1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai (VHL) bệnh tim thường gặp nước phát triển, có Việt Nam, đặc biệt bệnh VHL thấp Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2004, tỉ lệ mắc bệnh thấp tim bệnh van tim thấp quần thể khoảng 3-18‰ [1] Tại Việt Nam, nhờ hiệu chương trình phòng thấp cấp II quốc gia nên bệnh có xu hướng giảm dần tỉ lệ mắc bệnh khoảng 2,3 - 3,94‰ [2], [3] Trong bệnh van tim thấp, tổn thương thường gặp VHL, chiếm tỉ lệ khoảng 87,6-100% [4],[5] chiếm 36,7% bệnh nhân tim nằm viện [6] Bệnh thường dẫn đến biến chứng suy tim lứa tuổi lao động, biến chứng tắc mạch tai biến mạch não, tắc mạch ngoại vi tổn thương tạng gan, thận, phổi gây gánh nặng cho gia đình xã hội Điều trị bệnh VHL gồm nội khoa, phương pháp can thiệp qua da ngoại khoa Khi VHL bị tổn thương nặng xơ hóa, dầy, vơi, co rút van gây ảnh hưởng đến huyết động phẫu thuật thay van phương pháp tối ưu cho bệnh nhân Từ năm 1961 Starr Edward phẫu thuật thành công ca thay van tim giới đến [7], kĩ thuật thay van tim, công nghệ chế tạo loại van nhân tạo không ngừng cải tiến số lượng bệnh nhân mang van nhân tạo ngày tăng Cho đến nay, giới có khoảng 80 kiểu van tim nhân tạo khác nhau, loại van có ưu điểm, nhược điểm riêng chưa có loại van nhân tạo mang đầy đủ đặc tính van tim tự nhiên Van tim nhân tạo học cánh On-X loại van học hệ lần đưa vào nghiên cứu năm 1996 [8] Với ưu điểm bật cấu tạo hoạt chất Cacbon nhiệt phân tinh khiết, góc mở cánh van 90 tỉ lệ chiều dài/đường kính 0,6 giúp giảm nguy huyết khối hạn chế nội mạc phát triển gây kẹt van [9] Đến có 50.000 van On-X thay cho bệnh nhân toàn giới [10] Trên giới có nhiều nghiên cứu chứng minh sau thay thế, van học On-X có chức tốt, hiệu cao với tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong thấp [11],[12],[13] Dù giá thành cao so với loại van hệ trước, song loại van giúp cho phẫu thuật viên bệnh nhân có thêm lựa chọn định phẫu thuật thay van Từ tháng năm 2012, Viện Tim mạch Việt Nam sở nước đưa van học On-X vào sử dụng, tính đến có khoảng 200 trường hợp bệnh nhân thay loại van này, 70% thay VHL, 30% thay van động mạch chủ Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật bệnh nhân sau thay VHL On-X siêu âm Doppler tim qua thành ngực Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Theo dõi kết phẫu thuật thay van hai nhân tạo học On-X siêu âm Doppler tim” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá chênh áp qua van hai nhân tạo On-X siêu âm Doppler tim Đánh giá chức tâm thu thất trái trước sau phẫu thuật thay van hai On-X CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CHẨN ĐOÁN BỆNH VHL 1.1.1 Bệnh học bệnh VHL 1.1.1.1 Nguyên nhân giải phẫu bệnh Bệnh lí VHL chia làm thể bệnh hẹp van hai (HHL) hở van hai (HoHL) có nguyên nhân sinh lí bệnh khác Ở nước Châu Âu Mỹ, bệnh lí VHL ch ủ yếu HoHL v ới ngun nhân thối hóa van bệnh van tim thiếu máu [14] Ở nước phát triển bệnh lí VHL chủ yếu tổn th ương ph ối h ợp HHL HoHL với nguyên nhân bệnh van tim th ấp Trong bệnh van tim thấp, tổn th ương thường gặp nh ất VHL với tỉ lệ 87,6-100% tỉ lệ cao nữ [5], [3], [15] cho chế tự miễn tổn thương thấp hay gặp VHL gi ới n ữ người ta chưa biết [16] Bệnh bắt đầu việc xuất hạt thấp từ bờ tự van, vùng van áp vào đóng; sau van tổ chức dây chằng dầy lên, dính co rút Sau nhi ều năm tiến triển, van trở lên dày, xơ hóa, vơi hóa hình ảnh đặc trưng hẹp hở VHL, lỗ van có hình bầu dục với bờ van khơng đều, dính mép van [17] B A Hình 1.1 Tổn thương VHL thấp [17] A: Hình ảnh tổn thương HHL thấp B: Hình ảnh tổn thương vơi hóa máy VHL Các nguyên nhân khác bệnh lí VHL [18]: - Thối hóa: tổn thương chủ yếu vơi hóa vòng van, gây HoHL chủ yếu, gặp nhiều nước Châu Âu Mỹ - Thiếu máu tim, gây HoHL - Sa VHL gây HoHL: Chẩn đoán sa VHL van sa ≥ mm so v ới mặt phẳng vòng van van đóng Với tiêu chuẩn này, tỉ lệ sa VHL khoảng - 2,5% quần thể Ở người lớn, tần suất sa VHL n ữ khoảng - 5%, nam giới khoảng 0,5% [19],[20] Sa VHL nguyên phát có yếu tố gia đình Tổn thương tăng sinh chất nh ầy gây th ừa mô van, van dày (≥ mm), dây chằng mỏng dài ra, có th ể gây HoHL, thường kết hợp với giãn vòng VHL (đường kính vòng VHL > 35mm) - Bất thường bẩm sinh máy VHL (ít gặp hội ch ứng Lutembacher , VHL hình dù, bệnh tim phì đại ) - Những nguyên nhân gặp: u nhầy nhĩ trái, bệnh mô liên kết - 15% không rõ nguyên nhân 1.1.1.2 Sinh lí bệnh biến đổi huyết động HHL HoHL có sinh lí bệnh - biến đổi huyết động khác nhau, tổn thương hẹp hở VHL (HHoHL) có sinh lí bệnh s ự k ết h ợp tổn thương HHL HoHL Hẹp hai lá: HHL tình trạng nghẽn dòng máu vào thất trái tâm trương tổn thương cấu trúc máy VHL Diện tích mở lỗ VHL (MVA) bình thường khoảng 4-5 cm2.HHL MVA < 2,5cm2 Tăng chênh áp tâm trương biểu HHL gây tăng áp lực nhĩ trái, giãn nhĩ trái, sau làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi, dẫn đến phù ph ổi áp lực tĩnh mạch phổi cao h ơn áp l ực keo huy ết t ương Tuy nhiên, nhi ều bệnh nhân HHL mãn tính có áp l ực tĩnh m ạch ph ổi r ất cao không bị phù phổi nh ững bệnh nhân b ị gi ảm tính th ấm c m ạng vi mạch phổi Các tiểu đ ộng m ạch ph ổi (ĐMP) co m ạch ph ản ứng, tăng sản lớp nội mạc, phì đại l ớp trung m ạc d ẫn đ ến tăng áp l ực ĐMP, lâu ngày dẫn đến suy tim phải v ới triệu ch ứng gan to, phù chân, buồng tim phải giãn [21],[22], [23] Khi MVA > 1,5cm2 thường khơng có triệu chứng lúc nghỉ Tuy nhiên, có yếu tố tạo thuận gắng sức, stress cảm xúc, nhi ễm trùng, mang thai, RN với đáp ứng tần số thất nhanh làm tăng dòng máu qua VHL giảm thời kì đổ đầy tâm trương, làm tăng áp lực nhĩ trái gây triệu chứng Biểu bệnh trước hết suy tim ph ải lại có phù phổi cấp suy tim trái Thơng thường chức thất trái không bị ảnh hưởng HHL, có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức thất trái hậu việc giảm lâu ngày dòng máu xu ống th ất trái HHL nặng có tượng giảm cung lượng tim n ặng dẫn đến h ội chứng tưới máu, huyết áp thấp Phần lớn bệnh nhân HHL, sau giải HHL chức thất trái hồi phục bình th ường.Tuy nhiên số trường hợp tồn suy giảm chức thất trái k ể sau giải HHL Do việc phát giải quy ết HHL sớm cho bệnh nhân quan trọng Khi nhĩ trái giãn to lâu ngày gây biến ch ứng loạn nh ịp nhĩ, đ ặc biệt rung nhĩ (RN) huyết khối nhĩ trái [24] làm tăng nguy tắc mạch, giảm khả gắng sức Hở hai lá: HoHL tượng dòng máu ngược từ thất trái lên nhĩ trái tâm thu có bất thường máy VHL Có th ể bệnh HoHL cấp mạn tính có bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn khác [22],[23] HoHL cấp đứt dây chằng, vỡ nhú nh ồi máu tim viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, diễn biến th ường nặng cấp tính, gây suy tim trái cấp HoHL mạn tính th ường g ặp nh ất th ấp tim sa VHL, thối hóa VHL HoHL mạn tính làm tăng th ể tích cu ối tâm tr ương th ất trái làm thất trái giãn phì đại, tăng co bóp bù tr làm phân s ố t ống máu (EF) ngưỡng bình thường cao nhi ều năm, cho đ ến th ất trái m ất bù EF giảm Dòng máu ph ụt ng ược t th ất trái vào nhĩ trái tâm thu làm nhĩ trái giãn to gi ảm nguy c hình thành huy ết kh ối nhĩ trái nh ưng lại tăng nguy c viêm n ội tâm m ạc nhi ễm khu ẩn Tăng áp lực nhĩ trái lâu ngày làm tăng áp l ực ĐMP, tăng gánh th ất ph ải Bi ểu trước hết suy tim trái, sau suy tim tồn b ộ [25], [26] 1.1.1.3 Diễn biến bệnh Hẹp hai lá: Tiến triển tự nhiên HHL không đ ược ều tr ị nghiên cứu từ năm 1950 [1] Ở nước phát triển, bệnh tiến triển từ từ liên tục, th ời gian dung n ạp t b ị th ấp tim đ ến có triệu chứng khoảng 20-40 năm Khi có tri ệu ch ứng, b ệnh ti ến triển nhanh đến giai đoạn m ất bù ph ải can thi ệp VHL kho ảng 10 năm, có tăng áp ĐMP ch ỉ kho ảng năm [27] Ở nước phát triển, bệnh tiến tri ển nhanh h ơn trình nhi ễm liên cầu nặng liên tục, điều kiện sống h ơn có th ể có s ự khác gen, bệnh có triệu ch ứng n ặng vào kho ảng 20 tu ổi m ỗi năm, MVA giảm 0,09-0,32cm2/năm 30-40% bệnh nhân HHL có tri ệu ch ứng bị RN huyết khối nhĩ trái, làm gi ảm kh ả g ắng s ức [28], tăng nguy tắc mạch, tăng nguy t vong Nhi ều khi, t ắc m ạch tri ệu chứng bệnh nhân HHL Nguyên nhân t vong b ệnh nhân HHL không điều trị: 60-70% phù ph ổi, 20-30% t ắc m ạch h ệ thống, 10% nhồi máu phổi 1-5% nhi ễm trùng [29] Hở hai lá: Hở VHL chia làm thể HoHL cấp mạn tính có ngun nhân, diễn biến lâm sàng cách xử trí khác Tiến tri ển c HoHL cấp đứt dây chằng nhú sau chấn th ương, nhiễm trùng, thiếu máu vô căn, có tỉ lệ chết 6,3% năm có 63% tiến tri ển đến suy tim ứ trệ khoảng 10 năm Đột tử có th ể t 3,1% đến 12,7% năm phân số tống máu < 50% [18] Nhồi máu tim có HoHL tiến triển, tỉ lệ chết 29% năm so với nhóm ch ứng 12%, thường có tụt huyết áp phù phổi Nên s ửa VHL có đ ặt vòng van k ết hợp bắc cầu chủ vành cho bệnh nhân nhồi máu tim có HoHL n ặng bất ổn lâm sàng dù điều trị nội khoa tối ưu HoHL mạn tính thấp ổn định hơn, triệu chứng suy tim sau khoảng 6-10 năm, có tri ệu chứng chức thất trái bù Vì vậy, bệnh nhân có triệu ch ứng suy tim sung huyết có chức thất trái bình th ường SÂ tim (EF > 0,6, Ds < 40 mm) cần phẫu thuật T ỉ l ệ t vong sau có triệu chứng năm mà không điều trị 22% v ới biến chứng suy tim, phù phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn rung nhĩ 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng 1.1.2.1 Triệu chứng Triệu chứng thường khó thở, lúc đầu khó th gắng sức, sau khó thở kịch phát đêm khó thở n ằm Phân đ ộ suy tim theo NYHA (New York Heart Association - Hội Tim New York) dựa vào triệu chứng khó thở khả gắng sức (Bảng 1.1 ph ụ lục Phân độ chức theo NYHA [27]) Các triệu chứng khác: ho máu, khàn ti ếng (do nhĩ trái to đè vào dây thần kinh quặt ngược), nuốt ngh ẹn (do nhĩ trái to chèn vào thực quản), mệt mỏi trống ng ực Trong sa VHL, m ột s ố b ệnh nhân có trống ngực, đau ng ực khơng ển hình, c ơn h ốt ho ảng, ch ứng s ợ chỗ đông người Đơi hồn c ảnh phát hi ện b ệnh bi ến ch ứng tắc mạch tai biến mạch não, m ất th ị l ực đ ột ng ột 1.1.2.2 Triệu chứng thực thể Các triệu chứng suy tim phải: Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới, phổi có ran ẩm [30] Nếu HHL khít từ nhỏ thấy lồng ngực bên trái biến dạng kèm theo dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi, đầu chi xanh tím Nghe tim quan trọng Trong HHL thấy T1 đanh, clắc mở VHL, rung tâm trương, nghe rõ mỏm tim Trong sa VHL thấy click tâm thu, thổi cuối tâm thu tồn tâm thu, âm độ cao Trong HoHL tiếng thổi toàn tâm thu nghe rõ mỏm, lan nách tới đáy tim, thất trái đập mạnh động mạnh cảnh nảy nhanh, tiếng thứ ba nghe rõ rệt Nếu tăng áp ĐMP vừa đến nặng nghe thấy T2 tách đôi, tiếng thổi tâm thu hở ba (HoBL), nghe dọc theo bờ trái xương ức phía [6],[26] 1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.3.1 Điện tim - Sóng P rộng đỉnh nhịp xoang (thấy rõ chuyển đạo DII) pha âm sóng P chuyển đạo V1 sâu lớn 0,04 giây [22], [31] - Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp - Dày thất phải gợi ý tăng áp ĐMP - Trong sa VHL điện tim thường bình thường, thấy biến đổi ST-T khơng đặc hiệu, sóng T đảo ngược, sóng Q bật, QT kéo dài, số rối loạn nhịp nhẹ - Trong HoHL thấy dấu hiệu dày thất trái 1.1.3.2 X- quang tim phổi - Tư trước sau (phim thẳng) thấy bờ tim trái có cung là: cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái cung th ất trái Một số trường hợp có cung nhĩ trái giãn to bộc l ộ bên trái, cung tiểu nhĩ trái Bờ phải có bóng chồng hình (do nhĩ trái giãn) Có thể thấy hình ảnh vơi hóa van tổ ch ức van chụp X-quang với tia cứng chiếu tăng sáng - Tư nghiêng trái: có uống thuốc cản quang thấy nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên nhĩ trái đè vào thực quản 1/3 d ưới - Các buồng tim giãn biểu tổng thể phim ch ụp Xquang tim phổi thẳng số tim ngực (CSTN) tăng [32] - Ngoài ra, thấy hình ảnh phổi ứ huyết 1.1.3.3 Siêu âm tim Siêu âm (SÂ) tim xét nghiệm chẩn đoán đánh giá mức độ nặng bệnh lí VHL, đánh giá biến đ ổi huy ết động giúp định điều trị [33], [34], [35] Đánh giá độ tổn thương máy VHL thường dùng thang điểm SÂ Wilkins (Bảng 1.2 phụ lục Thang điểm Wilkins [36]) Bộ máy VHL cho điểm từ 4-16 điểm, điểm cao tổn th ương VHL nặng 10 Đánh giá độ nặng HHL theo ASE 2009 ( American Society of Echocardiography - Hội SÂ tim Mỹ), lấy tiêu chuẩn diện tích m VHL: MVA < cm2 hẹp khít, MVA 1-1,5 cm2 hẹp vừa MVA > 1,5 cm2 hẹp nhẹ (Bảng 1.3 phụ lục Phân độ nặng HHL [36]) Đánh giá độ nặng HoHL theo ASE 2003 (Bảng 1.4 phụ lục Lượng giá HoHL theo ASE 2003 [37]) Trong khuyến cáo này, thông số sau xem đặc hiệu để nói lên mức độ hở n ặng [37]: - Vena contracta ≥ 0,7 cm - Trôi van (nhất trước) đứt nhú - Dòng chảy va vào thành nhĩ xốy - Đảo ngược sóng S dòng chảy tĩnh mạch phổi - Quầng hội tụ lớn - Dòng chảy trung tâm diện tích lớn (> 40% diện tích nhĩ trái) Lưu ý thông số không hội SÂ tim châu Âu công nh ận PHÂN LOẠI KHUYẾN CÁO VÀ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG Loại I Lợi ích >>> nguy Nên thực thủ thuật/điều trị Bằng chứng A Nghiên cứu đa trung tâm Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, phân tích đa biến Bằng chứng B Nghiên cứu đa trung tâm hạn chế Có khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên Bằng chứng C Nghiên cứu đa trung tâm hạn chế Chỉ có nghiên cứu nhỏ, ý kiến chuyên gia Loại IIa Lợi ích >> nguy Cần thêm nghiên cứu Hợp lý thực thủ thuật/điều trị Loại IIb Lợi ích ≥ nguy Cần thêm nghiên cứu lớn, đa trung tâm Cân nhắc thực thủ thuật/điều trị Khuyến cáo Khuyến cáo Khuyến cáo thủ thuật/điều thủ thuật/điều lợi trị có trị có ích/hiệu lợi/hiệu lợi/hiệu chưa khẳng định Đủ Chưa thống Mâu thuẫn lớn chứng từ từ nghiên cứu lớn nghiên cứu lớn từ nghiên đa trung tâm, đa trung tâm, cứu lớn đa ngẫu nhiên, ngẫu nhiên, trung tâm, phân tích đa phân tích đa ngẫu nhiên, biến biến phân tích đa biến Khuyến cáo Khuyến cáo Khuyến cáo thủ thuật/điều thủ thuật/điều lợi trị có trị có ích/hiệu lợi/hiệu lợi/hiệu chưa khẳng định Có Chưa thống Mâu thuẫn lớn chứng từ từ nghiên cứu lớn nghiên cứu lớn từ nghiên đa trung tâm, đa trung tâm, cứu lớn đa ngẫu nhiên, ngẫu nhiên, trung tâm, phân tích đa phân tích đa ngẫu nhiên, biến biến phân tích đa biến Khuyến cáo Khuyến cáo Khuyến cáo thủ thuật/điều thủ thuật/điều lợi trị có trị có ích/hiệu lợi/hiệu lợi/hiệu chưa khẳng định Có Chưa thống chứng từ ý từ ý kiến Mâu thuẫn lớn kiến các chuyên từ ý kiến chuyên gia, gia, nghiên chuyên gia, nghiên cứu cứu nhỏ nghiên cứu nhỏ nhỏ Loại III Nguy > lợi ích Khơng nên thực thủ thuật/điều trị khơng có lợi có hại Khơng khuyến cáo khơng có lợi có hại Đủ chứng từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến Khơng khuyến cáo khơng có lợi có hại Có chứng từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến Khơng khuyến cáo khơng có lợi có hại Có chứng từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên: Tuổi: Giới: Nam□ Nữ □ Mã số bệnh án: Địa chỉ: Điện thoại: Chẩn đoán trước mổ: Ngày mổ: Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): Tiền sử Thấp tim Tắc mạch Osler Tách van tim kín Nong van qua da Tiêm phòng thấp Sản khoa (Bn nữ) Khám trước mổ: Tồn than Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Số lần đẻ thường: Chiều cao (cm): BSA(m2): Tuổi phát bệnh: Vị trí tắc mạch: năm: Số lần: năm: năm: Số lần mổ đẻ: Cân nặng (kg): HA (mmHg): Độ NYHA(I->IV): Phù chân: Khơng □ Có □ Gan to Khơng □ Có □ ….cm DBS Nghe tim: T1 đanh: Khơng □ Có □ Rung tâm trương: Khơng □ Có □ Thổi tâm thu: Khơng □ Có □ ECG Nhịp xoang: Khơng □ Có □ Tần số (ck/p): Rung, cuồng nhĩ: Khơng □ Có □ Tần số (ck/p): Khám sau mổ: thời điểm T0/ T1/ T3 (T0: tuần đầu sau mổ, T1: sau mổ tháng, T3: sau mổ tháng) Toàn thân Cân nặng (kg) …/… /… HA (mmHg): …/… /… Độ NYHA(I->IV): …/… /… Phù chân Khơng □/□/□ Có □/□/□ Gan to Khơng □/□/□ Có □/□/□ …/…/…cm DBS Nghe tim (Tiếng van NT đều, rõ): Khơng □/□/□ Có □/□/□ ECG: Nhịp xoang: Khơng □/□/□ Có □/□/□ Tần số (ck/p) …/… /… Rung nhĩ: Siêu âm tim Không □/□/□ Có □/□/□ Tần số (ck/p) …/… 4.1 Siêu âm trước mổ: Diện tích LA (cm2 ): LA (mm): Dd (mm): Ds (mm) : VLT di động: Bình thường□ HoBL(/4): Tổn thương VHL: HHL□ RV(mm): FS (%): EF (%): Đi ngang□ Nghịch thường□ ALĐMP (mmHg): HoHL□ HHoHL□ Mức độ: PG max/mean (mmHg): Điểm Wilkins: ĐKv.van/chiều dài trước (mm): Huyết khối buồng tim: Khơng □ Có □ Dịch màng tim: Khơng □ Có □ 4.2 Siêu âm tim sau mổ: thời điểm: T0/T1/ T3 (T0: tuần đầu sau mổ, T1: sau mổ tháng, T3: sau mổ tháng) LA (mm): …/… /… Dd (mm) …/… /… FS (%) …/… /… Diện tích LA(cm2)…/… /… Ds (mm) …/… /… EF (%) …/… /… RV(mm) …/… /… VLT di động: Bình thường □/□/□ Đi ngang □/□/□ Nghịch thường □/□/□ HoBL(/4) …/… /… ALĐMP (mmHg): …/… /… HK buồng tim: Không □/□/□ Có □/□/□ Dịch MT: Khơng □/□/□ Có □/□/□ Đường kính ĐRTT (cm) …/… /… VTI ĐRTT (cm) …/… /… Van On-X (T0/T1/T3) Đóng mở cánh van: tốt □/□/□ hạn chế □/□/□ Tổ chức bất thường Khơng □/□/□ Có □/□/□ Vmax (cm/s) …/… /… Gmax (mmHg) …/… /… Vmean (cm/s) MVA (cm2) Hở cạnh van: …/… /… Gmean (mmHg) …/… /… …/… /… VTI (cm) …/… /… Khơng □/□/□ Có □/□/□ mức độ(/4) …/… /… Hở van: Không □/□/□ Có □/□/□ mức độ(/4) …/… /… Phẫu thuật hồi sức PTV chính: - Thời gian chạy máy/kẹp ĐMC (phút): -Van On-X thay: -Tạo hình nhĩ trái: van VHL □ Thời gian nằm hồi sức (ngày): vanVHL+VĐMC □ Khơng □ Có □ Cỡ số VHL: Sửa VBL, đặt vv: Khơng □ Có □ - Biến chứng: Chảy máu phải mổ lại Khơng □ Có □ Vỡ thất trái: Khơng □ Có Huyết khối tim Tắc mạch Xuất huyết Nhiễm trùng xương □ Kẹt van: Khơng □ Có □ Vị trí: Vị trí: Truyền máu: Khơng □ Có ức Tử vong Điều trị nội khoa Thuốc Chống loạn nhịp Chống đông Không □ Không □ Không □ Khơng □ Có □ Có □ Có □ Có □ Khơng □ Có □ Trước mổ □ Ngun nhân: T0 Sau mổ T1 Loại thuốc Liều Loại thuốc Liều trì INR đạt BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ T3 LÝ THÚY MINH THEO Dâi KÕT qu¶ PHÉU THUËT THAY VAN HAI Lá Nhân tạo CƠ HọC ON-X BằNG siêu ©m doppler tim Chuyên ngành: Tim mạch Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương HÀ NỘI – 2013 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn, nhận quan tâm giúp đỡ nhiều nhà trường, bệnh viện gia đình Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đinh Thị Thu Hương, Viện phó Viện Tim mạch Việt Nam, Trưởng phòng C6 Viện Tim mạch - người truyền đạt cho kiến thức, phương pháp học tập, nghiên cứu trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến GS.TS Nguyễn Lân Việt - Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam – người thầy ln tận tình với hệ sinh viên - học viên Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS TS Trương Thanh Hương - Giảng viên Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, người nhiệt tình giúp đỡ, bảo tơi suốt q trình học tập cho tơi lời khun q báu sống Tôi xin cảm ơn các thầy cô Bộ môn Tim mạch, Bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa phòng Viện Tim mạch nơi học tập, nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, tập thể khoa Thăm dò chức tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu này, giúp cho tơi có tư liệu để nghiên cứu Xin cảm ơn anh chị trước, bạn bè đồng nghiệp sẵn sàng giúp đỡ, động viên, chia sẻ khó khăn với tơi học tập sống Cuối cùng, với tất lòng kính u biết ơn vô hạn xin gửi tới bố mẹ người thân u gia đình tơi, người bên tôi, động viên giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Hà Nội, tháng 12 năm 2013 Lý Thúy Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khoa học khác Tác giả luận văn Lý Thúy Minh CÁC CHỮ VIẾT TẮT 2D Two Dimention (Hai bình diện) ALĐMP Áp lực động mạch phổi BSA Body surface area (Diện tích bề mặt thể) CNTT Chức thất trái CNTTh Chức tâm thu CNTTr Chức tâm trương Dd Diameter diastolic (Đường kính thất trái tâm trương) ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi ĐRTT Đường thất trái Ds Diameter systolic (Đường kính thất trái tâm thu) EF Ejection fraction (Phân số tống máu thất trái) EOA Effective orifice area (Diện tích mở van hiệu dụng) EOAPHT EOA tính theo PHT EOAPTLT EOA tính theo PTLT GOA Geometric orifice area (Diện tích hình học van) Gmean Chênh áp trung bình qua van van tim mở Gmax Chênh áp tối đa qua van van tim mở HHL Hẹp hai HoHL Hở hai HHoHL Hẹp hở hai PHT Pressure half time (Thời gian bán giảm áp lực) VHL Van hai Vmean Vận tốc trung bình dòng chảy qua van van m Vmax Vận tốc tối đa dòng chảy qua van van mở VTI gian) Velocity time integral (Tích phân vận tốc theo thời MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CHẨN ĐOÁN BỆNH VHL 1.1.1 Bệnh học bệnh VHL 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng 1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH VHL 10 1.2.1 Điều trị nội khoa 10 1.2.2 Nong VHL bóng qua da 10 1.2.3 Điều trị ngoại khoa 10 1.3 VAN TIM NHÂN TẠO 16 1.3.1 Các loại van tim nhân tạo .16 1.3.2 Lựa chọn van nhân tạo thay VHL 19 1.3.3 Hoạt động VHL nhân tạo SÂ Doppler tim .20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 25 2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 26 2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 26 2.6 CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU VÀ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .27 2.6.1 Lâm sàng 27 2.6.2 Siêu âm tim 27 2.6.3 Các thông số nghiên cứu dọc 31 2.7 XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 31 2.7.1 Công cụ thu thập thông tin 31 2.7.2 Xử lý số liệu 32 2.7.3 Sai số khắc phục 32 2.7.4 Các vấn đề y đức nghiên cứu 33 2.7.5 Thực nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 34 3.1.1 Tuổi giới 34 3.1.2 Một số đặc điểm tiền sử 35 3.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ 35 3.1.4 Siêu âm tim trước mổ 36 3.2 PHẪU THUẬT - HỒI SỨC 40 3.2.1 Thời gian phẫu thuật hồi sức .40 3.2.2 Tạo hình nhĩ trái sửa van ba .40 3.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 40 3.3.1 Lâm sàng 40 3.3.2 Siêu âm tim Doppler 43 3.3.3 Đánh giá hoạt động van On-X siêu âm 46 3.3.4 Các biến chứng sau phẫu thuật 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG TRƯỚC PHẪU THUẬT 51 4.1.1 Tuổi giới 51 4.1.2 Tiền sử 52 4.1.3 Lâm sàng 53 4.1.4 Siêu âm tim 54 4.2 PHẪU THUẬT THAY VHL – HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT 57 4.2.1.Chỉ định lựa chọn van nhân tạo 57 4.2.2 Thời gian chạy máy tuần hoàn thể kẹp van ĐMC 59 4.2.3 Thời gian điều trị sau mổ .60 4.3 BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM SAU PHẪU THUẬT THAY VHL ON-X 60 4.3.1 Lâm sàng 60 4.3.2 Siêu âm tim 63 4.3.3 Hoạt động van On-X siêu âm .70 4.3.4 Các biến chứng sau phẫu thuật 74 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chênh áp qua VHL nhân tạo 22 Bảng 1.2 Diện tích mở chức VHL nhân tạo 23 Bảng 3.1 Một số đặc điểm tiền sử 35 Bảng 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 35 Bảng 3.3 Đặc điểm chung siêu âm tim 37 Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm tim theo thể bệnh VHL .38 Bảng 3.5.Thời gian phẫu thuật hồi sức .40 Bảng 3.6 Biến đổi độ NYHA sau phẫu thuật 40 Bảng 3.7 Một số đặc điểm lâm sàng khác sau ph ẫu thuật 41 Bảng 3.8 Đặc điểm chung siêu âm tim sau phẫu thuật 43 Bảng 3.9 Sự biến đổi thông số theo thể bệnh VHL .43 Bảng 3.10 Sự biến đổi EF theo thể bệnh VHL 45 Bảng 3.11 Chênh áp qua VHL On-X .47 Bảng 3.12 Mối liên quan Gmax, Gmean kích thước van 48 Bảng 3.13 EOA theo PHT VHL On-X 49 Bảng 3.14 Mối liên quan EOAPHT kích thước van .49 Bảng 3.15 Các biến chứng sau phẫu thuật 50 Bảng 4.1 So sánh giá trị LA nghiên cứu phẫu thuật thay VHL .55 Bảng 4.2 So sánh Dd nghiên cứu HoHL đơn có thay VHL 56 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ HoBL vừa nặng nghiên cứu sau mổ thay VHL 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 34 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo mức độ NYHA 36 Biểu đồ 3.4 Tổn thương VHL theo thể bệnh 36 Biểu đồ 3.5 Giá trị LA theo thể bệnh VHL 39 Biểu đồ 3.6 Giá trị Dd theo thể bệnh VHL 39 Biểu đồ 3.7 Biến đổi độ NYHA trước sau phẫu thuật .41 Biểu đồ 3.8 Biến đổi tần số tim sau phẫu thuật 42 Biểu đồ 3.9 Biến đổi nhịp tim ECG 42 Biểu đồ 3.10 Sự biến đổi LA theo thể bệnh VHL 44 Biểu đồ 3.12 Sự biến đổi PAPs theo thể bệnh VHL .45 Biểu đồ 3.13 Sự biến đổi EF theo thể bệnh VHL 46 Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ VHL On-X 47 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Tổn thương VHL thấp Hình 1.2 Van Starr-Edward 16 Hình 1.3 Van Medtronic-Hall: Khi đóng mở 17 Hình 1.4 Van St Jude đóng mở 17 Hình 1.5 Van On-X 18 Hình 1.6 Van sinh học loại Hancork Porcine .18 Hình 1.7 Van sinh học loại Carpentier-Edward bovine 19 Hình 2.1 Cách đo đường kính nhĩ trái siêu âm tim 27 Hình 2.2 Cách đo Dd, Ds EF siêu âm tim .28 Hình 2.3 Cách đo diện tích lỗ van hai siêu âm 2D .28 Hình 2.4 Cách đo PHTVHL MVAPHT Doppler 29 ... đề tài Theo dõi kết phẫu thuật thay van hai nhân tạo học On- X siêu âm Doppler tim nhằm mục tiêu sau: Đánh giá chênh áp qua van hai nhân tạo On- X siêu âm Doppler tim Đánh giá chức tâm thu thất... trường hợp bệnh nhân thay loại van này, 70% thay VHL, 30% thay van động mạch chủ Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật bệnh nhân sau thay VHL On- X siêu âm Doppler tim qua thành... ựa theo nguyên liệu chế tạo van, người ta chia van nhân tạo làm loại: van học làm từ hợp kim van sinh học làm từ mô sinh v ật Van học lại chia làm loại: van bi, van đĩa van cánh [51] [52] Van