BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VIỆT HÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VIỆT HÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Hiếu Học PGS.TS Đinh Thị Kim Dung Cho đề tài: Nghiên cứu hiệu phẫu thuật nội soi đặt Catheter lọc màng bụng điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Chuyên ngành : Ngoại thận tiết niệu Mã số : 62720126 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ Lọc màng bụng .3 1.1 Khái niệm lọc màng bụng .3 1.2 Lịch sử phát triển phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng .4 1.3 Các loại ống (catheter) đặt vào ổ bụng để lọc màng bụng 1.4 Dịch lọc màng bụng 1.5 Túi hệ thống ống dẫn dịch lọc 1.6 Các định lọc màng bụng [2],[4],[20],[25] 1.7 Các chống định lọc màng bụng [2],[4],[20],[25] .9 1.8 Các phương pháp lọc màng bụng 1.9 Phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng 10 1.10 Biến chứng đặt catheter lọc màng bụng 12 Chạy thận nhân tạo .17 2.1.Đại cương: Thận nhân tạo phương pháp lọc máu thể bằng cách tạo mợt vòng t̀n hồn ngồi thể nhằm mục đích lấy những sản phẩm cặn bã nước dư thừa nhờ chế: siêu lọc, khuếch tán, đối lưu rồi sau đó máu được dẫn trở lại thể [3] .17 2.2 Lịch sử thận nhân tạo: Thomas Graham 1854 người đầu tiên trình bày sự vận chuyển chất hòa tan qua màng bán thấm Năm 1861, nhà hóa học đã áp dụng kỹ thuật thẩm phân để tách chiết chất tan từ dung dịch nó từ đó phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo được áp dụng lâm sàng Thận nhân tạo được phát triển đầu tiên bởi Abel Rountree sau dó Turner vào năm 1913 Chạy thận nhân tạo đầu tiên ở người được thực bởi Hass vào năm 1924 đến năm 1943 thì Kolff người đưa thận nhân tạo thực bằng máy áp dụng vào lâm sàng Willem Kolff người đầu tiên xây dựng máy lọc thận nhân tạo vào năm 1943 Bệnh nhân điều trị thành công đầu tiên bệnh nhân nữ 67 tuổi bị hôn mê urê máu cao đã tỉnh trở lại sau 11 lọc máu nhân tạo với máy Kolff vào năm 1945 Sau thế chiến thứ Kolff đã cho sử dụng rộng rãi máy thận nhân tạo khắp thế giới [46] 17 2.3 Chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo 18 2.4 Kỹ thuật thận nhân tạo 19 2.5 Biến chứng điều trị bằng thận nhân tạo .24 Ghép thận: Là đưa vào thể người bị suy thận giai đoạn cuối một quả thận còn chức tốt Đây phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối hiệu quả, giúp cho người bệnh trì được cuộc sống bình thường cùng với phương pháp làm kéo dài thời gian sống người bệnh .26 3.1 Lịch sử ghép thận [53]: Năm 1960 Jaboulay lần đầu tiên ghép thận khác lồi từ mợt thận lợn từ một thận dê cho một bệnh nhân suy thận mạn Hai quả thận đã bị thải loại nhanh chóng sau 26 3.2 Chỉ định ghép thận 27 3.3 Nguồn thận ghép 28 3.4 Các xét nghiệm cần làm trước ghép thận [54] 29 3.5 Kỹ thuật ghép thận .30 3.6 Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch [49],[54]: cần thực trước mổ tuân theo một liệu trình điều trị tùy theo từng kíp phẫu thuật 32 3.7 Các biến chứng ghép thận: chảy máu, nhiễm trùng, tắc mạch biến chứng về tiết niệu .33 3.8 Tiên lượng: Trung bình một bệnh nhân ghép thận có thể sống 10-15 năm với quả thận ghép mà không phải chạy thận nhân tạo lọc màng bụng Tuổi trẻ thì khả sống lâu Bệnh nhân không cần phải ăn kiêng có thể hoạt động bình thường ít biến chứng so với chạy thận nhân tạo Một số nghiên cứu rằng bệnh nhân phải lọc máu lâu trước ghép thì thời gian sau ghép thận sẽ ngắn Chưa biết lý người ta thấy rằng ghép thận sớm tốt nhất ghép thận sẽ ưu tiên đầu tiên những bệnh nhân chưa phải lọc máu [6],[54] 34 Ưu nhược điểm phương pháp điều trị thay thế thận [48],[47],[49] 34 4.1 Ghép thận 34 4.2 Chạy thận nhân tạo 35 4.3 Lọc màng bụng 35 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hậu quả bệnh thận mạn tính gây những tổn thương không hồi phục về số lượng chức nephron làm giảm sút số lượng nephron chức từ đó làm giảm mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên cố định xuống 50% (60 ml/phút) so với bình thường (120 ml/phút) thì được xem có suy thận mạn Suy thận mạn đã được biết đến khoảng 150 năm một bệnh lý có tỉ lệ mắc ngày cao thế giới ở Việt Nam.Theo thống kê hội thận học quốc tế thế giới có khoảng 500 triệu bệnh nhân suy thận mạn Theo nghiên cứu NHANES-III Mỹ công bố năm 2007 tỷ lệ mắc suy thận mạn 13% [1] Thống kê ỏ Pháp tỷ lệ mắc suy thận mạn giai đoạn cuối 120 trường hợp/1 triệu dân/1 năm [2], ở Nhật khoảng 0,2% Ở Việt Nam ước tính có khoảng triệu người suy thận mạn, bệnh có chiều hướng gia tăng nhanh cùng với tốc độ gia tăng bệnh cao huyết áp, tiểu đường, viêm cầu thận… Tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai theo Trần Văn Chất thì suy thận chiếm khoảng 40,6% tổng số bệnh nhân được điều trị khoa Suy thận mạn giai đoạn cuối gánh nặng nhiều nước thế giới [3],[4] Suy thận mạn diễn tiến từ từ thời gian dài cuối cùng chặn đứng bệnh đến giai đoạn cuối lúc có thể gây tử vong nếu không có biện pháp điều trị thay thế Hiện có phương pháp điều trị thay thế thận được áp dụng Việt Nam lọc máu bằng thận nhân tạo, lọc màng bụng ghép thận Ghép thận ở người được thực thế giới từ những năm 1950, ở Việt Nam những năm 1960 1970 đã có những nghiên cứu thực nghiệm chó một số nhà ngoại khoa Nguyễn Bửu Triều, Lê Thế Trung, Trần Đức Hòe sau đó cơng trình phải dừng lại hồn cảnh chiến tranh [5] Phải đợi gần 30 năm sau việc nghiên cứu ghép tạng ở Việt Nam được tiếp tục tháng 6/1992 ca ghép thận đầu tiên đã được thực thành công bệnh viện 103 với sự giúp đỡ chuyên gia nước sự hợp tác nhà y học cả nước Từ đó đến ghép thận được coi phương pháp điều trị thay thế thận có hiệu quả nhất, mang lại cho bệnh nhân chất lượng cuộc sống gần bình thường nhiên giá thành ghép thận đắt, nguồn thận ghép so với nhu cầu ghép khan hiếm, mổ ghép thận có nhiều rủi ro biến chứng [5] Chạy thận nhân tạo phương pháp điều trị thay thế thận phổ biến nhất Việt Nam Đây phương pháp lọc máu ngồi thể bằng cách tạo mợt vòng t̀n hồn ngồi thể dẫn máu bợ lọc để lọc sản phẩm cặn chuyển hóa nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại thể Những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thường phải lọc máu lần mỗi tuần bệnh viện nên ảnh hưởng lớn đến công việc chất lượng cuộc sống người bệnh điều trị bằng phương pháp Lọc màng bụng phương pháp đưa dịch lọc qua một catheter vào khoang màng bụng Nhờ tính thấm phúc mạc thành phần có dịch lọc mà trình trao đổi giữa tuần hoàn thể dịch thẩm phân được diễn giúp thể đào thải chất độc, một phần chất cặn bã, đảm bảo chất điện giải kiềm toan thể Lọc màng bụng có thể thực nhà nên bệnh nhân có thể đảm bảo được phần đó cuộc sống bình thường Tiến hành chuyên đề phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối qua nghiên cứu trước đó sẽ làm rõ thêm những ưu nhược điểm từng phương pháp điều trị xác định được vai trò tầm quan trọng lọc màng bụng điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Vì thực chuyên đề nhằm mục tiêu - Trình bày được các phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối được áp dụng hiện tại Việt Nam cũng thế giới - Nêu được tầm quan trọng của điều trị suy thận giai đoạn cuối bằng lọc màng bụng đối với các phương pháp điều trị thay thế thận khác NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ Suy thận mạn tính hậu quả cuối cùng bệnh thận tiết niệu mạn tính làm chức thận giảm dần tương ứng với số lượng nephron thận bị tổn thương mất chức không hồi phục Mức lọc cầu thận giảm thường xuyên cố định Suy thận mạn tính làm urê, creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan rối loạn chức nội tiết khác thận.Trong trình tiến triển suy thận mạn có những đợt nặng lên cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc hai thận mất chức hoàn toàn đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [3] Để dễ dàng đánh giá mức độ suy thận mạn tính Hội thận học Mỹ đã đưa những tiêu chuẩn để phân loại mức độ suy thận mạn tính [6], [7] Giai đoạn Biểu MLCT (ml/phút/1,73m2) Chẩn đoán điều trị bệnh Tổn thương thận mức lọc cầu thận bình ≥ 90 thường tăng giảm nhẹ mức lọc cầu thận Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận Suy thận kết hợp, yếu tố nguy tim mạch, làm chậm trình tiến triển bệnh thận Kiểm soát yếu tố nguy cơ, Tổn thương thận làm Chỉ định điều trị 60 – 90 30 - 59 15 – 29