BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG - NGUYỄN HẢI YẾN – C01263 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH LƠ XÊ MI CẤP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG - NGUYỄN HẢI YẾN – C01263 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH LƠ XÊ MI CẤP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 CHUYÊN NGÀNH: THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Lan HÀ NỘI – 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT LXM : Lơ xê mi LXMC : Lơ xê mi cấp NB : Người bệnh TBG : Tế bào gốc XN : Xét nghiệm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi cấp nhóm bệnh đặc trưng bỏi tăng sinh tích lũy tủy xương máu ngoại vi, tế bào máu chưa trưởng thành, ác tính Trong năm gần tỉ lệ mắc bệnh ngày tăng - Tình hình bệnh Lơ xê mi giới: Tại Mỹ tỉ lệ mắc bệnh 20000 ca 10000 ca tử vong hàng năm - Tình hình nghiên cứu bệnh lơ xê mi Việt Nam [ ] Ở Việt Nam, Lơ xê mi cấp chiếm tỉ lệ 14.1% so với tổng bệnh máu chiếm 30.3% bệnh máu ác tính Bệnh hay gặp người trẻ, tỉ lệ nam nữ 1:1 Do bệnh nhân đến tình trạng bệnh nặng, bệnh nhân có nhiều biến chứng, ảnh hưởng đến chất lượng sống thời gian sống, thời gian chăm sóc cho người bệnh lơ xê mi quan trọng Nhờ tiến khoa học kỹ thuật, việc chản đoán Lơ xê mi cấp nhiều tiến bộ, có nhiều phác đồ điều trị khác nhau, đời sống bệnh nhân Lơ xê mi kéo dài Tuy nhiên, tác dụng khơng mong muốn sau điều trị hóa chất làm tăng tỉ lệ tử vong rút ngắn thời gian sống thêm bệnh nhân Việc chăm sóc bệnh nhân Lơ xê mi sau điều trị hóa chất quan trọng, giúp cho bệnh nhân giảm bớt tác dụng khơng mong muốn mà hóa chất gây ra, giúp giảm tỉ lệ tử vong kéo dài thời gian sống thêm Vì chúng tơi thực nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng người bệnh Lơ xê mi cấp Nghiên cứu yếu tố liên quan đến chăm sóc điều dưỡng trung tâm Huyết học truyền máu - Bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN Lơ xê mi cấp bệnh đơn mà nhóm bệnh đặc trưng tăng sinh tích lũy tủy xương máu ngoại vi tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính (non – ác tính) Những tế bào thay ức chế trình sinh trưởng phát triển dịng tế bào bình thường tủy xương Bệnh Lơ xê mi cấp ghi nhận lần từ năm 1827 Velpeau thông báo bệnh nhân Đến năm 1845, Bennett đẵ đặt tên cho Lơ xê mi cấp leucocythemia (tăng bạch cầu) Sau đó, Virchow gọi bệnh bệnh white blood (máu trắng) Và cuối ơng đặt cho bệnh nhân tên mà đến sử dụng, leukemia (tiếng Hy Lạp nghĩa máu trắng) [3-5] Năm 1887, phải nhờ có phát minh nhuộm tiêu máu Ehrlich phân biệt dạng khác dòng bạch cầu Cụm từ Lơ xê mi cấp (acute leukemia) Ebstein sử dụng lần năm 1889 để mơ tả tình trạng bệnh tiến tiển cấp tính khơng đáp ứng với phương pháp điều trị có vào thời kỳ Tới năm 1990 cụm từ dịng tủy dòng lympho bắt đầu sử dụng để phân loại lơ xê mi cấp [5], [6] 1.1 Chức sinh lý hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu 1.1.1 Khái quát trình sinh máu Sinh máu người đỉnh cao tiến hóa, chia sinh hóa người thành thời kỳ chính: - Sinh máu q trình phơi thai - Lúc đầu mảnh trung mơ sau khu trú gan lách hạch lympho sau xương - Sinh máu thời kỳ sơ sinh trẻ em: - Lúc trẻ đời sinh máu ba quan: gan, lách xương xương chủ yếu - Sinh máu người trưởng thành: sinh máu khu trú đầu xương dài xương dẹt 1.1.2 Tế bào nguồn sinh máu Tế bào máu ngoại vi sinh từ tế bào nguồn sinh máu (stem cell) Trong trình phát triển tế bào nguồn sinh máu có khả sinh sản biệt hóa thành tế bào trưởng thành có chức riêng biệt hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu - Hồng cầu: Hồng cầu sinh từ tế bào nguồn dòng hồng cầu, qua trình biệt hóa thành hồng cầu khơng có nhân có chức vận chuyển oxy nuôi thể thải CO2 ngồi thể Ở điều kiện bình thường người trưởng thành số lượng hồng cầu trung bình - 5T/l; huyết sắc tố 120 – 150g/l Khi thiếu máu bệnh nhân thường mệt mỏi, da xanh niêm mạc nhợt, chóng mặt nhức đầu, ngất xỉu… - Bạch cầu: Bạch cầu sinh từ tế bào nguồn đa dòng tủy Trong dòng bạch cầu biệt hóa chia thành: bạch cầu trung tính, bạch cầu mono, bạch cầu lympho Chức chung bạch cầu bảo vệ thể, chống nhiễm trùng, số lượng bạch cầu trung bình người trưởng thành điều kiện bình thường – 10G/l Khi giảm bạch cầu thường gây nên nhiễm trùng Khi bạch cầu tăng thường nhiễm trùng bệnh Lơ xê mi - Tiểu cầu: Tiểu cầu sinh từ tế bào mẹ tiểu cầu, có kích thước nhỏ ba loại tế bào Tiểu cầu có chức cầm máu, điều kiện bình thường người trưởng thành số lượng tiểu cầu 150 – 400G/l Khi tiểu cầu giảm gây chảy máu nhiều nơi, tiểu cầu thường giảm Denger xuất huyết, xơ gan Lơ xê mi sau điều trị hóa chất 1.2 Định nghĩa Lơ xê mi cấp Lơ xê mi cấp nhóm bệnh máu ác tính Đặc trưng bệnh tăng sinh tích lũy loại tế bào non ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tủy xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át, ức chế q trình sinh sản biệt hóa tế bào tạo máu bình thường tủy xương Sự tăng sinh tích lũy tế bào ác tính dẫn đến hai hậu quả: (1) Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy tủy xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng chảy máu; (2) Các tế bào ác tính lan tràn máu, thâm nhiễm vào mô làm tăng thể tích quan như: gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, đau xương - Nguyên nhân sinh bệnh: Lơ xê mi cấp gắn liền với nhiều yếu tố nguy khác như: tuổi, bệnh lý quan tạo máu có trước (các tình trạng LXM), phơi nhiễm phóng xạ, hóa chất, virus, mắc số bệnh di truyền, thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăng sinh tủy - Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế Lơ xê mi cấp cho có hoạt hóa gen kiểm sốt sinh sản biệt hóa tế bào thơng qua đột biến gen nhiễm sắc thể Hậu tăng sinh tế bào blast, bất thường chức chết theo chương trình suy tủy thứ phát - Hiện nay, người ta cho LXM có q trình bệnh lý bao gồm nhiều giai đoạn Trong trình này, tế bào gốc (TBG) tạo máu phơi nhiễm tương tác với tác nhân ung thư Do thể LXM có chế bệnh sinh đặc trưng, thể biến đổi vật chất di truyền đăc hiệu mức độ nhiễm sắc thể gen Các tổn thương vật chất di truyền mắc phải tìm thấy 50 – 80% bệnh nhân LXM Mặt khác hầu hết trường hợp LXM nguyên phát không phát mối liên quan trực tiếp tác nhân gây ung thư với tiến triển bệnh Vấn đề giải thích phần chế bệnh sinh nhiều giai đoạn LXM, tác nhân gây đột biến tác động sớm vào TBG tạo máu, lúc bệnh cịn chưa biểu Mơ hình chế bệnh sinh LXM gọi mơ hình tác động kép tác nhân gây ung thư với hai nhóm đột biến nối tiếp nhóm I nhóm II Khi có hai biến đổi LXM khởi phát 1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh lơ xê mi 1.3.1 Triệu chứng Bệnh nhân có biểu triệu chứng như: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, chán ăn, đau xương dài, ức, sườn (25%), đau sưng khớp khớp lớn, sốt, giảm cân, toàn thân suy sụp 1.3.2 Triệu chứng thực thể Các triệu chứng bệnh Lơ xê mi cấp thường thường không đặc hiệu thể mối liên quan với q trình giảm sinh dịng tế bào tạo máu tăng sinh tế bào Lơ xe mi xâm nhiễm tế bào Lơ xê mi vào quan 2.3.2 Các phương pháp chăm sóc người bệnh 2.3.2.1 Giảm khó thở - Tuyệt đối nghỉ ngơi giường - Khai thông đường thở (nếu cần) - Thực y lệnh: Thở oxy, thuốc 2.3.2.2 Hạ sốt - Nới lỏng quần áo cho NB - Chườm ấm - Thực y lệnh thuốc, XN(nếu có) 2.3.2.3 Chăm sóc xuyết huyết, ngăn ngừa xuất huyết tái phát - Khi có chảy máu: tuyệt đối nằm bất động, tránh lại - Theo dõi tri giác, DHST tối thiểu lần/ngày - Có chảy máu chân răng: Súc miệng nước muối lạnh, đắp khô vào chân răng, VS thật tốt tránh nhiễm trùng làm nguy chảy máu tăng lên - Đánh bàn chải mềm, ăn thức ăn mềm, dễ tiêu - Xuất huyết da: tránh va đập, chà xát da - Chảy máu mũi: Đặt bơng khơ, mời TMH nhét metch (nếu có) - Xuất huyết nội tạng: Theo dõi qua tri giác, nước tiểu, phân, chất nôn, kinh nguyệt 2.3.2.4 Giảm đau - Thực thuốc theo y lệnh điều trị - Động viên an ủi NB - Tùy theo vị trí đau để có kế hoạch cụ 2.3.2.5 Chăm sóc người bệnh điều trị hóa trị liệu: - Khi tiến hành tiêm truyền hóa chất phải chọn tĩnh mạch thẳng, to - Tránh vùng có nhiều gân hay tổ chức thần kinh bên dưới, xa khớp xương - Không để thuốc thoát mạch.Yếu tố vệ sinh quan trọng hàng đầu việc góp phần thành cơng liệu trình điều trị, làm giảm chi phí thời gian điều trị - Nhân viên y tế ý vệ sinh bàn tay trước sau thực khám, chăm sóc người bệnh - NB vận động nhẹ nhàng, tránh nằm lâu gây ứ đọng dịch phổi - Vệ sinh miệng sau ăn, bơi thuốc (nếu có) Thay quần áo ngày sẽ, đeo trang - Ăn chín, uống sơi: Ăn chia làm nhiều bữa nhỏ ngày, hợp vị NB (không ăn đồ cay, nóng, khơng dùng chất kích thích) - Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng Tránh tiếp xúc nơi đông người, với người mang bệnh lây truyền (cúm, sởi) 2.3.2.6 Thực quy chế truyền máu, phòng tai biến: - Nghiêm túc thực quy trình lĩnh máu kho máu - Bảo quản vận chuyển máu quy định - Thực đúng, đối chiếu người cho người nhận - Định nhóm máu giường - Đo dấu hiệu sinh tồn trước truyền - Theo dõi sát trình truyền máu để xử lý kịp thời tai biến 2.3.2.7 Dinh dưỡng hợp lý, cải thiện cân nặng người bệnh - Nhu cầu 30 – 35 Kcal/ kg/ ngày - Ăn thực phẩm giàu protein - Thức ăn đa dạng, hợp vị, chia nhiều bữa/ ngày - Đủ vitamin, khoáng chất - Uống nhiều nước 2.3.2.8 Tăng cường hiểu biết bệnh chế độ chăm sóc - Giải thích rõ biến chứng, cách chăm sóc NB giai đoạn điều trị sau viện - Hạn chế lại, khơng ăn đồ cứng có xuất huyết - Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc Uống thuốc y lệnh, không tự ý dùng thuốc nam - Giải thích cho NB số tác dụng phụ thuốc 2.3.2.9 Cải thiện trạng thái tâm lý cho NB - Giữ buồng bệnh yên tĩnh, thoải mái - Giúp người bệnh giảm tâm trạng tuyệt vọng: Động viên, an ủi để NB hiểu yên tâm điều trị - Tư vấn giúp NB gia đình hiểu bệnh, xác định việc “chung sống với Lơ xê mi” phương châm sống tích cực, giúp điều trị bệnh tốt 2.3.3 Tổng kết đánh giá Các số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học, chương trình SPSS versin 16.0 Cơng thức tính cỡ mẫu: Trong đó: Mức tin cậy α=5% : 1,96 p=0.93 Chọn ε=0.05 Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sau điều trị hóa chất bệnh nhân lơ xê mi cấp theo nghiên cứu Sasmita Biswal CS (2013) 93,33% Vậy với việc áp dụng công thức trên, chúng tơi tính cỡ mẫu lý thuyết n= 60 BN (lượt điều trị??) MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Tên đề tài: Đặc điểm lâm sàng bệnh Lơ xê mi cấp yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh củ Điều dưỡng Trung tâm Huyết học truyền máu Bệnh viện Bạch Mai A HÀNH CHÍNH: Họ tên: …………………… Tuổi … Địa chỉ:……………………………… Nghề nghiệp:………………………… Ngày vào viện:……………………… Ngày viện:………………………… Chẩn đốn:………………………… Giới…… CHUN MƠN: Trước điều trị hóa chất: 1.1 Lâm sàng B Triệu chứng Mệt Sút cân Da xanh Sốt Hạch to Lách to 1.2 Có Khơng Có Khơng Cận lâm sàng: HC BC TC Sau điều trị hóa chất: 1.1 Lâm sàng Triệu chứng Nơn Rụng tóc Thiếu máu Nhiễm trùng 1.2 Cận lâm sàng: - HC - BC - TC - Sinh hóa: men gan, creatini… Sơ đồ nghiên cứu: Tổng số bệnh nhân Lơ xê mi cấp: 60 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Điều trị Lơ xê mi cấp Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng sau điều trị Các yếu tố liên quan đến chăm sóc điều dưỡng sau điều trị hóa chất Mục tiêu Mục tiêu Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh lơ xê mi cấp Bảng 3.1 Đặc điểm giới, tuổi Giới Nam Nữ Nghề Tỷ lệ % 16 – 30 >30 – 40 >40 – 50 >50 – 60 >60 Tổng số % Nhận xét Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi, nghề nghiệp Nhận xét Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng Số BN Sốt Mệt Thiếu máu Hạch to Gan to Lách to Tổng số Nhận xét Tỷ lệ % % 3.2 Đặc điểm huyết học người bệnh Lơ xê mi cấp 3.3 Đặc điểm số lượng hồng cầu bạch cầu Bảng 3.4 Đặc điểm số lượng hồng cầu bạch cầu Thiếu máu nhẹ 80  < 120 HC T/C Hb g/l Trung bình < 80  60 Nặng < 60 Tỷ lệ