Đang tải... (xem toàn văn)
Sinh bệnh học và sinh lý bệnh học nhồi máu não cấp
SINH BỆNH HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP ( Pathogenesis & pathophysiology ) A ) SINH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH ) BỆNH LÝ ( Pathology ) Quá trình xảy đột quị thiếu máu não cấp dẫn đến hoại tử tế bào phức tạp có nhiều bước trung gian chưa thể hiểu hết Q trình xơ vữa xảy : - Động mạch não lớn : Cảnh , Giữa Thân Nền - Động mạch não nhỏ : Đậu vân , nhánh xuyên n ền nhánh tuỷ _ Nhiều nghiên cứu tiến trình sinh xơ vữa động mạch vành giống mạch máu não ngoại trừ số ngoại lệ _ Ở não tiến trình động mạch não lớn biết mạch máu não nhỏ ni chất trắng Có nhiều chứng cớ cho thấy tiến trình sinh bệnh học mạch máu nhỏ khác mạch máu lớn _ Bệnh sinh xơ vữa tiến trình kéo dài nhiều thập niên chất bên bên tế bào gây nghẽn tắc lòng mạch ( Breslow JL Science 1996; 272 : 685 ) - Phẩu nghiệm tử thi 1160 người tử vong từ lúc sinh đủ tháng đến 29 tuổi xem động mạch vành động mạch chủ : Sang thương sớm xơ vữa động mạch dãy vữa ( fatty streak) - Gần 65% trẻ 12 - 14 tuổi có sang thương Trên vi thể đại bào chứa đầy chất vữa hay tế bào bọt ( foam cell ) - Ở tuổi trưởng thành sang thương tiến đến khu trú phát triển ( more advanced , focal lesions ) vùng dầy ly tâm chổ phân nhánh mạch máu có nhiều lipid tế bào làm thay đổi chổ tế bào bình thường thay đổi cấu trúc chất (matrix ) - Ở tuổi ba mươi, nhiều sang thương xơ vữa trở thành mãng sợi phức tạp vùng vữa khơng có tế bào , bao phủ lớp chóp trơn collagen Lớp chóp lúc đầu hình thành chậm với tích tụ tiểu cầu fibrin bề mặt kết tổn thương nội bì lúc d ầy thành tổ chức mô sợi tạo huyết khối ( thrombosis –dependent fibrotic organizartion ) - Tiến trình nầy diễn tiến nhanh người có nguy cao (thuốc , cao áp huyết , tiểu đường , gia tăng vữa máu, không vận động thể lực v.v ) ) TỔN THƯƠNG VÁCH ĐỘNG MẠCH Giả thuyết Ross cộng viên : sinh xơ vữa đáp ứng tổn thương (response to- injury ) ( Ross,R Nature 1993 ;362: 801 ) Tổn thương nhỏ mãn tính nội bì ( endothelium ) lớp tế bào vách động mạch tương tác đơn bào , lipoproteins , tiểu cầu , tân bào trơn thúc đẩy tiến trình sinh bệnh nơi xảy lớp nội mạc ( intima )nằm sát lớp nội bì IP cộng đề nghị xếp tổn thương mạch máu thành ba nhóm : - Loại ( Type I injury ) : Tổn thương nhỏ mãn tính thay đổi chức lớp nội bì thay đổi khơng có ý nghĩa hình thể xốy ngun phát dịng máu (the turbulence of blood flow) ) Tuy nhiên c ũng yếu tố khác thúc đẩy tổn thương nội bì thuốc , cao áp huyết , gia tăng vữa máu , amine vận mạch tuần hoàn , phức miễn dịch , nhiễm siêu vi - Loại ( Type II injury ) : Bóc tách n ội bì tồn thương nơng lớp nội mạc chất độc từ đại bào tích tụ tiểu cầu với hay khơng thành lập huyết khối - Loại lặp lại ( repetive Type II ) : V ới mãng Xơ vữa mềm ( soft plaques ) thành l ập huyết khối chế tiến trình xơ vữa động mạch - Loại III ( Type III injury ) : T ổn thương trung mô nội mạc sâu ( deep intima and medial damage ) kèm theo tích tụ tiểu cầu huyết khối thành mạch Tổn thương mạch máu mức độ nầy sau vỡ mãng xơ vữa ) VAI TRỊ CỦA ĐƠN BÀO VÀ LIMPHO T hình thành t ế bào bọt ( Role of Monocytes and T - Lymphocytes in the Transformation to Foams Cells ) Những đơn bào trở thành đại bào tiêu hố hạt ,một vào mơ khác biến cố sớm tạo sang thương xơ vữa động mạch Nhiều nghiên cứu xác định thú thực nghiệm , đơn bào tế bào nội bì nuôi dưỡng với chế độ dồi cholesterol tiền đề bộc lộ phân tử kết dính tế bào mạch máu ( vascular cell adhesion molecule VCAM ) m ột loại lipid hoạt hoá gien VCAM Bộc lộ VCAM nội mạc bị giảm đột ngột thay đổi chiều hướng lực dòng máu Một cách đặc biệt , yếu tố đáp ứng lực xé ( a shearedstress responsive element ) nhiều vùng điều hoà nhiều loại gien liên quan nhiều yếu tố dịch mã thúc đẩy : a ) Bộc lộ phân tử dính b) Những yếu tố phân tử khác tham gia vào trình sinh xơ vữa - Sau kết dính , đơn bào luồn lách kẽ tế bào nội bì vào khoảng nội bì - Cơ chế miễn dịch đóng vai trò sinh bệnh Đặc biệt limpho T , dù số lượng nhỏ, tế bào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào diện sang thương - Cả hai sinh sang thương vữa sớm sang thương hoá sợi tiến triển người , cho ta hình ảnh hoạt hố limpho T sinh v ữa giống đáp ứng miễn dịch khác mà limpho T giúp huy đ ộng đại bào di chuyển lớp nội nội bì sang nội mạc để tiêu huỷ lipid biến đổi - Cơ chế tìm hiểu vai trị limpho T lãnh vực lớn nghiên cứu ) OXÍT HỐ LDL-CHOLESTEROL ( Oxidation of LDL –cholesterol ) Tích tụ vữa đại bào trơn hình ảnh sinh xơ vữa Tương tác lipids góp phần sinh xơ vữa nghiên cứu sâu rộng Cuối thập niên 70 Brown Goldstein cho th thụ thể gan bắt giữ lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp ( LDL) loại bỏ cholesterol từ dịng máu Tuy nhiên thụ thể nầy khơng đóng vai trị chống lại chất lipids tế bào bọt sang thương xơ vữa Tiếp theo hai nhà nghiên c ứu nầy cho thấy loại khác thụ thể LDL gọi thụ thể dọn dẹp ( scavenger receptors ) hi ện diện đại bào Oxít hố LDL-cholesterol gốc tự từ đại bào tế bào nội bì hay tế bào trơn Ngoài tham gia thành lập tế bào bọt , LDL bị oxít hố dường góp phần sinh xơ vữa ba cách: 1) Là chất độc tế bào thúc đẩy tổn thương nội bì 2) Hoạt động chất hoá ứng động hấp dẫn đơn bào tuần hoàn tạo kết tập đơn bào gia tăng với mãng xơ ) LDL bị oxít hố ức chế rút lui đại bào từ mãng xơ ) SỰ DI CHUYỂN VÀ TĂNG SINH CỦA TẾ BÀO CƠ TRƠN ( Smooth Cell Muscle Migration and proliferation ) Tế bào trơn thành phần tiền chất khác dãy vữa Bình thường , đại bào , tế bào trơn diện lớp trung mô giữ trương lực mạch máu ( vascular tone) sinh vữa , tế bào trơn tăng sinh nội mạc tạo khối rõ rệt sang thương xơ vữa cộm vài mi li mét bề mặt lớp nội mạc Một số lớn yếu tố phân tử có lẽ đóng vai trị tăng sinh di chuyển tế bào trơn gồm : a) Yếu tố tăng trưởng ( growth factors) ( yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF : platelet-derived growth factor ) thu hút tế bào trơn đến nội mạc kích thích phân chia , loại polypeptide tiểu cầu máu tế bào nội bì b) Eicosanoids ( kích thich thu ỷ phân cholesteryl ester t ạo cholesterol tự ) c) Nhiều loại cytokin ( yếu tố hoại tử mô (TNF) , interleukin-1và interferon ) d) Nitric oxid ( làm dãn m ạch máu ) ) VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU ( Role of platelets) Kết dính tiểu cầu huyết khối giai đoạn tổn thương loại II vai trò tiến trình xơ vữa - Sản phẩm độc từ đại bào tổn thương trung bình bề mặt nội mạc với bóc rách biểu bì thúc đẩy kết dính tiểu cầu - Những yếu tố tăng trưởng tiểu cầu gây di chuyển tăng sinh trơn góp phần thành lập sang thương hố sợi nội mạc dưói nội bì tạo võ ngồi sang thương vữa (fatty lesions ) chiếm ưu B ) THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI 1) NỨT MÃNG XƠ VỮA VÀ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI ( Plaque fissuring and Formation ) Những chế bất ổn định mãng xơ vữa ( nứt vỡ thành lập huyết khối ) chưa hiểu cách đầy đủ Nghiên cứu mãng xơ vữa động mạch vành phần lớn mãng xơ vữa ly tâm ( eccentrically situated lipids ) nơi mạch máu bị phân chia : a) Khơng có đan mạng bên collagen để nâng đở chóp mãng tạo tổn thương cấu trúc gây nứt mãng xơ vữa b ) Dường liên quan sức xoáy vịng chóp xơ vữa thời tâm thu (circumferential ( stress on the plaque cap in systol ) c) Cũng tẩm nhuộm tế bào bọt mô chóp Có phải tế bào bọt làm yếu mô mạch bằng: a ) Xáo trộn trật tự xếp chất mô liên kết ( connective tissue matrix ) b ) Hay tàn phá protein s ắp xếp mô liên kết cớ chế ly giải ( lytic mechanisms ) ) NHỮNG HẬU QUẢ CỦA NỨT MÃNG XƠ VỮA Những mãng xơ vữa tiến triển từ sang thương hình thành sớm nhanh tổn thương loại II (Type II injury ) kết thành lập huyết khối xâm lấn vào mãng xơ vữa ( incorporation into the plaque ) Phẩu nghiệm bệnh nhân hội chứng xơ vữa ( atherosclerotic syndromes) g ần 17 % có vết nứt mãng xơ vữa nhiều trường hợp có huyết khối nằm phía Tuy nhiên nhi ều nghiên cứu gợi thành lập / tổ chức ( thrombus formation / organization) huy ết khối tiến trình mãng xơ vữa cấp / bán cấp ( acute/ subacute progression) hi ện tượng Những giai đoạn cấp thiếu máu não thoáng qua ( transient ischemia) đột quị thiếu máu ( ischemic stroke) c ũng đau thắt ngực không ổn định , nhồi máu tim đột tử huyết khối mãng xơ vữa Ở giai đoạn nầy , kích thước huyết khối lớn huyết khối thấy vi thể tăng trưởng mãng Ở hình ảnh nầy , nứt mãng xơ vữa dẫn đến hai kết tức thời sau : ) Vết nứt nầy hàn gắn lại huyết khối vào bên hình thành mô sợi ) Vết nứt tạo huyết khối lòng mạch nội mạc thành mạch ( mural intraintimal and intraluminal thrombosis) gây gi ảm tạm thời hay phần dòng máu Phần lớn thiếu máu não tạm thời chế nầy yếu tố khác gia tăng độ nhầy nhớt , giảm thích nghi mạch máu hay yếu tố khác Tiếp theo , huyết khối nội mạc hay lòng mạch máu gây nhồi máu tim hay đột quị thiếu máu não cấp đặc biệt nhánh phụ ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ I - SỰ HOẠT HOÁ TIỂU CẦU ( Thrombus Formation I – Platelet Activation ) Collagen lộ nội bì mãng xơ vữa bị vỡ.Tiểu cầu bị hoạt hoá tiếp xúc với collagen gây kết dính , tiết chất tiểu cầu kết tập tiểu cầu nơi thương tổn Bề mặt tiểu cầu bị hoạt hoá bề mặt xúc tác nhiều phản ứng đông máu sinh thrombin yếu tố chuổi đơng máu Những tiểu cầu kết dính vào lớp nội bì thơng qua tương tác với thành phần khác thụ thể bề mặt tiểu cầu , chất quan GP -Ib -IX Chất glycoprotein nầy thụ thể protein nội bì , liên quan von Willebrand Factor ( vWF) Kết tập tiểu cầu cần có thụ thể màng tế bào ( GP IIb / IIIa ) có liên quan c ầu nối liên tiểu cầu phụ thuộc vào calcium fibrinogen làm c ầu nối , điều kiện thấp lực xé dịch gây ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ II – HOẠT HỐ TIỂU CẦU VÀ DỊNG MÁU ( Thrombus Formation II – Platelet Activation and Blood Flow ) Dưới điều kiện lực xé gia tăng cao ( high fluid shear - stress ) gây kết tập tiểu cầu phụ thuộc vào cầu nối vWF ( màu xanh slide ) v ới GPIIb / IIIa Như ngăn chận tương tác vWF-GPIIB / IIIA gây ức chế kết tập tiểu cầu mà không gây xáo trộn kết dính tiểu cầu ban đầu Như yếu tố vWF dường có vai trị quan trọng kết dính kết tập tiểu cầu ( platelet adhesion and aggregation ) điều kiện lực xé cao dòng máu b) Chuyển đổi xuất huyết nhũn não xuất huyết ( Hemorrhagic Infarction : HI ) gặp xuất huyết nhu mô ( parenchymatous Hemorrhage : PH ) Chuyển đổi xuất huyết xem chiếm ưu thuyên tắc ( predominantly a natural tissue consequence of embolism ) Trên phẩu nghiệm tử thi , nhũn não xuất huyết thay đổi từ thể lấm chấm đến thể hợp dòng ( patchy petechial bleeding to more confluent hemorrhages) với thoát mạch nhiều nơi ( multifocal ) vi mạch hay tĩnh mạch ( capillaries or venules) Nh ũn não xuất huyết hay xuất huyết nhu mơ ( HI and PI ) có tần suất , sinh bệnh học kết lâm sàng khác khó phân biệt CT - Trên CT ,nhũn não xuất huyết xảy trình thuyên t ắc mạch máu não cấp, hoà lẫn đa dạng không liên tục ( discontinuous heterogenous mixture ) vùng đậm nhạt vùng mạch máu não bị nhồi máu Xuất huyết nhu mô ( HP) trái lại dường tích tụ máu riêng biệt, đồng ( discret, homogenous) t ạo phản ứng khối ( mass effcet) có th ể trải dài xa vùng nhũn não gốc ( original infarct boundaries) c ả sang não thất - Phẩu nghiệm tử thi : Gần nhũn não thuyên tắc gây nhũn não xuất huyết xảy khoảng 51 % đến 71 % Tuy nhiên phát hi ện CT thấp , - Nghiên cứu bệnh nhân có khuynh hướng đơng máu ( concoagualated patients) có nh ũn não xuất huyết xảy từ 26% đến 43 % -Theo đánh giá khác gần 20 % bệnh nhân đột quị nhồi máu não thuyên tắc mạch máu tim ( cardioembolic stroke ) có chuy ển sang thể xuất huyết vùng nhồi máu 48 - Sự chuyển thể nầy xảy đầu - Phần lớn nhũn não xuất huyết khơng có triệu chứng thường truy tìm CT lúc bệnh nhân ổn định cải thiện Sinh bệnh học chuyển thể xuất huyết liên quan tái tưới máu sau mạch máu lưu thông mạch máu bị tổn thương thiếu máu ( ischemically injured vessels ) từ ly giải động học tự nhiên cục huyết khối ( natural , dynamic dissolution of thrombi )m ột cục huyết khối có khuynh hướng tự ly giải phân rã ( lyse and disperse ) Tái tưới máu gây nhiều độ thay đổi thoát mạch máu ( blood extravation ) xuyên qua hàng rào máu não b ị thương tổn ( damage blood-brain barrier) Mohr Sacco ( 1992) ghi : Nh ũn não xuất huyết kết tái tưới máu vùng mạch máu bị nhũn não sau cục máu bị phân đoạn chuyển di xa ( fragmentation and distal migration ) hay sau tái thông s ớm tắc mạch máu lớn vùng nhồi máu não rộng , áp lực mạnh ( full pressure ) vào vi mạch máu gây chuyển di hồng cầu ( diapedesis) sang vách bị thiếu oxi não ( hypoxic walls) tái lưu thơng lịng mạch máu tần suất lớn nhũn não xuất huyết bệnh nhân nhũn não thuyên tắc tim nhìn nhận Xuất huyết nhu mô ( PH) vùng n hũn não thiếu máu cục thường dùng kháng đông Xu ất huyết nhu mô tự nhiên vùng nhồi máu thiếu máu ( từ đến %) không dùng kháng đông tr ị liệu Trái nhũn não xuất huyết , thấy lâm sàng xấu nhanh phải nghĩ đến xuất huyết nhu mô Như nghĩ : sinh bệnh học xuất huyết nhu mô liên quan “ hoại tử thiếu máu gây vỡ mạch máu xuyên nhỏ giống xuất huyết tăng áp huyết dẫn đến xuất huyết lớn không nhũn não xuất huyết ( HI) thoát mạch đa ổ máu xuyên qua vách vi mạch “ Nhiều nghiên cứu cho thấy nhũn não xuất huyết xa nơi bị nghẽn tắc ban đầu gợi ý tái tưới máu nguyên nhân Những nghiên cứu Nhật ( JAPAN) 14 bệnh nhân tụt não sau bị đột quị thuyên tắc tim ( cardioembolic stroke) với tắc động mạch não động mạch cảnh ( internal carotid-middle arterial axis) nhận thấy phủ nhận khái niệm cho tái lưu thông lại mạch máu ( contradict the concept that reopening ) Phân tích huyết áp sau bị đột quị có sơi sục gia tăng bệnh nhân đột qui xuất huyết mà mạch máu tắc tái khai thông thuyên tắc mạch , điều nầy nghĩ áp lực gia tăng nguyên nhân gây nh ũn não xuất huyết nhiều trường hợp MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TĂNG ĐƯỜNG MÁU VÀ CHUYỂN ĐỔI XUẤT HUYẾT : Gia tăng đường huyết đáng kể mèo ( markedly hyperglycemia ) gây : - Tắc động mạch não : gấp lần - Nhũn não chuyển sang xuất huyết não gấp 25 lần mèo có đường huyết bình thường - So sánh tắc vĩnh viễn sửa đổi tạm thời dòng máu sau gây nhiều xuất huyết Kết luận : Tăng đường máu phục hồi dòng máu vùng thiếu máu yếu tố nguy cao ( strong risk factors) chuyển đổi nhồi máu nhũn não sang xuất huyết Có chứng cớ cho suy sụp lượng mô với toan máu làm tổn thương mạch máu cách gây thoát dịch phù hồng cầu( enegy depletion and acidosis caused leakage of edema fluid and red blood cells) TÓM LẠI : Nhũn não xuất huyết (HI) xảy tiến triển bình thường đột quị thuyên tắc cấp ( acute embolic stroke ) th ường khơng có triệu chứng Xuất huyết nhu mơ (PH ) có triệu chứng hiệu ứng khối xa vùng nhồi máu não gốc ( original infarct territory) C ần phải lưu ý điều nầy dùng trị liệu tan sợi huyết bệnh nhân đột quị cấp D) TỔN THƯƠNG TẾ BÀO TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ 1) NHỮNG THAY ĐỔI CỦA TẾ BÀO TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ Tổn thương đột quị kết loạt biến dưỡng tế bào xảy nhanh sau dịng máu ni d ưỡng đến não bị gián đoạn Thời gian , độ nặng , vị trí thiếu máu não cục , độ trầm trọng đột quị dựa vào thương tổn lan rộng chức não Tổn thương đột quị thiếu máu não loạt biến cố biến dưỡng tế bào xảy nhanh sau dịng máu ni dưỡng tế bào bị nghẽn tắc Trong hình cho thấy dòng thác thay đổi tế bào tiến trình thiếu máu ) CHỨC NĂNG TẾ BÀO THẦN KINH : SỰ QUAN TRỌNG CỦA OXYGEN VÀ GLUCOSE Tế bào thần kinh gồm thân tế bào chứa nhân Đuôi gai ( dendrites) nhận dẫn truyền từ nơ rôn khác hay từ thụ thể cảm giác Sợi trục ( axons ) mang dẫn truyền thần kinh rời khỏi thân tế bào đến tế bào thần kinh khác hay quan hoạt động Một kích thích sợi trục làm thay đổi độ thẩm thấu sợi trục ions dương Dòng vào ions dương làm giảm điện xuyên qua phần màng ( khử cực ) Sự thay đổi điện phần đầu sợi trục khởi động thay đổi điện phần sau sợi trục Như xung điện xuyên qua dọc theo sợi trục phản ứng chuổi tự sinh Ờ nhiều si -náp , tín hiệu đến tận tiền si-nap ( presynaptic terminal )gây phóng thích nh ững chất dẫn truyền ( neurotransmitters) , ch ất nầy xuyên qua si náp t ương tác với thụ thể màng tế bào hậu hạch ( membrane of postsynatic cells ) Sự tương tác nầy mở kênh đặc hiệu ion ( ion-specific channels) màng hậu hạch thay đổi thấm thấu đối ions dương Thay đổi tạm thời điện gây điện màng xác định nồng độ ion màng tế bào Giử độ chênh ions ( ionic gradients ) trình tiêu th ụ lượng ( energy-consuming processs) cần phải có cung cấp thường xuyên Glucose Oxi đ ến tế bào thần kinh ) SỰ CUNG CẤP NĂNG LƯỢNG KHÔNG ĐỦ ( Inadequate Energy Supply ) Thiếu Glucose Oxi gây suy giảm tích tụ lượng để giử điện màng độ chênh ion Trong mô não thiếu máu, màng bao quanh tế bào thần kinh bị tổn thương trở nên rò rĩ ( leaky ) potassium ATP , môi trường mô để trao đổi lượng Suy giảm lượng không làm chết tế bào tức tế bào não chịu đựng nhiều phút Ở người dường cần đến 10 phút để gây tổn thương não không phục hồi Hiện phần lớn đột quị khơng liên quan tắc nghẽn hồn tồn dịng máu nh tắc phần phải có thời gian đầy đủ gây tổn thương không phục hồi Một dòng máu đến tế bào não giảm , ba chế : a) Suy sụp độ chênh ions (ion gradients): Na Chlor vào trong, Kali kh ỏi tế bào b) Calcium vào tế bào c)Tác dụng biến dưỡng glucose kỵ khí ( anaerobic metabolism) Riêng đường ly giải glucose kỵ khí ( anaerobic glycolytic pathways) sử dụng để bù trừ oxi cung cấp nguồn lượng Tuy nhiên đường nầy gây sản phẩm tổn thương gồm acid ions hydrogen tỷ lệ số lượng đường mô khởi phát thiếu máu ( outset of ischemia) Độc tính ions hydrogen , đặc biệt tạo chế thuận lợi cho gốc tự trung gian qua ion s ( ferrous-ion mediated free radical mechanism ) dường làm tổn thương không phục hồi tế bào thần kinh 4) SỰ SUY SỤP CỦA NHỮNG ĐỘ CHÊNH ION (Deterioration of Ion Gradients) Cung cấp lượng không đầy đủ dẫn đến suy sụp độ chênh Ion Sự khử cực khí (anoxic depolarization ) t ạo : a) POTASSIUM THOÁT KH ỎI TẾ BÀO b) SODIUM, CHLORIDE CALCI UM VÀO TRONG TẾ BÀO c)Nó kích thích phóng thích acid amine GLUTAMATE ASPARTATE chất dẫn truyền kích thích não, GLUTAMATE ho ạt hoá KÊNH SODIUM CALCIUM màng t ế bào Khi Sodium Calcium tích t ụ tế bào kéo theo nước vào tế bào gây phù nhanh T Ế BÀO THẦN KINH VÀ TẾ BÀO ĐỆM ( neurons and glia ) Sau hậu tải Calcium ) HẬU QUẢ CỦA QUÁ TẢI CALCIUM ( Consequences of Calcium Overload) Sự xâm nhập Calcium thông qua kênh b ị tổn thương NMDA kênh giống - Đầu tiên cố gắng tiêu thụ số calcium thái ( get rid of excess calcium ) làm tiêu thụ tất số lượng dự trữ - Kế đến dịng calcium q mức gây rối loạn hệ thống men ( protease , lipase, nucleases ) Những men nầy sản phẩm biến dưỡng gốc tự gây tổn thương màng tế bào vật chất di truyền protein cấu trúc tế bào thần kinh sau dẫn chết tế bào Chuổi biến cố nầy gọi ĐỘC KÍCH THÍCH ( excitotoxicity ) GLUTAMATE Nhiều loại thuốc nghiên cứu để ngăn chận bước nầy ỐI TRANH SÁNG THIẾU MÁU ( Ischemic Penumbra ) Trong vùng thiếu máu não có hai vùng tổn thương : VÙNG LÕI THIẾU MÁU VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG ( từ thiếu máu mô sống ) Trong vùng lõi vùng thiếu máu trầm trọng ( dòng máu giảm 10 đến 25 % ) , cung cấp thích nghi Oxi Glucose gây suy sụp lượng tích luỹ Thiếu máu não trầm trọng gây hoại tử tế bào thần kinh yếu tố đệm ( tế bào đệm : glial cells) vùng thi ếu máu trầm trọng Những tế bào não vùng tranh t ối tranh sáng : Một vùng viền mô thiếu máu từ nhẹ đến trung bình nằm mơ lành tưới máu bình thường vùng nhồi máu não Vùng nầy nuôi dưỡng nhánh bên mạch máu bị nghẽn tắc Tuy nhiên tế bào vùng nầy chết tưới máu không thực phút đầu tuần hồn phụ khơng thể giữ thích nghi vơ hạn định nhu cầu tế bào thần kinh Oxi Glucose Trong thí dụ nầy , vùng tranh tối tranh sáng vùng viền mơ bao phủ lõi thiếu máu trầm trọng vùng mạch máu nhánh preRolando động mạch não Động mạch Rolandic bị nghẽn tắc thuyên tắc huyết khối Độ trải rộng tuỳ thuộc vào số lượng độ thông động mạch phụ ( number and patency of collaterl arteries ) Vùng tranh tối tranh sáng vùng nơi can thiệp thuốc có nhiều khả thành cơng Tuy nhiên c ũng cứu tế bào vùng lõi Mặc dù thiếu máu trầm trọng làm tổn thương tế bào thần kinh cách chọn lọc ( selectively vulnerable neurons ) nh ưng tốt dịng máu phục hồi sớm tế bào đệm Như tái thông mạch máu bị nghẽn tắc lý thuyết sửa đổi tưới máu hai vùng tranh t ối tranh sáng vùng lõi thiếu máu trầm trọng Sự tái lưu thông máu phần giảm đáng kể kích thước vùng nhồi máu ) NHỒI MÁU NÃO / ẢNH HƯỞNG CỦA PHÙ NÃO ( Cellular Infarction / effects of Edema) Mô nhũn não có dịch tích tụ ( phù ) kết sưng phồng ( swelling) Trung não bị lệch Do hộp sọ cứng : a) Gây tăng áp lực nội so b) Lệch não gây chèn ép não khác c) Chèn tế bào thần kinh , dây thần kinh động mạch d) Aùp lực gia tăng trì gây thiếu máu dai dẳng, tổn thương tế bào não chắn tử vong THÀNH LẬP PHÙ NÃO ( Edema formation ) Hai loại phối hợp phù não thiếu máu: a) Phù độc tế bào ( Cytotoxic) : Xảy nhiều phút hay nhiều phục hồi , có tính chất phù tất yếu tố não hình bên Trong diện thiếu máu não cấp , tế bào thần kinh tế bào đệm ( hình tế bào hình sao) tế bào nội bì , sưng phồng nhiều phút thiếu máu suy sụp ION phụ thuộc ATP sodium calcium Tích tụ nhanh sodium tế bào lơi nước vào tế bào để giử thăng thủy tỉnh Gia tăng calcium tế bào làm hoạt hố men PHOSPHORYLASE phóng thích arachidonic acid d ẫn đến phóng thích gốc tự xuất phát từ Oxi sau gây nhũn não b) Phù vận mạch (Vasogenic ) : a) Xảy nhiều đến nhiều ngày xem tiến trình tổn thương khơng hồi phục ( ireversible damaging process ) b) Gia tăng thể tích dịch ngoại bào thẩm thấu gia tăng tế bào nội bì vi mạch máu não ( brain capillary endothelial cells) protein huyết đại phân tử albumin ngoại bào Bình thương dịch chứa protein huyết tương qua mạch máu khó khoảng liên kết tế bào chặt ( tight endotheial cell junction ) tổn thương trầm trọng có gia tăng thấm thấu phân tử lớn c) Phù vận mạch làm thay đổi bán cầu đại não gây tụt não Thiếu máu não cấp gây phù độc tế bào , sau nhiều đến nhiều ngày phát triển phù vận mạch nhũn não tiến triển Sự khởi phát chậm phù vận mạch thời gian cần thiết để gây tổn thương chức tế bào nội bì thẩm thấu có hội phát triển ... dấu hiệu báo đơng thiếu máu não thoáng qua ( transient ischemic atttack ) Trong thiếu máu não , tổn thương não nhũn não mà cịn phù não tích tụ dịch thái não Đỉnh phù não khoảng đến ngày sau... sửa đổi tưới máu hai vùng tranh t ối tranh sáng vùng lõi thiếu máu trầm trọng Sự tái lưu thông máu phần giảm đáng kể kích thước vùng nhồi máu ) NHỒI MÁU NÃO / ẢNH HƯỞNG CỦA PHÙ NÃO ( Cellular... nghi mạch máu hay yếu tố khác Tiếp theo , huyết khối nội mạc hay lòng mạch máu gây nhồi máu tim hay đột quị thiếu máu não cấp đặc biệt khơng có nhánh phụ ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ I -