GÓC HỌC TẬP YA41 ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG TÀI LIỆU ÔN TẬP HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LỚP YA-K41 Năm học: 2017 - 2018 Biên soạn: Bích Trâm + Thế Bảo GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 KHÁM CƠ LỰC, TRƯƠNG LỰC CƠ, PHẢN XẠ VÀ DẤU HIỆU KÍCH THÍCH MÀNG NÃO Chào chú, … Hơm phụ trách khám lực, trương lực cơ, phản xạ dấu hiệu kích thích màng não cho Trong q trình thăm khám có cảm thấy khó chịu, nói với Mong hợp tác Khám chức cao cấp vỏ não: - Định hướng thân: Cho hỏi tên ạ? - Định hướng thời gian: Chú biết buổi không ạ? - Định hướng không gian: Chú biết đâu không ạ? Trong trường hợp bệnh nhân KHƠNG NĨI ĐƯỢC, hỏi câu hỏi CĨ KHƠNG  Bệnh nhân tỉnh táo, trả lời rõ ràng, y lệnh Khám lực: - Tư thế: bệnh nhân nằm ngồi - Nguyên tắc: + Yêu cầu bệnh nhân làm động tác gắng sức, thầy thuốc dùng lực cản lại + Khám bên đủ hai bên  so sánh lực hai bên - Chi trên: + Khám lực chi: • Yêu cầu bệnh nhân nắm giữ chặt hai ngón tay thầy thuốc lòng bàn tay, thầy thuốc rút tay • Nghiệm pháp gọng kìm: bệnh nhân bấm chặt ngón ngón trỏ thành gọng kìm, thầy thuốc luồn ngón ngón trỏ dùng sức kéo KHÁM LẦN LƯỢT TỪNG NGÓN  Cơ lực hai bên chi nhau, sức 5/5 + Khám lực gốc chi: Thầy thuốc giữ vai bệnh nhân • Cơ gập: bệnh nhân gập cẳng tay, thầy thuốc kéo co với bệnh nhân • Cơ duỗi: bệnh nhân duỗi cẳng tay đẩy tay thầy thuốc • Nghiệm pháp Barre chi trên: bệnh nhân nâng hai tay 600, lòng bàn tay ngửa, giữ 1’ -> (-)  Cơ lực hai bên gốc chi nhau, sức 5/5 - Chi dưới: + Khám lực chi: GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 • Bệnh nhân gấp ngón chân vào lòng bàn chân, thầy thuốc dùng tay kéo KHÁM LẦN LƯỢT TỪNG NGÓN VÀ HAI BÊN  Cơ lực hai bên chi nhau, sức 5/5 + Khám lực gốc chi: bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp, chân khơng chạm giường • Cơ gập: thầy thuốc dùng tay kéo bệnh nhân gấp cẳng chân vào • Cơ duỗi: thầy thuốc dùng tay đẩy chân vào bệnh nhân cố duỗi chân • Nghiệm pháp Mingazzini: giơ hai đùi thẳng góc với mặt giường, cẳng chân thẳng góc với đùi, hai chân không chạm vào nhau, giữ 1’ => (-)  Cơ lực hai bên gốc chi nhau, sức 5/5 - Khi bệnh nhân hôn mê không hợp tác, ta khám vận động thụ động + Nâng chi chi sau bng ra, bên liệt rơi bịch xuống đất khúc gỗ + Trường hợp hôn mê thật sự, ta xác định kích thích đau (day xương ức) Khám trương lực - Độ chắc: dùng tay sờ nắn hai bên => độ hai tay/chân - Độ doãi: làm động tác gấp duỗi khớp, tạo góc mà đỉnh khớp => Độ dỗi hai tay/chân - Độ ve vẩy: cầm cổ tay/chân bệnh nhân lắc mạnh => Độ ve vẩy hai tay/chân  Bình thường: Trương lực hai tay/chân  Bất thường: • Liệt cứng: trương lực tăng (độ tăng, độ doãi ve vẩy giảm) -> BN phục hồi • Liệt mềm: trương lực giảm (độ giảm, độ doãi ve vảy tăng) -> BN tiến triển nặng Khám phản xạ - Nguyên tắc: + Bệnh nhân nằm ngồi, nghỉ ngơi hoàn toàn + Khám đối xứng hai bên + Bộc lộ vùng cần khám - Phản xạ gân xương (phản xạ sâu) + Phản xạ gân nhị đầu cánh tay: • Cung phản xạ: C5-C6 • Kỹ thuật: Thầy thuốc đỡ tay bệnh nhân, khớp khuỷu gấp 30-900, cẳng tay ngửa lên trên, thầy thuốc đặt ngón lên gân nhị đầu nếp gấp cẳng tay, gõ búa lên ngón thầy thuốc GĨC HỌC TẬP YA41 GĨC HỌC TẬP YA41 • Đáp ứng: co nhị đầu gây gấp cẳng tay + Phản xạ gân tam đầu cánh tay: • Cung phản xạ: C7-C8 • Kỹ thuật: bệnh nhân nằm, cánh tay thư giãn, gấp khuỷu 900, thầy thuốc đỡ phần cánh tay bệnh nhân ngồi, gấp khuỷu 30-900, thầy thuốc đỡ phần cẳng tay bệnh nhân • Đáp ứng: co tam đầu làm duỗi cẳng tay + Phản xạ gân gối: • Cung phản xạ: L3-L4 • Kỹ thuật: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân bắt chéo bệnh nhân ngồi, hai chân buông thỏng, chân không chạm đất Gõ gân tứ đầu đùi phía xương bánh chè • Đáp ứng: co tư đầu đùi duỗi gối + Phản xạ gân gót (gân Achille) • Cung phản xạ: S1-S2 • Kỹ thuật: bệnh nhân nằm ngửa xoay đùi ngoài, khớp gối khớp háng co, thầy thuốc đỡ bàn chân vng góc cẳng chân Gõ gân gót mắt cá mắt cá ngồi • Đáp ứng: gập bàn chân phía gan chân  Phản xạ tốt, hai bên - Phản xạ da (phản xạ nông): + Phản xạ da bụng: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co • Cung phản xạ: Da bụng D8-D9, da bụng D10, da bụng D11 • Kỹ thuật: dùng đầu kim tù vạch da từ vào hướng tâm rốn • Đáp ứng: bụng co giật  Phản xạ tốt, hai bên + Phản xạ da gan bàn chân (Dấu hiệu Babinski): bệnh nhân nằm ngửa • Cung phản xạ: S1-S2 • Kỹ thuật: vạch từ gót phía ngón út vòng lên sang ngón cái, gần cuối nhấn mạnh chút • Đáp ứng: ngón bốn ngón lại gấp phía lòng bàn chân  Bình thường: Babinski (-)  Bất thường: Babinski (+): ngón từ từ duỗi lên, ngón lại xòe nan quạt (tổn thương bó tháp) Khám dấu hiệu kích thích màng não: (+) (-) ❖ Bệnh nhân nằm ngửa mặt phẳng - Dấu hiệu cổ cứng: Thầy thuốc đặt bàn tay đầu, gập cổ phía trước cho cằm gập vào ngực GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 + Bình thường: cổ gập vào ngực => DH cổ cứng (-) + Bất thường: cổ cứng => DH cổ cứng (+) - Dấu hiệu Kernig: thầy thuốc gập đùi bệnh nhân vng góc với thân người, sau từ từ duỗi thẳng gối + Bình thường: Kernig (-) + Bất thường: Kernig (+) cử động gập tự động khớp gối duỗi thẳng gối bệnh nhân - Dấu hiệu Brudzinski: thầy thuốc nâng đầu, gập cổ bệnh nhân phía trước + Bình thường: Brudzinski (-) + Bất thường: Brudzinski (+) hai cẳng chân bệnh nhân gấp lại gập cổ phía trước ❖ MỘT SỐ THƠNG TIN THÊM - Trong thang điểm Glasgow -> co cứng hai tay (tức khơng đáp ứng với kích thích đau); không đáp ứng (duỗi cứng não) - Mất ngôn ngữ Broca: khơng nói Vị trí Broca hồi trán phần hồi trán - Mất ngơn ngữ Wernick: nói nói khơng y lệnh không hiểu câu hỏi Wernick vùng cảm giác (tri giác) - Thang điểm đánh giá lực: 0-2 liệt; 3-5: yếu - Tổn thương trung ương: Lan dần từ chi đến gốc chi + Tổn thương bao trong: liệt đồng + Tổn thương vỏ não: liệt không đồng - Tổn thương ngoại biên: Lan dần từ gốc chi chi - Tam chứng màng não: nhức đầu – nơn ói – táo bón GĨC HỌC TẬP YA41 GĨC HỌC TẬP YA41 KHÁM 12 ĐÔI THẦN KINH SỌ, KHÁM CẢM GIÁC I: Khứu giác II: Thị giác III: Vận nhãn chung IV: Ròng rọc Trong đó: V: Sinh ba VI: Vận nhãn ngồi VII: Mặt VIII: Tiền đình- ốc tai IX: Thiệt hầu X: Lang thang XI: Phụ XII: Hạ thiệt + đơi hồn tồn cảm giác + đôi hỗn hợp 10 + đôi vận động 11 12 A KHÁM CẢM GIÁC - Chào hỏi, giải thích - Dặn bệnh nhân nhắm mắt, thả lỏng thể Khám cảm giác nơng: - Cảm giác đau - Cảm giác nóng/lạnh - Cảm giác sờ Yêu cầu nêu tính chất kích thích (đau, sờ nhẹ, ), tay/chân, trái/phải Khám cảm giác sâu: - Cảm giác tư khớp + Cầm ngón chân, ngón tay bệnh nhân lên hay xuống, u cầu xác định vị trí (ngón nào, hướng lên/xuống?) - Cảm giác rung: + Rung âm thoa vị trí đầu gối, mắt cá, cổ tay, yêu cầu bệnh nhân xác định vị trí cụ thể (ở đâu thể, bên nào) Khám cảm giác vỏ não: - Nhận biết chữ viết + Viết chữ lên da bệnh nhân (các vùng thể), yêu cầu bệnh nhân nêu - Nhận biết hình dạng đồ vật qua sờ + Đưa đồ vật cho bệnh nhân cầm nắm, yêu cầu nhận biết B - KHÁM CÁC DÂY THẦN KINH Dây I: Dây khứu giác Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt Bịt bên mũi, đưa dầu lên mũi cho bệnh nhân ngửi mùi => “Anh ngửi thấy mùi khơng?”  Bệnh nhân cảm nhận mùi hai bên tốt GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 Dây II: Dây thị giác - Khám thị lực: đưa bệnh nhân tờ báo, sách yêu cầu bệnh nhân đọc giơ ngón tay hỏi ngón khoảng cách 1m, 1.5m bảng thị lực - Khám thị trường: bệnh nhân người ngồi đối diện cách 1m, nhìn thẳng vào nhau, che bên mắt Người khám cầm vật đứng cách xa người kia, sau tiến dần lại gần => thấy (biểu cách giơ tay)  Thị trường bệnh nhân thầy thuốc giống Dây III (vận nhãn), IV (ròng rọc), VI (vận nhãn ngoài): - Cơ nâng mi trên: yêu cầu bệnh nhân nhắm/mở mắt => không sụp mi - Khám đồng tử: soi đèn  Đồng tử tròn, đường kính 2-3mm, phản xạ ánh sáng (+) (đồng tử co soi đèn giãn tắt đèn) - Khám vận động nhãn cầu: yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt nhìn theo đầu bút Thầy thuốc di chuyển đầu bút theo hướng sang phải, trái, lên phải, lên trái, xuống phải, xuống trái  Vận động nhãn cầu tốt, bên - Khám riêng dây + Vận nhãn chung III: lên, xuống, vào + Vận nhãn IV: xuống vào + Vận nhãn VI: ngồi phía thái dương Dây V: dây sinh ba - Khám cảm giác bám da mặt: + V1 (mũi trán), V2 (mặt – môi trên), V3 (cằm) + Bệnh nhân nhắm mắt, dùng vật chạm vào vị trí mặt bệnh nhân yêu cầu xác định vị trí (ở đâu, trái/phải)  Nhận biết cảm giác tốt, - Khám vận động: + Yêu cầu bệnh nhân cắn răng, dùng tay sờ vùng nhai cắn Sau cho bệnh nhân há miệng  Cơ nhai hằn lên, co cứng lại, miệng cân đối + Chớp mắt liên tục  Bệnh nhân chớp mắt được, bên Dây VII: dây mặt - Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: + Quy ước: vị giơ ngón tay, mặn giơ ngón + Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, lè lưỡi dặn bệnh nhân không rút lưỡi vào nếm  Cảm giác vị giác tốt, nhận biết vị GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 - Khám vận động + Quan sát  mặt cân đối, nếp nhăn tròn thấy rõ, rãnh má mũi bên, nhân trung nằm + Yêu cầu bệnh nhân nhướng mày, nhắm bên mắt bên, cười  Vận động mặt tốt, bên, dấu Charles Bell (-) Dây VIII: dây tiền đình ốc tai - Bệnh nhân nhắm mắt, giơ tay bên nghe thấy âm từ bên - Cho bệnh nhân nghe âm thoa (hoặc cọ ngón tay sát tai)  Bệnh nhân nghe âm hai bên tốt Dây IX: dây thiệt hầu - Khám cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi (ko học) - Khám vận động: Yêu cầu bệnh nhân há to miệng, phát âm “A, Ê”, quan sát  Hai bên hầu vén lên Dây X: dây lang thang - Vận động hầu: tương tự dây IX - Vận động dây âm: hỏi bệnh nhân vài thơng tin để bệnh nhân nói  Hai bên hầu vén lên, nói tốt Dây XI: dây phụ - Khám ức đòn chũm: yêu cầu xoay đầu, tay giữ cố định vai hàm bệnh nhân  Cơ ức đòn chũm co lại hằn lên - Khám thang: yêu cầu nâng vai bên hai bên, tay giữ vai bệnh nhân  Hai vai nâng lên 10 Dây XII: dây hạ thiệt - Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi, cử động sang hai bên  Lưỡi cân đối, di chuyển sang bên GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 ❖ MỘT SỐ THÔNG TIN KHÁC: - Liệt VII ngoại biên: + 1/2 nửa mặt bên; đối bên liệt tay chân + Dấu hiệu Charles bell (+) (nhắm mắt khơng kín, nhãn cầu lên ngồi) - Liệt VII trung ương: + 1/4 đối bên; bên liệt tay chân + Dấu Charles Bell (-) + Nếp nhăn trán mờ Dấu MarieFoix (+) (ấn hàm) - Vị trí tổn thương + Ăn uống sặc nghẹn: Dây VII, IX, X + Mắt nhìn khơng rõ : Dây II + Ăn đổ bên nào: Dây VII - Trung tâm nói: gồm phần + Trung tâm Broca nằm đối bên tay thuận => xác định cách hỏi bệnh nhân thuận tay => ngược lại Nếu tổn thương => hiểu khơng nói + Trung tâm Wernick: Nói khơng hiểu, lơ mơ - Đề cho nếp nhăn mũi má mờ => yêu cầu xác định tổn thương => phải xét vận động chi bên => áp dụng nguyên tắc liệt dây VII để trả lời - Trương lực phản xạ có ý nghĩa lâm sàng? + Trương lực mềm, phản xạ giảm (sờ nhão, độ ve vẫy doãi tăng) => tế bào bị hủy hoại + Trương lực tăng, phản xạ tăng (Độ tăng, độ ve vảy doãi giảm) Nếu thời gian ngắn => Hồi phục nhanh (tiên lượng tốt) Nếu thời gian dài => tiến triển chậm + Trương lực thay đổi từ cứng sang mềm -> nguy tử vong cao - Dây quan trọng nhất? + Dây II: Soi đáy mắt => đánh giá huyết áp, khối u não + Dây III: Tiên lượng bệnh nhân Nếu đồng tử dãn to => tiên lượng tử vong cao Nếu đồng tử co nhỏ, thường ngộ độc thuốc trừ sâu GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 KHÁM CHI TRÊN  - Xác định mốc giải phẫu: Vai, cánh tay: Mỏm vai: cong đều, cân xứng hai bên Xương đòn: cong đều, rõ da Khớp cùng-đòn: khơng nhơ cao Rãnh Delta- ngực: thấy rõ nếp nhăn da Trục dọc cánh tay nhìn thẳng Xương bả vai Tìm mỏm vai- mấu động lớn - mỏm quạ Khuỷu, cẳng tay: Trục cánh tay- cẳng tay + Nhìn thẳng: mở ngồi góc 165-175 độ + Nhìn nghiêng: khuỷu gấp 90 độ trục cánh tay qua MTLC MK - Mốc xương: + MTRR (MTLCT) + MK + MTLCN + Chỏm xương quay ( yêu cầu bn gấp khuỷu, sờ chỏm xương quay vị trí trước MTLCN, yêu cầu bn sấp ngửa cẳng tay, sờ khối u tròn nhỏ di động, lăn ngón tay) +Đường Nelaton (Hueter) Ba mốc xương: MTLCT-MK-MTLCN tư khuỷu duỗi tạo thành đường thẳng +Tam giác Hueter: Ba mốc xương: MTLCT-MK-MLTCN tư khuỷu gấp 900 tạo thành tam giác cân Cổ tay-bàn tay - Xương thuyền nằm hõm lào, ấn đau (do chạm nhánh cảm giác TK quay) - Mỏm trâm quay thấp mỏm trâm trụ 1cm->1,5cm  THĂM KHÁM CHI TRÊN Chào hỏi, giới thiệu, giải thích: Chào Bác, tên là…… Hôm khám chi cho Bác, bác vui lòng cởi áo ra, để bắt đầu khám nha Bác, lúc khám có khó chịu Bác nói với nha Giờ bác lên ghế đẩu ngồi thả lỏng tay để bắt đầu khám nha Bác! Nhìn: - Tổng quát toàn thân: dáng đi, tư đứng, thực động tác - Vùng chi trên: 10 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 KHÁM PHỤ KHOA ❖ CHUẨN BỊ: - Chào hỏi: Chào chị, bác sĩ Hôm chị đến khám phụ khoa phải không ạ? Dạ, chị bị đau bụng - Cho em hỏi chị sinh hoạt tình dục chưa? Chị có huyết trắng khơng chị? - u cầu bệnh nhân tiểu, rửa tầng sinh môn - Hướng dẫn cởi quần, nằm lên bàn, nằm dang chân (tư sản phụ khoa) - MỞ ĐÈN (trước mang găng) Nhìn mỏ vịt (thầy thuốc ngồi) - Mang găng VÔ KHUẨN - Chọn mỏ vịt phù hợp - Dùng ngón ngón trỏ tay trái banh hai mơi lớn, tay lại cầm mỏ vịt đưa vào âm đạo nghiêng góc 45 độ từ trước sau Sau đưa vào khoảng 3cm xoay mỏ vịt góc 45 độ theo chiều kim đồng hồ để mỏ vịt nằm ngang, đưa mỏ vịt vào sâu Mở mỏ vịt, vặn ốc cố định Quan sát:  + Tầng sinh môn: hồng hào, lông mu phân bố đều, không u cục trầy xước, không chảy dịch máu, mủ từ lỗ niệu đạo ngồi, âm đạo, hậu mơn + Âm đạo: hồng hào, có nếp nhăn, khơng có u cục, có dịch trắng trong, khơng mùi + Cổ tử cung: màu hồng nhạt, tròn, kích thước khoảng 3cm, trơn láng, khơng có u cục, khơng sùi, khơng polyp Khơng có máu, mủ, dịch lạ chảy từ lòng tử cung ngồi - Lấy dịch âm đạo xét nghiệm: dùng tampon phết nhẹ dịch đọng túi bên cho vào ống nghiệm, đậy nắp lại  Thử pH soi tươi => Mục đích: xác định tác nhân gây viêm nhiễm âm đạo - Phết tế bào cổ tử cung: dùng spatule đặt đầu nhọn áp vào lỗ tử cung quay vòng 360 độ để lấy tế bào Trải tế bào lên lam (lưu ý lật lam mặt trên: mặt nhám), ngâm vào dịch cồn 90 độ - Tháo mỏ vịt: mở khoá  lui 1-3 cm  khép mỏ vịt lại  xoay  rút - Sờ tay (thầy thuốc đứng bên) Tầng sinh mơn: Khơng có khối u môi lớn, môi bé Thành âm đạo: mềm, trơn láng, khơng có u cục Cổ tử cung: Kích thước 3cm, trơn láng, mật độ mềm, khơng có u sùi Trục trung gian, khơng có vết trợt, lắc cổ tử cung không đau Thân tử cung: Nhỏ, mật độ chắc, trục trung gian Ấn tử cung không đau Phần phụ phải sờ không chạm khối, túi phải không đau (Khám phần phụ phải đè tay lại vào hố chậu phải) Phần phụ trái sờ không chạm khối, túi trái không đau (Khám phần phụ trái đè tay lại vào hố chậu trái) túi (trên, dưới, trái phải): không đau, mềm, trống Rút tay: quan sát khơng có máu, dịch lạ dính găng Mời bệnh nhân xuống, mặc quần TẮT ĐÈN 18 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 KHÁM TAI ❖ Chuẩn bị: - Dụng cụ - Thầy thuốc + Ngồi đối diện + Giải thích: “Chào bác, là…… Hơm khám tai cho bác Có khó chịu q trình khám bác nói với nha!” - Bệnh nhân: + Người lớn: Đối diện thầy thuốc, ngồi ghế xoay, nghiêng lỗ tai cần khám phía thầy thuốc + Trẻ em: Cần người trợ giúp ôm trẻ vào lòng,ghì chặt đầu trẻ vào giữ ngực tay trái, tay phải cầm giữ tay trẻ trước bụng, chân kẹp chân trẻ - Thầy thuốc: Đeo đèn clar đèn soi tai vào (cách chỉnh đèn: Cánh tay song song với đường nách trước, cẳng tay vng góc với cánh tay, bàn tay giữa, hướng ánh sang vào bàn tay, điều chỉnh cho ánh sang vừa lòng bàn tay) Khám tai ngồi: - Vành tai: + Màu sắc: đỏ (viêm), tím (hoại tử), … + Khối u? + Có dò trước tai khơng? (bẩm sinh, người ta thường gọi lỗ tai nhỏ) + Có chấn thương khơng? + Có viêm tấy dái tai khơng? - Rãnh sau tai: + Bình thường thấy rãnh sau tai Nếu khơng thấy rãnh sau tai bệnh lý (tụ máu sau tai,viêm tấy,có khối u,…) - Ấn trước tai (nắp tai): Nếu BN đau do: viêm ống tai ngồi cấp, nhọt ống tai - Ấn sau tai + Điểm sào bào: Ngang thành ống tai, sát rãnh sau tai + Đáy chủm (bờ sau xương chủm,từ điểm sào bào kéo ngang qua phía sau,chỗ tiếp xúc với tĩnh mạch bên) + Mỏm chủm => Nếu BN đau do: viêm xương chủm cấp, viêm tai xương chủm hồi viêm,… 19 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 Khám ống tai: - Kéo nhẹ vành tai lên sau, chọn loai tai, từ từ đặt vào ống tai thấy rõ màng nhĩ Quan sát + Kích thước: Rộng/hẹp? + Có lơng tai,ráy tai nhiều hay + Có dịch/mủ/máu khơng + Có khối u,dị vật tai khơng? + Có phù nề,nứt nẻ,hay bị chàm không để thận trọng khám Khám màng nhĩ - Màng nhĩ bình thường có hình trái xoan, màu trắng bóng Ở người lớn màng nhĩ nghiêng phía ngồi 45 độ so với trục đứng ống tai, trẻ em 60 độ - Màng nhĩ có màng: màng căng (trắng bóc), màng chùng (màng Shrapnell, đỏ sẫm màu với da ống tai) - Điểm lõm màng căng rốn nhĩ - Khám màng nhĩ: xác định tam giác sáng (¼ trước dưới), cán xương búa mấu ngắn xương búa (trước trên) * BỔ SUNG : - Trục cán búa trục màng nhĩ - Khi phát lỗ thủng cần nhận định mơ tả tính chất: vị trí, hình dạng, kích thước, tình trạng niêm mạc hòm nhĩ, tính chất mủ,… - Lỗ thủng ¼ sau nguy hiểm thường làm tổn thương hệ thống xương (búa, đe, bàn đạp) Đo thính lực đơn giản: a Bằng tiếng nói: - Nguyên tắc: + Trong phòng yên tĩnh, cách âm tuyệt đối + BN hướng tai cần khám phía thầy thuốc, tai đối diện bịt kín lại + Nên bắt đầu tai rõ trước sau đến tai bệnh 20 GĨC HỌC TẬP YA41 GĨC HỌC TẬP YA41 - Tiếng nói thầm: khoảng cách 50cm, không nghe rõ thầy thuốc tiến dần 20cm - Tiếng nói to: dùng cho điếc nặng, khoảng cách 5m - Cách thức: thầy thuốc nói yêu cầu BN nhắc lại nghe câu đơn giản : ‘ăn cơm chưa’ , ‘bao nhiêu tuổi’, ‘làm gì’ Tiến dần chút BN nghe thơi => Kết luận : Nếu BN khơng nghe, giọng nói thầm đánh giá “thính lực giảm”, giọng nói to “nghe kém” b Bằng âm thoa - Thường dùng âm thoa 128 256 xung động chu kì 1s - Nghiệm pháp Shwabach: Đo thời gian cốt đạo khí đạo tai + Cốt đạo: Đập âm thoa, đặt chân âm thoa vào xương chủm bệnh nhân Khi bệnh nhân nghe tiếng kêu đưa tay lên, hết nghe bỏ xuống  Bình thường: thời gian cốt đạo 20s  Điếc tai (điếc tiếp nhận): Shwabach < 20s + Khí đạo: tương tự đặt âm thoa cửa tai bệnh nhân  Bình thường: thời gian khí đạo 30s - Nghiệm pháp Rinne: so sánh khí đạo cốt đạo tai + Rinne (+) (KĐ/CĐ) > 1, gặp trong: Điếc tai trong, điếc hỗn hợp nghiêng tiếp nhân bình thường + Rinne (-) (KĐ/CĐ) < 1, gặp trong: điếc dẫn truyền, điếc hỗn hợp nghiêng dẫn truyền - Nghiệm pháp Weber: so sánh thời gian cốt đạo hai tai bên tay bị bệnh + Đặt âm thoa lên đỉnh đầu  Bình thường nghe tai  Nếu điếc bên: Nếu điếc tai tiếng kêu nghiêng bên lành Nếu điếc tai giữa, tiếng kêu nghiêng bên bệnh  Nếu điếc tai: Bên nghe không rõ điếc dẫn truyền, bên không nghe điếc tiếp nhận  Lưu ý: Nên hỏi BN, đặt âm thoa lên đầu nghe tiếng vang lan bên 21 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TAI TẠI CHỖ  DỤNG CỤ: - Đèn Clar - Speculum tai (kích thước phù hợp) - Que kim loại - Bơng gòn mỏng, mỏng tốt, hình chữ nhật 2x1 cm, VÔ TRÙNG - Các chai đựng dung dịch nhỏ tai + gòn khơ đề có u cầu nhỏ tai  CHUẨN BỊ - Chào hỏi Chùi tai: - Lau chùi mủ, máu, dịch tiết nhầy ống tai để => Khám rõ màng nhĩ - Qua que Tambon tẩm kháng sinh => Đặt thuốc chỗ ống tai sau làm tai  Thầy thuốc làm: - Tay (P) cầm que kim loại (có khía) đầu que, đặt bờ trái miếng bơng - Lăn tròn theo chiều kim đồng hồ, đồng thời ngón trỏ tay trái ép miếng bơng dính chặt vào đầu que - Chừa đoạn độ mm cách đầu que để mở xòe HÌNH CÁI CHỔI - Đặt Speculum vào ống tai Nhìn qua Speculum theo ánh sáng đèn Clar - Đưa que dọc theo thành ống tai xoa nhẹ que để thấm hút mủ lôi mảnh biểu bì mủn nát Chú ý quan sát nét mặt BN xem có đau khơng?  Tiêu chuẩn đạt: Làm que mẫu, đưa vào tai không bị rớt Nhỏ tai: - Nhỏ dung dịch nước thuốc vào tai (kháng sinh, kháng viêm) => mềm hóa rái tai, mủ khơ ống tai => dễ dàng dùng ống hút hút chất ứ đọng ống tai - Nhỏ tai trường hợp côn trùng nhỏ (muỗi,kiến) chui vào tai - Nhỏ kháng sinh vào tai điều trị trường hợp viêm (viêm ống tai ngoài, viêm tai giữa)  Thầy thuốc nhỏ - Bệnh nhân ngồi nằm, tai cần nhỏ thuốc hướng lên trần nhà - Thầy thuốc đứng bên phải, tay phải cầm chai thuốc nhỏ vào tai từ 2-4 giọt, tai trái kéo vành tay lên sau, nhỏ theo góc sau - Sau nhỏ xong ấn nắp tai nhằm đẩy thuốc vào sâu - Dặn bệnh nhân nằm thêm 2-3 phút 22 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 *KIẾN THỨC BỔ SUNG: Một số dung dịch để nhỏ tai: - Cồn Boric 3% (viêm cấp/mãn ống tai ngoài,giữa) Acid acetic 2% (giấm - điều trị viêm tai cấp, nhọt ống tai ngoài) Nước muối sinh lý Nước cất vơ trùng Nước oxy già pha lỗng ( H2O2 12V) *CHÚ Ý: - Gentamycin cần thận trọng nhỏ tai (Bệnh nhân suy thận, tổn thương nơi tiền đình ốc tai Khi phối hợp với thuốc lợi tiểu mạnh, thuốc có độc tính thận thính giác Người lớn tuổi.) - Không dùng bột kháng sinh rắc vào tai - Đặc điểm kháng sinh nhỏ tai: + Không gây ngộ độc da, tai + Khơng gây dị ứng 23 GĨC HỌC TẬP YA41 GĨC HỌC TẬP YA41 KHÁM MẮT   - - -  -  - Các loại thuốc nhỏ mắt: Mydriacyl 1%: Thuốc dãn đồng tử Dicain 1%: Thuốc tê Fluorescein 2%: Thuốc nhuộm giác mạc Atropin 1%: Thuốc dãn đồng tử Pilocarpin 2%: Thuốc co đồng tử Chloramphenicol 0,4%: Kháng sinh Loại chống định với trẻ em buổi gây hội chứng xám (suy tủy cấp) Dùng lâu gây suy tủy mạn tính THĂM KHÁM: Chào hỏi: Chào bác, …Hôm tiến hành khám mắt cho Trong trình khám có khó chịu bác nói cho biết Mong hớp tác Hỏi bệnh: + Lý đến khám + Bệnh sử, tiền sử Đo thị lực Nguyên tắc: + Đo mắt che kín mắt khơng đo Sau đo hai mắt lượt + Phòng đủ ánh sáng + Bệnh nhân nghỉ ngơi 15-20’ Phương pháp 1: đo thị lực bảng + Bật đèn + Hướng dẫn bệnh nhân cách đọc: đọc chữ thầy thuốc (mặt chữ) ngón tay theo chiều khuyết vòng tròn (mặt kí hiệu) + Chọn vị trí đứng: cách bảng 5m, mắt ngang tầm với hàng thị lực 10/10 + Che kín mắt không đo, hàng cho bệnh nhân đọc từ lớn tới nhỏ ngược lại => Đạt bệnh nhân đọc 2/3 ký tự hàng + Đổi bên che mắt làm tương tự + Đo hai mắt lượt Báo cáo kết quả: Thị lực nhìn xa: Mắt trái …/10 – 5m Mắt phải …/10 – 5m Hai mắt …/10 – 5m Phương pháp 2: Đếm ngón tay + Bệnh nhân cách thầy thuốc 5m, che kín mắt khơng đo + Thầy thuốc giơ 1,2,3,…ngón tay hỏi bệnh nhân “mấy ngón?” + Di chuyển tịnh tiến 0.5m lại gần bệnh nhân trả lời => Ghi kết khoảng cách xa mà bệnh nhân đếm số ngón tay (lưu ý khơng khám mắt lượt) Báo cáo kết quả: Mắt phải: Đếm ngón tay 3m hay mắt phải 3/50 Mắt trái: Đếm ngón tay 2m hay mắt trái 2/50 Phương pháp 3: Bóng bàn tay 24 GĨC HỌC TẬP YA41 GĨC HỌC TẬP YA41  -   + Bệnh nhân cách thầy thuốc 5m, che kín mắt khơng đo + Thầy thuốc xoè bàn tay giơ trước mặt bệnh nhân hỏi “Có thấy bóng tay khơng?” + Di chuyển tịnh tiến 0.1m lại gần bệnh nhân trả lời “Có” => Ghi kết khoảng cách xa mà bệnh nhân thấy bóng bàn tay (lưu ý không khám mắt lượt) Báo cáo kết quả: Mắt phải: Bóng bàn tay 0.4m Mắt trái: Bóng bàn tay 0.3m Phương pháp 4: Hướng ánh sáng + Bệnh nhân cố định, nhìn thẳng, che kín mắt khơng đo + Giải thích cho bệnh nhân cách đáp ứng cách dùng ngón tay hướng đèn rọi vào trả lời + Thầy thuốc rọi đèn theo hướng: giữa, trên, dưới, trái, phải hỏi “Thấy ánh sáng hướng nào?” Báo cáo kết quả: Mắt phải: Hướng ánh sáng (+) trả lời Hướng ánh sáng (-): ghi hướng cụ thể Mắt trái: tương tự Phương pháp 5: Cảm giác ánh sáng + Bệnh nhân cố định, nhìn thẳng, che kín mắt không đo + Thầy thuốc rọi đèn vào mắt bệnh nhân hỏi “Có thấy ánh sáng khơng?” Báo cáo kết quả: Mắt phải: Cảm giác ánh sáng (+) Cảm giác ánh sáng (-): mù tuyệt đối Mắt trái: tương tự Khám thực thể - Khám vận nhãn: đưa ngón tay theo hướng lên, xuống, trái, phải, chéo u cầu bệnh nhân nhìn theo ngón tay  Bệnh nhân vận nhãn tốt - Đánh giá phần phụ : trình tự từ ngồi vào trong: + Mi mắt mơ chung quanh mi mắt: • Nhìn: BN mở mắt => sụp mi khơng?, Nhắm mắt => kín khơng? Bờ lơng mi có cụp ngồi khơng? Viêm nhiễm? • Sờ: u cục không? • Nghe: bệnh nhân bị thông động tĩnh mạch xoang hang => âm thổi hù hù gió  Bệnh nhân khơng sụp mi, nhắm mắt kín, bờ lơng mi khơng cụp ngồi, khơng có viêm nhiễm, sờ khơng u cục, khơng có âm thổi bất thường + Bộ lệ: gồm tuyến lệ lệ đạo • Tuyến lệ: nằm góc ngồi bờ xương ổ mắt  Bình thường sờ khơng thấy 25 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41  Sờ được: u, viêm tuyến lệ • Túi lệ: nằm bờ đáy hốc mắt  Bình thường sờ khơng thấy, túi lệ ko viêm, ko có mủ Các điểm lệ bình thường, ko bít tắt  Bất thường: ấn vào thấy có mủ, dịch trào điểm lệ (viêm tắc lệ đạo) + Kết mạc: quan sát • Kết mạc mi dưới: yêu cầu bệnh nhân nhìn lên/xuống • Kết mạc nhãn cầu • Kết mạc đồ: kéo mi xuống, yêu cầu bệnh nhân nhìn lên tối đa thấy túi phồng  Kết mạc hồng, trơn, bóng, có mạch máu + Giác mạc • Tính suốt: viêm, lt, sẹo giác mạc => vùng đục; di chứng mắt hột => màng máu giác mạc • Chấn thương => trầy sướt, thủng rách • Hình dáng: nhơ cao giác mạc hình chóp  Bình thường: giác mạc nằm 1/6 phía trước vỏ nhãn cầu, suốt, trơn láng, vô mạch + Tiền phòng: • Vị trí: Sau giác mạc, trước mống mắt • Độ suốt: viêm loét giác mạc viêm màng bồ đào => chất tiết màu trắng đục; chấn thương => máu màu đỏ nâu đỏ tươi • Dị vật: có tiền phòng chấn thương • Độ nơng, sâu: chiếu đèn từ phía chếch từ xuống mắt, tiền phòng sâu => ánh sáng xun qua; Tiền phòng nơng => có liềm đen  Bình thường: tiền phòng suốt, khơng có dị vật, sâu + Mống mắt:  Bình thường: Màu sắc: nâu/đen, rung rinh mống (-) (yêu cầu bệnh nhân liếc qua lại quan sát mống mắt)  Bất thường: Cương tụ phù nề dính mống viêm màng bồ đào trước, rung rinh mống (+) khơng có thuỷ tinh thể hậu phòng + Đồng tử:  Bình thường: nằm giữa, tròn, đều, kích thước 2-3mm, phản xạ ánh sáng (+), có ánh hồng đồng + Thủy tinh thể:  Nằm hậu phòng, treo vào thể mi dây chằng Zinc, suốt  Đục thuỷ tinh thể => tính suốt; thay đổi hình dạng vị trí dị dạng bẩm sinh + Dịch kính:  Bình thường: suốt  Nếu dịch kính đục => nhiều chấm sợi đục chao đảo dịch kính quan sát ánh đồng tử + Soi đáy mắt: để xác định tổn thương hắc võng mạc, mạch máu, gai thị, hồng điểm pha lê thể (khơng học) 26 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 KHÁM CỘT SỐNG Chào bác! Con Hôm khám cột sống cho bác Mời bác cởi áo để bắt đầu khám cho bác nha! Có khó chịu q trình khám bác nói với nha! Khám cột sống tư đứng: (Yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng, gót chạm tạo hình chữ V, tay thả lỏng) a Nhìn: - Nhìn từ sau : + Trục cột sống trùng với đường trọng tâm cột sống + Cột sống không vẹo + khối cạnh sống không viêm loét, không sưng tấy,phù nề + tam giác cạnh thân (tạo hông, cánh tay cẳng tay) + tam giác Petit (tạo mào chậu, lưng rộng, chéo lớn) không căng phồng, (chứng tỏ khơng có áp xe – đánh giá lao cột sống) - Nhìn bên: + Đường cong sinh lý cột sống BN bình thường (Cột sống cổ + thắt lưng ưởn trước, cột sống lưng cong sau) + Cột sống không gù b - Sờ: Vuốt dọc cột sống => “Khơng có đốt sống nhơ bất thường” Ấn đốt sống, hỏi BN có đau khơng? => “Khơng có đốt sống bị đau” Sờ cạnh sống BN => “Bệnh nhân không đau sờ cạnh sống” - Sờ xác định mốc giải phẫu quan trọng: + Đốt sống cổ có gai to nhất: C7 + Đường nối góc xương bả vai cắt ngang D3 (kêu BN chống nạnh để dễ xác định) + Đường nối góc xương bả vai cắt ngang D7 (chống nạnh) + Nơi xuất phát xương sườn 12: D12 + Đường nối đỉnh sườn 12 cắt ngang L1 + Đường nối hai mào chậu qua khe L4-L5 c Gõ: Phương pháp dồn gõ Bảo BN nhón gót, hạ người xuống nhanh => Hỏi BN có đau khơng?  Bình thương: dồn gõ (-) d Khám vận động 27 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 - Cột sống cổ: + Cúi cổ (cằm-ức) – Ngửa cổ (nhìn trần nhà) (2 tay thầy thuốc đặt lên vai giữ vai BN) + Xoay trái - Xoay phải + Nghiêng trái - Nghiêng phải - Cột sống lưng-thắt lưng: + Cúi (Đầu ngón tay chạm đất cách đất vài cm) – ưỡn sau (chống tay giữ mào chậu) + Nghiêng trái – nghiêng phải (2 tay thầy thuốc giữ mào chậu cho khung chậu đứng thẳng) + Xoay trái – xoay phải (2 tay thầy thuốc giữ mào chậu cho khung chậu đứng thẳng)  Kết luận : Vận động BN không bị giới hạn Khám cột sống tư ngồi (ghế đẩu khơng có tựa lưng, tay bng thỏng) (NGHE ĐỒN KHƠNG THI): Khám tương tự tư đứng Khám cột sống tư nằm (NGHE ĐỒN KHÔNG THI) BN bị chấn thương cột sống khám tư nằm Thầy thuốc phải luồn tay lưng BN để tìm điểm đau, gù *** CÁC NGHIỆM PHÁP: Đo số Schober: (bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng gai sống L4L5, đo lên đoạn 10cm, đánh dấu Sau cúi hết mức đo lại khoảng cách trên) - Bình thường: độ chênh lệch 4-5 cm - Viêm dính cột sống: bệnh nặng, cần tìm hiểu nguyên nhân Nếu chạm thận (-), bập bềnh thận (+) => bệnh lý Nếu chạm thận (-), bập bềnh thận (-) => dấu hiệu tốt (thường không bệnh) - Rung thận: bệnh nhân ngồi, đặt tay trái lên vùng hố thắt lưng, tay phải đấm nhẹ vào tay trái hỏi “đau hay không?” (kết hợp quan sát nét mặt)  Bình thường rung thận (-) khơng đau ❖ KHÁM NIỆU QUẢN Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ vùng bụng - Ấn điểm đau thận niệu quản + Điểm niệu quản bên phải/trái: cách rốn khốt ngón tay + Điểm niệu quản bên phải/trái: giao điểm 1/3 2/3 đường nối ngang gai chậu trước + Điểm sườn cột sống: xương sườn 12 cột sống  Bình thường khơng đau 29 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 ❖ KHÁM BÀNG QUANG: Bàng quang căng (Dấu hiệu phân biệt bí tiểu vơ niệu) - Nhìn: + Khối đội gồ vùng hạ vị? + Có tuần hồn bàng hệ, xuất huyết da, viêm nhiễm, ? + Vết mổ cũ? + Đường dò?  Nhìn khơng thấy khối gồ đội lên, khơng có tuần hồn bàng hệ, xuất huyết da, khơng viêm nhiễm, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có đường dò - Sờ: + Phân biệt khối dịch khối đặc (nhờ cảm giác đàn hồi) + Tìm giới hạn , sau để tay lên giới hạn -> lắc tay xem có di động khơng? (Bàng quang khơng di động khối u di động có)  Sờ khối u tròn, nhẵn, căng căng, khơng di động - Gõ: + Xác định dịch, khí hay đặc (Dịch đục, khí vang nhẹ, đặc khơng âm sắc) + Xác định giới hạn (dưới khơng xác định vướng xương)  Gõ đục, vùng đục hình tròn, đỉnh lồi lên phía - Thơng tiểu: Chẩn đốn cầu bàng quang (95%) => Sau đặt sonde tiểu => bàng quang xẹp => chẩn đoán ❖ KHÁM TIỀN LIỆT TUYẾN: - Chào hỏi, giải thích - Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu đường miệng cảm thấy khó chịu - Tư thế: sản khoa, phủ phục, nằm nghiêng bên THĂM KHÁM: - Thầy thuốc mang găng, thoa vaseline - Dùng ngón tay quẹt xung quanh vùng hậu môn lần để BN quen dần với cảm giác ngón tay, giảm kích thích - Nhìn: + Có trĩ ngoại hay khơng? + Có lt, viêm nhiễm? + Các nếp nhăn đồng tâm + Bệnh lý bất thường: nứt, dò hậu mơn  Bình thường: nhìn khơng có trĩ ngoại, khơng viêm lt, nếp nhăn đồng tâm, khơng nứt, dò hậu mơn - Đưa tay vào ống hậu mơn  Bình thường: hậu mơn siết chặt ơm lấy ngón tay thầy thuốc 30 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41  Nếu thắt qá mạnh đưa vào => gợi ý cường thắt kèm táo bón Nếu tay vào dễ dàng => thắt hoạt động thường kèm són phân, không giữ phân bệnh nhân - Xoay tay vòng + Thành trực tràng có trơn láng khơng? + Có trĩ nội, polyp trực tràng?     + Có ung thư, xơ cứng? + Túi Douglas? Bình thường: Thành trực tráng trơn láng, khơng có trĩ nội, polyp, khơng có khối xơ cứng, túi Douglas không đau Tiền liệt tuyến: sờ, ấn, lắc tiền liệt tuyến Khơng to, qt ngang thấy rãnh tiền liệt tuyến, mật độ: chắc, đàn hồi, ấn tiền liệt tuyến không đau, di động nhẹ Rút tay Khơng thấy phân máu dính găng Cám ơn bệnh nhân!!! LƯU Ý: KHI YÊU CẦU ĐỨNG KHÁM TIỀN LIỆT TUYẾN -> PHẢI ĐỨNG BÊN, không đứng ❖ KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM: Nguyên tắc khám người - Chào hỏi, giải thích - Tư thế: nằm đứng - Thầy thuốc mang găng, thoa vaseline THĂM KHÁM:   Lông: Hệ thống lông phù hợp với tuổi Bẹn: + Nhìn: khơng có viêm nhiễm, lỡ lt, khối u bất thường + Sờ: Khơng có khối lạ chạm tay - Dương vật: + Nhìn: • Dương vật lộ khỏi tầng sinh môn, • Da niêm: hồng hào, khơng có viêm nhiễm lở lt, phủ hết quy đầu • Lỗ sáo: nằm vị trí cao + Sờ: • Bóp nhẹ: dương vật mềm • Trượt nhẹ tụt bao quy đầu: Bao quy đầu khơng hẹp • Quan sát: rãnh sạch, da qui đầu hồng hào, khơng có lỡ lt, viêm nhiễm 31 GĨC HỌC TẬP YA41 GĨC HỌC TẬP YA41 • Bóp từ gốc dương vật lên tới => Khơng có mảng xơ cứng, khơng có sỏi, khơng có dịch tiết niệu đạo - Bìu:  + Nhìn: Da bìu hồng (sẫm đen), có nếp nhăn, ơm chặt lấy tinh hồn, bìu trái thấp bìu phải, khơng to bất thường + Sờ: mềm mại, không u cục, viêm nhiễm, lở loét - Tinh hồn:  Sờ bóp nhẹ thấy đủ tinh hồn, kích thước từ 3-6cm, bề mặt trơn láng, mật độ (trường hợp mật độ mềm áp xe tinh hoàn) - Mào tinh hoàn:  Mềm mại, không đau (Cứng không đau trường hợp lao tinh hoàn Cứng mà đau trường hợp viêm tinh hồn)   Thừng tinh: Sờ khơng có dãn tĩnh mạch thừng tinh, khơng có nang nước Lỗ bẹn: Đẩy ngón tay vào lỗ bẹn khơng có rộng bất thường 32 GÓC HỌC TẬP YA41 ... vào tai từ 2- 4 giọt, tai trái kéo vành tay lên sau, nhỏ theo góc sau - Sau nhỏ xong ấn nắp tai nhằm đẩy thuốc vào sâu - Dặn bệnh nhân nằm thêm 2- 3 phút 22 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 *KIẾN... Nên bắt đầu tai rõ trước sau đến tai bệnh 20 GĨC HỌC TẬP YA41 GĨC HỌC TẬP YA41 - Tiếng nói thầm: khoảng cách 50cm, không nghe rõ thầy thuốc tiến dần 20 cm - Tiếng nói to: dùng cho điếc nặng, khoảng... Nếu điếc tai: Bên nghe không rõ điếc dẫn truyền, bên không nghe điếc tiếp nhận  Lưu ý: Nên hỏi BN, đặt âm thoa lên đầu nghe tiếng vang lan bên 21 GÓC HỌC TẬP YA41 GÓC HỌC TẬP YA41 MỘT SỐ PHƯƠNG