CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội sọ BN : Bệnh nhân CLVT: Cắt lớp vi tính CMMM : Chảy máu màng mềm CTSN : Chấn thương sọ não DMC : Dưới màng cứng DNT : Dịch não tủy HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch NMC : Ngoài màng cứng MNSGA : Mở nắp sọ giảm áp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO .3 1.1 Nghiên cứu nước ngoài: 1.2 Nghiên cứu Việt Nam: .4 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO LIÊN QUAN ĐẾN CTSN 2.1 Giải phẫu: .5 2.1.1 Xương sọ 2.1.2 Màng não hệ thống mạch máu não .6 2.2 Sinh lý tuần hoàn não 2.3 Dịch não tủy tuần hoàn dịch não tủy 11 SINH LÝ BỆNH TRONG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 12 3.1 Nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ 12 3.1.1 Khối máu tụ sọ .12 3.1.2 Phù não 13 3.1.3 Rối loạn vận mạch 14 3.2 Hậu tăng áp lực nội sọ 15 3.2.1 Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não 15 3.2.2 Chèn ép gây tượng tụt kẹt 15 CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ALNS (ICP) 17 4.1 Theo dõi áp lực dịch não thất (não thất bên) 17 4.2 Theo dõi áp lực màng cứng hoặc màng nhện 18 4.3 Theo dõi áp lực màng cứng: .18 4.4 Theo dõi áp lực nhu mô não 18 LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG 20 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CLVT) 22 6.1 Lịch sử: .22 6.2 Đánh giá hình ảnh chụp cát lớp vi tính sọ não 22 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG 23 7.1 Giảm thể tích máu não 24 7.2 Dẫn lưu dịch não tủy (Khi đặt catheter vào não thất) 24 7.3 Giảm thể tích nước não .24 7.4 Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp 25 KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp (MNSGA) phẫu thuật được sử dụng rộng rãi điều trị bảo tồn, hồi sức tích cực khơng kiểm sốt được áp lực sọ Đó nguyên nhân: Thiếu máu não, phù não lan tỏa, dập não rải rác Tăng áp lực nội sọ thường gặp chấn thương sọ não Chấn thương sọ não nặng chiếm 10% tổng số bệnh nhân CTSN nói chung Tuy nhiên có tới 80% tử vong CTSN CTSN nặng Nguy chủ yếu CTSN, đặc biệt CTSN nặng tình trạng tăng áp lực nội sọ (ALNS) Nhiều nghiên cứu rằng: Sơ cứu chỗ, điều trị phương pháp từ đầu biện pháp hiệu làm giảm tỷ lệ tử vong di chứng Trong hồi sức hơ hấp hồi sức tuần hồn đóng vai trò quan trọng Điều trị CTSN nặng bệnh viện bao gồm điều trị nội khoa, hồi sức chống phù não, chống thiếu máu tránh tổn thương thứ phát Phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật lấy máu tụ chèn ép, phẫu thuật giải phóng chèn ép não… Những định điều trị phẫu thuật thực thụ phải dựa lâm sàng cận lâm sàng Trước định phẫu thuật kinh điển dựa dấu hiệu lâm sàng, sau dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Tuy nhiên định CTSN nặng thường muộn không đem lại kết khả quan Trong hai thập niên trở lại đây, kỹ thuật đo ALNS liên tục được áp dụng rộng rãi điều trị CTSN nặng nhằm đánh giá xác thay đổi sớm ALNS Tại Việt Nam, số nghiên cứu cho thấy vai trò MNSGA phối hợp với mổ lấy máu tụ, não dập Nhưng hầu hết nghiên cứu đề cập tới MNSGA phối hợp với lấy máu tụ MNSGA điển hình Mở nắp sọ điển hình được số tác giả đề cập điều trị đột quị não CTSN nặng Cho tới nay, chưa có nghiên cứu điều trị phẫu thuật MNSGA CTSN nặng khơng có máu tụ Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực chuyên đề: “Tổng quan phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp điều trị chấn thương sọ não nặng” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh chấn thương sọ não nặng mở nắp sọ giảm áp Làm rõ phương pháp mở sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng TỔNG QUAN LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 1.1 Nghiên cứu nước ngoài: Kocher người đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp vào năm 1901 [1], [2] Năm 1905, Cushing nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giảm áp để làm giảm bớt áp lực gây khối u sọ sau phẫu thuật mở sọ giảm áp được coi phương pháp điều trị tối ưu cho trường hợp tăng ALNS khơng kiểm sốt được điều trị nội khoa [3], [4] Năm 1968, Greenwood sử dụng phương pháp phẫu thuật trường hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ lều tiểu não nhiều nguyên nhân khác Kết tử vong < 50% [3] Năm 1971, Kjellberg Prieto báo cáo 73 bệnh nhân mở sọ bên trán rộng thắt xoang tĩnh mạch dọc 1/3 cho bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng, kết tốt đạt 18% [2] Jourdan (1993) nghiên cứu với áp lực sọ ban đầu từ 25 - 60 mmHg thì bỏ mảnh xương sọ, áp lực sọ giảm 15% giảm 70% màng cứng được mở Kết áp lực sọ bình thường sau phẫu thuật [5] Yoo.D.S (1999), tiến hành mở sọ giảm áp bên bệnh nhân thiếu máu não tai biến mạch máu não với áp lực sọ ban đầu 54,8 mmHg 20 mmHg, sau phẫu thuật áp lực sọ giảm còn 10,2 mmHg 4,4 mmHg [6] Yamakami I (1993), nghiên cứu lưu lượng dòng máu não trước sau phẫu thuật mở sọ giảm áp bệnh nhân CTSN nặng thấy lưu lượng dòng máu não lên vùng áp được cải thiện 24 đầu sau phẫu thuật tăng nhanh vòng tuần đầu, giảm dần biến sau phẫu thuật tháng [7] Munch.E cộng đại học Heldenberg (2000) báo cáo kết 49 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị phẫu thuật mở sọ giảm áp nhận thấy phẫu thuật mở sọ giảm áp người trẻ 50 tuổi, được điều trị phẫu thuật trước cho kết khả quan [8] 1.2 Nghiên cứu Việt Nam: Nghiên cứu Việt Nam chủ yếu đề cập đến nhóm bệnh nhân CTSN nặng có máu tụ sọ lớn điều trị kết hợp mở nắp sọ giảm áp lấy máu tụ Nguyễn Hữu Minh (2000), báo cáo đề tài phẫu thuật mở sọ giảm áp chấn thương sọ não có điểm Glasgow ≤ 8, tỉ lệ tử vong 42,5% [9] Trong năm 1999 - 2000, Lê Văn Cư cộng nghiên cứu điều trị máu tụ màng cứng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp vá màng não thích hợp Bệnh viện tỉnh Bình Dương kết khả quan, hạn chế được di chứng nặng nề, tỉ lệ tử vong 23,27% [10] Hồng Chí Thành (2003) đưa định mở nắp sọ giảm áp chủ yếu dựa vào vào theo dõi lâm sàng dấu hiệu thần kinh khu trú, cận lâm sàng dựa vào hình ảnh tổn thương chụp CLVT [11] Phẫu thuật lấy máu tụ kết hợp mở nắp sọ giảm áp được áp dụng điều trị trường hợp CTSN có máu tụ màng cứng, não có phù não nặng, nguy chèn ép gây tượng tụt kẹt Vai trò điều trị hồi sức nội khoa trước, sau phẫu thuật quan trọng Hiện nay, theo dõi ALNS được tiến hành số trung tâm Phẫu tḥt Thần kinh Hồi sức Tích cực, bệnh viện Việt Đức có nghiên cứu theo dõi ALNS: Nguyễn Hữu Tú (1993) tìm hiểu vai trò đo ALNS [12], Nguyễn Hữu Hoằng (2010) đánh giá tác dụng manitol làm giảm ALNS Theo Trần Trung Kiên (2012) ALSN thường tăng cao vào ngày thứ sau CTSN [13] NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO LIÊN QUAN ĐẾN CTSN 2.1 Giải phẫu: 2.1.1 Xương sọ: Được chia làm phần: - Vòm sọ: gồm xương trán, xương thái dương, xương đỉnh xương chẩm Các xương được liên kết với khớp Xương vòm sọ có ngồi trong, có lớp xương xốp có nhiều mạch máu Mặt xương đỉnh xương thái dương có rãnh động mạch màng não giữa, vỡ xương thường gây rách hoặc đứt mạch máu qua tạo thành máu tụ màng cứng - Nền sọ: có ba tầng tầng trước, tầng tầng sau Xương sọ có cấu trúc khơng đều, chỗ đặc chỗ xốp + Tầng trước: sọ liên quan với hốc mắt nên vỡ xương tầng trước nề sọ thường gây máu tụ quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm) hoặc chảy máu, dịch não tủy qua mũi + Tầng sọ: hố n có tuyến n nằm Phía trước có rãnh thị giác, hai bên có xoang hang Hai bên xoang hang khe bướm hố thái dương có núm khe rãnh mạch máu qua Khi vỡ tầng sọ làm đứt hoặc rách mạch máo tạo thành máu tụ màng cứng hoặc máu tụ màng cứng có tổn thương động mạch cảnh trong xoang hay gây rò động mạch cảnh - xoang hang (dấu hiệu mắt cua) + Tầng sau: có lỗ chẩm, mào chẩm Ụ chẩm liên quan với ngã tư Hérophile Hai bên hố tiểu não, vỡ xương vùng ụ chẩm làm rách xoang tĩnh mạch bên gây chảy máu dội Hình 1.1 Hình ảnh sọ (Atlas giải phẫu người) 2.1.2 Màng não hệ thống mạch máu não: * Màng não: Có lớp bọc liên tục mặt ngồi não Từ ngồi vào có màng cứng, màng nhện màng nuôi tạo nên khoang màng cứng, màng cứng khoang nhện - Màng cứng: Phủ mặt hộp sọ, dính liền vào cốt mạc, trừ vùng dễ bóc tách khu thái dương - đỉnh (khu Gérard - Marchant) Chấn thương thường gây máu tụ màng cứng tổn thương động mạch màng não vùng dễ bóc tách Màng cứng tách vách vào khe liên bán cầu đại não gọi liềm đại não, lách vào khe liên bán cầu tiểu não gọi liềm tiểu não, phủ lên tiểu não, tuyến yên hành khứu gọi lều tiểu não, lều tuyến yên lều hành khứu - Màng nhện: Có hai dính chặt nhau, màng cứng màng nhện có khoang màng cứng - Màng nuôi: Phủ lên mặt ngồi não có nhiều mạch máu, chui vào khe Bichat tạo nên mạch mạc lách vào hành não tiểu não tạo nên mạch mạc Giữa màng nhện màng nuôi khoang nhện chứa dịch năo tủy * Hệ thống động mạch não: - Não được nuôi hai cuống mạch chính: động mạch cảnh động mạch sống - Bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh lên phía bên tới lỗ động mạch sọ, vào xoang hang sau phân nhánh tận, quan trọng động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạc trước động mạch thông sau Các động mạch não phân nhánh nông nhánh sâu Nhanh nông tưới máu mặt vỏ não, nhánh sâu tưới máu nhân xám trung ương - Từ động mạch đốt sống lên xuyên qua màng cứng để hợp thành động mạch thân phân nhánh động mạch não sau Các nhánh bên động mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não động mạch tiểu não Động mạch tiểu não sau phân nhánh tưới máu vùng thái dương vùng chẩm - Tưới máu cho não được đảm bảo nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ Đa giác Willis vòng tuần hoàn bàng hệ đáy sọ Đây vòng nối quan trọng được tiếp nối nhánh động mạch cảnh hệ động mạch sống qua động mạch thông trước thông sau 16 Hồi hải mã (cuốn não thùy thái dương) bị đẩy vào đường chui vao khe Bichat - tạo bờ tự lều não cuống não lúc bình thường khe ảo, tăng ALNS thì rộng Hậu quả: Tri giác xấu trình chèn ép trực tiếp vào hệ thống lưới nằm phần cao thân não, hậu tăng ALNS gây thiếu máu não Giãn đồng tử tượng tụt kẹt chèn vào dây thần kinh số III hoặc nhân cuống não * Tụt kẹt trung tâm: Hiện tượng xảy toan não trung não dịch chuyển từ xuống qua lỗ bầu dục lều tiểu não Hậu quả: Đồng tử hai bên co nhỏ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheynes-Stoke, vận động nhãn cầu nhìn lên * Tụt kẹt hạnh nhân: Tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm khối choán chỗ hố sau hoặc tăng ALNS nặng gây Hạnh nhân tiểu não chui qua lỗ chẩm đè vào phần cao ống tủy cổ, chèn ép trực tiếp vào hành não Hậu quả: Mê sâu, suy hơ hấp tuần hồn, ngừng thở đột ngột Có tượng co cứng não dẫn đến tử vong nhanh Hình 1.5: Hình ảnh chèn ép não gây tụt kẹt CLVT (Bài giảng chẩn đốn hình ảnh Đại học Y Hà Nội) CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ALNS (ICP) 17 4.1 Theo dõi áp lực dịch não thất (não thất bên) Lỗ khoan sọ được thực vùng trán Cách gốc mũi 12 - 13 cm; 2,5 cm cách đường (ở người lớn) Trorca lệch góc với mặt phẳng trán đỉnh đường tới lỗ tai mặt phẳng dọc hướng tới khoé mắt đối diện, tới não thất bên Rút nòng kiểm tra có mặt dịch não tủy Nếu áp lực thấp hút nhẹ thấy dịch não tủy chảy Hình 1.6: Vị trí đặt catheter não thất đo ALNS [17] Ưu điểm: - Là phương pháp cho kết xác - Có thể rút bớt dịch não tủy để làm giảm ALNS tức thì hoặc biện pháp điều trị khác thất bại - Cho phép đánh giá compliance não - Cho phép lấy dịch não tủy đánh giá gián tiếp rối loạn chuyển hóa Nhược điểm: Là phương pháp "gây chảy máu” gây: - Chảy máu, tạo thành cục máu não thùy trán - Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não thất - Tổn thương nhân xám sai hướng hoặc chọc mạnh - Dễ thất bại não phù nhiều, não thất bị đẩy xẹp Nếu cần theo dõi lâu thay catheter sang phía đối diện Mặc dù có nguy trên, độ xác ổn định kết theo dõi ALNS 18 làm cho phương pháp trở nên thông dụng lâm sàng, đặc biệt bệnh nhân CTSN 4.2 Theo dõi áp lực màng cứng màng nhện Có thể thực - Đặt catheter: Khoan xương sọ đặt catheter não thất Luồn catlleter có 3- lỗ bên màng cứng, tránh tất tĩnh mạch cầu nối làm đầy catheter dung dịch muối sinh lý Ưu điểm: - Phương pháp đơn giản hơn, thực giường phòng hồi sức, phòng điều trị phòng mổ - Khơng làm thương tốn vỏ não, nguy chảy máu nhiễm trùng - Vẫn cho phép đánh giá compliance não - Cho kết đáng tin cậy vì vậy ưa dùng xét thấy đặt catheter vào não thất không cần thiết Nhược điểm - Dụng cụ đo bị bít tắc não phù lên (vì khoang nhện) Có thể làm thơng dịch, tăng nguy nhiễm trùng - Không cho phép dẫn lưu dịch não tủy cần - Độ xác kém Các đinh vít lõm sâu xuống làm tốn thương não 4.3 Theo dõi áp lực màng cứng: - Dụng cụ đo áp lực được đặt màng cứng xương sọ - Là phương pháp gây tổn thương nhất, tỷ lệ nhiễm trùng thấp vì màng cứng không rách - Tuy nhiên xác định được compliance não dẫn lưu dịch não thủy cần Rất dễ thiếu xác đặt dụng cụ chưa chỗ, màng cứng dày hoặc đầu dụng cụ bị vòm sọ che bịt 4.4 Theo dõi áp lực nhu mơ não - Cũng có nguy đặt catheter não thất Ở Catheter được đặt vào tổ chức não thường được kết hợp mổ sọ não (lấy máu tụ não, não dập, u não ) 19 - Là phương pháp cho kết xác được ưa dùng mổ chấn thương sọ não - Phương pháp hay được thực để theo dõi ALNS lâm sàng vì lý sau: + Biện pháp tiến hành đơn giản thực được buồng bệnh + Độ xác cao Giá trị biện pháp gần tương đương với phương pháp đo áp lực não thất + Theo dõi liên tục áp lực nội sọ + Biến chứng chảy máu nhiễm trùng so với phương pháp theo dõi áp lực não thất Hình 1.7: Vị trí đặt catheter [17] A Trong não thất C Dưới màng não Xương sọ Não thất B Ngoài màng cứng D Trong não Màng cứng Hiện với phát triển khoa học việc theo dõi ALNS được tiến hành với monitoring loại sử dụng công nghệ vi cảm biến áp lực để đo áp lực nội sọ trực tiếp thông qua chuyển áp dạng cáp quang 20 - Thiết bị cho phép theo dõi liên tục áp lực nội sọ hiển thị liên tục thông số áp lực nội sọ - Khi sử dụng catheter chuyên dụng cho phép đo ALNS màng cứng, màng nhện, nhu mô não hoặc não thất Đo ALNS với đầu dò não thất được cho xác can thiệp dẫn lưu DNT ngoài, nhiên tỷ lệ thất bại cc̣n cao năo thất nhỏ tình trạng phù não, tỷ lệ chảy máu cao Chính vì vậy cấp cứu tiến hành đo ALNS nhu mô não với ưu điểm: đơn giản, dễ làm, độ xác cao biến chứng - ALNS bình thường 0-15mmHg ALNS vượt giới hạn tối đa giá trị bình thường thì được gọi tăng ALNS - Theo Lundberg (1960) [23] chia thành mức tăng ALNS liên quan tới điều trị tiên lượng sau: ALNS bình thường ALNS bất thường Tăng ALNS trung bình Tăng ALNS nguy hiểm 0-15 mmHg > 15 mmHg 21- 40 mmHg > 40 mmHg LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG - Thang điểm Glassgow coma scale (GCS) Trong theo dõi đánh giá rối loạn tri giác bệnh nhân CTSN đòi hỏi phải có tiêu chuẩn bản, dễ thực cho thầy thuốc Vì vậy năm 1974 Teasdale G Jennett B thành phố Glasgow nước Anh đưa bảng theo dõi đánh giá tình trang hôn mê dựa tiến triển xấu dần thái độ đáp ứng bệnh nhân: mở mắt, lời nói vận động Theo kinh nghiệm nhiều tác giả thì: bệnh nhân có số điểm Glasgow từ 3- điểm thì tỉ lệ tử vong 85% Nếu điểm Glasgow 11 thì tỉ lệ tử vong 5% - 10% Dấu hiệu MẮT Đáp ứng Mở tự nhiên Điểm 21 TRẢ LỜI VẬN ĐỘNG Gọi (mở) Cấu ( mở) Không Nhanh, Chậm chạp Không xác Khơng hiểu Khơng Bảo (làm đúng) Cấu (gạt đúng) Cấu (quờ quạng) Gấp chi (mất vỏ não) Duỗi cứng tứ chi (mất não) Không Cao 15 điểm, thấp điểm Số điểm giảm dần theo thời gian tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian tri giác tốt Scotti G phân thang điểm glasgow làm mức độ: CTSN nặng - điểm CTSN vừa - 12 điểm CTSN nhẹ 13 - 15 điểm - Dấu hiệu thần kinh khu trú: giãn đồng tử bên hoặc hai bên,liệt nửa người đối bên, co giật động kinh cục bộ, rối loạn chức vận động hoăc ngôn ngữ 22 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CLVT) 6.1 Lịch sử: Năm 1972, Hounsfield phát minh phương pháp chụp cắt lớp vi tính giúp khảo sát chi tiết cấu trúc thể Có thể coi phương pháp tốt kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Từ đời, phương pháp thăm khám mang lại nhiều tiến đáng kể lĩnh vực ngoại khoa thần kinh Nó giúp cho chẩn đốn xác định máu tụ nội sọ tổn thương khác phối hợp não 6.2 Đánh giá hình ảnh chụp cát lớp vi tính sọ não * Xác định loại máu tụ: Máu tụ ngồi màng cứng: có vùng tăng tỷ trọng thường từ 50 – 80 HU nằm sát xương hình thấu kính mặt lồi Máu tụ màng cứng: Có vùng tăng tỷ trọng nằm sát xương có hình liềm hoặc mặt phẳng, mặt lồi Mặt hình lượn sóng Máu tụ não: Có khối tăng tỷ trọng nhu mơ não tính từ vùng vỏ – vỏ trở bờ khơng đều, xung quanh thường có viền giảm tỷ trọng phù nề khu trú hoặc lan tỏa Máu tụ phối hợp: Thường phối hợp máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, máu tụ não hay đụng dập nhu mô não * Xác định vị trí khối máu tụ: Có thể nằm vùng trán, thái dương, đỉnh, chẩm, hố sau … * Xác định thể tích khối máu tụ: Cách tính thể tích (V) khối máu tụ theo phương pháp giải tích gần Broderich Với a: Đường kính lớn khối máu tụ phim cắt lớp vi tính b: Đường kính lớn vng góc với a c: Số cắt lớp với độ dày 10mm 23 * Xác định mức độ di lệch đường giữa: kẻ đường thẳng từ bờ trước liềm não trước tới bờ sau liềm não sau Hạ đường vng góc với đường kẻ từ điểm cấu trúc đường bị đẩy lệch nhiều Độ dài đường kẻ thứ hai độ di lệch cấu trúc đường được chia làm mức độ: Mức độ I: di lệch - mm, tình trạng bệnh nhân tương đối nặng Mức độ II: di lệch - 8mm, tình trạng bệnh nhân nặng Mức độ III di lệch - 13mm, tình trạng bệnh nhân nặng Mức độ IV: di lệch 13 mm, tình trạng bệnh nhân nặng, nguy tử vong Hình 1.8: Hình ảnh máu tụ DMC cấp tính CLVT (Bài giảng chẩn đốn hình ảnh Đại học Y Hà Nội) * Hình ảnh xóa bệ đáy, đè đẩy não thất * Hình ảnh phù não: Phù nề thùy, thùy, bán cầu ≥ bán cầu * Chảy máu dưới màng mềm: Nước não tủy tăng tỷ trọng * Chảy máu não thất: Khối tăng tỷ trọng não thất ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Kiểm soát tăng ALNS cần được bắt đầu sớm được Điều trị sớm tích cực tăng ALNS mức trung bình (21-40 mmHg) làm giảm tỷ lệ xuất tăng ALNS khơng thể kiểm sốt được Đa số tác giả coi 15 mmHg giới hạn bình thường ALNS điều trị được bắt đầu Mục đích điều trị nhằm kiểm sốt ALNS ≤ 20 mmHg, đảm bảo áp tưới máu não ≥ 60mmHg 24 Theo Shigemori- Hội PTTK Nhật (2012) có ba nguyên tắc cốt lõi diều tri tăng ALNS: 24 - Giảm thể tích thành phần sọ: + Loại bỏ tổn thương chiếm chỗ: máu cục, não dập + Giảm thề tích máu não + Giảm thể tích dịch não tủy + Giảm thể tích nước tổ chức não - Giảm nhu cầu oxy bảo vệ tế bào não - Hạn chế thiếu máu não Giảm thể tích thành phần sọ nguyên tắc điều trị chủ yếu Đa số biện pháp điều trị làm giảm thể tích não bình thường tổ chức não phù Vì vậy hiệu điều trị phụ thuộc vào đáp ứng toàn tổ chức não bình thường còn lại, tổ chức não bình thường còn lại q điều trị khơng có kết 7.1 Giảm thể tích máu não Tư đầu cao 15o-30o, trung gian hoặc gấp tạo điều kiện cho máu tĩnh mạch trở dễ dàng Tăng không khí: Thở máy,duy trì PaCO2 20-30 mmHg làm co mạch não, giảm ALNS Mặt khác còn giúp phân phối lại máu não (ăn cắp lại máu não) cho vùng thương tổn Tăng khơng khí tác dụng kéo dài > 20 giờ, thậm chí gây tác dụng đảo ngược rối loạn thăng kiềm toan nặng 7.2 Dẫn lưu dịch não tủy (Khi đặt catheter vào não thất) Làm giảm nhanh ALNS, biện pháp điều trị tăng ALNS tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy 7.3 Giảm thể tích nước não Các thuốc lợi tiểu thẩm thấu: Mannitol, Glyxerol, hút nước tử tổ chức não vào mạch chênh lệch áp lực thẩm thấu ≥ 10 mosm Chúng còn làm giảm độ nhớt máu vì vậy làm co mạch não, giảm ALNS làm giảm thể tích dịch não tủy 25 - Mannitol liều 0,25-0,5g/kg nhắc lại sau 2-3 hoặc 4-6 làm giảm ALNS vòng 5-10 phút sau sử dụng Các hạn chế là: Giảm hiệu liều nhắc lại, toan chuyển hóa hệ thống suy thận áp lực thẩm thấu huyết tương ≥ 325 mosm; ALNS lại tăng trở lại ngừng dùng 7.4 Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dựa lâm sàng, cận lâm sàng, ICP, mở nửa bán cầu, giải áp rộng tốt * Chỉ định: Chỉ định giảm áp có dấu hiệu phù não hai bên hoặc bên bán cầu biểu rõ ràng phim chụp CLVT sọ não kết hợp với tri giác giảm ICP thường xuyên từ 30mmHg trở lên áp lực tưới máu não 45mmHg khơng đáp ứng dù điều trị nội khoa tích cực (an thần,thở máy, mannitol, bù dịch điện giải) * Kỹ thuật: Tùy thương tổn phim chụp CLVT mà ta tiến hành mở sọ giảm áp theo đường mổ như: trán-thái dương-đỉnh, trán-thái dương-đỉnh-chẩm, trán hai bên - Mở nắp sọ trán-thái dương-đỉnh (Question mark) + Tư bệnh nhân: Nằm ngửa có độn gối vai đầu quay sang bên đối diện Đầu cao 30o đảm bảo không cản trở hô hấp, không chèn ép tĩnh mạch cảnh làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở gây tăng áp lực nội sọ + Rạch da đường dấu hỏi ngược (reverse question mark) bắt đầu từ bờ cung tiếp xương gò má (zygoma) lên qua bờ tai vòng phía trước cách đường vài cm tới sát đường chân tóc Cố gắng bảo tồn động mạch thái dương nông để đảm bảo nuôi dưỡng vạt da Phẫu tích bóc tách cân thái dương từ sau trước từ lên Ở phía phải bộc lộ được cung tiếp xương gò má, phía trước tới lố khóa (keyhole) đảm bảo mở tới hố thái dương để giải phóng chèn ép thùy thái dương 26 Hình 1.9: Đường rạch da hình dấu hỏi ngược (reverse question mark) - Khoan sọ mở hộp sọ, tạo mảnh nắp sọ kích thước 10-15cm đủ giải tỏa não làm giảm áp lực nội sọ Sau mở nắp sọ, phần xương thái dương còn lại phải được gặm đến sát hố sọ kìm gặm xương Mở màng cứng: có nhiều cách mở màng cứng tùy từng phẫu thuật viên mở hình sao, mở hình vòng cung… nhằm mục đích giải tỏa nhu mô não tối đa.Đánh giá tình trạng phù não: Phù não nặng nhu mơ não ngồi qua vùng mở xương sọ, tuần hoàn tĩnh mạch kém, mạch máu cương tụ, não đập yếu, xuất huyết nhện - Tạo hình lại màng cứng: vá chùng màng cứng cân thái dương hoặc cân căng cân đùi (fascia lata) để bảo vệ nhu mô não tránh rò dịch não tủy sau mổ + Mở nắp sọ trán hai bên Bệnh nhân nằm ngửa, tư ưỡn cổ để bộc lộ tầng trước sọ Rạch da kéo dài phía sau khớp trán đỉnh khoảng 3-5cm bộc lộ xuống sát cung mày Mở xương sọ vùng trán sau khớp trán đỉnh 3-5 cm, mở hai bên thái dương nắp sọ 3-4 cm Mở màng cứng kiểm tra liềm đại não, tĩnh mạch cầu, cắt xoang tĩnh mạch giải tỏa trán hai bên Tạo hình màng cứng Mảnh xương sọ được gửi ngân hàng mô được đặt lại bệnh nhân 27 ổn định sau 3-6 tháng [8] 28 KẾT LUẬN Mặc dù biện pháp điều trị nội khoa hồi sức có nhiều tiến làm tăng tỉ lệ sống sót bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khơng có máu tụ hoặc máu tụ nhỏ, phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp đóng góp vai trò quan trọng trình điều trị bệnh nhân Tóm lại, Nguy chủ yếu CTSN, CTSN nặng dẫn đến hậu xấu tình trạng tăng ALNS Phẫu thuật mở nắp sọ giải áp biện pháp điều trị làm giảm ALNS rõ rệt Các yếu tố: hôn mê sâu, giãn đồng tử bên, đường lệch > 5mm hoặc xóa bể đáy yếu tố tiên lượng nặng Theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân có CTSN nặng giúp cho việc theo dõi sát tình trạng bệnh nhân, có hướng giải kịp thời, xác, giảm bớt tỉ lệ tử vong di chứng nặng bệnh nhân CTSN nặng 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO Mariko S.K et al (2000), "Is decompressive Craniectomy for acute cerebral infarction of any beneíit? ", Surg Neuroỉ 53, pp 225-30 Polin Richard s et al (1997), "Decompressive biữontal craniectomy in the treatment of severe refractory post traumatic cerebral edema", Neurosurg, 41, 1, pp 84 - 91 Desiree J.L., Giuseppe L (2000), "Decompressive craniectomy for spaceoccupying supratentorial iníarction: rationale, indications, and outcome", Neurosurgery/ocus, 8(3) Jamieson K.G et al (1972), "Surgically treated traumatic subdural hematoma", J Neuro Surg, 32, pp 330-335 Jourdan c., Convert J., Mottolese c., et al (1993), "Evaluation of the clinical beneíìt of decompression hemi craniectomy in intracranial hypertension not controlled by medical treatment", Neurochirurgie, 39, pp 304-310 Yoo DS., Kim DS., Cho KS., et al (1999), "Ventricular pressure monitorina during bilateral decompression with dural expansion", J Neurosurg, 91, pp 953-959 Yamakami I., Yamaura A (1993), "Effects of decompressive craniectomv on regional cerebral blood flow in severe head tranma patients", Neuroì Med Chir, 33(9), pp 616-20 Elke Munch., Peter H., Ludwig s (2000), "Management severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy", Neurosurgery, 47,2, pp 315-323 Nguyễn Hữu Minh (2000), "Nhận xét 320 phẫu thuật máu tụ màng cứng cấp tính nặng chấn thương", Hội nghị khoa học chào mừng thiên niên kỷ thứ 3, tr 10 Lê Văn Cư (2000), "Điều trị máu tụ màng cứng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp vá màng cứng thích hợp Bệnh viện Đa khoa Bình Dương", Hội nghị phẫu thuật thần kinh lần thứ II 11 Hồng Chí Thành (2002), "Nghiên cứu ứng dụng mở nắp sọ giảm áp phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính chấn thương sọ não", Trường Đại học Y Hà Nội 30 12 Nguyễn Hũu Tú (1993), Góp phần tìm hiểu vai trò theo dõi áp lực nội sọ hồi sức chấn thương sọ não nặng, Luận vãn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện khóa xvn, Trường đại học y Hà Nội 13 Trần Trung Kiên (2011), "Đánh giá kết đo áp lực nội sọ qua nhu mô não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Bệnh viện Việt Đức năm 2011", Trường Đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Thụ (2000), "Tuần hoàn não", Bài giảng gây mê hồi sức, tì- 38-40 15 North Brian and Peter Reilly (1990), "Raise intracranial pressure", A Clinical guide Heinemann medical books, Australia, tr 1-93 16 J.D Miller (1977), "Signifficance of intracranial hypertension in severe head injury", Juournal neurosurgery 47, tr 503-516 17 Stochett, M Barbagallo, and C.R Gordon, (1991), "Arterio-jugular difference of oxygen and intracranial pressure in comatose, head injured patients: technical aspects and complications", Minerva Anesthesiol 57 18 Dương Chạm Uyên (1996), "Sinh lý bệnh học tăng áp lực nội sọ chấn thương", Cấp cứu chấn thương sọ não, tr 9-14 19 Andrews B.T., Chiles B.w., Olsen W.L and Pitis L.H (1988), "The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome", J.Neuro Surg, 69, pp.518-522 20 Sichez J.p (1984), Les traumatismes Crânio- encéphaliques graves Laboratories, Takeda, Paris 21 Bradley H Ruben (1984), "Intracranial hypertension Advanced anesthesia", Year book medicaỉ publishers, USA, pp 193-211 22 Cohadon F (1991), "Biomécanique et physiopathologie des lésions traumatiques la phase aigue", Traumatisme Crânien grave et médecine de rééducation, Masson, pp 24-27 23 Lungdberg N (1965), "Countinuous recording of the ventricular fluid pressure in patients with severe acute traumatic brain injury", Juournal neurosurgery 22, tr 581-590 ... hình ảnh chấn thương sọ não nặng mở nắp sọ giảm áp Làm rõ phương pháp mở sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 3 TỔNG QUAN LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG... 7.4 Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dựa lâm sàng, cận lâm sàng, ICP, mở nửa bán cầu, giải áp rộng tốt * Chỉ định: Chỉ định giảm áp. .. 49 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị phẫu thuật mở sọ giảm áp nhận thấy phẫu thuật mở sọ giảm áp người trẻ 50 tuổi, được điều trị phẫu thuật trước cho kết khả quan [8] 1.2