Đang tải... (xem toàn văn)
Vì vậy biến chứng này không được đề cập đến trong bản tuyên bố của hội nghị. ... Sự hiện diện búi dãn tĩnh mạch, xuất huyết do dãn tĩnh mạch và hoặc báng là ... Các test không xâm nhập để chẩn đoán tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng .... Khi không phát hiện chảy máu: những dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá trên (nôn ra ...
CẬP NHẬT XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG Trưởng Khoa Tiêu hóa BỆNH VIỆN ĐH Y DƯỢC TPHCM Mở đầu Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cấp cứu nội-ngoại khoa thường gặp Nguyên nhân loét DDTT có khuynh hướng giảm vỡ giãn TMTQ lại tăng Tỷ lệ tử vong tùy thuộc: * Mức độ nặng xuất huyết lần đầu * Cơ địa BN (xơ gan, bệnh phối hợp) * Tuổi tác BN 70-80% tự cầm vòng 48 sau nhập viện chảy máu tiếp diễn tái phát Tiến nội soi can thiệp điều trị thuốc giảm tỷ lệ tử vong phẫu thuật cấp cứu Nguyên nhân XHTH Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản-phình vị Viêm thực quản trào ngược HC Mallory-Weiss Thoát vị hồnh Lt dày Thuốc NSAID NSAIDs 35-50% Ung thư Dạ Dàydạ dày Ung thư Lt tá tràng Dị dạng mạch máu Viêm dày cấp Hiện nay, điều trị can thiệp nội soi cầm máu xem “tiêu chuẩn vàng”, việc điều trị BN XHTH chia giai đoạn: Đánh giá xử trí trước nội soi Cầm máu qua nội soi Điều trị sau nội soi Đánh giá xử trí trước nội soi Phân loại sớm mức độ BN dựa thang điểm tiên lượng xuất huyết tái phát tử vong: nhóm nguy thấp nhóm nguy cao Thang điểm Rockall Blatchford đánh giá nguy cần can thiệp y khoa, tái xuất huyết tử vong Phân loại Forrest đánh giá nguy tái xuất huyết Các Thang điểm tiên lượng Không cần nội soi Cần KQ nội soi Phân độ máu Forrest Glasgow Blatchford Rockall LS, AIMS65 Các thang điểm tiên lượng Rockall đầy đủ Baylor, Cedar-Sinai Mỗi thang điểm có ưu điểm riêng có giới hạn định Kuipers E J (2011), "Improved risk assessment in upper GI bleeding" Gastrointest Endosc, 74 (6), pp 1225-9 Stanley A J (2012), "Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage" World J Gastroenterol, 18 (22), pp 2739-44 Đánh giá mức độ nặng XHTH dựa ước lượng thể tích máu Nhẹ < 20% ( 100mmHg Cơ đặc Bình thường Hct Hồng cầu > 30% >3Tr/mm3 Vừa 20 – 40% (1-2L) Nặng > 40% (>2L) Xanh, khát nước Lạnh,nhợt nhạt 100 – 120/ph > 120/ph 80–100mmHg < 80mmHg Thiểu niệu Vơ niệu # Bình thường Vật vã/ lơ mơ 20 – 30% – Tr/mm3 < 20% < Tr/mm3 Thang điểm Rockall Các yếu tố đánh giá Tuổi Rockall lâm sàng Sốc Bệnh kèm theo Rockall đầy đủ KQ Nội soi Điểm < 60 60-79 ≥ 80 M > 100 lần/phút HA tâm thu < 100 mmHg Bệnh mạch vành, suy tim sung huyết, bệnh nặng khác Suy thận, suy gan, K di Không thấy tổn thương, rách tâm vị Loét DD-TT, vết trượt, viêm TQ K đường tiêu hoá cao Dấu hiệu chảy máu NS cao: máu đường tiêu hóa trên, máu chảy, lộ mạch máu hay có cục máu đơng Rockall T A.(1996),"Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage" Gut, 38(3), pp.316-21 Nguy tử vong theo ROCKALL Điểm % BN (n= 2531) Tử vong XH tái phát khơng có XH tái phát Tử vong có XH tái phát 0-2 29% 4,3% 0,1% - 3-4 34% 13% 3% 12% 15% 17% 8% 21% 9% 29% 15% 29% 8% 40% 20% 35% ≥8 5% 48% 40% 53% Rockall T A., Logan R F., Devlin H B., Northfield T C (1996), "Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage" Gut, 38 (3), pp 316-21 Thang điểm Glasgow Blatchford 10 GBS dùng để tiên lượng kết cục lâm sàng tất BN XHTH GBS cải tiến GBS đầy đủ Các yếu tố đánh giá 100 l/p Mạch 18.2 đến < 22.4 22.4 đến < 28 BUN (mg/dL) 28 đến < 70 70 12 đến < 13 Hemoglobin 10 đến < 12 NAM (g/L) < 10 10 đến < 12 Hemoglobin NỮ (g/L) < 10 100 - 109 90 - 99 HA tâm thu (mmHg) < 90 Tiêu phân đen Ngất Dấu hiệu khác Bệnh gan Suy tim Điểm 6 2 Blatchford Oliver,(2000), "A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage" The Lancet, 356 (9238), pp 1318-1321 < điểm: BN điều trị ngoại trú ≤ điểm : 1,811,5 % BN cần can thiệp y khoa sớm ≥ 10 điểm : > 96% BN cần can thiệp y khoa sớm Pantoprazole I.V kiểm soát pH dày suốt 72 sau nội soi cầm máu Journal of Gastroenterology and Hepatology Volume 24, Issue 7, pages 1236–1243, July 2009 So sánh pantoprazol IV esomeprazole IV điều trị XHTH loét DD-TT Pantoprazole Esomeprazole 6.3 (1) 5.8 (2) % Thời gian pH > 64% (1) 52% (2) % Tái xuất huyết 3.7 % (3) 7.7% (4) Tương tác thuốc Chưa ghi nhận tương tác thuốc Clopidogrel (5), Diazepam, Phenytoin, Wafarin (6) pH trung bình 24h (80mg bolus + 8mg/h) Van Rensburg, et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-2641 Rohss K, et al Intl J Clin Pharm Ther 2007;45,:345-54 3.Chahin NJ et al Canadian Jornal of Gastrenterology 2006 Vol 20, Suppl A Sung JJ, et al Ann Intern Med 2009 150;7:455-67 Plavix U.S approval label Reference ID: 3061125 Drug safety 2006; 29 (9): 769-784 Pantoprazol hiệu ngăn ngừa tái xuất huyết loét dày-tá tràng kết hợp với nội soi cầm máu Nội soi cầm máu (Epinephrine Inj & heat probe) Pantoprazole IV 80mg bolus theo sau 8mg/giờ 72 R Giả dược IV 80mg bolus theo sau 8mg/giờ 72 Pantoprazole 40 mg / ngày uống tuần •Nghiên cứu : Đối chứng, giả dược, mù đơi, hồi cứu •Bệnh nhân > 18 tuổi nội soi cầm máu •Thơng số đánh giá hiệu quả: - Thơng số chính: Tỷ lệ tái xuất huyết - Thông số kèm theo: Thời gian nằm viện / yêu cầu truyền máu 32 Ali Zargar et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 21 (2006) 716 - 721 Pantoprazol hiệu ngăn ngừa tái xuất huyết loét dày tá tràng kết hợp với nội soi cầm máu ↓↓ Giảm tỷ lệ xuất huyết tiêu hoá tái phát ↓↓ Giảm đơn vị truyền máu ↓↓ Giảm số ngày nằm viện 19.8% Pantoprazole 7.7 ± 7.3 7.8% 5.6 ± 5.3 ± 2.5 Tỷ lệ tái xuất huyết Giả dược ± 3.3 Thời gian nằm Số đơn vị truyền viện máu 1) p=0.01; (2) p=0.00003; (3) p= 0.003 33 Ali Zargar et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 21 (2006) 716 - 721 Pantoprazole IV giảm tỷ lệ XHTH tái phát yêu cầu truyền máu tốt omeprazole IV Tỷ lệ tái xuất huyết (%) Pantoprazole 3.7 Tỷ lệ truyền máu (%) 25 Omeprazole 10.2 P = 0.022 50 P < 0.001 Pantoprazole omeprazole sủ dụng với liều 80 mg bolus + mg/h ngày Chahin NJ et al Gut 2006; 55 (Suppl V): A209 Pantoprazole IV giảm thời gian nằm viện nhu cầu phẫu thuật tốt omeprazole Số ngày nằm viện Pantoprazole Omeprazole Số ca phẫu thuật 4.6 7.1 Chahin NJ et al Gut 2006; 55 (Suppl V): A209 Esomeprazole tĩnh mạch so với Esomeprazole đường uống liều cao điều trị XHTH Điều trị đường tĩnh mạch (72 giờ) Nội soi cầm máu Thuốc uống (27 ngày) esomeprazole IV 80mg 30 phút, sau esomeprazole IV 8mg/giờ 71,5 Cầm máu Uống giả dược 12 nội soi esomeprazole 40 mg / ngày R Forrest IA/IB, IIA/IIB Giả dược IV 30 phút, sau cho tiếp giả dược 71,5 Uống esomeprazole 40mg 12 Sung JJY et al, Am J Gastroenterol 2014 • There is no properly powered RCT to confirm that highdose oral PPI is as effective as IV PPI • High-dose oral PPI can be used to prevent recurrent bleeding,but it has to be used as an adjunct to endoscopic therapy (Sung JJY Am J Gastroenterol 2014) Vấn đề sử dụng thuốc kháng đông chống kết tập tiểu cầu Ở BN có nguy huyết khối tim mạch cao sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc nên khởi động sớm sau cầm máu hiệu Ở BN sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép, thuốc kháng kết tập tiểu cầu nên khởi động lại chảy máu ổn định (thường aspirin vòng 3-5 ngày sau nội soi) Ở BN có nguy huyết khối tim mạch cao sử dụng thuốc kháng đông đường uống warfarin bị xuất huyết tiêu hóa trên, thuốc nên khởi động lại sớm sau cầm máu It is premature to recommend angiography to prevent recurrent bleeding from peptic ulcer after endoscopic treatment More evidence from future clinical trials is necessary Patients with clinical evidence of rebleeding, failure of second endoscopic attempt at hemostasis, transcatheter angiographic embolization (TAE) or surgery should be considered (strong recommendation, high quality evidence) Vấn đề tiệt trừ H.pylori BN XHTH Loét DDTT Nên đặt có XHTH loét, loét tá tràng Có thể thử huyết chẩn đóan Hp, test urease nhanh, PY test (test thở) Khi kết âm tính nên kiểm tra lại kết hợp ≥ test Điều trị tiệt trừ Hp thực vòng tháng sau có kết dương tính Khi BN cần sử dụng NSAID ASA dài hạn, cần sử dụng thêm PPI và/hoặc thuốc bảo vệ niêm mạc Chỉ định Phẫu thuật XHTH Loét DDTT Huyết động không ổn định hồi sức tích cực (lượng máu truyền > đơn vị/ 24 giờ) Thất bại kiểm soát chảy máu qua nội soi vị trí chảy máu vượt khả can thiệp Xuất huyết tiếp diễn, tái phát sau can thiệp nội soi ổn định (> lần 2) Xuất huyết kèm sốc có biến chứng cần phẫu thuật (nghi thủng DDTT) Các yếu tố cần cân nhắc: (+): Tuổi >60, tiền XH nhiều lần, loét xơ chai, loét DD (-): Bệnh kết hợp, loét tá tràng Kết Luận XHTH cấp cứu tiêu hóa thường gặp Tiến nội soi cầm máu PPI làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết, tử vong định phẫu thuật Xử trí XHTH khơng tăng áp TMC gồm bước: đánh giá xử trí trước nội soi, nội soi cầm máu, điều trị sau nội soi Đánh giá xử trí trước nội soi: cần phân tầng nguy dựa thang điểm, GBS khuyến cáo để dự đoán khả can thiệp y khoa; cân nhắc định truyền máu; PPI cho trước nội soi chưa thể nội soi can thiệp vòng 24 phải dùng liều cao, đường TM Kết Luận Nội soi cầm máu: cần tiến hành sớm vòng 24 (≤ 12 có rối loạn huyết động); nội soi cầm máu nên thực định; nên kết hợp tiêm adrenaline với kỹ thuật cầm máu khác (kẹp clip, đốt…) Điều trị sau nội soi: PPI nên sử dụng sớm sau nội soi cầm máu hiệu quả; PPI liều cao bolus TM, tiếp sau TTM 72 định cho nhóm nguy cao, PPI TM liều thấp uống liều cao hiệu cho nhóm nguy thấp sau cầm máu hiệu quả; cân nhắc việc sử dụng lại kháng đông kháng kết tập tiểu cầu tùy trường hợp; nên tầm soát điều trị HP ổn xuất huyết Cảm ơn qúy vị ý lắng nghe… ...Mở đầu Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cấp cứu nội-ngoại khoa thường gặp Nguyên nhân loét DDTT có khuynh hướng giảm vỡ giãn TMTQ lại tăng Tỷ lệ tử vong tùy thuộc: * Mức độ nặng xuất huyết lần... thiệp nội soi cầm máu xem tiêu chuẩn vàng”, việc điều trị BN XHTH chia giai đoạn: Đánh giá xử trí trước nội soi Cầm máu qua nội soi Điều trị sau nội soi Đánh giá xử trí trước nội soi Phân... intervention Phân loại Forrest dự đoán tái xuất huyết Ia IIb IIb Ib IIa IIc III 12 Tần suất tái xuất huyết thay đổi tùy theo Phân loại Forrest 55% 43% XUẤT VIỆN 22% 10% 18% 17% 17% 20% 5% 42% Đặc