HẠ CALCI MÁU (HYPOCALCEMIA) Các biểu bệnh nhân bị hạ canxi máu khác nhau, từ không triệu chứng đến tình đe dọa tính mạng Hạ canxi máu thường gặp bệnh nhân nhập viện Tùy thuộc vào nguyên nhân, trường hợp cấp cứu hạ canxi máu khơng chuẩn đốn điều trị dẫn đến di chứng tử vong đáng kể *** Sinh lý - sinh lý bệnh Một người nặng 70 kg có khoảng 1,2 kg canxi thể, 99% số lưu trữ xương dạng hydroxyapatite Dưới 1% (5-6 g) canxi nằm khoang nội bào khoang ngoại bào, có 1,3 g nằm ngoại bào Tổng nồng độ canxi huyết tương 4,5-5,1 mEq / L (9-10,2 mg / dL) 50% canxi huyết tương bị ion hóa, 40% liên kết với protein (90% số liên kết với albumin) 10% lưu thông liên kết với anion (ví dụ: phốt phát, cacbonat, citrate, lactate, sulfate) Ở pH huyết tương =7,4, 1g albumin liên kết 0,8 mg / dL canxi Liên kết phụ thuộc vào nhóm carboxyl albumin phụ thuộc nhiều vào pH: Toan máu cấp tính làm GIẢM liên kết canxi với albumin, nhiễm kiềm làm TĂNG liên kết, làm GIẢM canxi ion hóa Các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng quan sát giảm nồng độ canxi bị ion hóa (thường 4,5-5,5 mg / dL) Điều hòa canxi quan trọng chức tế bào bình thường, truyền thần kinh, ổn định màng, cấu trúc xương, đơng máu tín hiệu nội bào Các chức thiết yếu cation hóa trị hai tiếp tục làm sáng tỏ, đặc biệt chấn thương đầu / đột quỵ rối loạn tim phổi Canxi ion hóa huyết tương phần cần thiết cho trình sinh lý bình thường Trong hệ thống thần kinh cơ, canxi ion hóa tạo điều kiện cho dẫn truyền thần kinh, co thư giãn bắp Canxi cần thiết cho q trình khống hóa xương đồng yếu tố quan trọng để tiết nội tiết tố quan nội tiết Ở cấp độ tế bào, canxi chất điều chỉnh quan trọng vận chuyển ion tính tồn vẹn màng Lượng canxi hấp thu khoảng 10-20 mEq / ngày Khoảng 500 mg canxi loại bỏ khỏi xương hàng ngày thay lượng tương đương Thông thường, lượng canxi hấp thụ ruột kết hợp với tiết canxi qua nước tiểu Bất chấp dòng canxi khổng lồ này, mức canxi ion hóa ổn định kiểm chặt chẽ trì hormone tuyến cận giáp (PTH), vitamin D calcitonin thơng qua vòng phản hồi phức tạp Các hợp chất hoạt động chủ yếu vị trí xương, thận GI ( gastrointestinal -ống tiêu hóa) Mức canxi bị ảnh hưởng magiê phosphat PTH kích thích giải phóng calci từ xương vào máu ( tác dụng lên cốt bào, tạo cốt bào, hủy cốt bào) tái hấp thu canxi ống thận (ống lượn xa ống góp) trung gian hấp thụ canxi đường ruột 1,25-dihydroxyv vitamin D (1,25 [OH] D)(PTH kích thích tạo 1,25 [OH] D) Vitamin D kích thích hấp thu canxi đường ruột, điều chỉnh giải phóng PTH tế bào làm trung gian tái hấp thu calci xương PTH kích thích Calcitonin làm giảm canxi cách: +giảm hoạt động hủy cốt bào, giảm hình thành hủy cốt bào => tăng lắng đọng muối calci xương + tăng xuất ion calci thận giảm tái hấp thu calci ống thận ( ống lượn xa ống góp) +giảm hấp thu calci ruột ( chế ngược Vs PTH) Tuyến cận giáp có độ nhạy đáng kể thay đổi Của ion calci huyết tương Những thay đổi tiếp nhận thụ thể cảm giác canxi (CaSR), thụ thể màng xuyên liên kết với protein G với vùng đầu cực lớn ngoại bào Liên kết canxi với CaSR gây kích hoạt phospholipase C ức chế tiết PTH Mặt khác, việc giảm nhẹ canxi kích thích tế bào tuyến cận giáp tiết PTH CaSR quan trọng tiết PTH Mất chức CaSR dẫn đến trạng thái bệnh lý, chẳng hạn tăng calci máu, hạ canxi máu gia đình cường cận giáp nặng trẻ sơ sinh Trong suy thận, chất chủ vận CaSR ngăn chặn tiến triển cường cận giáp tăng trưởng tuyến cận giáp Cân nội mơi trì gradient ngoại bào đến nội bào, phần lớn ATP nội bào ( ý kênh Ca++ ATPase) Canxi nội bào điều chỉnh hệ thống truyền tin adenosine monophosphate (cAMP) hầu hết chức quan tế bào Các mức điều khiển bơm ion Nồng độ canxi ngoại bào trì mức 8,7-10,4 mg / dL Biến thể phụ thuộc vào nồng độ pH, protein anion huyết chức hormone điều hòa canxi Bệnh nhân bị giảm canxi huyết tồn phần khơng bị hạ canxi máu "thật", định nghĩa giảm canxi ion hóa Giảm canxi huyết tồn phần kết việc giảm albumin thứ phát sau bệnh gan, hội chứng thận hư suy dinh dưỡng Hạ canxi máu gây tăng hưng phấn thần kinh co cứng (tetany) Nhiễm kiềm gây tetany giảm canxi ion hóa, toan máu chống lại điều Sinh lý bệnh quan trọng bệnh nhân bị suy thận bị hạ canxi máu điều chỉnh nhanh nồng độ acid máu tăng nhiễm kiềm kích hoạt tetany Bệnh nhân có triệu chứng với phát lâm sàng cổ điển hạ canxi máu cấp tính đòi hỏi phải hồi sức đánh giá Tuy nhiên, hầu hết trường hợp hạ canxi máu phát nghi ngờ lâm sàng xét nghiệm thích hợp ***Nguyên nhân Các nguyên nhân gây hạ canxi máu bao gồm: 1.Hạ albumin máu Hạ magie máu 3.Tăng phospho máu 4.Đa yếu tố tăng cường liên kết protein thải sắt anion Tác dụng thuốc Hiệu ứng hậu phẫu Thiếu kháng PTH 8.Thiếu vitamin D kháng thuốc 1.Hạ albumin máu Hạ albumin máu nguyên nhân phổ biến hạ canxi máu Nguyên nhân bao gồm xơ gan, thận, suy dinh dưỡng, bỏng, bệnh mãn tính nhiễm trùng huyết Ở bệnh nhân bị bệnh nặng, nồng độ canxi thấp đơn giản hạ albumin máu, ý nghĩa lâm sàng phần hoạt tính ( calci ion hóa) khơng bị ảnh hưởng Tuy nhiên, để tránh bỏ sót rối loạn hạ canxi máu kem theo, đo mức canxi bị ion hóa mức độ albumin thấp Ở bệnh nhân bị hạ canxi máu, đo albumin huyết điều cần thiết để phân biệt hạ canxi máu thực sự, liên quan đến việc giảm canxi huyết bị ion hóa, từ hạ canxi máu thực sự, có nghĩa giảm canxi, calci khơng bị ion hóa Để điều chỉnh giảm albumin máu, thêm 0,8 mg / dL vào tổng canxi huyết cho lần giảm 1,0 g / dL albumin 4,0 g / dL Hạ magie máu Hạ magie máu nặng dẫn đến giảm calci máu đề kháng với điều hoà canxi vitamin D Các nguyên nhân thông thường hạ magie máu qua thận (ví dụ Thuốc lợi tiểu) đường tiêu hóa (ví dụ: tiêu chảy mãn tính, viêm tụy nặng, bỏ qua cắt bỏ ruột non) Những bệnh nhân có nồng độ PTH bình thường thấp khơng phù hợp với diện hạ canxi máu Cơ chế hạ canxi máu bao gồm kháng PTH xương thận, giảm tiết PTH Phục hồi magiê cấp tính nhanh chóng điều chỉnh mức PTH, cho thấy tình trạng hạ magie máu ảnh hưởng đến việc giải phóng PTH, thay tổng hợp 3.Tăng phospho máu Tăng phospho máu nhìn thấy bệnh hiểm nghèo bệnh nhân ăn phải dung dịch chứa phosphate Phosphate liên kết với canxi cách bền vững, gây hạ canxi máu cấp tính Hạ canxi máu cấp thứ phát tăng phospho máu suy thận huy hoại mô mức tiêu vân ly giải khối u Trong chứng tăng phosphate huyết cấp tính, canxi lắng đọng khơng xương mà mơ ngồi thể Ngược lại, chứng tăng phosphate huyết mãn tính, gần luôn suy thận mạn, canxi tràn từ xương bị ức chế hấp thu canxi thấp, giảm tổng hợp 1,25-dihydroxycholescalciferol , bao gồm suy yếu tổng hợp calcitriol, góp phần vào hạ canxi máu 4.Tăng cường liên kết protein thải sắt anion Liên kết với protein tăng cường cách tăng pH ( kiềm mau) giải phóng axit béo tự trạng thái [catecholamine] cao Chelation anion tìm thấy tình trạng phosphate cao (ví dụ, suy thận, tiêu vân, thiếu máu cục mạc treo, uống đường uống có chứa photphat); tình trạng citrate cao (ví dụ, truyền máu nhiều, thuốc nhuộm phóng xạ); nồng độ bicarbonate, lactate oxalate cao 5.Thuốc Bệnh nhân sử dụng tác nhân calcimimetic cinacalcet để giúp kiểm soát cường cận giáp thứ phát suy thận bị hạ canxi máu ức chế cấp tiết PTH Hạ canxi máu có ý nghĩa lâm sàng xảy khoảng 5% bệnh nhân điều trị cinacalcet Hạ canxi máu xảy bệnh nhân điều trị số loại thuốc hóa trị Ví dụ, cisplatin gây hạ canxi máu cách gây hạ magie máu, điều trị kết hợp với 5fluorouracil leucovorin gây hạ canxi máu nhẹ (65% bệnh nhân), (có thể giảm sản xuất calcitriol) Hạ canxi máu kết việc điều trị tăng calci huyết bisphosphonates, đặc biệt axit zoledronic, mạnh đáng kể so với bisphosphonate khác việc ngăn chặn hình thành chức nguyên bào xương Bệnh nhân bị ảnh hưởng dường thiếu đáp ứng PTH đầy đủ để giảm nồng độ canxi huyết Hạ canxi máu nhuyễn xương mô tả dùng liệu pháp kéo dài với thuốc chống co giật (ví dụ, phenytoin, phenobarbital) Các chế khác tùy theo nhóm thuốc chống co giật; ví dụ: phenytoin gây enzyme cytochrom P450 tăng cường q trình dị hóa vitamin D Foscarnet loại thuốc dùng để điều trị nhiễm cytomegalovirus(CMV) herpes bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, phức hợp hóa với canxi ion hóa đó, làm giảm nồng độ canxi ion hóa, có khả gây hạ canxi máu có triệu chứng Do đó, nồng độ canxi bị ion hóa nên đo kết thúc truyền foscarnet Denosumab kháng thể đơn dòng người chất kích hoạt thụ thể yếu tố hạt nhân kappaB ligand (RANKL), yếu tố khác biệt hóa xương Nó ức chế hình thành xương, giảm tái hấp thu xương, tăng mật độ khoáng xương (BMD) giảm nguy gãy xương Trong thử nghiệm denosumab, tất phụ nữ bổ sung canxi hàng ngày (1000 mg) vitamin D (400-800 U) Một tỷ lệ nhỏ phụ nữ thử nghiệm denosumab giảm mức canxi huyết xuống 8,5 mg / dL Tuy nhiên, bệnh nhân mắc bệnh có xu hướng hạ canxi máu, chẳng hạn bệnh thận mãn tính, hội chứng hấp thu suy tuyến cận giáp, hạ canxi máu có triệu chứng xảy Hạ canxi huyết xảy khoảng 10 ngày sau dùng Vì vậy, khơng nên dùng denosumab cho bệnh nhân bị hạ canxi máu từ trước điều trị Ngồi ra, bệnh nhân có điều kiện có xu hướng hạ canxi máu (nghĩa bệnh thận mãn tính độ thải creatinin