BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y TẾ VŨ THỊ THỤC TRANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN SUY THƯỢNG THẬN DO THUỐC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y TẾ VŨ THỊ THỤC TRANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CỦA CƠN SUY THƯỢNG THẬN CẤP TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN SUY THƯỢNG THẬN DO THUỐC Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Cơn suy thượng thận cấp cấp cứu nội khoa vỏ thượng thận giảm mạnh chức tiết hormon cách đột ngột gây tình trạng nguy kịch [1] Nếu khơng chẩn đốn xử trí kịp thời dẫn đến tử vong, nguyên nhân gây đột tử thường dễ bị bỏ sót với chẩn đốn trụy mạch không rõ nguyên nhân Do cần điều trị kịp thời chưa có chẩn đốn xác định có vài triệu chứng nghi ngờ Suy thượng thận cấp thường xảy suy thượng thận mạn yếu tố bù làm không đáp ứng đủ nhu cầu hormon vỏ thượng thận Các yếu tố thuận lợi hay gặp là: nhiễm trùng hay gặp nhiễm trùng hô hấp, phẫu thuật, chấn thương, stress tâm thần kinh, nước nhiều nguyên nhân [2] Cơn suy thượng thận cấp xảy suy thượng nguyên phát thứ phát Khi nhu cầu hormon thể vượt khả sản xuất tuyến thượng thận xuất suy thượng thận cấp dẫn đến tử vong Theo nghiên cứu Nhật Bản, tỷ lệ suy thượng thận cấp người suy thượng thận thứ phát 10,4%, người suy thượng thận nguyên phát 9,5% vòng 15 năm [38] Ngày việc sử dụng corticoid rộng rãi, nhiều chuyên ngành, chí việc tự ý sử dụng corticoid không theo đơn theo dõi bác sĩ tình trạng phổ biến Việt Nam dẫn tới suy thượng thận điều trị glucocorticoid nguyên nhân thường gặp suy thượng thận thứ phát, xảy glucocorticoid ức chế vùng hạ đồi tuyến yên làm giảm tiết ACTH Do tính chất cấp tính, nguy hiểm, tỷ lệ ngày gia tăng việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn suy thượng thận cấp, tiến hành làm đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị suy thượng thận cấp bệnh nhân suy thượng thận thuốc” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố khởi phát suy thượng thận cấp bệnh nhân suy thượng thận thuốc Nhận xét đáp ứng điều trị suy thượng thân cấp bệnh nhân suy thượng thận thuốc Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý tuyến thượng thận 1.1.1 Giải phẫu tuyến thượng thận Tuyến thượng thận nằm ổ bụng, sau phúc mạc phía trong, úp vào mặt thận Tuyến thượng thận màu vàng xám, hình tam giác với ba mặt mặt trước, mặt sau mặt thận Mỗi tuyến thượng thận cao khoảng 2-5cm, rộng 3-5cm, nặng khoảng 4-6 gram Mỗi tuyến bao bọc bao nang có nhiều mỡ, phía ngồi có bao xơ bao bọc [1] Trong thời kì phát triển phơi thai, tuyến thượng thận biệt hóa thành hai vùng riêng biệt cấu trúc chức Vùng vỏ thượng thận nằm ngoại vi chiếm 70 – 90% trọng lượng tuyến phát triển từ trung bì Vùng tủy thượng thận nằm trung tâm phát triển từ ngoại bì [2] Vỏ thượng thận gồm lớp: • Lớp cầu: lớp cùng, nằm sát lớp vỏ bao bọc tuyến Là lớp mỏng gồm tế bào nhiều góc tế bào hình khối tạo nên cầu nhỏ Là lớp tổng hợp aldosteron.(sách chụp thái hồng quang) • Lớp bó hay lớp thừng: nằm Là lớp dày Gồm tế bào hình khối, dải tế bào xếp thành bó từ vỏ đến lớp lưới Là lớp tổng hợp cortisol (hydrocortison), corticosteron • Lớp lưới: lớp nằm cùng, gồm tế bào tuyến nhỏ xếp kiểu hình lưới Là lớp tổng hợp hormon sinh dục Tủy thượng thận: có cấu trúc xốp 1/10 vỏ thượng thận Gồm tế bào ưa crom [3] Tủy thượng thận sản xuất hai catecholanin: norepinephrin epinephrin [2] Cung cấp máu cho tuyến thượng thận động mạch thượng thận trên, Hai động mạch thượng thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thượng thận xuất phát từ nhánh động mạch thận [3] Tĩnh mạch thượng thận phải đổ tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thượng thận trái đổ tĩnh mạch thận trái, phần máu từ tủy thượng thận khỏi tuyến đổ vào tĩnh mạch cửa [3] Phân bố thần kinh tuyến thượng thận sợi thần kinh giao cảm phó giao cảm xuất phát từ dây thần kinh tạng 1.2 Các hormon tuyến thượng thận tác dụng sinh lý 1.2.1 Tác dụng điều hòa tiết cortisol [4] [5] • Tác dụng lên chuyển hóa glucid: Tăng tạo đường gan: cortisol làm tăng tất enzym tham gia q trình chuyển hóa acid amin chuyển thành gkucose gan, cortisol làm tăng huy động acid amin từ mơ ngồi gan -> kết làm tăng dự trữu glucose gan • Giảm tiêu thụ glucose tế bào: cortisol làm giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose tế • bào Tác dụng lên chuyển hóa protein: Giảm protein tế bào: giảm dự trữ protein tất tế bào trừ tế bào gan Tác dụng cortisol mặt làm tăng thối hóa protein tế bào mặt • khác làm giảm sinh tổng hợp protein Tăng vận chuyển acid amin vài tế bào gan, đồng thời làm tăng hàm lượng • enzym tham gia vào trình sinh tổng hợp protein gan Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyển acid • amin vào tế bào trừu tế bào gan Tác dụng lên chuyển hóa lipid: Tăng thối hóa lipid mơ mỡ làm tăng nồng độ acid béo tự • • huyết tương Tăng oxy hóa acid béo tự tế bào để tạo lượng Mặc dù cortisol làm tăng thoái hóa lipid cortisol bào tiết nhiều có tác dụng làm tăng lắng đọng mỡ rối loạn phân bố mỡ - thể Tác dụng chống stress: chế chống stress cortisol chưa rõ Tác dụng chống viêm: Cortisol có tác dụng làm giảm tất giai đoạn • q trình viêm, tác dụng giải thích theo chế: Cortisol làm vững bền màng lysosom lysosom khó căng phồng khó • vỡ Hầu hết enzym phân giải protein giải phóng từ mơ viêm làm tăng phản ứng viêm điều dự trữ lysosom Một • lysosom khó vỡ sản phẩm không tiết Cortisol ức chế enzym phospholipase A2 enzym tham gia trình tổng hợp prostaglandin, leukotrien làm giảm phản ứng viêm - hai chất gây giãn mạch, tăng nhiệt độ, tăng tính thấm mao mạch Tác dụng chống dị ứng: cortisol không làm ảnh hưởng đến phản ứng kết hợp kháng nguyên với kháng thể có tác dụng ức chế giải phóng histamin - làm giảm tượng dị ứng Tác dụng lên tế bào máu hệ miễn dịch: 10 • • • • - Làm giảm bạch cầu toan bạch cầu lympho Làm giảm kích thước mơ lympho thể Làm giảm sản xuất lympho T kháng thể Làm tăng sản sinh hồng cầu Điều hòa tiết Cortisol: + Cortisol tiết nhiều hay tùy thuộc vào nồng độ ACTH tuyến yên Nếu nồng độ ACTH tăng cortisol tiết nhiều ngược lại nồng độ ACTH giảm lượng tiết cortisol giảm Nhịp tiết cortisol tương đương với nhịp tiết ACTH + Nồng độ cortisol máu cao ức chế tuyến yên tiết ACTH ức chế tuyến đồi tiết CRH ngược lại 1.2.2 Tác dụng điều hòa tiết Aldosteron - Tác dụng: + tăng tái hấp thu ion natri tăng tiết ion kali tế bào ống thận tế bào ống tuyến mồ hôi nước bọt: aldosteron đến tế bào ống lượn xa ống góp hoạt hóa hệ gen nhân tế bào làm tăng tổng hợp enzym protein vận tải Một số Na – K – ATPase, tăng tái • hấp thu ion natri tăng xuất ion kali.[4] + Tác dụng lên thể tích ngoại bào huyết áp động mạch: Nếu nồng độ aldosteron tăng cao làm tăng thể tích ngoại bào từ 5-15% • tăng huyết áp động mạch từ 15-25 mmHg.[4] Ngược lại aldosteron giảm xuống không, lượng lớn ion natri bị qua đường tiểu, thể tích dịch ngoại bào giảm Mặt khác tiếu nồng - độ aldosteron nồng độ kali tăng cao dịch ngoại bào.[4] Điều hòa tiết: ba yếu tố tham gia điều hòa tiết: + Tăng nồng độ kali dịch ngoại bào làm tăng tiết aldosteron + Tăng hoạt động hệ Renin – angiotensin trường hợp máu làm tăng tiết aldosteron + Tăng nồng độ natri dịch ngoại bào làm giảm nhẹ aldosteron Trong ba yếu tố nồng độ ion kali hệ thống renin-angiotensin có hiệu lực mạnh điều hòa tiết aldosteron.[4] 29 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân chẩn đoán suy thượng thận cấp điều trị nội trú khoa Nội Tiết bệnh viện Bạch Mai thời gian từ 2016 – 2018, số bệnh nhân tiến cứu thực thời gian từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 2.1.1 Tiêu chẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.1.1 Lâm sàng: có số biểu lâm sàng sau - Rối loạn tâm thần: mệt mỏi, kích thích , nói sảng, lẫn lộn,hơn mê - Rối loạn tiêu hóa: buồn nơn, nơn, ỉa chảy, đau bụng - Tụt huyết áp, hạ huyết áp tư - Dấu hiệu nước: 2.1.1.2 Cận lâm sàng: - Nồng độ cortisol máu 8h thấp - Nghiệm pháp Synacthen không đáp ứng nghiệm pháp hạ đường huyết không đáp ứng - Rối loạn điện giải điển hình: Na + < 133 mmol/l, K+ > 5,2 mmol/l 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mổ tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu 2.3 Thiết kế nghiên cứu - Chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu tiện ích, lấy tất bệnh nhân đủ tiêu chẩn khoảng thời gian từ - Địa điểm: khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai 30 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đốn suy thượng thận thuốc trước đó, chưa chẩn đốn c Có suy thượng thận cấp: - LS: buồn nôn, nôn, đau bụng, rối loạn ý thức, tụt huyết áp, hạ h - CLS: điện giải đồ Na < 133, K > 5.2 Định lượng cortisol 8h sáng thấp Nghiệm pháp Synacthen không đáp ứng nghiệm pháp đường h Kết điều trị suy thượng thận cấp: Loại corticoid sử dụng, đường dùng, liều dùng Thời gian điện giải đồ trở bình thường Thời gian triệu chứng cải thiện 31 2.4.2 Nội dung nghiên cứu 2.4.2.1 Mục tiêu 1: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thượng thận cấp - - - Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu + Tuổi: nhóm tuổi = 80 + Giới: biến nhị phân Nam – nữ + Lý vào viện: triệu chứng khiến bệnh nhân khó chịu phải vào viện Đặc điểm suy thượng thận cấp: + Dấu hiệu lâm sàng + Chẩn đoán tuyến trước xử lý tuyến trước + Triệu chứng suy thượng thận cấp + Các bệnh kèm theo sau nhập viện: viêm dày ruột, viêm phổi, bệnh lý tim mạch, bệnh nhiễm trùng khác, chấn thương, bệnh lý ác tính + Tái phát cơn: khai thác tiền sử tái phát Đặc điểm cận lâm sàng + Điện giải đồ Na: mức giảm Na máu 6.5, 6.0 -6.5, 5.0-6.5 mmol/l + Xét nghiệm Corticol máu 8h Test Synacthen nghiệm pháp hạ đường huyết 2.4.2.2 Mục tiêu 2: đánh giá kết điều trị suy thượng thận cấp - Loại corticoid, liều đường dùng + Hydrocortison + Dexamethason - Florinef: có hay khơng - Lượng dịch truyền trung bình - Các điều trị hỗ trợ khác: kháng sinh, thở oxy - Thời gian thoát suy thượng thận cấp - Thời gian điều trị trung bình - Tỷ lệ tử vong suy thượng thận cấp 32 2.4.3 Các bước tiến hành Tất bệnh nhân hỏi bệnh, khám lâm sàng làm xét nghiệm theo mẫu thống 2.4.3.1 Hỏi bệnh - Thông tin hành chính: họ tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại - Tiền sử:các bệnh lý mắc đặc biệt có tiền sử suy thượng thận thuốc, tiền sử sử dụng thuốc corticoid (loại, thời gian,lý dùng) - Lý vào viện - Các biểu suy thượng thận cấp: mệt, nôn, buồn nôn, đau khắp bụng, lỏng 2.4.3.2 Thăm khám lâm sàng - Triệu chứng suy thượng thận cấp: + Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị sau lan tồn bụn bụng mềm Đôi nôn, buồn nôn + Dấu hiệu nước ngoại bào: sụt cân, đau cơ, sốt không nhiễm trùng + Rối loạn tâm thần: mệt lả, mê hay vật vã,kích thích, nói sảng lẫn lộn + Trụy mạch, hạ huyết áp nhanh chóng, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ - Các bệnh kèm theo suy thượng thận cấp: + Triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp:ho, khạc đờm, ran phổi + Triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm dày ruột + Triệu chứng khác 2.4.3.3 Các xét nghiệm - Xét nghiệm chuẩn đoán suy thượng thận: + Cortisol máu 8h sáng + Xét nghiệm điện giải: Na – K - Bilance viêm: số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, CRP pro calcitonin (các xét nghiệm làm máy sinh hóa, huyết học 33 khoa hóa sinh huyết học bệnh viện Bạch Mai kết so sánh với - giá trị bình thường) Các xét nghiệm khác + Công thức máu: Hct tăng, bạch cầu toan tăng + Hóa sinh máu: + Xquang tim phổi + Điện tâm đồ 2.4.3.4 Đánh giá đáp ứng điều trị -Cải thiện dấu hiệu lâm sàng suy thượng thận cấp: + Thời điểm thoát suy thượng thận cấp: mạch, huyết áp trở bình thường, chi ấm, refill