Chẩn Đoán Điều Trị Bệnh Parkinson Lê Minh Vài dòng lịch sử Do James Parkinson mơ tả lần vào năm 1817 (An Essay on the Shaking Palsy) Vài dòng lịch sử Jean-Martin Charcot nhận dạng đặc điểm lâm sàng yếu bệnh, phân biệt khác triệu chứng cứng với triệu chứng cử động chậm (1888, bệnh viện La Salpêtrière, Paris) J-M Charcot người sử dụng belladona alkaloid để điều trị triệu chứng bệnh Parkinson Edouard Brissaud đưa giả thuyết sở giải phẫu học bệnh Parkinsonm nằm Locus niger (1893-1894; giảng bệnh thần kinh Bv La Salpêtrière) Định nghĩa bệnh Parkinson Là bệnh thoái hóa tiệm tiến hệ thần kinh trung ương Có đặc trưng bệnh học nơron dopaminergic substantia nigra pars compacta Có triệu chứng gồm có run, giảm cử động, cứng rối loạn phản xạ tư Chẩn đoán bệnh Parkinson Cử động chậm (bradykinesia), cử động nghèo nàn (hypokinesia), cử động (akinesia) Và triệu chứng sau đây: Đơ cứng Run lúc nghỉ (4-6 Hz) Mất phản xạ tư Triệu chứng khác bệnh Parkinson Triệu chứng vận động Triệu chứng không thuộc vận động Đơng cứng Loạn trương lực bàn chân & ngón chân Hiện tượng bật-tắt (on-off) Loạn động & loạn trương lực muộn Trầm cảm (50% bn) Ảo thị ảo thính Sa sút tâm thần Suy thần kinh tự trị Tăng tiết chất nhờn da Nuốt khó Tiểu rắt Bón Chẩn đốn phân biệt hội chứng Parkinson Bệnh Parkinson nguyên phát: - xuất lẻ tẻ - có tính gia đình (15%) Hội chứng parkinson thứ phát - thuốc - độc chất - bệnh nhiễm - bệnh chuyển hóa - bệnh mạch máu não - u Hội chứng Parkinson bệnh thối hóa khác - thối hóa vỏ-hạch đáy - sa sút trí tuệ Lewy - teo nhiều hệ thống (MSA) - liệt nhân tiệm tiến - thất điều gai-tiểu não - bệnh Hallervorden-Spatz - bệnh Huntington - bệnh hồng cầu gai - bệnh Wilson - bệnh Lubag Hội chứng Parkinson-Plus (Parkinsonism-Plus syndrome) Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body disease - DLBD) Liệt nhân tiệm tiến (progressive supranuclear palsy - PSP) Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy – MSA) Thối hóa vỏ não hạch đáy (corticobasalganglionic degeneration - CBGD) Đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh Parkinson Triệu chứng không đối xứng Đáp ứng ngoạn mục với levodopa Khơng có số triệu chứng khác bật: - sa sút tâm thần - ảo giác - rối loạn thần kinh tự trị - dấu hiệu tháp Diễn tiến chậm Đặc điểm lâm sàng gợi ý teo nhiều hệ thống (MSA) loại MSA (Multiple System Atrophy) MSA-P (striatonigral degeneration – thối hóa thể vân chất đen) MSA-C (olivopontocerebellar atrophy – teo trám cầu tiểu não) MSA-A (Shy-Drager syndrome – Hội chứng ShyDrager) Amantadine (SYMMETREL) Cơ chế tác động chưa xác định: - phóng thích dopamine? - kháng cholinergic? - chẹn thụ thể NMDA glutamate Được sử dụng giai đoạn đầu bệnh giai đoạn sau có giao động loạn động Tác dụng phụ: ngủ gà, rối loạn giấc ngủ, buồn nơn nơn Bảng ví dụ thuốc thông dụng điều trị bệnh Parkinson Thuốc Liều khởi đầu Tổng liều ngày Carbidopa/levodopa 25/100 mg x 2-3 / ngày 200-1200 mg (levodopa) Carbidopa/levodopa SR 50/200 mg x / ngày 200-1200 mg (levodopa) Bromocriptine 1,25 mg x / ngày 3,75-40 mg Pramipexole 0,125 mg x / ngày 1,5-4,5 mg Ropirinole 0,25 mg x / ngày 1,5-24 mg Bảng ví dụ thuốc thông dụng điều trị bệnh Parkinson Thuốc Liều khởi đầu Tổng liều ngày Entacapone 200 mg kèm theo liều carbidopa/levodopa 600-2000 mg Tolcapone* 100 mg x 2-3 / ngày 200-600 mg Selegiline mg x / ngày 2,5-10 mg Amantadine 100 mg x / ngày 100-200 mg Trihexyphenidyl mg x / ngày 2-15 mg * Theo dõi men gan Điều trị tượng lịm tắt dần (“wearing off”) Triệu chứng tái xuất trước tới uống liều Cách giải ht wearing off: - tăng liều thuốc - rút ngắn khoảng cách thời gian hai lần uống thuốc - thêm dopamine agonist - thêm thuốc ức chế COMT - thêm selegiline hay rasigiline Điều trị loạn động thuốc Loạn động (dyskinesia) thuốc thường xuất đến năm sau bắt đầu điều trị levodopa hay dopamine agonist: - loạn động lúc đạt liều đỉnh (peak-dose dyskinesias) - loạn động lúc đạt liều đỉnh đạt liều thấp (biphasic dyskinesias) Điều trị loạn động thuốc Xử trí loạn động thuốc: - giảm thấp liều levodopa + ức chế COMT (hoặc dopamine agonist) - chia nhỏ liều với khoảng cách lần uống thuốc ngắn lại tăng số lần uống ngày - dùng chế phẩm SR hay CR - thêm amantadine - liquid Sinemet (10 viên Sinemet 10/100 mg nghiền thành bột + 500 mg vitamin C + lít nước) Điều trị tượng bật tắt (“on/off”) Loạn động / run bất động xảy đến đột ngột Xử trí tượng “on/off” - dopamine agonists ức chế COMT - liquid Sinemet - apomorphine (APOKYN) - carbidopa/levodopa ngậm lưỡi (PARCOPA) - chế độ dinh dưỡng protein Hướng dẫn thực hành xử trí bệnh Parkinson (American Academy of Neurology, 2006) Chẩn đốn: đặc điểm lâm sàng gợi ý hội chứng Parkinson bệnh Parkinson gồm có sớm có triệu chứng té ngã, tính đối xứng triệu chứng, khơng có triệu chứng run, sớm có dấu hiệu thần kinh tự trị, không đáp ứng với levodopa Tiên lượng: phát bệnh lúc tuổi già, có cứng cử động chậm lúc khám đầu tiên, giảm đáp ứng thuốc đồng vận dopamine yếu tố dự báo diễn tiến bệnh nhanh hình thành phế tật Hướng dẫn thực hành xử trí bệnh Parkinson (American Academy of Neurology, 2006) Giao động (Fluctuations): - để giảm thời gian off, cần nghĩ đến định entacapone and rasagiline - điều trị thuốc đồng vận dopamine apomorphine (như làm giảm giá trị chế phẩm levodopa phóng thích lâu dài) Hướng dẫn thực hành xử trí bệnh Parkinson (American Academy of Neurology, 2006) Loạn động (Dyskinesias) : - làm giảm triệu chứng loạn động amantadine kích thích não sâu (deep brain stimulation) lên nhân đồi; - không khuyến cáo dùng đồng vận dopamine thay levodopa để điều trị chứng loạn động Hướng dẫn thực hành xử trí bệnh Parkinson (American Academy of Neurology, 2006) Điều trị bảo vệ thần kinh (Neuroprotection): - chưa có phương pháp điều trị chứng minh có làm chậm diễn tiến bệnh Parkinson - chưa chứng minh chế phẩm levodopa làm cho bệnh diễn tiến nhanh - chưa chứng minh chế độ dinh dưỡng vitamin có ích cho làm chậm diễn tiến bệnh - luyện tập thể lực cải thiện chức vận động Hướng dẫn thực hành xử trí bệnh Parkinson (American Academy of Neurology, 2006) Triệu chứng tâm thần - kháng cholinesterases có hiệu rối loạn nhận thức bệnh Parkinson, có tác dụng phụ vận động - cần nghĩ đến dùng amitriptyline cho bệnh nhân Parkinson có trầm cảm khơng mắc sa sút tâm thần - bệnh nhân Parkinson có loạn thần, nên dùng clozapine quetiapine Tài liệu tham khảo Albin RL: Practice parameters for Parkinson disease (2006) Signposts for clinical research Neurology 66:966-967 Barone P et al (2006) Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Pakinson’s disease J Neurol, 253: 601-607 Bowron A, 2004; Practical considerations in the use of apomorphine injectable Neurology 62:S32-S36 Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, et al (2006) Practice parameter: Evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 66:996-1002 Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al (2006) Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Practice parameter: Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 66:983-995 Tài liệu tham khảo Palhagen S, Heinonen E, Hagglund J, et al; Swedish Parkinson Study Group (2006) Selegiline slows the progression of the symptoms of Parkinson disease Neurology 66(8):1200-1206 Parkinson Study Groupn (2002) A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: The TEMPO Study Arch Neurol 59:1937-1943 Parkinson Study Group (2004) A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease Arch Neurol 61:561-566 Parkinson Study Group (2005) A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: The PRESTO study Arch Neurol 62:241-248 Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, et al (2005) LARGO study group: Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): A randomised, double-blind, parallelgroup trial Lancet 365:947-954 Tài liệu tham khảo Standaert DG, Young AB (2006) Treatment of central nervous system degenerative disorders In Laurence L Brunton and John S Lazo, Keith L Parker eds Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition, McGraw-Hill, p 527545 Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, et al (2006) Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameter: Diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 66:968975 Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, et al (2006) Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameter: Neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 66:976-982 Swope DM, 2004; Rapid treatment of "wearing off" in Parkinson's disease Neurology 62:S27-S31 Walter BL, Vitek JL (2006) Parkinson’s disease In Richard T Johnson, John W Griffin and Justin C McArthur eds Current Therapy in Neurologic Disease 7th edition, Mosby Elsevier, p 281-288 ... chân tay Điều trị bệnh Parkinson Điều trị bảo vệ thần kinh (neuroprotection) Điều trị triệu chứng bệnh Parkinson Điều trị biến chứng vận động Điều trị triệu chứng triệu chứng vận động Điều trị phẫu... tiệm tiến - thất điều gai-tiểu não - bệnh Hallervorden-Spatz - bệnh Huntington - bệnh hồng cầu gai - bệnh Wilson - bệnh Lubag Hội chứng Parkinson- Plus (Parkinsonism-Plus syndrome) Bệnh thể Lewy... phẫu thuật Điều trị bảo vệ thần kinh Coenzyme Q10 (CoQ10)? Rasagiline? Đồng vận dopamine (dopamine agonists)? Levodopa? Điều trị triệu chứng bệnh Parkinson Một số nguyên tắc điều trị Levodopa