BỆNH ÁN NỘI KHOA I/ HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: *** Giới: Nam Tuổi: 80 Địa chỉ: Đông Anh - Hà Nội Nghề nghiệp: Hưu trí Ngày vào viện: 09/09/2012 II/ CHUN MƠN Lí vào viện: khó thở Bệnh sử: Đợt bệnh diễn biến tháng nay, bệnh nhân nhà thấy khó thở nhiều, khó thở liên tục, tăng lên lại, có hạn chế sinh hoạt cá nhân; khó thở thở ra, nằm đầu khó thở Ngồi bệnh nhân ho khạc đờm chủ yếu đêm, sau ho khạc đờm bệnh nhân dễ thở ngủ được; đờm trong, quánh, lượng Bệnh nhân khám viện Bắc Thăng Long chẩn đoán: Tâm phế mạn/ Hen phế quản, điều trị tháng đỡ khó thở, nhà Sau tháng bệnh nhân khó thở trở lại kèm đau ngực bên, đau nhói; đau kéo dài 3-5 phút; không ngất, thỉu Bệnh nhân vào viện Bắc Thăng Long, nghi ngở có suy vành bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Bạch Mai Tình trạng bệnh nhân vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Phổi đầy rales rít, rales ngáy - Đau ngực (đã mô tả trên) - Tần số thở: 27 lần/phút - Huyết áp: 160/70 mmHg - SpO2: 97% Sau ngày điều trị viện, dược dùng khí dung hàng ngày; thở O2 lít/phút, sử dụng thuốc giãn phế quản (theophylin, nerium), tại: - Bệnh nhân đỡ khó thở, lại - Ho khạc đờm đêm - Khơng đau ngực Tiền sử 3.1 Tiền sử thân - Tiền sử bệnh lý: + Khoảng 10 năm trước bệnh nhân hay bị viêm phế quản + Hen phế quản phát năm trước, điều trị thường xuyên salbutamol + Tăng huyết áp phát cách năm, tháng điều trị thường xuyên Amlor + Được chẩn đoán tâm phế mạn cách năm + Mờ mắt tăng nhãn áp năm trước - Khơng có tiền sử dị ứng - Lối sống: hút thuốc 20 bao/năm, bỏ thuốc cách năm 3.2 Gia đình: Khơng có người thân mắc lao 4 Khám bệnh 4.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: trung bình - Da, niêm mạc: bình thường - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Lơng tóc móng: móng tay có khía - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 110/70 mmHg Mạch: 95 lần/phút Tần số thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC 4.2 Bộ phận: 4.2.1 Tim mạch: - Nhịp tim đều, tần số 95 chu kỳ/phút - T1, T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt 4.2.2 Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - Kiểu thở: thở ngực - Rung thanh: bình thường - Rì rào phế nang giảm, rales rít, rales ngáy nhiều hai bên đáy phổi 4.2.3 Bụng: - Bụng mềm, không chướng - Gan, lách không to - Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ: âm tính 4.2.4 Cơ quan phận khác: chưa phát đặc biệt Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 80 tuổi, vào viện lí khó thở Tiền sử: - Hút thuốc 20 bao/năm, bỏ cách năm - Phát hen phế quản cách năm, điều trị thường xuyên salbutamol - Phát tăng huyết áp năm - Được chẩn đoán tâm phế mạn cách năm Bệnh diễn biến tháng nay; bệnh nhân khó thở nhiều, khó thở lại; ho khạc đờm đêm, khạc xong đỡ khó thở, đờm trong, quánh Bệnh nhân vào viện tình trạng: khó thở nhiều, SpO2 97% Bệnh nhân nằm viện ngày thứ 4, điều trị khí dung, thở O2, dùng thuốc giãn phế quản Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Rales rít, rales ngáy bên đáy phổi - Khó thở gắng sức - Hội chứng nhiễm trùng; âm tính Chẩn đoán sơ bộ: TD Tâm phế mạn/ Hen phế quản - Tăng huyết áp; chưa loại trừ COPD Cận lâm sàng: Đề xuất xét nghiệm: - Đo chức thơng khí - Test phục hồi phế quản - Cơng thức máu; máu lắng - Đông máu - Sinh hóa máu: CK, proBNP, creatinin, AST, ALT - Điện tâm đồ, siêu âm tim - X-Quang tim phổi thẳng-nghiêng  ... huyết áp năm - Được chẩn đoán tâm phế mạn cách năm Bệnh diễn biến tháng nay; bệnh nhân khó thở nhiều, khó thở lại; ho khạc đờm đêm, khạc xong đỡ khó thở, đờm trong, quánh Bệnh nhân vào viện tình... - Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ: âm tính 4.2.4 Cơ quan phận khác: chưa phát đặc biệt Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 80 tuổi, vào viện lí khó thở Tiền sử: - Hút thuốc 20 bao/năm, bỏ cách năm -...4 Khám bệnh 4.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: trung bình - Da, niêm mạc: bình thường - Khơng