ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Đà Nẵng - Năm 2018 ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ \ NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 60.34.04.10 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến Đà Nẵng - Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác T c giả NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Bố cục luận văn Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƢƠNG MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 1.1 KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Mục tiêu QLNN chi KCB BHYT 14 1.1.3 Vai trò ý nghĩa QLNN chi KCB BHYT 14 1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 16 1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật BHYT 16 1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT 19 1.2.3 Thanh toán chi KCB BHYT 22 1.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi KCB BHYT 26 1.2.5 Giải khiếu nại, tố cáo 27 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT 29 1.3.1 Nhân tố hệ thống sách, pháp luật Nhà nƣớc BHYT 29 1.3.2 Nhân tố quan BHXH 30 1.3.3 Nhân tố công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định BHYT 30 KẾT LUẬN CHƢƠNG 32 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 33 2.1 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH QUẢNG NAM ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT 33 2.1.1 Đặc điểm tự nhiên 33 2.1.2 Đặc điểm xã hội 34 2.1.3 Đặc điểm kinh tế 36 2.1.4 Tổ chức máy quan BHXH Quảng Nam 37 2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 44 2.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật BHYT 44 2.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT 49 2.2.3 Thanh toán chi KCB BHYT 52 2.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật chi KCB BHYT 59 2.2.5 Giải khiếu nại, tố cáo 62 2.3 ĐÁNH GIÁ CHUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 64 2.3.1 Thành công hạn chế 64 2.3.2 Nguyên nhân hạn chế 67 KẾT LUẬN CHƢƠNG 69 CHƢƠNG MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 70 3.1 CĂN CỨ CỦA CÁC GIẢI PHÁP 70 3.1.1 Định hƣớng phát triển ngành BHXH 70 3.1.2 Định hƣớng phát triển y tế tỉnh Quảng Nam 72 3.2 GIẢI PHÁP QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM 73 3.2.1 Hồn thiện cơng tác tun truyền, phổ biến sách pháp luật 73 3.2.2 Hồn thiện cơng tác lập dự toán chi KCB BHYT 77 3.2.3 Hồn thiện cơng tác tốn KCB BHYT 78 3.2.4 Nâng cao công tác tra, kiểm tra chi KCB BHYT 80 3.2.5 Hồn thiện cơng tác giải khiếu nại, tố cáo 82 3.2.6 Một số giải pháp khác 83 3.3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ 84 3.3.1 Đối với Chính Phủ 84 3.3.2 Đối với BHXH Việt Nam 84 KẾT LUẬN CHƢƠNG 87 KẾT LUẬN 88 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (BẢN SAO) DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng Trang 2.1 Hiện trạng sử dụng đất tỉnh Quảng Nam năm 2015 34 2.2 Dân số trung bình tỉnh Quảng Nam (2012-2015) 35 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 Lực lƣợng lao động từ 15 tuổi trở lên tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2015 Tổng sản phẩm địa bàn tỉnh Quảng Nam (20122016) Chức phận cấu máy BHXH tỉnh Quảng Nam Kinh phí tuyên truyền BHXH Việt Nam giao tình hình sử dụng BHXH tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT Kế hoạch dự toán BHXH tỉnh Quảng Nam từ 20122016 Dự toán BHXH Việt Nam giao giai đoạn 2012-2016 Bảng số liệu dự toán chi thực tế chi KCB BHYT cuả BHXH Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng cơng tác lập dự tốn chi KCB BHYT Bảng số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 Số liệu toán với sở y tế Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 35 36 42 46 47 49 50 501 52 53 54 Số hiệu Tên bảng bảng 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 Bảng số liệu chi KCB tỉnh so với quỹ KCB BHYT Bảng số liệu chi KCB đa tuyến ngoại tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012- 2016 Bảng số liệu toán trực tiếp Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng cơng tác toán chi KCB BHYT Bảng số liệu kiểm tra thu hồi chi KCB BHYT sở KCB Quảng Nam giai đoạn 2012 -2016 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng cơng tác tra, kiểm tra chi KCB BHYT Kết công tác giải đơn thƣ khiếu nại, tố cáo giai đoạn 2012-2016 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng công tác giải khiếu nại, tố cáo Trang 55 56 57 58 60 61 62 63 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Số hiệu Tên hình vẽ hình vẽ 1.1 2.1 Quy trình tốn trực tiếp Tỷ lệ kênh thông tin ngƣời tham gia biết đến BHYT Trang 25 48 2.2 Số tiền vƣợt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2012-2016 55 3.1 Thông tin ngƣời dân quan tâm tham gia BHYT 76 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Đất nƣớc ta từ sau đổi sang kinh tế thị trƣờng mang lại phát triển mạnh mẽ Bên cạnh phát triển kinh tế đất nƣớc ta có biến đổi sâu sắc hệ thống sách xã hội đặc biệt hệ thống An sinh xã hội (ASXH) Việc bảo đảm ASXH nhiệm vụ trọng tâm thời kỳ Trong phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội, với bảo hiểm xã hội (BHXH) bảo hiểm y tế (BHYT) phận giữ vai trò chủ đạo quan trọng BHYT sách xã hội lớn, mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực cơng xã hội BHYT có chuyển biến tích cực việc đóng góp vào nghiệp bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men chăm sóc cho ngƣời có thẻ BHYT khám chữa bệnh nơi đăng ký ghi thẻ Việc khám chữa bệnh thẻ BHYT giúp ngƣời nghèo cận nghèo bớt gánh nặng kinh tế ốm đau, đối tƣợng có cơng cách mạng đƣợc tốn 100% chi phí khám, chữa bệnh Ngày 13 tháng năm 2014, Quốc hội thông qua Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Chính sách BHYTcó nhiều đổi nhƣ thông tuyến huyện địa bàn tỉnh khám, chữa bệnh BHYT; thực thống giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng tồn quốc; đƣa chi phí trực tiếp phụ cấp đặc thù tiền lƣơng phụ cấp lƣơng vào giá dịch vụ đƣợc toán BHYT Những nội dung vừa bảo đảm tốt quyền lợi đƣợc hƣởng ngƣời tham gia BHYT, song đặt nhiều thách thức việc điều hành, quản lý khám, chữa bệnh BHYT chi phí cho ngƣời khám, chữa bệnh tăng lên ... cơng tác quản lý nhà nƣớc chi KCB BHYT góp phần bảo vệ quyền lợi đáng ngƣời tham gia Từ lý trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Nam" để... Một số vấn đề lý luận quản lý nhà nƣớc chi khám chữa bệnh Bảo hiển y tế Chƣơng 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nƣớc chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam Chƣơng 3:... ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 60.34.04.10 Ngƣời