1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1.Tính cấp thiết đề tài Hội chứng thận hư tiên phát bệnh thận mạn tính thường gặp trẻ em với thay đổi đáng kể tỷ lệ mắc đáp ứng với thuốc steroid theo chủng tộc khác Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) trẻ em giới trung bình từ đến 16,9/100.000 trẻ em[Lê Nam Trà, #2;Banh, 2016 #1] 50% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm Khi trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid phải điều trị thêm thuốc ức chế miễn dịch khác, kết hạn chế, tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối cao, gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sống trẻ gia đình trẻ Gần đây, nghiên cứu sinh học phân tử phát thấy đa hình di truyền đơn nucleotit (Single Nucleotide Polymorphisms: SNPs) có thay đổi di truyền gen NPHS2 có ảnh hưởng lớn đến tiến triển đáp ứng điều trị trẻ mắc HCTHTP kháng steroid Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu phát thay đổi di truyền gen NPHS2 để đánh giá ảnh hưởng gen đến đáp ứng điều trị tiến triển bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid thực Xuất phát từ lý thực nghiên cứu: “Nghiên cứu mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thay đổi di truyền gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid” Mục tiêu đề tài nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Phát thay đổi di truyền gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Đánh giá mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thay đổi di truyền gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Thơng qua nghiên cứu mơ tả có theo dõi dọc có thơng tin cách đầy đủ biểu lâm sàng, cận lâm sàng trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Đồng thời thông qua phát thay đổi di truyền gen NPHS2 để đánh giá vai trò khía cạnh di truyền trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Đây đóng góp lĩnh vực bệnh lý thận di truyền nước ta, đồng thời nghiên cứu vừa có tính khoa học vừa có tính nhân văn Phát thay đổi di truyền gen nhằm tư vấn sớm cho bệnh nhân tiến triển cững đáp ứng điều trị cho bệnh nhân Luận án nghiên cứu phát thay đổi di truyền gen NPHS2 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Những phát đóng góp luận án khơng có giá trị mặt thực tiến phát thay đổi di truyền trẻ em mắc HCTHTP Việt Nam mà đóng góp thêm liệu thơng tin di truyền cho ngân hàng gen Kết nghiên cứu phát hiên thấy 52 thay đổi 51 trẻ em (44 bệnh nhân kháng thuốc, bệnh nhân nhạy cảm steroid) gồm 50 đa hình di truyền đột biến sai nghĩa 71,2% thay đổi di truyền xuất exon với kiểu thay đổi di truyền đa hình 288C>T (S96S) có nhóm kháng thuốc steroid Tỷ lệ kiểu thay đổi di truyền trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Việt Nam có tỷ lệ phát cao Cấu trúc luận án Luận Luận án bao gồm 122 trang, bao gồm: tổng quan tài liệu 39 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang; kết nghiên cứu 30 trang; bàn luận 35 trang; kết luận trang; kiến nghị trang Luận án có 46 bảng; 21 hình ảnh; sơ đồ; 111 tài liệu tham khảo (11 tiếng Việt, 100 tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan hội chứng thận hư kháng thuốc steroid 1.1.1 Định nghĩa: Hội chứng thận hư tiên phát thường gặp bệnh cầu thận, nguyên nhân bệnh đến chưa sáng tỏ Chẩn đoán xác định gồm triệu chứng bắt buộc là: protein niệu ≥ 50mg/kg/24h, protein niệu/creatin niệu > 200 mg/mmol; albumin máu ≤ 25 g/l; protein máu ≤ 56 g/l, ngồi kèm theo phù, tăng lipid cholesterol máu 1.1.2 Đặc điểm hội chứng thận hư kháng thuốc steroid Cơ chế nguyên nhân bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid chưa rõ ràng Một số định nghĩa HCTHTP kháng thuốc steroid đưa năm 70 Đầu tiên ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children) thông báo tỷ lệ kháng thuốc steroid bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (HCTH) khoảng 10%20% Theo phác đồ điều trị steroid ISKDC đưa ban đầu với liều 2mg/kg/ ngày (không 80mg/ngày) tuần, sau tuần liều 1,5mg/kg (không 60mg/ngày) uống ngày tuần tuần Một số nhà lâm sàng thận nhi châu Âu khuyến nghị phác đồ điều trị để chẩn đoán kháng thuốc steroid sau tuần điều trị prednisone liều 2mg/kg/ngày tiêu chuẩn sử dụng rộng rãi châu Âu Pháp áp dụng phác đồ điều trị hết tuần cô ng prednisone với liều 60mg/m2/24 (tương đương 2mg/kg/24giờ) liều Methylprednisolon bolus 1000 mg/1,73m2 da thể/48 mà protein niệu bệnh nhân ≥ 50mg/kg/24 chẩn đốn kháng steroid KDIGO khuyến nghị tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP kháng steroid trẻ em điều trị hết tuần công bằng prednisone với liều 60mg/m2 /24 (tương đương 2mg/kg/24giờ, không 60mg/ngày) tuần với liều 40mg/m2 /48 (tương đương 1,5mg/kg/48giờ) mà protein niệu ≥ 50mg/kg/24 protein/creatinin niệu > 200mg/mmol Như theo phác đồ điều trị thời gian chẩn đoán xác định bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid tuần ISKDC nghiên cứu 521 bệnh nhân mắc HCTHTP thấy tỷ lệ bệnh nhân kháng thuốc steroid chiếm khoảng 20% Nếu bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 70-80% bệnh nhân có tổn thương xơ cứng cầu thận phần khu trú Các thống kê cho thấy 20% bệnh nhân mắc HCTHTP không đáp ứng với điều trị thuốc steroid thuốc ức chế miễn dịch khác, khoảng 50% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid tiến triển đến suy thận mạn bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.2 Vị trí, cấu trúc, chức gen NPHS2 Gen NPHS2 có tên nephrosis cho có liên quan nhiều đến HCTHTP kháng thuốc steroid (Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) No.600995) NPHS2 gen mã hóa cho protein có tên podocin, gen nằm nhánh dài nhiễm sắc thể số (1q25q31), kích thước 25438 bp Vùng mã hóa gen NPHS2 gồm exon, có kích thước 1149 bp mã hóa cho protein có tên podocin liên kết với nhiều protein khác podocyte Podocin cấu tạo gồm 383 axit amin trọng lượng 42kD, loại protein bám dính khe màng ngăn podocyte, thuộc họ stomatin Podocin xem khung đỡ protein tạo nên mối liên kết tế bào biểu mơ podocyte để hình thành cấu trúc màng đáy cầu thận Vị trí khe màng ngăn nơi thực chức lọc hệ thống màng lọc cầu thận podocyte đóng vai trò hàng rào để ngăn khơng cho phân tử hữu hình máu qua màng lọc Thực nghiệm khác chứng minh gây thay đổi di truyền gen NPHS2 làm cho podocin khơng nitơ hóa dẫn đến khả gắn kết với calcinexin bị giảm, mối liên kết với protein khác bào tương podocyte bị ảnh hưởng Ngoài gen NPHS2 bị thay đổi di truyền nửa đời sinh học podocin bị giảm nghiêm trọng làm biến dạng phân tử podocin 4 1.3 Phương pháp phát thay đổi di truyền gen NPHS2 ứng dụng chẩn đoán: Phát thay đổi di truyền gen NPHS2 theo phương pháp giải trình tự Sange 1.4 Tình hình nghiên cứu nước HCTHTP kháng thuốc steroid Tại Việt Nam, có số nghiên cứu HCTHTP kháng thuốc steroid trẻ em Đầu tiên, Nguyễn Ngọc Sáng (1999) có nghiên cứu đánh giá hiệu điều tri Methylprednisolon thay đổi miễn dịch trước sau điều trị hội chứng thận hư tiên phát trẻ em kháng thuốc Luận án tiến sĩ Y học Năm 2009, Trần Thanh Thúy, Vũ Huy Trụ có nghiên cứu hồi cứu đặc điểm hội chứng thận hư nguyên phát kháng thuốc steroid có sang thương xơ hóa cầu thận phần khu trú trẻ em thực 41 trẻ em bệnh viện Nhi Đồng I Dương Thị Thúy Nga (2011) có nghiên cứu nhận xét kết điều trị hội chứng thận hư tiên phát kháng costicosteroid khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện Nhi Trung Ương Luận văn thạc sĩ Y học Năm 2014, Trần Hữu Minh Quân, Huỳnh Thoại Loan, Nguyễn Ðức Quang cộng có nghiên cứu đặc điểm hội chứng thận hư kháng steroid 67 bệnh nhân bệnh viện Nhi Đồng I Như tại, nước chưa có nghiên cứu di truyền nói chung, phát thay đổi di truyền gen NPHS2 nói riêng trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid thực Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng 140 trẻ mắc HCTHTP 94 trẻ chẩn đoán mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 46 trẻ mắc HCTHTP nhạy cảm steroid 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu Đề tài tiến hành tại: Đề tài tiến hành khoa Thận-Lọc máu, phòng xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương nơi chẩn đoán, điều trị quản lý bệnh nhân Các xét nghiệm sinh học phân tử thực khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Thời gian năm: từ tháng 11 năm 2014 đến 11 năm 2017 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca bệnh có theo dõi dọc 2.3.2 Cỡ mẫu: tiện ích; tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, nhập viện thời gian 12 tháng từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 30 tháng 12 năm 2015 tự nguyện tham gia nghiên cứu 2.2.3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Khám lâm sàng trẻ mắc HCTHTP nhập viện (N=140) protein/creatinin niệu > 200mg/mmol Điều trị công tuần steroid (predniosolone 2mg/kg/ngày) Protein niệu âm tính Chẩn đốn HCTH nhạy cảm thuốc Điều trị tiếp tuần prednisolon 2mg/kg/24giờ protein/creatinin niệu > 200mg/mmol Chẩn đoán HCTH kháng thuốc (Nhóm nghiên cứu) (n=94) Mục tiêu 2: PCR-giải trình tự exon1-exon6 gen NPHS2 phát thay đổi di truyền Bệnh nhân nhóm đối chứng (n=46) Mục tiêu 3: Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với thay đổi di truyền gen Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.4 Các số, biến số nghiên cứu 2.4.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Các đặc điểm lâm sàng chung đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, lý vào viện, thời gian phát bệnh, tính chất khởi phát, số lần tái phát, mức độ tái phát, thời gian phát bệnh đến thời điểm nghiên cứu, tiền sử bệnh có liên quan, tiền sử gia đình Làm xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, xét nghiệm huyết học đề đánh thay đổi số cận lâm sàng, sinh thiết thận để chẩn đốn mơ bệnh học So sánh số lâm sàng, cận lâm sàng trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid nhạy cảm steroid để đánh giá khác biệt 2.4.2 Mục tiêu 2: Phát thay đổi di truyền gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid Kết giải trình tự đọc phần mềm BioEdit version 7.1.9 Các nucleotid gen biểu đỉnh (peak) với mầu tương đương với loại nucleotid A,T,G,C Trình tự gen NPHS2 thu sau giải trình tự cho bệnh nhân nghiên cứu so sánh với trình tự gen NPHS2 so sánh với liệu từ Human Gene Mutation database (HGMD), http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=NPHS2 để phân tích thay đổi di truyền gen Đánh giá tỷ lệ, tần suất xuất thay đổi di truyền gen exon (từ exon đến exon 6) gen NPHS2 96 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 46 trẻ chẩn đốn mắc HCTHTP nhạy cảm steroid từ đánh giá khác biệt 2.4.3 Mục tiêu 3: Đánh giá mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với thay đổi di truyền gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid So sánh mức độ thay đổi số sinh hóa máu, huyết học, chức lọc cầu thận, so sánh số ure, creatinin máu, tiến triển bệnh, phân giai đoạn suy thận mạn, tỷ lệ tử vong, bệnh nhân có thay đổi di truyền khơng có thay đổi di truyền, nhóm nhạy cảm steroid nhóm kháng steroid Từ đánh giá vai trò, tác động thay đổi di truyền gen NPHS2 nhóm bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Tìm mối tương quan thay đổi di truyền gen đáp ứng thuốc steroid thơng qua đánh giá vai trò ảnh hưởng thay đổi di truyền gen NPHS2 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid so sánh với nhóm nhạy cảm steroid Theo dõi tiến triển bệnh đáp ứng với thuốc điều trị đề đánh giá ảnh hưởng thay đổi di truyền gen NHPS2 2.3 Công cụ thu thập thông tin xử lý kết Sử dụng phần mềm SPSS version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) để sử lý kết thống kê, giải trình tự gen NPHS2 đọc phần mềm BioEdit version 7.1.9 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Đề tài nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ theo đạo đức nghiên cứu Y học Đề tài thông qua Hội đồng Đạo đức bệnh viện Nhi Trung ương Các kết phân tích gen Hồi đồng nghiêm thu đề tài Đại học Quốc gia Hà Nội thơng qua Bệnh nhân miễn phí xét nghiệm phân tích gen Các thành viên gia đình người bảo trợ tự nguyện tham gia nghiên cứu, thông tin bệnh nhân đảm bảo bí mật CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình bệnh nhân 5,8 ± 3,6 tuổi, nhỏ tháng lớn 16 tuổi Tuổi mắc (tuổi khởi phát bệnh) 4,09 ± 2,87 (4 tháng-14 tuổi) Tuổi mắc bệnh trung bình mắc trẻ bị HCTHPTP kháng thuốc steroid khơng có khác biệt với trẻ bị HCTHTP nhạy cảm steroid Thời gian mắc bệnh trung bình 2,5 ± 0,2 năm Thời gian từ khởi phát đến thời điểm nghiên cứu trung bình 1,5 ± 0,3 năm Thời gian theo dõi trung bình 1,2 ± 0,4 năm Có 100 trẻ trai chiếm 71,4%, 40 trẻ gái chiếm 28,6%, tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái 2,5 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1: Liên quan mức độ tái phát đối tượng nghiên cứu Phân nhóm Nhạy cảm Kháng Tổng, p Mức độ steroid steroid Chi-Square Tests 58 Tái phát dày 65 (15,2%) (62,4%) 39 35 Tái phát thưa 74 (84,8%) (37,6%) 139 (χ2 = 27,49; Tổng 46 93 p=0,0001) Trẻ mắc HCTHTP nhóm kháng thuốc steroid có số tái phát dày cao hẳn nhóm nhạy cảm steroid, khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ2 = 27,49; pT (S96S) (0%) 37 (71,2%) 37 (71,2) Intron: IVS3-46C>T (0%) (7,7%) (7,7) Intron: IVS3-21C>T (7,7%) (3,8%) (11,5) Exon 1: 102G>A (G34G) (3,8%) (1,9%) (5.7) Exon3:413G>A (A138G) (1,9%) (1,9%) (3,8) Tổng 45 52 (0,0001) Nhận xét: Nhóm kháng thuốc steroid thấy đa hình đột biến exon intron gen NPHS2, exon chiếm 71,2% Nhóm nhạy cảm steroid thấy đa hình đột biến intron, exon exon với tỷ lệ thấp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với pT HCTHTP kháng thuốc sớm, không đơn (suy thận), thời gian bị bệnh 10 tháng Lâm sàng: Phù to, tràn dịch đa màng Nhiễm trùng; Suy thận giai đoạn cuối 10 tháng tử vong nhà Hình 3.1: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Hình 3.2: Hình ảnh kiểu dại thay đổi di truyền kiểu đa hình 288C>T đồng hợp đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Thay đổi di truyền đa hình 288C>T (S96S) đồng hợp thay nucleotid vị trí 16170 C>T làm cho ba thứ 96 từ TCC thành TCT cùng mã hóa Serine Kiểu hình Kiểu gen 13 Hoàng Bá T nam tuổi, thời gian bị bệnh 12 tháng Chẩn đoán: HCTHTP kháng thuốc sớm Lâm sàng: Phù to Tràn dịch đa màng Nhiễm trùng Suy thận giai đoạn cuối sau 24 tháng Tử vong suy thận giai đoạn cuối Exon Đa hình 288C>T Hình 3.3: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Hình 3.4: Hình ảnh kiểu dại dị hợp tử chứa thay đổi di truyền 288C>T (S96S) Nhận xét: Thay đổi di truyền đồng nghĩa 288C>T (S96S) dị hợp thay C>T làm cho ba thứ 96 từ TCC thành TCT cùng mã hóa Serine Kiểu hình Kiểu gen 14 Nguyễn Vũ Ngọc K nam; 12 tuổi Chẩn đốn: HCTHTP kháng thuốc muộn, thể khơng đơn (tăng huyết áp), thời gian bị bệnh năm Lâm sàng: Phù vừa; Cushing; mô bệnh học sinh thiết thận thể FSGS Đa hình intron: IVS346C>T Hình 3.5: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Hình 3.6: Hình ảnh kiểu dại dị hợp tử chứa đa hình intron: IVS3-46C>T Nhận xét: Đây đa hình di truyền intron IVS3-46C>T xuất trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid, thay đổi không làm thay đổi acid amin Kiểu hình Kiểu gen 15 Kiều Thị Hải M; tuổi, nữ Chẩn đoán: HCTHTP kháng thuốc muộn, thời gian mắc năm Thể lâm sàng: khơng Đa hình intron: IVS346C>T đột biến Exon 3: 413G>A (A138G) đơn (đái máu) Lâm sàng: phù nặng; mô bệnh học: FSGS Suy thận giai đoạn cuối, chờ ghép thận Hình 3.7: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Hình 3.8: Hình ảnh kiểu gen bình thường đa hình intron: IVS346C>T 16 Hình 3.9: Hình ảnh kiểu dại đột biến 413G>A trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid Nhận xét: Bệnh nhân có kiểu hình trẻ nữ bị HCTHTP kháng thuốc steroid, mang đa hình intron: IVS3-46C>T đột biến sai nghĩa 413G>A (A138G) exon Kiểu hình Vương Ngọc Anh Đ Nam tuổi Chẩn đoán: HCTHTP nhạy cảm steroid Thời gian mắc bệnh: 12 tháng Lâm sàng: Phù to, Kiểu gen Exon Đa hình 102 G>A G34G Hình 3.10: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm steroid 17 Hình 3.11: Hình ảnh thay đổi di truyền kiểu đa hình 102 G>A Nhận xét: Thay đổi di truyền đa hình 102G>A exon thay G>A làm ba GGG thành GGA cùng mã hóa Glycin trẻ bị HCTHTP nhạy cảm steroid 3.3 Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thay đổi di truyền gen 3.3.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu thay đổi di truyền gen NPHS2 Khơng có liên quan giới hai nhóm có thay đổi di truyền khơng có thay đổi di truyền gen NPHS2 Về biểu lâm sàng phù khơng có khác biệt nhóm có thay đổi di truyền khơng có thay đổi di truyền gen NPHS2 Mức độ tái phát hai nhóm bệnh nhân có thay đổi di truyền gen khơng có thay đổi di truyền gen khơng có khác biệt (p>0,05) Bảng 3.9: Liên quan đáp ứng thuốc thay đổi di truyền gen NPHS2 Phân nhóm Thay đổi di truyền gen Tổng, p NPHS2 Chi-Square Đáp ứng thuốc Tests Có (n,%) Khơng (n, %) Nhạy cảm (13,7%) 39 (44,9%) 46 Kháng thuốc 44 (86,3%) 50 (55,1%) 94 Tổng 51 (100%) 89(100%) 140 (χ = 14,1; 18 p=0,0001) 86,3% bệnh nhân có thay đổi di truyền gen NPHS2 nhóm bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid, cao hẳn nhóm nhạy cảm thuốc steroid (chỉ có 13,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ2 = 14,1; pT Tổng, p, OR (95%CI) Có (n,%) Khơng (n,%) Fisher’s Exact Test Kết Tử vong (21,6%) (1,0%) (6,4%) Sống 29 (78,4%) 102 (99,0%) 131 (93,6%) 140 ( p=0,0001); Tổng 37 (100%) 103 (100%) 28,14 (3,38-234,27) Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có đa hình 288C>T 21,6%, cao nhóm khơng có đa hình (1%), (pT làm tăng nguy tử vong trẻ mắc HCTHTP kháng steoid lên 28,14 lần Khi đánh giá ảnh hưởng vị trí thay đổi di truyền khác chúng tơi thấy khơng có khác biệt lâm sàng xét nghiệm Ảnh hưởng kiểu thay đổi di truyền lên tiến triển đáp ứng điều trị chúng tơi thấy thay đa hình 288C>T có tỷ lệ thun giảm thấp với pA exon 3, 479 A>G exon 4, 583 G>A exon 5, 871 C>T exon 7) đột biến vô nghĩa (412 C>T exon 3) Đặc biệt tất bệnh nhân kháng với thuốc ức chế miễn dịch khác Tác giả Hinkes cs phân tích gen NPHS1, NPHS2, WT1 LAMB2 89 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid từ 80 gia đình châu Âu phát thấy 53/80 gia đình (66.3%) có xuất đột biến gen, gen NPHS2 có tỷ lệ phát đột biến cao chiếm 37,5%, gen NPHS1 gặp 22.5%, gen WT1 gặp 3,8%, LAMB2 gặp 2,2% Yaacov cs (2002) nghiên cứu 27 trẻ mắc HCTH kháng steroid Israel thấy thay đổi di truyền gen NPHS2 xuất trẻ em người Israel gốc Ảrập với tỷ lệ 55% trẻ gốc Do Thái khơng có thay đổi di truyền gen Các nghiên cứu Nhật Bản Trung Quốc thấy tỷ lệ phát thấy thay đổi di truyền gen NPHS2 trẻ mắc 22 HCTHTP kháng thuốc thấp Đến nay, chưa có thống tần xuất, tỷ lệ vị trí phát thay đổi di truyền gen NPHS2 So với nghiên cứu công bố giới thấy kết xác định thay đổi di truyền gen NPHS2 nói chung exon gen NPHS2 nói riêng trẻ mắc HCTHTP kháng steroid Việt Nam nghiên cứu có xu hướng cao hơn, thể thay đổi di truyền R138Q exon R229Q không gặp trẻ em Việt Nam bị HCTHTP kháng thuốc steroid Đây đặc điểm khác biệt khía cạnh di truyền trẻ em Việt Nam mắc HCTHTP nói chung HCTHTP kháng steroid nói riêng Điều có ý nghĩa nhằm thúc đẩy nghiên cứu di truyền lĩnh vực sinh học phân tử trẻ mắc HCTHTP Việt Nam nhằm có thơng tin đầy đủ 4.3 Mối tương quan kiểu hình kiểu gen bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Theo kết minh họa kiểu hình kiểu gen trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid hình 3.1., 3.2., 3.2 3.4 cho thấy trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid mang đa hình kiểu 288C>T (p.S96S) exon gen NPHS2 có biểu lâm sàng nặng: phù to, tràn dịch đa màng, tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối sớm tử vong (có năm thời gian mắc bệnh khoảng 10 tháng) Trong hình 3.7., 3.8 3.9 cho thấy kiểu hình kiểu gen trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid thể không đơn (tăng huyết áp) trẻ mang 02 thay đổi di truyền thay đổi di truyền sai nghĩa 507C>T (L169F) thay đổi di truyền đồng nghĩa 452G>A (G150G) exon Trong hình 3.10 hình 3.11 kiểu hình kiểu gen trẻ mắc HCTHTP nhạy cảm steroid với kiểu gen 102G>A (G34G) thay đổi di truyền đồng nghĩa không thay đổi cấu trúc acid amin nên kiểu hình trẻ HCTHTP nhạy cảm steroid Kết bảng 3.9 liên quan thay đổi di truyền đáp ứng với thuốc steroid trẻ mắc HCTHTP cho thấy tỷ lệ trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid nhóm có thay đổi di truyền gen NPHS2 cao nhiều nhóm bệnh nhân nhạy cảm thuốc steroid (χ2 = 14,1; pT làm tăng nguy tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối 7,26 (95%CI: 2,29-23,04) Khi đánh giá liên quan nguy thay đổi di truyền 288C>T lên tử vong trẻ mắc HCTHTP có đa hình di truyền 288C>T bảng 3.12 thấy có liên quan trẻ mang đa hình di truyền 288C>T với tử vong, theo có 8/37 (chiếm 21,6%) trẻ mang đa hình di truyền 288C>T bị tử vong, cao hẳn nhóm khơng mang đa hình di truyền có bệnh nhân (1%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với pT 24 làm tăng nguy tử vong lên 28,14 lần (95%CI: 2,29-23,04) KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ mắc HCTHTP kháng steroid Bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid có mức độ biểu lâm sàng nặng nề hơn, thời gian nằm viện kéo dài, tái phát nhiều lần năm Bệnh nhân kháng thuốc steroid lâm sàng HCTHTP không đơn cao Kết sinh thiết thận 34 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng steroid cho thấy tỷ lệ tổn thương mô bệnh học thể xơ cứng cầu thận phần khu trú cao so với nghiên cứu công bố trước Tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối tử vong trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid nghiên cứu cao Phát thay đổi di truyền exon ( từ exon đến exon 6) gen NPHS2 71,2% thay đổi di truyền xuất exon với kiểu thay đổi đa hình 288C>T (p.S96S) có nhóm kháng thuốc steroid Kiểu thay đổi di truyền trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Việt Nam có tỷ lệ phát cao Các thay đổi di truyền khác xuất exon 1,exon exon có tần xuất thấp, khơng có khác biệt tỷ lệ bệnh trẻ mắc HCTHTP nhạy cảm kháng thuốc steroid Tương quan đặc điểm lâm sàng thay đổi di truyền gen NPHS2 Bệnh nhân mắc HCTHTP mang thay đổi di truyền gen NPHS2 làm tăng nguy kháng thuốc gấp 4,903 lần Thay đổi di truyền gen NPHS2 làm tăng nguy tử vong bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid lên 16,37 lần, tăng nguy suy thận giai đoạn cuối lên 5,85 lần Trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid mang thay đổi di truyền 288C>T có tỷ lệ phù nặng, nhiễm trùng cao bệnh nhân thay đổi di truyền Mặt khác độ biến 288C>T làm tăng nguy tiến triển thành suy thận mạn giai đoạn cuối lên 7,26 lần, tăng nguy tử vong lên 28,14 lần Một số khía cạnh hạn chế đề tài: Đề tài thực khuôn khổ trẻ bị bệnh bệnh viện Nhi Trung ương, nhóm chứng chưa ngang nhóm bệnh Chúng tơi phân tích gen NPHS2 KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO Cần có định sàng lọc thay đổi di truyền gen NPHS2 cho bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid đặc biệt thay đổi di truyền 288C>T Cần có chiến lược theo dõi lâu dài cho bệnh nhân mang thay đổi di truyền gen NPHS2, nhằm đánh giá hết ảnh hưởng đ thay đổi di truyền đến tiến triển đáp ứng điều trị bệnh nhân  ... Mục tiêu 3: Đánh giá mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với thay đổi di truyền gen NPHS2 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid So sánh mức độ thay đổi số sinh hóa máu,... 3.3.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu thay đổi di truyền gen NPHS2 Không có liên quan giới hai nhóm có thay đổi di truyền khơng có thay đổi di truyền gen NPHS2 Về biểu lâm sàng. .. phát thay đổi di truyền Bệnh nhân nhóm đối chứng (n=46) Mục tiêu 3: Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với thay đổi di truyền gen Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Sơ đồ thiết kế nghiên