BỆNH ÁN NHI 1/ hành họ tên : A nam 12 tháng tuổi nghề nghiệp : trẻ em địa : B báo tin : mẹ C vào viện : 7/ 6/11 2/ lý vào viện : sốt ho khò khè 3/ bệnh sử : trẻ bị bệnh cách ngày -> lúc đầu trẻ có biểu ( hắt , chảy mũi , ) > sau trẻ ho khan -> có đờm lỗng kèm theo sốt nóng sốt nhiều đêm trẻ cuối khóc bỏ bú , bú , tím mơi khóc khơng nơn nhà dùng hạ sốt không đỡ > nhập viện viện trẻ khám - chẩn đốm : Viêm Fổi nặng xử trí : chống nhiễm khuẩn , điều trị triệu chứng , nuôi dưỡng tốt sau ngày điều trị viện : trẻ tỉnh táo , hết sốt , chơi ngoan , bú tốt , khơng ho khơng khó thở , đại tiểu tiện bình thường 4/ tiền sử : 4.1/ sản khoa : trình mang thai mẹ bình thường đẻ thường , trọng lượng thai = 3,2kg 4.2/ bệnh tật : trẻ khỏe mạnh 4.3/ gia đình : bố mẹ không mắc bệnh hô hấp , phổi 4.4/ dịch tễ : không liên quan 4.5/ tiêm chủng : trẻ tiêm đầy đủ loại vacxin theo lịch 5/ thăm khám : lúc 8h00 ngày 11/6/11 toàn thân : tỉnh , chơi ngoan da xanh , niêm mạc hồng hạch , tuyến giáp không to mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = 36.8 độ P= 10kg phận : 2.1 hô hấp : nhìn : lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , khơng có dấu hiệu co kéo hô hấp , rút lõm lồng ngực (-) sờ : khoang liên sườn không giãn rung bên gõ : hai phổi vang nghe : thơng khí phế nang rõ , phổi khơng rale tần số 30l/p 2.2 tuần hoàn : mỏm tim đập KLS đường đòn trái diện tim khơng to tiếng t1 t2 rõ tần số 120ck/p 2.3 tiêu hóa : bụng cân đối , khơng chướng , di động theo nhịp thở , khơng có khối gồ gan lách không to casper (-) đại tiện phân vàng thành khuân 2.4 tiết niệu : ( bình thường ) 2.5 da xương ( bình thường ) 2.6 phận khác bình thường / tóm tắt LS chẩn đốn xơ trẻ nam 12 tháng ld: sốt ho khò khè HCNT (+) : sốt hết HC viêm long hô hấp (+) chảy mũi , hắt hết HC suy hơ hấp (+) thở nhanh , NT 65l/p , tím mơi khóc hết rùi thực thể phổi có nhiều ran ẩm to nhỏ hạt hết HC thiếu máu nhược sắc (+) da xanh , niêm mạc hồng HC não màng não (-) HC rối loạn tiêu hóa (-) >> chẩn đốn : viêm phổi nặng có suy hơ hấp độ / thiếu máu nhược sắc 7/ cận lâm sàng : 7.1 yêu cầu : CTM , XQ 7.2 có : CTM (7/6/11) HC 4.4T/l HST 105g/l Hemato 30% BC 9.25 G/l , N = 35% XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác trường phổi tập trung nhiều vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV sinh hóa máu , sinh hóa nước tiểu bình thường CRP (+) 8/ tóm tắt BA chẩn đốn xác định trẻ nam 12 tháng ld : sốt ho khò khè với hội chứng , triệu chứng + CLS có : XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác trường phổi tập trung nhiều vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV BC 9.25 G/l , N = 35% ( biểu nhiễm trùng ) chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hơ hấp độ / thiếu máu nhược sắc điều trị ngày thứ tiến triển tốt điều trị 8.1 nguyên tắc : chống nhiễm khuẩn điều trị triệu chứng chế độ dinh dưỡng tốt 8.2 cụ thể cefotaxim 1g * 1/2 lọ nước cất 10ml tiêm tm 8h-16h salbutamol 2mg * viên uống 8h mitux 200mg * viên uống 8h ventolin 100mg * lọ NaCl 0,9% *10ml khí dung chế độ dinh dưỡng : tiếp tục cho bú mẹ theo nhu cầu bột đặc 10% ngày bữa hoa 6-8 thìa/ngày tiên lượng : gần : khỏi > xuất viện xa : không để lại biến chứng 10 phòng bệnh ... (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác trường phổi tập trung nhi u vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhi u đến PQPV BC 9.25 G/l , N = 35% ( biểu nhi m trùng ) chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hơ hấp... trường phổi tập trung nhi u vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhi u đến PQPV sinh hóa máu , sinh hóa nước tiểu bình thường CRP (+) 8/ tóm tắt BA chẩn đốn xác định trẻ nam 12 tháng ld : sốt ho khò... trẻ nam 12 tháng ld: sốt ho khò khè HCNT (+) : sốt hết HC viêm long hô hấp (+) chảy mũi , hắt hết HC suy hơ hấp (+) thở nhanh , NT 65l/p , tím mơi khóc hết rùi thực thể phổi có nhi u ran ẩm to