BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN KIỀU GIANG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, ĐỘT BIẾN GEN BỆNH THALASSEMIA Ở PHỤ NỮ NGƯỜI DÂN TỘC TÀY VÀ THỬ NGHIỆM GIẢI PHÁP CAN THIỆP TẠI XÃ HUYỆN ĐỊNH HÓA, TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học tổ chức Y tế Mã số: 62 72 01 64 THÁI NGUYÊN - 2019 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC THỰC HIỆN TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng GS.TS Hoàng Khải Lập Phản biện 1: …………………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp đại học Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên Vào hồi ………… giờ, ngày …… tháng … năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính cấp thiết đề tài Thalassemia nhóm bệnh thiếu máu tan máu có tính chất di truyền có bất thường q trình sinh tổng hợp huyết sắc tố dẫn đến tình trạng thiếu máu mức độ khác Theo tổ chức y tế giới (W.H.O) ước tính, có khoảng 7% dân số giới mang gen bệnh Thalassemia có từ 300.000 đến 400.000 trẻ sinh mắc bệnh thiếu máu huyết tán nặng năm Tại Việt Nam, theo thống kê chưa đầy đủ, có khoảng 12 triệu người mang gen bệnh thalassemia phổ biến tất tỉnh thành nước Đặc biệt, tỷ lệ người mang gen thalassemia phân bố nhóm dân tộc thiểu số cao hẳn dân tộc Kinh Với 53 nhóm dân tộc thiểu số có kiểu gen, tần suất gen đột biến khác nhóm dân tộc, việc nghiên cứu tần suất mang gen nhóm dân tộc cần thiết cho xây dựng chương trình dự phòng thalassemia Việt Nam Trong nhóm dân tộc thiểu số Việt Nam, dân tộc Tày có dân số 1,6 triệu người, đứng đầu 10 nhóm dân tộc có dân số cao nước Tỷ lệ 13,2% mang gen thalassemia nhóm người Tày di cư vào Nam báo cáo vào năm 2010 Tuy nhiên tần suất mang gen, kiểu gen đột biến tần số alen quần thể người Tày gốc khu vực Đơng Bắc chưa báo cáo đầy đủ Thái Nguyên tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Đơng Bắc, nơi sinh sống nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, chiếm tỷ lệ cao người dân tộc Tày Tuy nhiên chưa có số liệu thống tần xuất mang gen bệnh kiểu gen đột biến thơng tin cần thiết cho dự phòng thalassemia khu vực Bên cạnh đó, xây dựng thử nghiệm chương trình can thiệp dự phòng sàng lọc - tư vấn tuyến y tế sở nghiên cứu Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu 1.Mô tả số đặc điểm dịch tễ học đột biến gen bệnh thalasemia phụ nữ dân tộc Tày độ tuổi sinh đẻ huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2015 Đánh giá hiệu can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi bệnh thalassemia xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2016-2017 Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Đóng góp khoa học Áp dụng xét nghiệm sinh học phân tử kết hợp phân tích thành phần tỷ lệ huyết sắc tố việc xác định tần suất mang gen thalassemia nhóm dân tộc Tày khu vực Thái Nguyên Tỷ lệ mang gen chung lên đến 27% chưa báo cáo nghiên cứu trước quần thể Đặc biệt tần suất mang gen alpha thalassemia 16,3% lần đầu báo cáo nhóm người Tày địa điểm nghiên cứu, đột biến SEA cao nhất, chiếm 48,57% Xây dựng áp dụng thành cơng mơ hình sàng lọc, tư vấn, chẩn đốn trước sinh dự phòng thalassemia tuyến y tế sở với công đoạn sàng lọc, tư vấn thực trực tiếp cán y tế sở Với quy trình vận chuyển - nhận máu chặt chẽ, việc thực chẩn đoán thể bệnh, chẩn đoán kiểu gen thực tuyến tỉnh giải toán tiếp cận sẵn có hệ thống y tế Đóng góp thực tiễn Việc xác định kiểu gen đột biến tần suất alen đột biến quần thể người Tày địa điểm nghiên cứu có ý nghĩa dự phòng thalassemia Các thông tin tham khảo để xây dựng panel chẩn đoán thalassemia cho khu vực miền núi Đơng Bắc nói chung, để ước tính tỷ lệ mắc thể nặng quần thể đóng góp số liệu việc xây dựng đồ gen thalassemia Việt Nam Mơ hình can thiệp dự phòng thalasssemia khả thi tuyến Y tế sở Đề tài thực chuyển giao kỹ thuật sàng lọc xét nghiệm OF cho xã thuộc Trung tâm Y tế huyện Định Hố Chuyển giao mơ hình sàng lọc, tư vấn dự phòng thalassemia cho huyện Định Hố Chuyển giao kỹ thuật sàng lọc HbE xét nghiệm DCIP cho Trung tâm Huyết học Truyền máu Thái Nguyên Cấu trúc luận án Luận án trình bày 121 trang, bao gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (40 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết nghiên cứu (23 trang), bàn luận (35 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), cơng trình nghiên cứu khoa học (1 trang), tài liệu tham khảo ( trang) Luận án gồm 37 bảng, 22 hình Trong 105 tài liệu tham khảo có 25 tài liệu tiếng Việt, 80 tài liệu tiếng Anh 42 tài liệu xuất vòng năm từ 2013-2018 (70 tài liệu xuất 10 năm trở lại đây) Phụ lục gồm công cụ thu thập số liệu, danh sách đối tượng nghiên cứu hình ảnh hoạt động can thiệp nhóm nghiên cứu CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm bệnh thalassemia Thuật ngữ “thalassemia” hay tan máu bẩm sinh liên quan đến nhóm bệnh lý huyết học đặc trưng giảm tổng hợp hai chuỗi globin (α β) cấu tạo nên phân tử hemoglobin người lớn bình thường (HbA, α2β2), gây hậu giảm tổng hợp hemoglobin hồng cầu cuối biểu bên ngồi tình trạng thiếu máu 1.2 Cơ chế di truyền thalassemia Theo đặc điểm di truyền lặn nhiễm sắc thể thường tình trạng mang gen bệnh đời trước, có trường hợp tổ hợp bệnh di truyền sang đời sau Trường hợp bố mẹ mắc bệnh thể đồng hợp tử, 100% mắc bệnh thể đồng hợp tử Trường hợp người đồng hợp tử, người dị hợp tử: 50% số mắc bệnh thể đồng hợp tử, 50% số mắc bệnh thể dị hợp tử.Trường hợp bố mẹ mang gen bệnh: 25% mắc bệnh thể đồng hợp tử: 50% mắc bệnh thể dị hợp tử, 25% hồn tồn bình thường Trường hợp người bình thường, người dị hợp tử: 50% số mắc bệnh thể dị hợp tử, 50% số bình thường Trường hợp người bình thường, người đồng hợp tử: 100% số mắc bệnh thể dị hợp tử 1.3 Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia Đặc điểm nhóm tuổi: Các thể bệnh khác có biểu ảnh hưởng nhóm tuổi khác Dựa vào tuổi đặc điểm lâm sàng khác, bác sỹ sơ chẩn đốn thể bệnh từ làm xác định xét nghiệm hợp lý cho chẩn đoán xác định Lứa tuổi, giới tính tiêu chí cần cân nhắc xây dựng chương trình sàng lọc thalassemia Đặc điểm dân tộc: Rất nhiều nghiên cứu giới khẳng định nhóm người dân tộc thiểu số có xu hướng mang gen cao hẳn nhóm dân tộc đa số Điều lý giải qua đặc điểm dịch tễ, văn hố nhóm người dân tộc thiểu số Người dân tộc thiểu số có xu hướng giao tiếp với người địa bàn nhóm ngơn ngữ kéo theo hành vi nhân gần địa lý Đây yếu tố làm tăng tỷ lệ mang gen thalassemia cộng đồng người dân tộc thiểu số Đặc điểm giới: Yếu tố giới xem xét bối cảnh thiếu máu biến chứng thiếu máu gây mắc bệnh thalassemia Với thể lâm sàng nam giới nữ chịu ảnh hưởng tình trạng thiếu máu biến chứng Tuy nhiên đặc thù mang thai có nữ giới, thai phụ mắc thalassemia thể trung gian gặp nhiều nguy cho sức khoẻ, nguy đẻ biến chứng sau đẻ Sự di dân: Thalassemia bệnh biết đến vùng Địa Trung Hải, sau bệnh mơ tả phổ biến quốc gia nằm vùng dịch tễ Bắc Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Nam Trung Quốc Đông Nam Á, nhiên ngày bệnh báo cáo hầu hết quốc gia vùng lãnh thổ giới Các nghiên cứu di dân vùng lãnh thổ nguyên nhân làm lan rộng đa dạng hố kiểu gen tồn giới Kết hôn cận huyết: Kết hôn cận huyết việc kết người có chung huyết thống, thường anh em họ bác cháu gái Hôn nhân cận huyết dẫn đến giao phối cận huyết, làm tăng khả hai người mang gen kết hôn với nhau, tăng khả biểu đồng hợp tử lặn thalassemia người Ước tính tỷ lệ trẻ mắc quần thể: Định luật Hardy-Weinberg ứng dụng để tính số trẻ mắc bệnh thalassemia sinh 1000 trẻ đẻ sống Tần số kiểu gen, ước tính tỷ lệ mắc bệnh theo cơng thức Hardy-Weinberg phát biểu là: Tần số gen không đổi qua hệ tần số allele hệ sau theo tỷ lệ p 2:2pq:q2 Điều kiện định luận là: (1) không xảy đột biến làm xuất allele mới; (2) cá thể có hội kết sinh sản; (3) khơng xảy tình trạng nhập cư đáng kể từ quần thể có vốn gene hồn tồn khác 1.4 Các nghiên cứu dịch tễ học gen bệnh thalssemia 1.4.1 Trên giới Theo W.H.O ước tính có khoảng 7% dân số giới mang gen bệnh với 300.000400.000 trẻ sinh hàng năm mắc phải rối loạn huyết sắc tố thể nặng Hình 1 Bản đồ phân bố kiểu đột biến gen alpha beta thalassemia giới 1.4.2 Tại Việt Nam Bảng 1 Phân bố người mang gen thalassemia Việt Nam Địa phuơng Mẫu Tỷ lệ (%) Tác giả Dân tộc Kinh (Huế) 1100 5,6 Phan Lê Minh Tuấn (2014) Kinh (An Giang) 1572 19,8 Phạm Ngọc Dũng (2011) Kinh (Quảng Bình) 130 19,3 Phan Thị Thuỳ Hoa (2010) Kinh (Khánh Hoà) 7,0 O'Riordan, S (2010) Tày, Dao (Thái Nguyên) 452 12,2 Vũ Thị Bích Vân (2010) Mường (Hồ Bình) 712 22,6 Dương Bá Trực (2010) C’Tu, Tà Ơi (Huế) 54 42,6 Nguyễn Văn Hồ (2013) Tà Ôi (Huế) 1100 15,4 Phan Lê Minh Tuấn (2014) C’Tu (Huế) 1100 11,1 Phan Lê Minh Tuấn (2014) S’Tieng 3917 63,9 O'Riordan, S (2010) E đê 266 32,2 (Khánh Hồ, Bình Phước) M’Nơng 551 24,2 1.5 Các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc chẩn đoán thalassemia 1.5.1 Các xét nghiệm sàng lọc thalassemia Sàng lọc thalassemia xét nghiệm sức bền thẩm thấu màng hồng cầu Sàng lọc HbE xét nghiệm DCIP Sàng lọc thalassemia tổng phân tích tế bào hồng cầu – Chỉ số MCV, MCH 1.5.2 Các xét nghiệm chẩn đoán thalassemia Chẩn đốn thể bệnh thalassemia phân tích tỷ lệ, thành phần huyết sắc tố Chẩn đoán đột biến gen gây bệnh thalassemia kỹ thuật sinh học phân tử 1.6 Dự phòng thalassemia Hiện bệnh thalassemia liệt vào mục tiêu dự phòng gồm: • Đồng hợp tử beta thalassemia, hay bệnh Cooley • Bệnh beta thalassemia/HbE (beta thalassemia – HbE) • Đồng hợp tử alpha thalassemia, hay bệnh phù thai Bart’s Hydrops Fetalis 1.6.1 Hướng tiếp cận xây dựng chương trình dự phòng thalassemia Bệnh thalassemia tác động vào nhóm người cộng đồng bao gồm: Nhóm người bình thường, nhóm người mang gen bệnh thalassemia, nhóm người mắc bệnh thalassemia Chương trình dự phòng thalassemia cần tác động tồn diện lên nhóm đối tượng nhằm ngăn chặn nguy nhóm thời điểm trước kết Sau kết có thai, việc xác định tình trạng bệnh thai nhi (CĐTS, chẩn đốn trước chuyển phơi ) giải pháp cuối để dự phòng Hướng tiếp cận dự phòng với nhóm đối tượng khác Với nhóm người cộng đồng, chưa biết tình trạng mang gen bệnh cá thể, việc cần có chương trình sàng lọc để tìm người mang gen Có nhiều giai đoạn thuận lợi tiến hành sàng lọc gồm: Sàng lọc qua lưu trữ máu cuống rốn Sàng lọc lứa tuổi học sinh, sinh viên cao đẳng, đại học Sàng lọc người hiến máu nhân đạo Sàng lọc người khám sức khoẻ định kỳ Sàng lọc đối tượng đăng ký kết hôn Sàng lọc phụ nữ có thai tháng đầu… 1.6.2 Các chương trình dự phòng thalassemia giới Chương trình sàng lọc phụ nữ mang thai Chương trình sàng lọc tiền nhân Các chương trình dự phòng thalassemia khác 1.6.3 Các nghiên cứu mơ hình sàng lọc, chẩn đốn trước sinh Việt Nam Việt Nam chưa có chương trình dự phòng thalassemia cấp quốc gia, nghiên cứu can thiệp dự phòng thalassemia chủ yếu tập trung vào mơ hình sàng lọc, CĐTS Các tác giả Nguyễn Khắc Hân Hoan (Hình A), Phạm Ngọc Dũng (hình B) đề xuất giải pháp can thiệp dựa sàng lọc, CĐTS chủ yếu cho đối tượng đến khám chữa bệnh bệnh viện (A) (B) Hình 1.2 Quy trình sàng lọc, CDTS bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh (A) Quy trình tầm soát thalassemia bệnh viện tỉnh An Giang (B) CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 2.1.1 Mục ảo Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu mô tả: Phụ nữ Tày độ tuổi sinh sản từ 15- 49 tuổi 2.1.2 Nghiên cứu can thiệp (1) Cán trạm y tế 24 xã thị trấn Chợ Chu, huyện Định Hố, tỉnh Thái Ngun (2)Phụ nữ có thai 12 tuần tuổi đăng ký quản lý thai trạm y tế xã can thiệp (3)Chồng thai phụ có thai 12 tuần tuổi đăng ký quản lý thai trạm y tế xã can thiệp 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Huyện Định Hóa , tỉnh Thái Nguyên Thời gian nghiên cứu: từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2017 chia làm hai giai đoạn (1) Điều tra cắt ngang (2) Can thiệp (Hình 2.1) Hình Thời gian triển khai nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu 2.1.4.1 Thiết kế nghiên cứu 2.1.4 (A) (B) Hình 2.2 Thiết kế nghiên cứu mơ tả (A) Thiết kế nghiên cứu can thiệp (B) 2.1.4.2 Phương pháp tính cỡ mẫu, chọn mẫu Sử dụng phương pháp tính cỡ mẫu ước lượng cho quần thể chọn mẫu ngẫu nhiên cho nghiên cứu mô tả - cắt ngang 300 phụ nữ Tày tuổi 15-49 tuyển lựa giai đoạn Với nghiên cứu can thiệp nhóm CBYT sở, cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu chủ đích 12 CBYT xã huyện Định Hố phân bố vào nhóm can thiệp 36 CBYT 18 xã lại phân bố vào nhóm chứng Với cỡ mẫu cho thử nghiệm mơ hình sàng lọc, tư vấn, chọn mẫu tồn phụ nữ có thai từ 12 tuần trở xuống xã can thiệp chồng thai phụ tuyển lựa vào nghiên cứu thời gian năm can thiệp 2.1.4.3 Các số nghiên cứu Nhóm số dịch tễ học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, hôn nhân gần địa lý, kết hôn cận huyết, kinh tế Nhóm số huyết học: RBC, Hb, HCT, MCV, MCH, Nhóm số xét nghiệm sàng lọc: OF, DCIP Nhóm số xét nghiệm gen: Tần xuất mang gen, kiểu gen, tần số alen đột biến Nhóm số K.A.P CBYT: điểm phân loại kiến thức, thái độ, thực hành Nhóm số truyền thơng: Số lần tư vấn, số lượt tư vấn, số tài liệu tư vấn phát, số cặp vợ chồng đồng ý với tư vấn 2.1.4.4 Nội dung nghiên cứu Nghiên cứu mô tả: Nhằm xác định tỷ lệ người mang gen thalassemia, kiểu gen đột biến tần số alen Phụ nữ Tày độ tuổi 15-49 Định Hoá, Thái Nguyên tuyển lựa vào nghiên cứu Đối tượng vấn câu hỏi in sẵn để thu thập thông tin dịch tễ học 2-3ml máu tĩnh mạch cánh tay đổi tượng thu thập gửi TTHH-TM Thái Nguyên thực xét nghiệm sàng lọc, tổng phân tích tế bào hồng cầu điện di huyết sắc tố 0,5 ml máu đối tách typ riêng để phân tích đột biến gen gây bệnh thalassemia Nghiên cứu can thiệp: quy trình can thiệp chia thành giai đoạn Giai đoạn 1: Điều tra trước can thiệp; Xác định thực trạng K.A.P CBYT, vấn sâu lãnh đạo y tế xác định nhu cầu phòng bệnh, thách thức có triển khai can thiệp dự kiến hướng khắc phục Giai đoạn 2: Thành lập ban đạo chương trình can thiệp dự phòng thalassemia tập huấn cho cán y tế xã;Tập huấn CBYT xã bao gồm nội dung: Bổ sung, cập nhật kiến thức bệnh thalassemia Định nghĩa, khái niệm phân loại bệnh thalassemia Dịch tễ học người mang gen bệnh Việt Nam Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh thalassemia Phương pháp dự phòng bệnh thalassemia Tập huấn quy trình sàng lọc tư vấn thử nghiệm huyện Định Hố Tập huấn quy trình kỹ thuật sàng lọc người mang gen thalassemia trạm y tế XN OF Tập huấn nâng cao kỹ tư vấn di truyền phòng bệnh tan máu bẩm sinh: Tư vấn xét nghiệm: Các loại xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán; Các tiến hành xét nghiệm; Giải thích kết xét nghiệm; Cơ sở y tế thực xét nghiệm; Chi phí xét nghiệm Tư vấn di truyền ứng với kết xét nghiệm giai đoạn cụ thể theo sơ đồ sàng lọc Tư vấn đình thai nghén với nội dung: Chỉ định, phương pháp tiến hành, tai biến, thủ tục pháp lý, sở y tế thực hiện, chi phí Giai đoạn 3: Sàng lọc thalassemia cho phụ nữ có thai 3,5% và/hoặc HbF>2% Xét nghiệm ADN phát đột biến gen beta globin Mang gen alpha thalasssemia: Xét nghiệm điện di phát huyết sắc tố bất thường thuộc nhóm đột biến alpha globin gen: HbCS, HbH, HbPs Xét nghiệm ADN phát đột biến gen alpha globin Tiêu chuẩn phân loại số hồng cầu - Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu: Hb