Đang tải... (xem toàn văn)
Quy trình giải quyết sự cố y khoa cập nhật theo Thông tư số 432018TTBYT ngày 26122018 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nguyên nhân gốc là nguyên nhân ban đầu có mối quan hệ nhân quả trực tiếp dẫn đến việc xảy ra sự cố y khoa, nguyên nhân gốc có thể khắc phục được để phòng ngừa sự cố y khoa. Sự cố y khoa là các tình huống không mong muốn xảy ra trong chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng của người bệnh. Tổn thương nhẹ (NC1) là tổn thương tự hồi phục hoặc không cần can thiệp điều trị. Tổn thương trung bình (NC2) là tổn thương đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng lâu dài. Tổn thương nặng (NC3) là tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệp điều trị lớn, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong. Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (nearmiss) là tình huống đã xảy ra nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe của người bệnh.
123456 Logo bv QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT SỰ CỐ Y KHOA MÃ SỐ: ……………… Ban hành lần …… Người viết Người kiểm tra Người phê duyệt Họ tên …………… ……………… ……………… Chức vụ …………… ……………… ……………… Chữ ký (Đã ký) (Đã ký) (Đã ký) Logo QUY TRÌNH GIẢI QUYẾT SỰ CỐ Y KHOA Mã số: Ngày ban hành: Lần ban hành: Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy trình Nội dung quy trình có hiệu lực bắt buộc thi hành Các quy trình phê duyệt ban hành mạng nội Website Bệnh viện Phòng QLCL phát 01 có đóng dấu kiểm sốt NƠI NHẬN Giám đốc Phòng Hành Quản trị Phó Giám đốc Phòng VT-TTBYT Phòng Quản lý Chất lượng Phòng Tổ chức Cán Phòng Kế hoạch Tổng hợp Phòng Tài Kế tốn Phòng Điều Dưỡng Các khoa lâm sàng Phòng Cơng tác Xã hội Các khoa cận lâm sàng THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI Trang Hạng mục sửa đổi Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi Trang 2/15 Quy trình giải cố y khoa Mã số……… MỤC ĐÍCH Quy định thống trình tự bước giải xảy cố y khoa khoa, phòng nhằm kịp thời khắc phục, hạn chế thấp phòng ngừa thiệt hại gây PHẠM VI ÁP DỤNG Quy trình áp dụng tất khoa, phòng tồn viện TÀI LIỆU LIÊN QUAN Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 Bộ Y tế việc hướng dẫn thực quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bệnh viện Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 Bộ Y tế việc hướng dẫn phòng ngừa cố y khoa sở khám bệnh, chữa bệnh THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT 4.1 Thuật ngữ Nguyên nhân gốc nguyên nhân ban đầu có mối quan hệ nhân trực tiếp dẫn đến việc xảy cố y khoa, nguyên nhân gốc khắc phục để phòng ngừa cố y khoa Sự cố y khoa tình khơng mong muốn xảy chẩn đốn, chăm sóc điều trị yếu tố khách quan, chủ quan mà diễn biến bệnh lý địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng người bệnh Tổn thương nhẹ (NC1) tổn thương tự hồi phục không cần can thiệp điều trị Tổn thương trung bình (NC2) tổn thương đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức lâu dài Tổn thương nặng (NC3) tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu can thiệp điều trị lớn, gây chức vĩnh viễn gây tử vong Tình có nguy gây cố (near-miss) tình xảy chưa gây hậu gần xảy phát ngăn chặn kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe người bệnh 4.2 Từ viết tắt BM Biểu mẫu LĐBV Lãnh Đạo Bệnh viện NVYT Nhân viên y tế QLCL Quản lý Chất lượng SCYK Sự cố y khoa SYT Sở Y tế Trang 3/15 Quy trình giải cố y khoa Mã số……… NỘI DUNG QUY TRÌNH 5.1 Các bước tiến hành Người thực Biểu mẫu/ tài liệu liên quan Trình tự thực Bước Nhận diện/ Phát SCYK NVYT NVYT gây SCYK, Lãnh Đạo khoa/phòng, Phòng QLCL, LĐBV Nguy tổn thương nặng (NC3) BM-10-01-01 Có Khắc phục báo cáo SCYK cho lãnh đạo khoa/phòng, lãnh đạo khoa/phòng báo cáo cho LĐBV, LĐBV báo cáo cho SYT BM-10-01-02 BM-10-01-03 Không NVYT gây SCYK, Người phát SCYK Bước Lập phiếu báo cáo SCYK BM-10-01-03 Phòng QLCL Bước Tiếp nhận, phân loại SCYK BM-10-01-02 BM-10-01-04 Phòng QLCL, LĐBV Thành lập nhóm chun gia phân tích SCYK hồn thành vòng 60 ngày Có SCYK thuộc nhóm NC2 NC3 Khơng Phòng QLCL, Nhóm chun gia Bước Điều tra, phân tích ngun nhân gốc BM-10-01-04 Phòng QLCL, Nhóm chun gia Bước Phản hồi SCYK BM-10-01-05 Khoa/ phòng xảy SCYK khoa phòng liên quan Bước Triển khai kế hoạch phòng ngừa SCYK Phòng QLCL Bước Giám sát/đánh giá Phòng QLCL Khoa/ phòng xảy SCYK Bước Lưu hồ sơ Trang 4/15 Quy trình giải cố y khoa Mã số……… 5.2 Mô tả quy trình Bước Nhận diện/ phát SCYK Khi phát SCYK, nhân viên y tế có trách nhiệm nhận diện phân biệt SCYK theo trường hợp mơ tả, diễn biến tình huống, mức độ tổn thương quy định mẫu BM-10-01-01 Nhân viên y tế phải khắc phục SCYK để bảo đảm an toàn cho người bệnh trước báo cáo cho lãnh đạo khoa/phòng phòng QLCL Các trường hợp nguy tổn thương nặng (NC3) quy định mẫu BM-1001-02 người trực tiếp gây SCYK người phát SCYK phải báo cáo cho trưởng khoa phòng QLCL Trưởng khoa chịu trách nhiệm báo cáo cho Lãnh đạo bệnh viện Lãnh đạo bệnh viện trực tiếp chịu trách nhiệm báo cáo cho Sở Y tế Nội dung báo cáo phải đầy đủ tất thơng tin có mẫu báo cáo SCYK quy định mẫu BM-10-01-03 ghi rõ họ tên người báo cáo Riêng SCYK nghiêm trọng “SCYK gây tử vong cho 01 người bệnh nghi ngờ có nguy tiếp tục gây tử vong cho người bệnh SCYK gây tử vong cho 02 người bệnh trở lên tình huống, hồn cảnh ngun nhân” phải báo cáo trước điện thoại thời hạn 01 giờ, kể từ phát cố Bước Lập phiếu báo cáo SCYK Báo cáo tự nguyện (Áp dụng với trường hợp SCYK từ mục đến theo mẫu BM-10-01-01): Người trực tiếp gây SCYK người phát SCYK báo cáo cho phòng QLCL theo mẫu báo cáo SCYK BM-10-01-03 Nội dung báo cáo tối thiểu cần có: Địa điểm, thời điểm xảy mô tả, đánh giá sơ cố, tình trạng người bị ảnh hưởng, biện pháp xử lý ban đầu Báo cáo bắt buộc (Áp dụng với trường hợp SCYK từ mục đến theo mẫu BM-10-01-01 có danh mục SCYK nghiêm trọng bắt buộc phải báo cáo mẫu BM-10-01-02 kèm theo): Người trực tiếp gây SCYK người phát SCYK báo cáo cho lãnh đạo khoa/phòng phòng QLCL theo mẫu báo cáo SCYK BM-10-01-03 Ghi nhận cố y khoa: Phòng QLCL giám sát SCYK khoa/ phòng ghi nhận SCYK theo mẫu BM-10-01-03 Bước Tiếp nhận, phân loại SCYK Phòng QLCL tiếp nhận báo cáo SCYK phân loại SCYK theo tiêu chí: + Phân loại cố theo mức độ tổn thương người bệnh theo mẫu BM10-01-01 + Phân loại cố theo nhóm cố mục II mẫu BM-10-01-04 + Phân loại cố theo nhóm nguyên nhân gây cố mục IV mẫu BM10-01-04 Trang 5/15 Quy trình giải cố y khoa Mã số……… Đối với cố xác định tổn thương nặng (NC3) cần tiếp tục phân loại chi tiết theo danh mục SCYK nghiêm trọng BM-10-01-02 Bước Điều tra, phân tích nguyên nhân gốc Các cố phân loại thuộc nhóm tổn thương nhẹ (NC1): Phòng QLCL phân tích sơ mức độ nghiêm trọng tần suất xảy tất cố ghi nhận theo phần A Dành cho nhân viên chuyên trách mẫu BM-10-0104, báo cáo Giám đốc Bệnh viện theo định kỳ 01 tuần 01 lần Các cố phân loại thuộc nhóm tổn thương trung bình (NC2) tổn thương nặng (NC3): Phòng QLCL có trách nhiệm báo cáo với Giám đốc Bệnh viện Giám đốc bệnh viện thành lập nhóm chun gia tiến hành phân tích ngun nhân gốc yếu tố ảnh hưởng gây SCYK, khuyến cáo biện pháp phòng ngừa sở danh sách cố phòng QLCL đề xuất Làm rõ nhóm nguyên nhân gây cố nguyên nhân có tính chất hệ thống hay đơn lẻ theo phần B Dành cho cấp quản lý mẫu BM-10-01-04 Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận báo cáo, phân tích SCYK từ phòng QLCL, nhóm chun gia phân tích SCYK phải đề xuất giải pháp khuyến cáo phòng ngừa cố Bước Phản hồi SCYK Phòng QLCL đầu mối phản hồi lại thông tin cho cá nhân, khoa, phòng báo cáo SCYK theo mẫu BM-10-01-05 Bước Triển khai kế hoạch phòng ngừa SCYK Các khoa/ phòng xảy SCYK khoa phòng liên quan triển khai phương án thực việc phòng ngừa SCYK theo đề xuất giải pháp khuyến cáo phòng ngừa cố nhóm chuyên gia Bước Giám sát/ đánh giá Phòng QLCL giám sát, đánh giá việc triển khai phương án thực phòng ngừa SCYK khoa/phòng xảy SCYK khoa phòng liên quan theo đề xuất giải pháp khuyến cáo phòng ngừa cố nhóm chuyên gia Bước Lưu hồ sơ Khoa/phòng xảy SCYK cập nhật nội dung vào sổ theo dõi nguy cơ, cố y khoa Lưu hồ sơ phòng QLCL Trang 6/15 Quy trình giải cố y khoa Mã số……… HỒ SƠ STT Tên hồ sơ Mã số Nơi lưu Thời gian lưu Bảng phân loại SCYK theo mức độ tổn thương BM-10-01-01 Phòng QLCL năm Danh mục SCYK nghiêm trọng BM-10-01-02 Phòng QLCL năm Phiếu báo cáo SCYK BM-10-01-03 Phòng QLCL năm Mẫu tìm hiểu phân tích cố BM-10-01-04 Phòng QLCL năm Mẫu đề nghị hành động khắc phục, phòng ngừa BM-10-01-05 Phòng QLCL năm Sổ theo dõi nguy cơ, cố y khoa Các khoa/phòng năm PHỤ LỤC STT Tên biểu mẫu Mã số Bảng phân loại SCYK theo mức độ tổn thương BM-10-01-01 Danh mục SCYK nghiêm trọng BM-10-01-02 Phiếu báo cáo SCYK BM-10-01-03 Mẫu tìm hiểu phân tích cố BM-10-01-04 Mẫu đề nghị hành động khắc phục, phòng ngừa BM-10-01-05 Trang 7/15 Quy trình giải cố y khoa BM-10-01-01 PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG Phân nhóm STT Mơ tả cố y khoa Theo diễn biến tình Theo mức độ tổn thương đến sức khỏe, tính mạng người bệnh (Cấp độ nguy –NC) Chưa xảy (NC0) Tình có nguy gây cố (near miss) A Sự cố xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh B Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại Sự cố xảy gây nguy hại tạm thời cần phải can thiệp điều trị Sự cố xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị kéo dài thời gian nằm viện Sự cố xảy gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng C Tổn thương nhẹ (NC1) D Hình thức báo cáo Báo cáo tự nguyện E F G Sự cố xảy gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực H Sự cố xảy có ảnh hưởng trực tiếp gây tử vong I Tổn thương trung bình (NC2) Tổn thương nặng (NC3) (Kèm theo bảng cố y khoa nghiệm trọng BM-01-01-02) Báo cáo bắt buộc Trang 8/15 Quy trình giải cố y khoa BM-01-01-02 DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) SỰ CỐ PHẪU THUẬT Phẫu thuật sai vị trí (bộ phận thể) Là phẫu thuật vị trí thể người bệnh khơng với kiện ghi hồ sơ bệnh án, ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy q trình phẫu thuật B Sự thay đổi chấp thuận Phẫu thuật sai người bệnh: Là phẫu thuật người bệnh không với kiện nhận diện người bệnh ghi hồ sơ bệnh án Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình) gây tổn thương nặng: Là phương pháp phẫu thuật thực không với kế hoạch phẫu thuật đề trước đó, ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy trình phẫu thuật B Sự thay đổi chấp thuận Bỏ quên y dụng cụ, vật tư tiêu hao thể người bệnh sau kết thúc phẫu thuật thủ thuật xâm lấn khác: Ngoại trừ: A Y dụng cụ cấy ghép vào người bệnh (theo định) B Y dụng cụ có trước phẫu thuật chủ ý giữ lại C Y dụng cụ khơng có trước phẫu thuật chủ ý để lại nguy hại lấy bỏ Ví dụ như: kim nhỏ mảnh vỡ ốc vít Tử vong xảy tồn q trình phẫu thuật (tiền mê, rạch da, đóng da) sau phẫu thuật người bệnh có phân loại ASA độ I SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ Tử vong di chứng nặng liên quan tới thuốc, thiết bị sinh phẩm Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng liên quan đến chức y dụng cụ q trình chăm sóc người bệnh khác với kế hoạch đề ban đầu Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến thun tắc khí nội mạch q trình chăm sóc, điều trị người bệnh Ngoại trừ: Những thủ thuật ngoại thần kinh tim mạch xác định có nguy thun tắc khí nội mạch cao SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH Giao nhầm trẻ sơ sinh 10 Người bệnh trốn viện bị tử vong bị di chứng nghiêm trọng Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng tự tử sở khám bệnh, chữa 11 bệnh SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc: Bao gồm: Cho loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc tương tác 12 thuốc có khả đưa đến tử vong di chứng nghiêm trọng Ngoại trừ: Những khác biệt có lý việc lựa chọn thuốc liều dùng xử trí lâm sàng Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết truyền 13 nhầm nhóm máu 14 Sản phụ tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến trình chuyển dạ, sinh con: Bao gồm cố xảy thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh) Trang 9/15 Quy trình giải cố y khoa BM-01-01-02 Ngoại trừ: A Thuyên tắc phổi thuyên tắc ối B Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ C Bệnh tim Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng hạ đường huyết thời gian điều 15 trị Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) tăng bilirubin máu 16 trẻ sơ sinh 17 Loét tì đè độ xảy lúc nằm viện Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng tập vật lý trị liệu gây sang chấn cột 18 sống Nhầm lẫn cấy ghép mô tạng 19 Bao gồm nhầm lẫn tinh trùng trứng thụ tinh nhân tạo SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng điện giật 20 Ngoại trừ: Những cố xảy điều trị điện (sốc điện phá rung chuyển nhịp điện chọn lọc) Tai nạn thiết kế đường oxy hay loại khí khác cung cấp cho người bệnh như: 21 A Nhầm lẫn chất khí Hoặc B Chất khí lẫn độc chất Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng bỏng phát sinh nguyên 22 nhân chăm sóc sở Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng té ngã lúc chăm sóc y tế 23 sở SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ 24 Giả mạo nhân viên y tế để điều trị cho người bệnh 25 Bắt cóc (hay dụ dỗ) người bệnh lứa tuổi 26 Tấn cơng tình dục người bệnh khuôn viên bệnh viện Gây tử vong thương tích nghiêm trọng cho người bệnh nhân viên y tế 27 khuôn viên sở khám bệnh, chữa bệnh Các cố y khoa nghiêm trọng khác (NC3 loại G, H, I) không đề cập mục từ 28 đến 27 Trang 10/15 Quy trình giải cố y khoa BM-01-01-02 Trang 11/15 Quy trình giải cố y khoa 03 BM-01-01- PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Thông tin người bệnh Số báo cáo/Mã số cố: Ngày báo cáo: / / Đơn vị báo cáo: Đối tượng xảy cố Họ tên: □ Người bệnh Số bệnh án: □ Người nhà/khách đến thăm Ngày sinh: □ Nhân viên y tế Giới tính: Khoa/phòng Nơi xảy cố □ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng Logo Hình thức BC SCYK: - Tự nguyện: □ - Bắt buộc: □ Khoa/phòng/vị trí xảy cố (ví dụ: khoa HSCC, khn Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi viên bệnh viện) đậu xe ) Ngày xảy cố: / / Thời gian: Mô tả ngắn gọn cố Đề xuất giải pháp ban đầu Điều trị/xử lí ban đầu thực Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận Thơng báo cho người nhà/người bảo hộ Thông báo cho người bệnh □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận Phân loại ban đầu cố □ Chưa xảy Đánh giá ban đầu mức độ ảnh hưởng cố □ Nặng □ Trung bình □ Đã xảy Trang 12/15 Quy trình giải cố y khoa 03 BM-01-01- □ Nhẹ Thông tin người báo cáo Họ tên: Số điện thoại: Email: □ Điều dưỡng (chức danh): □ Người bệnh □ Người nhà/khách đến thăm □ Bác sỹ (chức danh): □ Khác (ghi cụ thể): Người chứng kiến 1: Người chứng kiến 2: Trang 13/15 Quy trình giải cố y khoa 04 BM-01-01- MẪU TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Số báo cáo/Mã số cố: A Dành cho nhân viên chuyên trách I Mô tả chi tiết cố (Mô tả xử lý tức thời hậu Đối với loét tỳ đè, cụ thể vị trí, bên, phạm vi tình trạng lúc nhập viện Đối với sai sót thuốc, liệt kê rõ tất thuốc (đính kèm thêm tờ liệt kê cần) II Phân loại cố theo nhóm cố (Incident type) □ Khơng có đồng ý người bệnh/người nhà (đối với kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) □ Khơng thực có định □ Thực sai người bệnh Thực quy trình kỹ □ Thực sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị thuật, thủ thuật chuyên môn □ Thực sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao q trình phẫu thuật □ Tử vong thai kỳ □ Tử vong sinh □ Tử vong sơ sinh □ Nhiễm khuẩn huyết □ Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn bệnh viện □ Viêm phổi □ Nhiễm khuẩn tiết niệu □ Các loại nhiễm khuẩn khác □ Cấp phát sai thuốc, dịch truyền □ Bỏ sót thuốc/liều thuốc □ Thiếu thuốc □ Sai thuốc Thuốc dịch truyền □ Sai liều, sai hàm lượng □ Sai người bệnh □ Sai thời gian □ Sai đường dùng □ Sai y lệnh □ Phản ứng phụ, tai biến truyền máu Máu chế phẩm máu □ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu □ Truyền sai liều, sai thời điểm □ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng Thiết bị y tế □ Lỗi thiết bị □ Thiết bị thiếu không phù hợp □ Khuynh hướng tự gây hại, tự tử □ Có hành động tự tử □ Quấy rối tình dục nhân viên □ Trốn viện □ Quấy rối tình dục người bệnh/ Hành vi khách đến thăm □ Xâm hại thể người bệnh/khách đến thăm Tai nạn người bệnh □ Té ngã Hạ tầng sở □ Bị hư hỏng, bị lỗi □ Thiếu không phù hợp Quản lý nguồn lực, tổ chức □ Tính phù hợp, đầy đủ dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh □ Tính phù hợp, đầy đủ nguồn lực □ Tính phù hợp, đầy đủ sách, quy định, quy trình, hướng Trang 14/15 Quy trình giải cố y khoa 04 10 Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành 11 Khác BM-01-01- dẫn chuyên môn □ Tài liệu thiếu □ Cung cấp hồ sơ tài liệu □ Tài liệu không rõ ràng, khơng hồn chậm chỉnh □ Nhầm hồ sơ tài liệu □ Thời gian chờ đợi kéo dài □ Thủ tục hành phức tạp □ Các cố khơng đề cập mục từ đến 10 III Điều trị/y lệnh thực IV Phân loại cố theo nhóm nguyên nhân gây cố Nhân viên □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội Người bệnh □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội Môi trường □ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị làm việc □ Khoảng cách đến nơi làm việc xa □ Đánh giá độ an toàn, nguy rủi ro môi trường làm việc □ Nội quy, quy định đặc tính kỹ thuật Tổ chức/ dịch □ Các sách, quy trình, hướng dẫn chun mơn vụ □ Tn thủ quy trình thực hành chuẩn □ Văn hóa tổ chức □ Làm việc nhóm Yếu tố bên □ Mơi trường tự nhiên ngồi □ Sản phẩm, công nghệ sở hạ tầng □ Quy trình, hệ thống dịch vụ Khác □ Các yếu tố không đề cập mục từ đến V Hành động khắc phục cố VI Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa cố Mơ tả hành động xử lý cố Ghi đề xuất khuyến cáo phòng ngừa Trang 15/15 Quy trình giải cố y khoa 04 BM-01-01- B Dành cho cấp quản lý I Đánh giá Trưởng nhóm chuyên gia Mô tả kết phát (không lặp lại mô tả cố) Đã thảo luận đưa khuyến cáo/hướng xử lý với người báo cáo □ Có □ Không □ Không ghi nhận Phù hợp với khuyến cáo thức ban hành Ghi cụ thể khuyến cáo: □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận II Đánh giá mức độ tổn thương Trên người bệnh Chưa xảy (NC0) Trên tổ chức □A □ Tổn hại tài sản Tổn thương nhẹ (NC1) □B □ Tăng nguồn lực phục vụ cho người bệnh □C □ Quan tâm truyền thông □D □ Khiếu nại người bệnh Tổn thương trung bình (NC2) □E □ Tổn hại danh tiếng □F □ Can thiệp pháp luật Tổn thương nặng (NC3) □G □ Khác □H □I Tên: Ký tên: Chức danh: Ngày: / / Giờ: Trang 16/15 ... đến 27 Trang 10 /15 Quy trình giải cố y khoa BM- 01- 01- 02 Trang 11 /15 Quy trình giải cố y khoa 03 BM- 01- 01- PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Thông tin người bệnh Số báo cáo/Mã số cố: Ng y báo cáo: / /... LĐBV Lãnh Đạo Bệnh viện NVYT Nhân viên y tế QLCL Quản lý Chất lượng SCYK Sự cố y khoa SYT Sở Y tế Trang 3 /15 Quy trình giải cố y khoa Mã số……… NỘI DUNG QUY TRÌNH 5 .1 Các bước tiến hành Người... nặng (NC3) (Kèm theo bảng cố y khoa nghiệm trọng BM- 01- 01- 02) Báo cáo bắt buộc Trang 8 /15 Quy trình giải cố y khoa BM- 01- 01- 02 DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) SỰ CỐ PHẪU THUẬT Phẫu thuật