Đang tải... (xem toàn văn)
Thuốc chống đông kháng vitamin K được sử dụng lần đầu từ những năm ... khác với thuốc chống kết tập tiểu cầu tác động ưu tiên trên động mạch. ... Bệnh nhân vừa được phẫu thuật thần kinh, mắt, hoặc làm thủ thuật chọc dò sâu. ... C hoặc S và khi dùng các thuốc kháng vitamin K liều cao trong giai đoạn bắt đầu điều trị.
Sử Dụng Thuốc Kháng Đơng Và Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu Giai Đoạn Quanh Phẫu Thuật PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG ĐƠNG: 1.1 Heparin: 1.1.1 Heparin khơng phân đoạn (Unfractionated heparin-UFH): ❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Ila Xa làm kéo dài aPTT ❖ Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hay tiêm da ❖ Thời gian bán hủy: 1.5 ❖ Đào thải qua gan ❖ Thuốc đối kháng: protamine 1.1.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low molecular weight heparinLMWH): ❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Xa, aPTT hay khơng thay đổi ❖ Đường dùng: tiêm da ❖ Thời gian bán hủy: 4.5 ❖ Đào thải qua thận ❖ Thuốc đối kháng: protamin (trung hòa khơng hồn tồn) ❖ Các thuốc LMWH: certoparin, dalteparin (Fragmine), enoxaparin (Lovenox), reviparin, nadroparin (Fraxiparine) tinzaparin 1.2 Fondaparinux (Arixtra): ❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Xa, aPTT hay khơng thay đổi ❖ Đường dùng: tiêm da ❖ Thời gian bán hủy: 14-17 ❖ Đào thải qua thận ❖ Đối kháng: yếu tố VIIa 1.3 Thuốc Kháng Vitamin K: ❖ Cơ chế tác dụng: ức chế tạo vitamin K tế bào gan mà vitamin K tham gia vào phản ứng khử Carboxylase để tạo tiền chất yếu tố đông máu II, VII, IX, X, protein C, protein S nên gây giảm yếu tố làm kéo dài PT ❖ Đường dùng: uống ❖ Thời gian bán hủy: – Thời gian bán hủy ngắn trung bình: s Phenindione (Pindione): 5-10 s Acenocoumarol (Sintrom): 8-11 – Thời gian bán hủy dài: * Fluindione (Previscan): 30 * Warfarine (Coumadin): 36-42 ❖ Đào thải qua gan ❖ Đối kháng: Vitamin K, yếu tố VIIa, PCCs (prothrombin complex concentrates), huyết tương tươi đông lạnh 1.4 Các Thuốc Kháng Đông Mới Đường Uống (New Oral Anticoagulants – NOAC): Thuốc Nơi tác động Đường dùng Thời gian tác dụng (giờ) Đào thải Thời gian bán hủy (giờ) XN Đối theo dõi kháng Dabigatran Yếu tố IIa Uống 0.5-2 Thận 12-17 Không Khôn g Rivaroxaba n Yếu tố Xa Uống 2.5-4 Thận Không Khôn g PHÂN LOẠI THUỐC CHỐNG KẾT DÍNH TIỂU CẦU: Thuốc Nơi tác động Đường vào Thời gian bán hủy Aspirin (acid COX 1-2 Uống 20 phút Gan Chuyển hóa Đối kháng Dừng trước PT Không ngày acetylsalicylic) Dipyridamole (Persantone, Adenosine Uống 40 phút Gan Không 24 Clopidogrel (Plavix) ADP Uống Gan Không ngày Ticlopidine (Ticlid) ADP Uống ngày Gan Không 10 ngày Abciximab (Reopro) GPIIb-ma TM 30 phút Thận Không 72 Eptifibatide (Integrilin) GPIIb-ma TM 2.5 Thận Khơng 24 Tirlban (Aggrastat) GPIIb-ma TM Thận CTNT 24 Peridamol) COX: cyclooxygenase – ADP: adenosine diphosphate – GP: glycoprotein – TM: tĩnh mạch CTNT: chạy thận nhân tạo SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐƠNG VÀ THUỐC CHỐNG KÉT DÍNH TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT (PT): 3.1 Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Heparin: 3.1.1 Heparin không phân đoạn (UFH): ❖ Dừng UFH liều điều trị trước phẫu thuật: – Đường da: ngừng điều trị trước phẫu thuật 12 – Đường tĩnh mạch: ngừng điều trị trước phẫu thuật ❖ TCK cho phép mổ: – Trong phẫu thuật có nguy chảy máu cao: TCK < 1.2 – Trong phẫu thuật khác: TCK ≤1.5 ❖ Dùng UFH lại sau phẫu thuật: – Thường bắt đầu dùng 24 sau phẫu thuật – Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn, nguy chảy máu cao, dùng lại UFH sau 48-72 3.1.2 Heparin Trọng Lượng Phân Tử Thấp (LMWH): ❖ Dừng LMWH 24 trước phẫu thuật ❖ Dùng lại LMWH 24 sau phẫu thuật, bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn, nguy chảy máu cao, dùng lại LMWH sau 48-72 ❖ Thận trọng chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngồi màng cứng: – Chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngồi màng cứng nên trì hỗn 12 sau liều thuốc phòng ngừa thuyên tắc mạch sau cùng, 24 cho liều điều trị thuyên tắc mạch sau – Rút bỏ catheter ngồi màng cứng 12 sau liều LMWH cuối – Liều LMWH nên cho lại > sau rút catheter màng cứng 3.2 Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Fondaparinux (Arixtra): Ngưng điều trị ngày trước phẫu thuật 3.3 Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Kháng Vitamin K: 3.3.1 Đối với phẫu thuật cấp cứu: ❖ Trường hợp phẫu thuật khẩn (< 24 giờ): Cho vitamin K 2-4 mg TM với truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg) phức hợp prothrombin đậm đặc ❖ Trường hợp phẫu thuật bán khẩn (có thể trì hỗn >24 giờ): cho đơn vitamin K 2-4 mg TM ❖ Trong hai trường hợp kiểm tra INR lại trước định phẫu thuật, cần thiết cho liều lặp lại để điều chỉnh INR < 1,5 3.3.1.Đối Với Phẫu Thuật Chương Trình: 3.3.1.1.Các Phẫu Thuật Khơng Cần Ngưng Kháng Đông: ❖ Can thiệp răng: – Nhổ 1-3 – Thủ thuật nha chu – Rạch abscess – Cấy ghép ❖ Mắt: can thiệp thủy tinh thể nhãn áp ❖ Nội soi không sinh thiết ❖ Thủ thuật nông (rạch abscess, cắt vùng da nhỏ…) ✓ Nên kiểm tra INR trước phẫu thuật: * Nếu INR ngưỡng điều trị: cho phép phẫu thuật * Nếu INR vượt ngưỡng điều trị: ngưng kháng đông để đưa INR ngưỡng điều trị, uống vitamin K 1-2,5 mg cần PT sớm 3.3.1.2 Các Phẫu Thuật Khác Phải Ngưng Kháng Đông: ❖ Thời gian ngưng kháng đông: ngày trước phẫu thuật ❖ Trong phẫu thuật có nguy chảy máu cao, ngưỡng INR cho phép yếu tố nguy cơ: rung nhĩ, tiền sử đột quỵ TIA, Tha, tiểu đường, suy tim sung huyết, >75 tuổi CHADS2: 34 – Huyết khối thuyên tắc TM 3-12 tháng – Bệnh lý tăng đông không nặng (đột biến gen prothrombin) – Huyết khối thuyên tắc TM tái phát – Ung thư hoạt động Van ĐMC học mà khơng có rung nhĩ yếu tố nguy khác – CHADS2: 0-2 – Khơng có tiền sử đột quỵ hay TIA – Huyết khối thuyên tắc TM > 12 tháng khơng có yếu tố nguy khác Van Van ĐMC lồng bóng, đĩa nghiêng Đột quỵ gần (< tháng) thiếu máu não thoáng qua (TIA) C: suy tim sung huyết, H: tăng huyết áp, A: tuổi, D: đái tháo đường, S: đột quỵ TIA Mỗi yếu tố nguy tính điểm, riêng S tính điểm ✓ Các trường hợp khác xếp vào nhóm nguy cao: * Tiền sử thuyên tắc ngưng kháng đông * CHADS2 < + đột quỵ / TIA < tháng * Huyết khối thuyên tắc TM > 12 tháng nặng kèm tăng áp phổi * Phẫu thuật: thay van tim, bóc nội mạc động mạch cảnh, mạch máu lớn – Phân loại phẫu thuật theo nguy chảy máu: Nguy chảy máu thấp – Nội soi với sinh thiết – Sinh thiết tiền liệt tuyến bàng quang – Khảo sát điện sinh lý cắt đốt qua catheter nhịp nhanh thất (bao gồm đốt bên trái thông qua chọc vách liên nhĩ) Nguy chảy máu cao – Gây tê màng cứng tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán – Phẫu thuật lồng ngực – Phẫu thuật bụng – Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn – Sinh thiết gan, thận – Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo – Đặt máy tạo nhịp máy khử rung chuyển nhịp (ngoại trừ có giải phẫu phức – Những phẫu thuật lớn với tổn tạp tim bẩm sinh) thương mô rộng (PT ung thư, thay khớp, tim, sọ não, cột sống) – Cách sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu: * Ngưng thuốc kháng vitamin K ngày trước PT ❖S Dùng liều điều trị UFH hay LMWH vào ngày thứ trước PT s Dừng trước PT: BN điều trị UFH: dừng 12 trước PT dùng đường tiêm da, dừng trước PT dùng đường TM BN điều trị LMWH: dừng 24 trước PT * Cho lại kháng đông bắc cầu liều điều trị (UFH LMWH): Sau PT 24 PT có nguy chảy máu thấp Sau PT 48-72 PT có nguy chảy máu cao ❖ Thời điểm uống lại thuốc kháng vitamin K sau PT: hai nhóm bệnh nhân có khơng có sử dụng liệu pháp bắc cầu kháng đông nên uống lại liều thuốc kháng vitamin K sau PT 24 trừ chảy máu sau PT diễn tiến 3.3.2 Các phẫu thuật chương trình nên trì hỗn: Đối với bệnh nhân bị huyết khối thuyên tắc TM < tháng nên hoãn mổ sau tháng 3.4 Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông đường uống (NOAC): 3.4.1.Đối với phẫu thuật cấp cứu: ❖ Ngưng NOAC ❖ Xem xét trì hỗn phẫu thuật 12 lý tưởng 24 sau liều cuối 3.4.2 Đối với phẫu thuật ch ương trình: ❖ Các trường hợp khơng có nguy chảy máu quan trọng: thực phẫu thuật thời điểm nồng độ đáy (> 12-24 sau liều cuối cùng) ❖ Các trường hợp khác thời điểm dừng thuốc NOAC tùy thuộc vào chức thận nguy chảy máu PT Độ thải Dabigatran Rivaroxaban Creatinine (ml/p) Nguy chảy máu thấp Nguy chảy máu cao Nguy chảy máu thấp Nguy chảy máu cao CrCL ≥ 80 ≥ 24 ≥ 48 ≥ 24 ≥ 48 CrCL 50-80 ≥ 36 ≥ 72 ≥24 ≥ 48 CrCL 30-50 ≥ 48 ≥ 96 ≥ 24 ≥ 48 CrCL 15-30 Không định Không định ≥ 36 ≥ 48 CrCL < 15 Không định sử dụng ❖ Thời điểm sử dụng lại kháng đông: Những PT mà trình cầm máu hồn tồn, cho lại thuốc 68 sau PT Những PT kèm bất động lâu, nên xem xét bắt đầu dùng lại với liều kháng đơng dự phòng huyết khối TM liều trung gian LMWH 6-8 sau PT cầm máu đạt bắt đầu lại NoAc 48-72 sau PT 3.5 Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu: ❖ Ở bệnh nhân sử dụng aspirin để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch mà cần thực thủ thuật nhỏ răng, da PT đục thủy tinh thể, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh thời gian thủ thuật, phẫu thuật ❖ Ở bệnh nhân có nguy trung bình – cao biến cố tim mạch điều trị aspirin mà cần PT tim, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh thời gian PT ❖ Ở bệnh nhân có nguy thấp biến cố tim mạch điều trị aspirin mà cần PT tim, khuyến cáo ngưng aspirin 7-10 ngày trước PT ❖ Ở Bệnh nhân điều trị aspirin cần PT bắc cầu động mạch vành, khuyến cáo tiếp tục sử dụng aspirin quanh thời gian PT ❖ Ở bệnh nhân điều trị kháng tiểu cầu kép cần PT bắc cầu động mạch vành, khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian PT, ngưng clopidogrel ngày trước PT ❖ Ở bệnh nhân đặt stent động mạch vành điều trị kháng tiểu cầu kép cần PT, khuyến cáo trì hỗn PT tuần sau đặt stent thường tháng sau đặt stent phủ thuốc Nếu cần PT thời gian này, khuyến cáo tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép quanh thời gian PT ❖ Dùng lại thuốc chống kết dính tiểu cầu 24 sau PT cầm máu đạt đượ ... SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KÉT DÍNH TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT (PT): 3.1 Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Heparin: 3.1.1 Heparin không phân đoạn (UFH): ❖ Dừng UFH liều điều trị trước phẫu thuật: ... phép < 1,5 ❖ Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu: Nguy thuyên tắc Liệu pháp kháng đông bắc cầu Cao Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu Xem xét định sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu: Trung... Đang Sử Dụng Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu: ❖ Ở bệnh nhân sử dụng aspirin để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch mà cần thực thủ thuật nhỏ răng, da PT đục thủy tinh thể, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh