BỘBỘ Y TẾ Y TẾ TRƯỜNG TRƯỜNG ĐẠI ĐẠI HỌC HỌC DƯỢC DƯỢC HÀHÀ NỘI NỘI BÙI BÙI THỊ THỊ THU THU UYÊN UYÊN MÃ MÃ SINH SINH VIÊN: VIÊN: 1301468 1301468 PHÂN PHÂNTÍCH TÍCHTÌNH TÌNHHÌNH HÌNHSỬ SỬDỤNG DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM TẠI KHOA KHOAHỒI HỒISỨC SỨCTÍCH TÍCHCỰC, CỰC, BỆNH BỆNHVIỆN VIỆNBẠCH BẠCHMAI MAI KHÓA KHÓA LUẬN LUẬN TỐT TỐT NGHIỆP NGHIỆP DƯỢC DƯỢC SỸSỸ HÀHÀ NỘI NỘI - 2018 - 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BÙI THỊ THU UYÊN MÃ SINH VIÊN: 1301468 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh ThS Bùi Thị Ngọc Thực Nơi thực hiện: Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm DI & ADR Quốc gia HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hồng Anh – Phó giám đốc phụ trách Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi thực khóa luận tốt nghiệp Thầy người truyền cảm hứng dạy bảo cho nhiều điều quý báu học tập công việc Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS Bùi Thị Ngọc Thực ThS Đỗ Thị Hồng Gấm, Dược sỹ lâm sàng, Khoa Dược, Bác sỹ Nguyễn Thị Mai Hương, Bác sỹ Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai cho lời khuyên quý báu giúp đỡ tận tình trình tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Xin cảm ơn DS Nguyễn Mai Hoa DS Nguyễn Hoàng Anh, Chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia dẫn dắt từ ngày đầu làm nghiên cứu hỗ trợ nhiều việc hồn thành khóa luận tốt nghiệp Cảm ơn tất anh, chị Trung tâm giúp đỡ suốt thời gian vừa qua Xin tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Nguyễn Gia Bình, Trưởng Khoa Hồi sức tích cực PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, PGS.TS Đào Xuân Cơ, TS Lê Thị Diễm Tuyết, Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, toàn thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Xin cảm ơn PGS.TS Trần Nhân Thắng, TS Cẩn Tuyết Nga, ThS Nguyễn Thu Minh anh chị Dược sỹ tổ DLS & TTT, Khoa Dược giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Xin cảm ơn Ban giám hiệu, thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội toàn thể bạn sinh viên làm khóa luận tốt nghiệp Trung tâm DI & ADR Quốc gia Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình bạn bè tôi, người bên động viên giúp đỡ vấn đề sống Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 18 tháng năm 2018 SINH VIÊN Bùi Thị Thu Uyên MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm nấm xâm lấn Hồi sức tích cực 1.1.1 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn 1.1.2 Căn nguyên gây bệnh nhiễm nấm xâm lấn 1.1.3 Yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn 1.2 Điều trị nhiễm nấm xâm lấn 1.2.1 Chiến lược điều trị nhiễm nấm xâm lấn 1.2.2 Thuốc sử dụng điều trị nhiễm nấm xâm lấn 1.2.3 Hướng dẫn điều trị nhiễm nấm xâm lấn 12 1.3 Chương trình quản lý thuốc kháng nấm 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 20 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 20 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 21 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 29 2.3.1 Phương pháp xử lý số liệu mục tiêu 29 2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu mục tiêu 30 Chương 3: KẾT QUẢ 32 3.1 Khảo sát mức độ xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012 - 2016 32 3.1.1 Đặc điểm tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực so với toàn viện32 3.1.2 Xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tồn viện Khoa Hồi sức tích cực33 3.1.3 Xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực 34 3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai 36 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 37 3.2.2 Đặc điểm vi nấm 38 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm 39 3.2.4 Phân tích sử dụng thuốc theo tiêu chí 42 Chương 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Bàn luận tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực 47 4.1.1 Bàn luận đặc điểm tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực so với toàn viện 47 4.1.2 Bàn luận xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực so với tồn viện 48 4.1.3 Bàn luận xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực49 4.2 Bàn luận tình hình sử dụng thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực 50 4.2.1 Bàn luận đặc điểm mẫu nghiên cứu 50 4.2.2 Bàn luận đặc điểm vi nấm 51 4.2.3 Bàn luận đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm 52 4.3 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 58 4.3.1 Ưu điểm hạn chế mục tiêu 58 4.3.2 Ưu điểm hạn chế mục tiêu 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFS Quản lý thuốc kháng nấm (Antifungal stewardship) AmB Amphotericin B APACHE II Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính sinh lý cấp tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) CFU/mL Số đơn vị khuẩn lạc mL mẫu (Colony forming unit/mL) CT Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) DDD Liều xác định ngày (Defined daily dose) DNA Deoxyribonucleic acid EMA Cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu (European Medicines Agency) EORTC Tổ chức Nghiên cứu Điều trị ung thư Châu Âu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) ESCMID Hiệp hội Vi sinh lâm sàng Bệnh nhiễm trùng Châu Âu (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) GM Kháng nguyên Galactomannan HIV Virus gây suy giảm miễn dịch người (Human immunodeficiency virus) HMG – CoA 5-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase reductase HSTC Hồi sức tích cực IDSA Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infection Diseases Society of American) IFI Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive fungal infections) IV Đường truyền tĩnh mạch (Intravenous) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitory Concentration) MSG Nhóm Nghiên cứu nhiễm nấm, Viện bệnh dị ứng nhiễm trùng Quốc gia – Hoa Kỳ (Mycoses Study Group, National Institute of Allergy and Infectious Diseases) PDD Liều kê đơn ngày (Prescibed daily dose) PO Đường uống (By mouth) RNA Ribonucleic acid SOFA Đánh giá mức độ suy đa tạng (Sequential Organ Failure Assessment) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation) WHOCC Trung tâm Hợp tác Phương pháp Thống kê dược, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Hướng dẫn điều trị kinh nghiệm nhiễm nấm Candida Aspergillus IDSA 2016…………………………………………………………………………… ……16 Bảng 1.2 Hướng dẫn điều trị đích nhiễm nấm Candida Aspergillus IDSA 2016………………………………………………………………………………… 17 Bảng 2.1 Thang điểm Candida score…………………………………………………24 Bảng 2.2 Tiêu chí Ostrosky – Zeichner……………………………………………….24 Bảng 2.3 Đánh giá định dùng thuốc kháng nấm……………………………….26 Bảng 2.4 Đánh giá lựa chọn thuốc, liều dùng đường dùng thuốc kháng nấm….27 Bảng 2.5 Hiệu chỉnh liều fluconazol bệnh nhân suy thận………………………… 29 Bảng 2.6 Hiệu chỉnh liều caspofungin bệnh nhân suy gan…………………………30 Bảng 2.7 Giá trị DDD thuốc kháng nấm sử dụng nghiên cứu…………… 30 Bảng 3.1 Kết kiểm định Mann – Kendall xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm toàn viện Khoa Hồi sức tích cực…………………………………………………………34 Bảng 3.2 Kết kiểm định Mann – Kendall xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực…………… ………………………………………………36 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu…………….………………37 Bảng 3.4 Đặc điểm vi nấm phân lập theo loài theo bệnh phẩm… ………… 39 Bảng 3.5 Đặc điểm thuốc sử dụng thời gian sử dụng……………… ………….40 Bảng 3.6 Đặc điểm thay đổi thuốc trình điều trị…… ………………… 42 Bảng 3.7 Mức độ phù hợp phác đồ so với tiêu chí…………………………… 45 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Các bước xây dựng chương trình quản lý thuốc kháng nấm…………… … 14 Hình 3.1 Tiêu thụ thuốc kháng nấm tồn viện khoa lâm sàng giai đoạn 2012 – 2016……………… ………………………………………………………………….32 Hình 3.2 Xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm tồn viện Khoa Hồi sức tích cực….33 Hình 3.3 Mức độ tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực…………34 Hình 3.4 Xu hướng tiêu thụ thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực… … 35 Hình 3.5 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu…………………………………………… 37 Hình 3.6 Phân loại định dùng thuốc……… …………………………………… 43 Hình 3.7 Mức độ phù hợp phác đồ với tiêu chí…………………….…………42 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nấm xâm lấn bệnh nhiễm trùng có tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao Trong thập kỷ qua, bệnh có xu hướng ngày gia tăng với tỷ lệ tử vong dao động từ 50% – 90% [15] Sự gia tăng chủ yếu xảy bệnh nhân sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch, bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh nhân ghép tạng ghép tủy xương Ngoài ra, việc sử dụng catheter, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng cách rộng rãi nguyên nhân gây tăng tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn [33] Theo số nghiên cứu, nguyên gây nhiễm nấm xâm lấn bệnh viện Candida, chủ yếu xảy Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) [34], [65] Do đó, việc sử dụng thuốc kháng nấm cần thiết để ngăn ngừa điều trị bệnh nấm xâm lấn Hiện nay, có nhiều loại thuốc kháng nấm sử dụng để điều trị nhiễm nấm xâm lấn Mỗi loại thuốc có đặc điểm chế, phổ tác dụng, tính hiệu quả, an tồn chi phí điều trị khác Mức độ sử dụng thuốc kháng nấm có xu hướng gia tăng theo thời gian Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc khơng hợp lý dẫn đến nguy gặp tác dụng không mong muốn thuốc, tăng chi phí điều trị gây tình trạng kháng thuốc [63] Nghiên cứu bệnh viện Thái Lan cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc kháng nấm không phù hợp lên đến 71%, có 44% trường hợp không cần thiết sử dụng thuốc kháng nấm Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng nấm khơng phù hợp tính riêng Khoa HSTC 44% [74] Khoa HSTC nơi có tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn cao sử dụng nhiều thuốc kháng nấm, nhiên có nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc kháng nấm [74] Theo tổng kết tình hình nhiễm nấm xâm lấn Bệnh viện Bạch Mai, Candida nguyên đứng thứ gây nhiễm trùng máu Tuy nhiên, Khoa HSTC, Candida nguyên thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 22,2% [3] Cùng với gia tăng bệnh nấm xâm lấn bệnh viện, mức độ tiêu thụ thuốc kháng nấm tăng theo Tuy nhiên, Bệnh viện Bạch Mai Khoa HSTC chưa có nghiên cứu xác định mức độ tiêu thụ phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng nấm Trên sơ sở đó, chúng tơi thực đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng nấm Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 antimicrobial stewardship programmes", J Antimicrob Chemother, 66(9), pp 2146-51 Shweihat Yousef, et al (2015), "Isolated Candida infection of the lung", Respir Med Case Rep., 16(1), pp 18-19 Singh N., Limaye A P., et al (2006), "Combination of voriconazole and caspofungin as primary therapy for invasive aspergillosis in solid organ transplant recipients: a prospective, multicenter, observational study", Transplantation, 81(3), pp 320-6 Sobel J D., et al (2000), "Candiduria: A Randomized, Double-Blind Study of Treatment with Fluconazole and Placebo ", Clinical Infections Diseases, 30(1), pp 19-24 Standiford H C., Chan S., et al (2012), "Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic medical center: cost analysis before, during, and after a 7year program", Infect Control Hosp Epidemiol, 33(4), pp 338-45 Ullmann A J., Aguado J M., et al (2018), "Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline", Clin Microbiol Infect, 24 Suppl 1, pp e1-e38 Valerio M., Rodriguez-Gonzalez C G., et al (2014), "Evaluation of antifungal use in a tertiary care institution: antifungal stewardship urgently needed", J Antimicrob Chemother, 69(7), pp 1993-9 van Burik J A., Ratanatharathorn V., et al (2004), "Micafungin versus fluconazole for prophylaxis against invasive fungal infections during neutropenia in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation", Clin Infect Dis, 39(10), pp 1407-16 Vandewoude K H., Blot S I., et al (2006), "Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients", Crit Care, 10(1), pp R31 Vincent J L., Moreno R., et al (1996), "The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine", Intensive Care Med, 22(7), pp 707-10 Winston DJ, et al (2000), "A multicenter, randomized trial of fluconazole versus amphotericin B for empiric antifungal therapy of febrile neutropenic patients with cancer", American Journal of Medicine, 108(4), pp 282-289 Word Health Organisation (2003), Introduction to Drug Utilization Research, pp Wouter Meersseman, et al (2007), "Invasive Aspergillosis in the Intensive Care Unit", Clinical Infections Diseases, 45(2), pp 205-216 Wouter Meersseman, et al (2004), "Invasive Aspergillosis in Critical Ill Patients without Malignancy", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 170, pp 621-625 Zilberberg MD, et al (2009), "Fungal Infections in the ICU", pp PHỤ LỤC Phụ lục 1: Tính nhạy cảm với thuốc kháng nấm Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 - 2017 C albicans C tropicalis C parapsilosis C glabrata Amphotericin B 100% 98.1% 100% 100% Fluconazol 96% 71.7% 100% 100% Voriconazol 100% 79.2% 100% 100% 5-Flucytosine 100% NA NA NA Caspofungin 84% 100% 100% NA Micafungin 84% 100% 100% 87.5% Ghi chú: NA: không xác định Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân I THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Tuổi: Nam/Nữ Mã bệnh án:…………………………………… Mã lưu trữ:………………………… Ngày vào viện:………… Ngày vào khoa Ngày khoa:……………… Chẩn đoán:……………………………………………………………………………… Kết quả: Phục hồi, chuyển chuyên khoa □Khỏi hoàn toàn, viện □ Tử vong/xin □ II ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN: Thể trạng: Cân nặng:…….kg Chiều cao:…….(cm) BMI: ……….kg/m2 Điểm APACHE II …………… Điểm SOFA… ……….Điểm Charlson…………… Tiền sử bệnh:…………………………………………………………………………… Có đường truyền tĩnh mạch trung tâm: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:………………… Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:………………… Thở máy: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:………………… Lọc máu: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:………………… Kiểu lọc:CVVH/HD Phẫu thuật: □ Ngày phẫu thuật:………… Vị trí phẫu thuật:…………………………… Có dẫn lưu: : □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:………………… Xét nghiệm sinh hóa Ngày Creatinin ASAT ALAT Blilirubin TP Bilirubin tự Natri Kali PCT HC Hb HCT WBC NEUT LYM TC pH pCO2 pO2 HCO3 SO2 FiO2 Lactat PCR III ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH Triệu chứng bệnh: Ngày Tình trạng ý thức Sốt Tình trạng nhiễm trùng Soi kính hiển vi trực tiếp: STT BF Phương pháp Ngày lấy BF Ngày lấy KQ Vi nấm Nuôi cấy vi sinh: STT STT BF BF Ngày Ngày lấy BF Ngày lấy KQ Vi nấm Kháng nấm đồ Ngày lấy BF lấy KQ Amphotericin B IV ĐẶC ĐIỂM THUỐC SỬ DỤNG Thuốc kháng nấm Fluconazol Voriconazol caspofungin micasfungin STT Tên thuốc Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Liều dùng Liều dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Liều dùng Liều dùng 2 Thuốc kháng sinh STT Tên thuốc Phụ lục 3: Chẩn đoán nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết Chắc nghi ngờ nhiễm trùng, có dấu hiệu sau: Thông số chung - Sốt ( > 38.3 ºC) - Hạ thân nhiệt ( < 36 ºC) - Nhịp tim > 90 lần/phút > SD giá trị bình thường theo tuổi - Thở nhanh > 30 lần/phút - Thay đổi tình trạng tâm thần - Phù nhiều cân dịch dương tính (> 20mL/kg 24 giờ) - Tăng đường huyết (glucose huyết tương > 140mg/dL 7.7 mmol/L) bệnh nhân khơng có bệnh đái tháo đường Các số viêm - Tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu > 12000/mm3) - Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu < 4000/mm3) - Số lượng bạch cầu non < 10% số lượng bạch cầu trưởng thành - CRP > SD giá trị bình thường - Procalcitonin > SD giá trị bình thường Huyết động - Giảm huyết áp động mạch (huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp trung bình < 70mmHg, huyết áp tâm thu giảm > 40mmHg người lớn < SD giá trị bình thường theo tuổi - Độ bão hòa oxy tĩnh mạch hồn hợp > 70% - Chỉ số tim > 3.5 L/phút.m2 Rối loạn chức quan - Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 < 300) - Thiểu niệu cấp tính (nước tiểu < 0.5mL/kg/giờ bù dịch đầy đủ - Creatinin tăng ≥ 0.5mg/dL 44.2 µmol/L - Bất thường đơng máu (INR > 1.5 aPTT > 60 giây) - Tắc ruột (mất nhu động ruột) - Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100000/mm3) - Tăng bilirubin (bilirubin toàn phần > 4mg/dL 70 µmol/L) Giảm tưới máu mơ - Tăng lactat máu (> mmol/L) - Giảm tưới máu mao mạch Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng: nhiễm trùng huyết gây giảm tưới máu mô rối loạn chức quan (1 dấu hiệu sau) - Hạ huyết áp sepsis - Lactat > giá trị bình thường - Nước tiểu < 0.5mL/kg/giờ > bù dịch đầy đủ - Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FiO2 < 250 khơng có viêm phổi - Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FiO2 < 200 có viêm phổi - Creatinin > 2.0mg/dL (176.8mmol/L) - Blilirubin > 2mmg/dL (34.2mmol/L) - Số lượng tiểu cầu < 100000/mm3 - Đông máu (INR > 1.5) Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng Nhiễm trùng huyết nặng gây hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch vận mạch ( HATT < 90mmHg, HATB < 60mmHg HATT giảm > 40mmHg so với ban đầu) Phụ lục 4: Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh nhân Thang điểm APACHE II Điểm 1 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤ 29.9 Thân nhiệt ≥ 41 39-40.9 HA trung bình ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 Nhịp tim ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 Nhịp thở ≥ 50 35-39 A-aDo2 (FiO2≥0.5) ≥500 350-499 25-34 200-349 12-24 >70 ≥7.7 7.6-7.69 Natri huyết ≥180 160-179 Kali huyết ≥7 6-6.9 Creatinin (ST cấp: x 2) ≥310 176-299 40-54 6-9 ≤ 39