Họ tên: Trần Trí Thoại Lớp:CNĐD K30 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA LAO I.HÀNH CHÁNH: - Họ tên bệnh nhân : HỒNG VĂN GIANG Tuổi : 69 Giới tính: nam - Địa chỉ: Mỹ Phú, Châu Phú, An Giang - Nghề nghiệp: già - Ngày vào viện: 8h20ph, ngày 10/05/2019 - Ngày vòa khoa điều trị :10h00 ngày 10/05/2019 II.NHẬN ĐỊNH: Lý vào viện: sốt + ho Bệnh sử: Người bệnh khai cách nhập viện ngày sốt,ho khan ,đau nhói ngực phải → nhập viện Tiền sử: - Bản thân: + Tiền sử bệnh tật trước đó: đái tháo đường type II, tăng huyết áp + Tiền sử dị ứng thuốc: chưa phát dị ứng thuốc - Gia đình: khơng mắc bệnh tương tự Tình trạng lúc nhập viện - Tồn trạng: - Bệnh nhân tỉnh - Da niêm hồng - Bụng mềm - Hạch ngoại vi không to - Thể trạng:cân nặng 64kg - Chiều cao 165cm - Sinh hiệu :mạch 92 l/ph o Huyết áp 120/80 mmHg o Nhiệt độ 370C o Nhịp thở 20l/ph - Tuần hoàn: tim ,rõ,tần số 92 l/ph - Hô hấp: phổi giảm âm bên P, Lồng ngực cân đối ,di động theo nhịp thở, tần số 20 lần/phút, - Hệ tiêu hóa: Bụng mềm, Gan lách không sờ chạm - Hệ cơ- xương –khớp:chưa ghi nhận bệnh lý - Hệ thần kinh: không dấu thần kinh khưu trú - Hệ tiết niệu:Chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bệnh lý 5 Chẩn đoán: - Lúc vào viện: tràn dịch màng phổi P – theo dõi Lao phổi - Tại khoa điều trị: lao phổi - cận lâm sàng ngày 10/05/5019 HC = 4.06 M/UL BC = 11.65 K/UL TC = 348 K/UL ure = 7.22 mmol/l cretinim = 93.0 mmol/l Na=138 mmol/l K=3.06 mmol/l CL=106 mmol/ Ca=1.29 mmol/l Mg=0.65 mmol/l AST=14.7 U/L ALT=13.1 U/l GGT= 38 U/L CRP= 85.1 mg/l Xử trí: - Lúc vào viện :chẩn đốn:lao phổi • Đã giải thích cho gia đình bệnh nhân • Cho bệnh nhân nghỉ ngơi • Thực y lệnh điều trị • Lấy máu xét nghiệm • Theo dõi bệnh • Truyền dịch natriclorua 0,9% TTM XXXg/ph - Hiện ngày: 14/05/2019 Cân nặng: 64kg Chiều cao: 165cm • Bệnh tỉnh • Tiếp xúc tốt • Da niêm hồng • Sốt nhẹ 38,30C • Mạch rõ 94 l/ph • Thở 22 l/ph • Huyết áp: 120/80 mmHg • Ăn uống - Y lệnh điều trị • Ceftriaxone 1g lọ TMC • Alimemazine 5mg 1v x uống • Paracetamol 500mg 1v x uống • Kaliorid 600mg 1v x uống III CHẨN ĐỐN CHĂM SĨC: Chẩn đoán điều dưỡng: - Nguy biến chứng Hạ kali máu - Sốt 38,30C bội nhiễm - Nguy thiếu hụt dinh dưỡng - Thiếu kiến thức bệnh IV LẬP VÀ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Nguy biến chứng Hạ kali máu Mục tiêu: khơng xảy biến chứng, bù đủ kali • Thực y lệnh thuốc kali 0,6g theo y lệnh • Thực xét nghiệm máu kiểm tra kali máu theo y lệnh • Theo dõi dấu sinh hiệu,tri giác Sốt bội nhiễm • Thực thuốc kháng sinh ceftriaxone 1g theo y lệnh • Thực y lệnh thuốc hạ sốt paracetamol 500mg theo y lệnh • Hướng dẫn người bệnh mặc quần áo mỏng • Lau mát sốt • Theo dõi nhiệt độ Nguy thiếu hụt dinh dưỡng • Vệ sinh miệng trước sau ăn • Khuyến khích người bệnh ăn đủ thành phần:đạm,đường,vitamin muối khống • Cho người bệnh ăn lỏng dể tiêu,chia làm nhiều bữa ngày • Cho người bệnh uống nhiều nước,hoặc nước trái cây… • Khơng ăn thức ăn q nóng hay q lạnh • Hạn chế ăn thức chua,cay,hạn chế thức uống có gaz Hạn chế kiến thức • Cung cấp thơng tin bệnh tật.giải thích trả lời thắc mắc cho người bệnh gia đình • Khun người bệnh đừng lo lắng dễ tái phát bệnh 5.GDSK ,cung cấp kiến thức • Hướng dẫn người bệnh tuân thủ chế độ dùng thuốc theo toa bác sĩ, không tùy tiện bỏ tuốc • Khi viện tái khám định kỳ V GIÁO DỤC SỨC KHỎE: - Hướng đẫn nội quy khoa phòng - Tư vấn nguy bệnh,chế độ điều trị,chăm sóc,dinh dưỡng - Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, - Hướng dẫn thân nhân phát dấu hiệu bất thường báo NVYT - Hướng dẫn BN tái khám theo lịch hẹn thầy thuốc  ...5 Chẩn đoán: - Lúc vào viện: tràn dịch màng phổi P – theo dõi Lao phổi - Tại khoa điều trị: lao phổi - cận lâm sàng ngày 10/05/5019 HC = 4.06 M/UL BC = 11.65 K/UL TC = 348 K/UL... Mg=0.65 mmol/l AST=14.7 U/L ALT=13.1 U/l GGT= 38 U/L CRP= 85.1 mg/l Xử trí: - Lúc vào viện :chẩn đốn :lao phổi • Đã giải thích cho gia đình bệnh nhân • Cho bệnh nhân nghỉ ngơi • Thực y lệnh điều trị