Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh tim mạch - Sốc tim
rối loạn Lipid máu I Định nghĩa Ngời ta gọi rối loạn lipid máu có nhiều rối loạn sau: Tăng Cholesterol huyết tơng: a Bình thờng: Cholesterol máu < 5,2 mmol/l (< 200 mg/dl) b Tăng giới hạn: Cholesterol máu từ 5,2 đến 6,2 mmol/l (200 239 mg/dl) c Tăng cholesterol máu >6,2 mmol/l (>240 mg/dl) Tăng TG (Triglycerid) máu: d Bình thờng: TG máu 1000 mg/dl) Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol): HDL-C Lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch Khác với LDL-C, giảm HDL-C có nguy cao với xơ vữa động mạch: h Bình thờng HDL-C máu > 0,9 mmol/l i Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l ( 6,2 mmol/l TG khoảng 2,26 4,5 mmol/l II Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu A Nguyên nhân gây tăng cholesterol máu Chế độ ăn: m Ăn nhiều mỡ động vật n Ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều Cholesterol (phủ tạng động vật, mỡ độngvật, trứng, bơ, sữa toàn phần ) o Chế độ ăn d thừa lợng (béo phì) Di truyền: p Tăng Cholesterol gia đình (thiếu hụt thụ thể với LDL) q Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp có tính chất gia đình r Tăng Cholesterol máu rối loạn hỗn hợp gen Thứ phát: s Hội chứng thận h t Suy giáp u Đái tháo đờng v Bệnh lý gan tắc nghẽn w Một số bệnh gây rối loạn protein máu (đa u tuỷ xơng, macroglobulinemia) B Nguyên nhân gây tăng Triglycerid máu Thiếu hụt gen lipase tiêu huỷ lipoprotein apolipoprotein C-II Tăng TG có tính chất gia đình Béo phì Uống nhiều rợu Đái tháo đờng Dùng thuốc chẹn bêta giao cảm kéo dài 86 C Nguyên nhân gây giảm HDL-C: Hút thuốc Béo phì Lời vận động thể lực Đái tháo đờng không phụ thuộc insulin Tăng TG máu Dùng thuốc chẹn bê ta giao cảm kéo dài Rối loạn gen chuyển hoá HDL Hình 6-1 Cấu trúc lipoprotein III Nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu A Việc điều trị tuỳ thuộc vào cá thể bệnh nhân sở đánh giá tình trạng rối loạn Lipid máu yếu tố nguy bệnh mạch vành (bảng 6-1) Bảng 6-1 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành Yếu tố nguy dơng tính: Nam 45 tuổi Nữ 55 tuổi Có tiền sử gia đình bị bệnh ĐMV Hút thuốc nhiều Tăng huyết áp HDL-C < 0,9 mmol/l Đái tháo đờng Yếu tố nguy âm tính: tính trừ yếu tè nguy c¬ nÕu cã HDL-C 60 mg/dl 87 B Điều trị cấp điều trị cấp hai Gọi điều trị cấp bệnh nhân có rối loạn Lipid máu nhng cha có tiền sử bị bệnh mạch vành, điều trị cấp hai bệnh nhân đà có tiền sử bệnh mạch vành: Điều trị cấp một: nhằm đạt đợc LDL-C máu < 4,1 mmol/l với bệnh nhân có yếu tố nguy LDL-C < 3,4 mmol/l bệnh nhân có yếu tố nguy Điều trị phải bắt đầu điều chỉnh chế độ ăn lun tËp Dïng thc ®· ®iỊu chØnh chÕ ®é ăn thời gian mà thất bại phải bắt đầu khi: x Có nhiều yếu tố nguy bệnh mạch vành lợng LDL-C máu cao (> 4,1 mmol/l), y Khi lợng LDL-C máu cao (> mmol/l) Điều trị cấp hai: Khi bệnh nhân đà có biểu bệnh mạch vành Mục đích điều trị chủ yếu phải làm giảm đợc LDL-C < 2,6 mmol/l ( 3,4 mmol/l IV Điều trị cụ thể A Chế độ ăn sinh hoạt Dùng chế độ ăn giảm Cholesterol calo (nếu bệnh nhân béo phì) Gồm bớc: z Bớc 1: thành phần chất dinh dỡng ăn hàng ngày có lợng acid béo bÃo hoà < 10 %, tổng số chất béo không 30 % lợng Cholesterol phải < 300 mg/ ngày Nh cần tránh giảm chất mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, loại pho-mat, kem Tăng cờng ăn hoa tơi, rau, loại ngũ cốc với lợng tinh bột chiếm khoảng 55 - 60 % phần aa Bớc 2: Đợc áp dụng thực bớc sau 612 tuần không kết Trong bớc làm giảm 88 tiếp lợng acid béo bÃo hoà xuống < 7% phần lợng Cholesterol < 200 mg/ ngày bb Thời gian điều chỉnh chế độ ăn số lu ý: Nếu cần điều chỉnh chế độ ăn theo nh định đà nói thời gian cần tháng Cứ 6-8 tuần nên kiểm tra lại lợng Cholesterol máu Chế độ ăn phải đợc trì lâu dài cho dù có dùng thuốc hay không dùng Cần lu ý dùng chế độ ăn ngời già phụ nữ có thai bệnh nhân bị tăng TG, cần hạn chế mỡ động vật, đờng rợu Giảm cân nặng cho bệnh nhân béo phì Nên bắt đầu giảm lợng calo hàng ngày, thờng hạn chế ë møc 500 calo/ngµy TËp thĨ lùc lµ rÊt quan trọng, làm giảm đợc LDL-C tăng HDL-C Tập thể lực làm giảm cân nặng, giảm huyết áp, giảm nguy bệnh mạch vành B Điều trị thuốc Các nhóm thuốc: cc Các loại resins gắn acid mật: nh Cholestyramine (Questran), Colestipol (Colestid): Các thuốc không hấp thu qua ruột, gắn với acid mật làm giảm hấp thu chúng Do làm tăng chuyển hoá từ Cholesterol sang acid mật gan, làm giảm lợng Cholesterol dự trữ gan làm tăng hoạt tính thụ thể với LDL gan Nó làm giảm LDL-C tới 30%, làm tăng HDL-C khoảng % nhng làm tăng nhẹ TG Do thờng dùng kết hợp với thuốc khác không dùng TG tăng cao LiỊu thêng dïng: Questran – 16 g/ngµy chia lần dùng bữa ăn, Colestid: 10 89 30 g/ngày chia làm lần Nên khởi đầu liều thấp sau tăng dần Tác dụng phụ gặp bao gồm: táo bón, đau bụng, buồn nôn, nôn, nóng ruột Chú ý dùng chung thuốc khác làm giảm hấp thu thuốc dd Nicotinic acid (Niacin): loại Vitamin tan nớc, ức chế gan sản xuất Lipoprotein Các thuốc này: Làm giảm VDLD-C tới 50%, làm giảm LDLC tới 25% tăng HDL-C 15-35% Liều bắt đầu nên thấp khoảng 100 mg x lần/ ngày, sau tăng liều tới khoảng 2-4 g/ngày Tác dụng phụ: Cảm giác đỏ bừng da hay gặp (hầu nh gặp tất bệnh nhân) Có thể tránh cách uống thuốc bữa ăn uống Aspirin 100 mg trớc lần dùng thuốc 30 phút Các tác dụng phụ khác bao gồm: mẩn ngứa, buồn nôn nôn, đầy bụng, chóng mặt, ngủ, tăng nhÃn áp, hạ huyết áp Cũng gặp tăng urê máu tăng men gan dùng thuốc Chống định Niacin: bệnh nhân bị Goutte, loét dày tá tràng, bệnh viêm đại tràng mạn Chống định tơng đối bệnh nhân đái tháo đờng ee Thuốc ức chế men HMG-CoA Reductase (nhãm Statin): Gåm Simvastatin (Zocor); Lovastatin; Pravastatin; Fluvastatin; Atorvastatin (Lipitor) Các thuốc ức chế hoạt hoá men HGMCoA-reductase làm giảm tổng hợp Cholesterol tế bào gan tăng hoạt hoá thụ thể LDL làm giảm LDL-C máu Simvastatin Artovastatin làm 90 giảm LDL-C tới 60% làm giảm TG tới 37% Đà nhiều nghiên cứu chứng minh đợc Statin làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân có bệnh mạch vành, giảm tỷ lệ bệnh mạch vành bệnh nhân bị tăng Lipid máu, làm giảm tỷ lệ phải can thiệp lại bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành mổ cầu nối chủ-vành Liều dùng: Simvastatin (Zocor) tõ 5-40 mg/ngµy; Atorvastatin (Lipitor) 10-80 mg/ ngµy; Lovastatin 10-20 mg/ngày; Pravastatin 10-40 mg/ngày Các thuốc nhóm không nên dùng gần bữa ăn dùng lần ngày trớc ngủ Các statin khác có hiệu lực LDL-C khác (bảng 6-2) Bảng 6-2 Tác dụng statin khác thay đổi LDL-C HDL-C Thuốc Liều đầu Tối đa Giảm Tăng (LBĐ) LDL-C HDL-C với LTĐ víi LT§ Lovastatin 20mg 80 mg 40% 9,5% (Mevacor) Pravastatin 10-20 40 mg 34% 12% (Pravachol) mg Simvastatin 20 mg 80 mg 47% 8% (Zocor) Fluvastatin 20-40 80 mg 36% 5,6% (Lescol) mg Atorvastatin 10 mg 80 mg 60% 5% (Lipitor) Tác dụng phụ: Bao gồm khó tiêu, ỉa chảy, táo bón, buồn nôn, đau bụng, đau đầu, ngủ Tăng men gan gặp 1-2% số bệnh nhân dùng thuốc Không nên dùng statin cho 91 bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển, đau cơ, viêm đa cơ, tiêu vân Không nên dùng Statin cïng víi Cyclosporin, c¸c dÉn xt Fibrat, Erythromycin, Niacin thuốc làm tăng độc tÝnh dïng cïng Chó ý: hiƯn thuốc Lipobay (Cerivastatin) đà phải rút khỏi thị trờng tác dụng phụ nguy hiểm gây tiêu vân dïng cïng víi c¸c Fibrat ff C¸c dÉn xt fibrat (acid fibric) bao gåm : Gemfibrozil (Lopid); Fenofibrat (Lipanthyl, Tricor); Bezafibrat (Benzalip) Các thuốc làm giảm VLDL làm giảm TG khoảng 20-50%, làm tăng HDL-C khoảng 10-15% Gemfibrozil làm giảm LDLC khoảng 10-15% Do thuốc định tốt trờng hợp tăng TG máu kết hợp tốt với thuốc gắn muối mật Liều thờng dùng là: Gemfibrozil 600 mg x lần/ngày trớc ăn; Fenofibrat 300 mg/ngày Tác dụng phụ gặp là: sng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa Men gan tăng, cần theo dõi men gan dùng thuốc Nhóm thuốc làm tăng nguy sỏi mật gg Điều trị thay thÕ b»ng hormon sinh dơc n÷ (Estrogen): cã thĨ cã Ých ë phơ n÷ sau ti m·n kinh cã rèi loạn lipid máu Estrogen uống làm giảm LDL-C khoảng 15% làm tăng HDL-C khoảng 15% Đây thuốc nên chọn lựa cho điều trị phụ nữ sau tuổi mạn kinh có rối loạn lipid máu Tuy nhiên, thuốc làm tăng TG đôi chút Vấn đề kết hợp thuốc: dùng loại thuốc nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác 92 thấy cần thiết Việc kết hợp loại thuốc với liều thấp thay thÕ cho viƯc dïng lo¹i víi liỊu cao khó dung nạp Trong số trờng hợp tăng cao Cholesterol máu nên kết hợp loại thuốc Sự kết hợp tốt Statin Niacin Theo dâi dïng thc: cÇn kiĨm tra Cholesterol TG máu 3-4 tuần điều trị Nếu không đáp ứng sau tháng điều trị, đà dùng liều tối u, nên thay thuốc khác kết hợp thuốc thứ Lu ý việc điều chỉnh chế độ ăn luyện tập phải luôn đợc bảo đảm Một số tình cụ thể: hh Điều trị bệnh nhân tăng Triglycerid máu: Với bệnh nhân tăng giới hạn TG cần điều chỉnh chế độ ăn sinh hoạt, đặc biệt giảm trọng lợng, chế độ ăn tinh bột, mỡ không uống rợu Trong trờng hợp phải dùng thuốc nên lựa chọn Niacin dẫn xuất fibrat Khi TG cao máu cần phải đề phòng nguy viêm tuỵ cấp ii Điều trị bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp (tăng Cholesterol TG) Mục đích thứ phải đa LDL-C giới hạn bình thờng, sau cố gắng đa TG mức bình thờng gần bình thờng Việc điều chỉnh chế độ ăn giảm cân nặng quan trọng hàng đầu Khi dùng thuốc nên kết hợp Niacin Fibrat với Statin jj Điều trị bệnh nhân bị giảm HDL-C: Chú ý trớc tiên loại bỏ nguyên gây giảm HDL nh hút thuốc lá, béo phì, lời tập thể dục, đái tháo đờng không đợc khống chế, tăng TG máu, dùng chẹn bêta giao cảm kéo dài Có thể dùng Niacin, Statin Gemfibrozil 93 Tài liệu tham khảo 10 11 12 13 14 94 Abramowicz M, editor Choice of lipid-lowering drugs Med Lett 1998;40:117-22 American Diabetes Association Management of dyslipidemia in adults with diabetes Diabetes Care 1999;22:Suppl 1:S56-S59 Bachmaier K, Neu N, de la Maza LM, Pal S, Hessel A, Penninger JM Chlamydia infections and heart disease linked through antigenic mimicry Science 1999;283:1335-9 Denke MA Cholesterol-lowering diets: a review of the evidence Arch Intern Med 1995;155:17-26 Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF Jr Antioxidants and atherosclerotic heart disease N Engl J Med 1997;337:408-16 Fielding CJ, Fielding PE Molecular physiology of reverse cholesterol transport J Lipid Res 1995;36:211-28 Ginsberg HN Is hypertriglyceridemia a risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease? A simple question with a complicated answer Ann Intern Med 1997;126:912-4 Ginsburg HN, Goldberg IJ Disorders of lipoprotein metabolism In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds Harrisons principles of internal medicine 14th ed Vol New York: McGraw-Hill, 1998:2138Havel RJ, Rapaport E Management of primary hyperlipidemia N Engl J Med 1995;332:1491-8 [Erratum, N Engl J Med 1995;333:467] Illingworth DR, Tobert JA A review of clinical trials comparing HMG-CoA reductase inhibitors Clin Ther 1994;16:366-85 Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA Cholesterol reduction in cardiovascular disease: clinical benefits and possible mechanisms N Engl J Med 1995;332:512-21 Lipid Metabolism Branch, Division of Heart and Vascular Diseases, National Heart, Lung, and Blood Institute The Lipid Research Clinics population studies data book Vol The Prevalence Study: aggregate distribution of lipids, lipoproteins and selected variables in North American populations Bethesda, Md.: National Institutes of Health, 1980:1-136 Staels B, Dallongeville J, Auwerx J, Schoonjans K, Leitersdorf E, Fruchart J-C Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism Circulation 1998;98:2088-93 Stone NJ Secondary causes of hyperlipidemia Med Clin North Am1994;78:117-41 ... điều trị rối loạn lipid máu A Việc điều trị tuỳ thuộc vào cá thể bệnh nhân sở đánh giá tình trạng rối loạn Lipid máu yếu tố nguy bệnh mạch vành (bảng 6-1 ) Bảng 6-1 Các yếu tố nguy bệnh mạch vành... cấp bệnh nhân có rối loạn Lipid máu nhng cha có tiền sử bị bệnh mạch vành, điều trị cấp hai bệnh nhân đà có tiền sử bệnh mạch vành: Điều trị cấp một: nhằm đạt đợc LDL-C máu < 4,1 mmol/l với bệnh. .. lệ tử vong bệnh nhân có bệnh mạch vành, giảm tỷ lệ bệnh mạch vành bệnh nhân bị tăng Lipid máu, làm giảm tỷ lệ phải can thiệp lại bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành mổ cầu nối chủ-vành Liều