BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN VN NG ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐIềU TRị UNG THƯ ĐồNG THì BIểU MÔ VảY ĐầU Cổ - THựC QUảN TạI BÖNH VIÖN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN VN NG ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐIềU TRị UNG THƯ ĐồNG THì BIểU MÔ VảY ĐầU Cổ - THựC QUảN TạI BệNH VIệN K Chuyờn ngành: Ung thư Mã số: CK62722301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Ngô Thanh Tùng HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 Sơ lược giải phẫu đầu cổ - thực quản 1.1.1 Sơ lược giải phẫu đầu cổ 1.1.2 Sơ lược giải phẫu thực quản 1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư đồng 10 1.2.1 Dịch tễ học 10 1.2.2 Các yếu tố nguy 12 1.3 Chẩn đoán ung thư đồng 14 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 14 1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 17 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh .23 1.4 Điều trị ung thư đồng .30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu .34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .34 2.3.3 Các biến số, số nghiên cứu 34 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .35 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu 38 2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 41 3.1.1 Tuổi .41 3.1.2 Giới tính 41 3.1.3 Thói quen sinh hoạt .42 3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 42 3.3 Đánh giá kết điều trị độc tính 45 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .50 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi/100.000 dân UTĐC số quốc gia châu Á 10 Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc chuẩn UTĐC qua ghi nhận UT Việt Nam 11 Bảng 3.1 Phân bố tuổi 41 Bảng 3.3 Lý đến khám bệnh .42 Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể qua thăm khám .43 Bảng 3.4: Hình ảnh vị trí u qua nội soi .43 Bảng 3.5: Đánh giá giai đoạn khối u vùng đầu cổ 43 Bảng 3.6: Đánh giá giai đoạn khối u vùng thực quản 44 Bảng 3.7: Nồng độ SCC trước điều trị 44 Bảng 3.8: Kỹ thuật Xạ trị 44 Bảng 3.9: Phác đồ hóa chất .44 Bảng 3.10 Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị 45 Bảng 3.11 Thay đổi thể tích khối u trước sau điều trị chẩn đốn hình ảnh 45 Bảng 3.12 Nồng độ SCC trước sau điều trị 46 Bảng 3.13 Thay đổi nồng độ SCC trước sau điều trị bệnh nhân có SCC > 5,0ng/ml trước điều trị 46 Bảng 3.14 Theo dõi sau 36 tháng điều trị 47 Bảng 3.15 Độc tính gan, thận .47 Bảng 3.16 Các tác dụng khơng mong muốn hệ tiêu hóa 48 Bảng 3.17 Tác dụng phụ xạ trị hệ tiêu hóa 48 Bảng 3.18 Tác dụng phụ xạ trị hệ hô hấp 49 Bảng 3.19 Tác dụng phụ xạ trị da niêm mạc 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phân bố hạch vùng cổ Hình 1.2 Giải phẫu, liên quan nhóm hạch thực quản Hình 1.3 Phân đoạn thực quản Hình 1.4 Cấu trúc lớp mơ học thực quản .9 Hình 1.5 Nội soi thực quản .18 Hình 1.6 SANS, UTTQ xâm lấn thành xâm lấn qua thành thực quản 19 Hình 1.7 CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ trái .20 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính 41 Biểu đồ 3.2 Thay đổi giai đoạn sau điều trị 45 Biểu đồ 3.3 Mức độ thoái triển u mô bệnh học sau phẫu thuật .46 Biểu đồ 3.4 Thay đổi độ độc tính Hemoglobin trước sau điều trị 47 Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ độc tính tiểu cầu trước sau điều trị 47 Biểu đồ 3.6 Thay đổi độ độc tính bạch cầu trước sau điều trị 47 Biểu đồ 3.7 Thay đổi độ độc tính bạch cầu trung tính trước sau điều trị .47 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đồng khái niệm dùng để hai nhiều tổn thương ung thư người bệnh chẩn đoán thời điểm tháng kể từ phát khối u Cho đến nay, chưa có thống định nghĩa ung thư đồng Tuy nhiên, thuật ngữ “Synchronous cancer” nhiều trung tâm giới sử dụng nhận nhiều đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đoán Yếu tố nhắc đến số lượng khối u, phải có hai khối u phát hai vị trí khác người bệnh Yếu tố thứ hai mô bệnh học, khối u có mơ bệnh học có chất giải phẫu bệnh khác hẳn khối u ban đầu Yếu tố thứ ba thời điểm chẩn đốn, phát lúc tháng kể từ phát khối u Do chưa có thống định nghĩa khái niệm nên ghi nhận dịch tễ học ung thư đồng khác Trước có khái niệm ung thư di theo đường tự nhiên Tuy nhiên đến nay, nghiên cứu ung thư học đại cương xác định ung thư gặp nhiều vị trí chịu tác động yếu tố nguy Ung thư đồng gặp mở vị trí thể Thơng thường ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ ung thư họng miệng, ung thư hạ họng quản có tỷ lệ gặp ung thư đồng thay đổi từ 1% đến 14% tùy theo nghiên cứu Trong tỷ lệ gặp ung thư đồng thực quản cao nhóm ung thư đầu cổ (trên 60%) Xu hướng gặp ung thư đồng ngày tăng năm gần Nghiên cứu Krishnatreva M cho thấy, tỷ lệ ung thư đồng 1.33%, có 0,81% bệnh nhân ung thư đầu cổ có xu hướng phát triển ung thư đồng thì, vị trí thường gặp họng miệng Cũng nghiên cứu này, tỷ lệ gặp ung thư đồng thực quản 60,7%, chủ yếu bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn III, IV Các yếu tố nguy biết đến bệnh nhân ung thư đồng vị trí khối u, tuổi tác, tình trạng lạm dụng rượu, hút thuốc lá, nhiễm virus HPV… Nghiên cứu Wang WL cộng năm 2011 315 bệnh nhân ung thư đồng cho thấy có mối liên quan chặt chẽ tình trạng lạm dụng, nghiện rượu nhóm bệnh nhân Môt nghiên cứu đồ sộ Lee DH năm 2013 937 bệnh nhân ung thư đồng để tìm hiểu yếu tố nguy cho thấy vị trí ung thư hạ họng quản tình trạng nghiên rượu nặng hai yếu tố nguy rõ ràng Do tỷ lệ cao gặp ung thư đồng ung thư biểu mơ vảy đầu cổ nên tác giả nghiên cứu khuyến cáo sử dụng ba nội soi chẩn đoán ung thư vùng đầu cổ gồm có nội soi tai mũi họng, nội soi thực quản dày nội soi khí phế quản để tránh bỏ sót tổn thương Tác giả Licciardello JT khẳng định nghiên cứu năm 1989 ba nội soi thường quy giúp tang khả chẩn đoán từ 9-14% Tỷ lệ tăng tiến kỹ thuật nội soi áp dụng rộng rãi Chiến lược điều trị ung thư đồng có nhiều thay đổi rõ rệt Phẫu thuật đặt tổn thương ung thư hai vị trí giai đoạn sớm Tuy nhiên, để tiến hành phẫu thuật hai vị trí cần phải có phẫu thuật viên trình độ cao, sở y tế lớn với trang thiết bị đại phẫu thuật phức tạp Thực tế cho thấy nhiều bệnh nhân cải thiện chất lượng sống sau ca mổ Hóa chất điều trị hóa chất dẫn đầu, sau tiến hành điều trị phẫu thuật tia xạ áp dụng nhiều trung tâm giới từ năm 90 kỷ trước Tuy hiệu có cải thiện thời gian sống thêm bệnh nhân phải chịu tác dụng không mong muốn thuốc cải thiện chất lượng sống không tăng đáng kể Hiện nay, nhiều loại thuốc đời, điều trị hóa chất đóng vai trò quan trọng việc kiểm sốt ung thư đồng Xu hướng điều trị giới điều trị hóa xạ trị đồng thời hai vị trí ung thư biểu mơ vảy đầu cổ thực quản Việc lựa chọn bệnh nhân, phác đồ điều trị, trang thiết bị xạ trị, trình độ bác sĩ… yếu tố trung tâm cân nhắc việc định điều trị cho bệnh nhân Ở bệnh viện K Trung ương, điều trị bệnh nhân ung thư đồng chưa có quan điểm quán Có nhóm bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ trước, sau điều trị hóa xạ đồng thời xạ trị đơn thuần, có nhóm bệnh nhân điều trị hóa xạ trị đồng thời từ đầu Cho đến chưa có nghiên cứu hay tổng hợp kết điều trị nhóm bệnh nhân Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mong muốn tìm lựa chọn đắn góp phần nâng cao hiệu điều trị với nhóm bệnh nhân ung thư đồng Do vậy, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết hóa xạ trị điều trị ung thư đồng biểu mơ vảy đầu cổ - thực quản Bệnh viện K” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đồng biểu mơ vảy đầu cổ - thực quản Bệnh viện K Đánh giá kết điều trị độc tính phác đồ nhóm bệnh nhân 40 Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE)) Viện Ung thư quốc gia Mỹ năm 2009 (National Cancer Institute) 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu Số liệu thu thập điền vào bệnh án nghiên cứu sau mã hóa nhập số liệu thơng tin xử lý phần mềm xử lý thông tin SPSS 20.0 2.3.6 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành chấp thuận giám đốc Bệnh viện K - Về khía cạnh đạo đức, phác đồ sử dụng nghiên cứu chứng minh qua nhiều nghiên cứu khác giới hiệu tính an tồn - Việc thu thập thơng tin chấp thuận đối tượng nghiên cứu, danh sách BN khơng nêu tên, giữ kín thơng tin cá nhân BN - Các liệu thu thập nghiên cứu ghi chép, phân tích, xử lý tồn vẹn, xác, tin cậy khoa học 41 42 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Tuổi Bảng 3.1 Phân bố tuổi Tuổi 30 -39 40-49 50-59 60-70 Tổng Số bệnh nhân 3.1.2 Giới tính Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính % 43 3.1.3 Thói quen sinh hoạt Bảng 3.2 Thói quen sinh hoạt Thời gian < 10 năm 10 -20 năm > 20 năm Thói quen sinh hoạt Có hút Hút thuốc Khơng hút Có uống Uống rượu Khơng uống Hút thuốc+ Có Uống rượu Khơng Tổng n % n % n % n % n % n % 11 18,3 p20 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 100 Bảng 3.8: Kỹ thuật Xạ trị Kỹ thuật xạ trị 3D Số bệnh nhân Tỷ lệ % 45 IMRT VMAT Tổng 100 Bảng 3.9: Phác đồ hóa chất Phác đồ hóa chất Số bệnh nhân Đơn chất Đa hóa chất Hóa chất tuần Hóa chất chu kỳ tuần Tổng 3.3 Đánh giá kết điều trị độc tính Tỷ lệ % 100  Đánh giá đáp ứng  Đáp ứng Bảng 3.10 Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị Đáp ứng Số % đáp ứng theo BN nhận định (tính chung triệu chứng) Tổng n % < 50% ≥ 50% 100  Đánh giá đáp ứng sau điều trị qua nội soi tai mũi họng nội soi dày thực quản Biểu đồ 3.2 Thay đổi giai đoạn sau điều trị  Đánh giá đáp ứng cắt lớp vi tính lồng ngực Bảng 3.11 Thay đổi thể tích khối u trước sau điều trị chẩn đốn hình ảnh Thay đổi thể tích khối u trước sau ĐT (mm3) Tăng Không thay đổi Giảm n % 46 Tổng 100 47  Đánh giá đáp ứng thông qua thay đổi nồng độ SCC Bảng 3.12 Nồng độ SCC trước sau điều trị Nồng độ SCC (ng/ml) ≤5 Trước ĐT n Sau ĐT % n % 5,01-10 10,01-15 15,01-20 >20 Tổng 100 P Bảng 3.13 Thay đổi nồng độ SCC trước sau điều trị bệnh nhân có SCC > 5,0ng/ml trước điều trị Thay đổi nồng độ SCC trước sau ĐT (ng/ml) Tăng Giảm < Giảm -