The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e Review Article Julie R Ingelfinger, M.D., Editor ĐI U TR L I TI U TRONG SUY TIM David H Ellison, M.D., and G Michael Felker, M.D From the Oregon Clinical and Translational Research Institute, Oregon Health and Science University and the Veterans Affairs Portland Health Care System, Portland (D.H.E.); and Duke University School of Medicine and Duke Clinical Research Institute, Durham, NC (G.M.F.) Address reprint requests to Dr Ellison at the Oregon Clinical and Translational Research Institute, SN4N, Oregon Health and Science University, 3181 S.W Sam Jackson Park Rd., Portland, OR 97239, or at ellisond@ohsu.edu This article was updated on February 1, 2018, at NEJM.org N Engl J Med 2017;377:1964-75 DOI: 10.1056/NEJMra1703100 Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society N hi u thu c đ c ch p nh n u tr suy tim đ c h tr b i b ng ch ng t th nghi m lâm sàng l n Ng c l i, b ng ch ng t t t th nghi m lâm sàng có đ i ch ng l n h ng d n vi c s d ng l i ti u, m t nh ng thu c đ c s d ng nhi u nh t suy tim, thi u S đ ng t i d ch s xác nh n đ m b o c a suy tim, có liên quan đ n c d u hi u tr m tr ng k t c c x u.1 Chính vài trò trung tâm c a t i đ i v i tri u ch ng k t c c, thu c l i ti u v n n n t ng qu n lý suy tim.2 M c dù vi c s d ng l i ti u th ng quy u tr suy tim có th khơng xu t hi n nh ng bi n ch ng ph c t p, nh ng có r t nhi u câu h i v vi c s d ng thu c l i ti u nh th t t nh t, đ c bi t nh ng b nh nhân suy tim m t bù c p đ kháng thu c l i ti u Trong t ng quan này, th o lu n nguyên t c d c lý hi n c a li u pháp l i ti u, phân tích d li u t nghiên c u g n đây, g i ý v cách ti p c n d a b ng ch ng v u tr l i ti u suy tim CÁC Đ C TÍNH D C LÝ C A THU C L I TI U QUAI Furosemide, bumetanide, torsemide nh ng thu c l i ti u quai đ u tiên, thu c liên k t v i túi chuy n v b m t ngo i bào c a ch t đ ng v n chuy n Natri-KaliCloride (NKCCs), ng n ch n v n chuy n ion tr c ti p3 (Hình 1) Các thu c l i ti u c ch NKCC2 b m t đ nh c a t bào nhánh lên dày d c theo quai Henle (gen mã hoá ch t v n chuy n SLC12A1) Ch t v n chuy n tái h p thu (tr c ti p ho c gián ti p) lên đ n 25% l ng natri cloride đ c l c; s ng n ch n c a ch u trách nhi m cho h u h t tác d ng kích thích ti t natri ni u (natriuretic) c a thu c l i ti u quai Các thu c l i ti u quai c ng c ch ch t đ ng v n chuy n t ng t màng đ nh c a t bào macula densa kích thích ti t renin4 c ch u hòa ng c ng th n–ti u c u, mà bình th ng đ l c c u th n gi m phân ph i mu i đ n macula densa t ng lên (Hình 1)5 Hai tác d ng b sung có th có l i l n có h i s t ng cao renin máu kích ho t làm t ng Angiotensin II, nhiên s ng n ch n u hòa ng c ng th n–ti u c u giúp trì đ l c c u th n Các thu c c ng c ch ch t đ ng v n chuy n Natri-Kali-Cloride th hai (đ ng phân) NKCC1 (gene SLC12A2), hi n di n r ng kh p c th , bao g m tai, u gi i thích tác d ng đ c h i c a thu c l i ti u quai đ i v i dây th n kinh s VIII.6 Khi tiêm t nh m ch, thu c l i ti u quai gây dãn m ch, m t ph n b i c ch NKCC1 t bào c tr n m ch máu.7 NKCC1 c ng hi n di n t bào c a ti u đ ng m ch đ n màng nâng cu n mao m ch c u th n (các t bào g n macula densa), n i làm c ch s ti t renin c b n.8 Do đó, s c ch NKCC1 có th c ng góp ph n làm t ng s ti t renin t ng h p Angiotensin II L i ti u quai có tác d ng ph c t p th n huy t đ ng h th ng, b nh h ng b i li u đ ng dùng, b nh đ ng m c u tr , vi c s d ng kéo dài Các thu c l i ti u kích ho t h renin-angiotensin-aldosterone (RAA) làm dãn tr c ti p m ch máu, nh ng c ng làm t ng ch t dãn m ch prostaglandin áp 1964 n engl j med 377;20 nejm.org November 16, 2017 ĐI U TR L I TI U TRONG SUY TIM A L i ti u quai bám vào proteins ti u đ ng m ch ng l n xa Macula densa Bumetanide ng góp ti u đ ng m ch đ n Furosemide C u th n ng l n g n Protein Torsemide nhánh lên quai Henle Nhánh xu ng quai Henle B ng l ng n PROX I M AL T U B U LAR E PI T HE LI AL C E LL V ASA RE C T A C Nhánh lên dày c a quai Henle macula densa P ROX I M AL T U B U LE LU M E N Quai màng đáy bên Henle ch t v n chuy n anion h u c (OAT1 OAT2) màng đ nh Màng t bào l i ti u quai Chloride Thu c l i ti u Multidrug resistance– associated protein protein - liên quan đ n s đa kháng thu c Natri Kali Chloride NKCC2 transporter Hình Các c ch tác d ng đ kháng thu c l i ti u quai Nh trình bày B ng A, thu c l i ti u quai liên k t v i protein Nh trình bày B ng B, chúng đ c ti t vào lòng ng b i ch t v n chuy n anion h u c (OAT1 OAT2) t i màng đáy bên b i protein liên quan đ n đa kháng thu c (multidrug resistance–associated protein 4) (và lo i khác) màng đ nh Nh trình bày B ng C, thu c l i ti u c nh tranh v i cloride đ g n v i ch t đ ng v n chuy n Natri-Kali-Cloride (NKCC2), c ng có macula densa B t th ng m i b c có th làm trung gian cho s đ kháng thu c l i ti u n engl j med 377;20 nejm.org November 16, 2017 1965 ...ĐI U TR L I TI U TRONG SUY TIM A L i ti u quai bám vào proteins ti u đ ng m ch ng l n xa Macula densa Bumetanide ng góp