7 Chức thất trái siêu âm tim 69 4.1.8 Đặc điểm biến thiên tần số tim tần suất rối loạn nhịp thất Holter ĐTĐ 24 .70 4.1.9 Đặc điểm số rối loạn nhịp tim Holter ĐTĐ 24 71 4.2 Đặc điểm thăm dò điện sinh lý triệt đốt ổ rối loạn nhịp thất 72 4.2.1 Đặc điểm thông số triệt đốt 72 4.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T .74 4.3.1 Đặc điểm ĐTĐ 12 chuyển đạo sau triệt đốt .74 4.3.2 Đặc điểm Holter ĐTĐ 24 sau triệt đốt 74 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt 79 4.4.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim sau triệt đốt sau triệt đốt tháng .79 4.4.2 Ảnh hưởng tuổi đến loại rối loạn nhịp tim 80 4.4.3 Ảnh hưởng vị trí triệt đốt đến loại rối loạn nhịp tim 81 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 PHỤ LỤC85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 90 DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền tim 1.2 Các rối loạn nhịp tim 1.3 Các phương pháp thăm dò rối loạn nhịp tim 15 1.4 Nghiên cứu điện sinh lý học tim 18 1.5 Một số nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau triệt đốt .28 Nghiên cứu Rungjoy K cộng 133 bệnh nhân triệt đốt thành công NTT/T đường thất phải gặp trường hợp (chiếm 9%) có rối loạn nhịp tim kèm theo, gồm có: tim nhanh vòng vào lại nút nhĩ- thất, tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ tim nhanh vòng vào lại nhĩ- thất với đường dẫn truyền phụ ẩn Trong có bệnh nhân có hai loại rối loạn nhịp tim nhanh nhĩ tim nhanh vòng vào lại nhĩ- thất với đường dẫn truyền phụ ẩn Tất bệnh nhân sau triệt đốt NTT/T triệt đốt thành công loại rối loạn nhịp .28 Mujovic cộng đối tượng 124 bệnh nhân sau triệt đốt thành công đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất, nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp sau triệt đốt 16,1%, đó, NTT/T rối loạn nhịp gặp nhiều 28 Tại Việt Nam, nghiên cứu Trần Tất Đạt cs 45 bệnh nhân chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát thất điều trị RF thành công nhận thấy sau triệt đốt RF tỷ lệ rối loạn nhịp tim ghi nhận Holter ĐTĐ 24 chủ yếu NTT/T NTT nhĩ với số lượng 29 Một phân tích tổng hợp Pooja Hingonari cộng từ 22 nghiên cứu đối tượng 1273 tình nguyện viên khỏe mạnh, nhận thấy số lượng người có rối loạn nhịp chiếm 60,8% theo tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim 29 Như vậy, nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T thành công RF chưa tìm hiểu sâu, lý lựa chọn nghiên cứu vấn đề 29 Chương 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.4 Đạo đức nghiên cứu 40 Chương 41 KẾT QUẢ .41 3.1 Đặc điểm chung trước triệt đốt bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp (n= 62) .42 Bảng 3.2 Bệnh lý kèm theo (n=62) .43 Bảng 3.3 Một số kết xét nghiệm máu .44 Bảng 3.4 Một số thông số siêu âm tim 45 Bảng 3.5 Một số đặc điểm ĐTĐ 12 chuyển đạo (n= 62) .46 Bảng 3.6 Số lượng NTT/T Holter ĐTĐ 24 (n=62) 47 Bảng 3.7 Tương quan tần số tim trung bình ngày với .49 gánh nặng NTT/T/ 24 .49 Bảng 3.8 Các rối loạn nhịp tim khác Holter ĐTĐ 24 51 Bảng 3.9 Khảo sát số số chức tim theo số lượng NTT/T 51 Bảng 3.10 Khảo sát số số chức tim theo đặc điểm rối loạn nhịp thất Holter ĐTĐ 24 52 3.2.Kết thăm dò điện sinh lý triệt đốt rối loạn nhịp thất 52 Bảng 3.11 Đặc điểm chung thông số triệt đốt .52 Bảng 3.12 Đặc điểm thơng số triệt đốt nhóm NTT/T 53 Bảng 3.13 Vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất (n=62) 54 Bảng 3.14 Đặc điểm thơng số triệt đốt theo vị trí khởi phát .54 rối loạn nhịp thất 54 3.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T .55 Bảng 3.15 Thông số nhịp tim Holter ĐTĐ 24 sau triệt đốt 55 Bảng 3.16 Các rối loạn nhịp tim trước sau triệt đốt (n=62) 56 Bảng 3.17 Đặc điểm ổ rối loạn nhịp thất Holter ĐTĐ 24 58 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt 59 Bảng 3.18 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt 59 Bảng 3.19 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim 60 sau triệt đốt tháng 60 Bảng 3.20 Ảnh hưởng tuổi đến xuất rối loạn nhịp tim 61 sau triệt đốt 61 Bảng 3.21 Ảnh hưởng vị trí triệt đốt đến loại rối loạn nhịp tim 61 sau triệt đốt 61 Bảng 3.22 Ảnh hưởng vị trí triệt đốt đến loại rối loạn nhịp tim 62 sau triệt đốt tháng 62 Chương 63 BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung trước triệt đốt bệnh nhân nghiên cứu 63 4.2 Đặc điểm thăm dò điện sinh lý triệt đốt ổ rối loạn nhịp thất 72 4.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T .74 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt 79 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 PHỤ LỤC85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 42 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo số lượng NTT/T 48 Biểu đồ 3.4 Biến thiên tần số tim theo khoảng thời gian ngày .48 (am: buổi sáng, pm: buổi chiều) 48 Biểu đồ 3.5 Tần suất NTT/T theo khoảng thời gian ngày 49 (am: buổi sáng, pm: buổi chiều) 49 Biểu đồ 3.6 Biến thiên tần số tim theo khoảng thời gian ngày .56 trước, sau sau triệt đốt tháng 56 Biểu đồ 3.7 Phân bố loại rối loạn nhịp bệnh nhân 57 trước, sau sau triệt đốt tháng 57 DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền tim Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền tim .3 1.2 Các rối loạn nhịp tim Hình 1.2 Ngoại tâm thu thất [13] 10 Hình 1.3 Nhịp nhanh thất [13] 14 1.3 Các phương pháp thăm dò rối loạn nhịp tim 15 1.4 Nghiên cứu điện sinh lý học tim 18 Hình 1.4 Mapping tạo nhịp với 12/12 chuyển đạo giống 26 Hình 1.5 Mapping đo điện hoạt động thất sớm 26 1.5 Một số nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau triệt đốt .28 Nghiên cứu Rungjoy K cộng 133 bệnh nhân triệt đốt thành công NTT/T đường thất phải gặp trường hợp (chiếm 9%) có rối loạn nhịp tim kèm theo, gồm có: tim nhanh vòng vào lại nút nhĩ- thất, tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ tim nhanh vòng vào lại nhĩ- thất với đường dẫn truyền phụ ẩn Trong có bệnh nhân có hai loại rối loạn nhịp tim nhanh nhĩ tim nhanh vòng vào lại nhĩ- thất với đường dẫn truyền phụ ẩn Tất bệnh nhân sau triệt đốt NTT/T triệt đốt thành công loại rối loạn nhịp .28 Mujovic cộng đối tượng 124 bệnh nhân sau triệt đốt thành công đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất, nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp sau triệt đốt 16,1%, đó, NTT/T rối loạn nhịp gặp nhiều 28 Tại Việt Nam, nghiên cứu Trần Tất Đạt cs 45 bệnh nhân chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát thất điều trị RF thành công nhận thấy sau triệt đốt RF tỷ lệ rối loạn nhịp tim ghi nhận Holter ĐTĐ 24 chủ yếu NTT/T NTT nhĩ với số lượng 29 Một phân tích tổng hợp Pooja Hingonari cộng từ 22 nghiên cứu đối tượng 1273 tình nguyện viên khỏe mạnh, nhận thấy số lượng người có rối loạn nhịp chiếm 60,8% theo tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim 29 Như vậy, nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T thành cơng RF chưa tìm hiểu sâu, lý chúng tơi lựa chọn nghiên cứu vấn đề 29 Chương 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 Hình 2.1 Máy X quang bình diện, có tăng sáng Phillip .33 Hình 2.2 Các dụng cụ triệt đốt 34 (A): Máy phát lượng sóng có tần số radio loại hãng St Jude Medical 34 Hình 2.3 Sơ đồ điện cực Holter điện tâm đồ .36 Hình 2.4 Holter ĐTĐ 24 DigTrek- Plus phần mềm Phillips Zymed Holter 1810 Series .37 Hình 2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 40 2.4 Đạo đức nghiên cứu 40 Chương 41 KẾT QUẢ .41 3.1 Đặc điểm chung trước triệt đốt bệnh nhân nghiên cứu 41 3.2.Kết thăm dò điện sinh lý triệt đốt rối loạn nhịp thất 52 3.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T .55 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt 59 Chương 63 BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung trước triệt đốt bệnh nhân nghiên cứu 63 4.2 Đặc điểm thăm dò điện sinh lý triệt đốt ổ rối loạn nhịp thất 72 4.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau triệt đốt nhịp nhanh thất NTT/T .74 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xuất rối loạn nhịp tim sau triệt đốt 79 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 PHỤ LỤC85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 90 3,33,35,36,40,41,47,48,54,55,96 1-2,4-32,34,37-39,42-46,49-53,56-95,97- ... tim bệnh nhân nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất vô sau điều trị thành cơng lượng sóng radio , nhằm mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu rối loạn nhịp tim sau điều trị nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất. .. • Ngoại tâm thu thất nhịp đơi: nhịp sở lại có nhịp NTT/T • Ngoại tâm thu thất nhịp ba: hai nhịp sở lại có nhịp NTT/T • Ngoại tâm thu thất chùm đôi chùm ba: có hai ba nhịp NTT/T liền • Tim nhanh. .. đa dạng + Ngoại tâm thu thất dạng R/T + Ngoại tâm thu thất thành chùm 12 + Ngoại tâm thu thất nhồi máu tim − Ảnh hưởng NTT/T đến chức thất trái : NTT/T thường gặp bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc