BỆNH ÁN NGOẠI XƯƠNG Hành chính: • Họ tên: A Tuổi: 46 Giới: Nam • Nghề nghiệp: Cơng nhân • Địa chỉ: • Ngày vào viện: 14h ngày 9/9/2013 • Liên hệ: II Chuyên môn: Lý vào viện: Đau, khó vận động gấp,duỗi khuỷu (P) Bệnh sử: • Quá trình trước phẫu thuật: trước vào viện bệnh nhân có tiền sử gãy mỏm vẹt xương trụ tháng trước điều trị bó bột cánh tay- bàn tay tư khuỷu gấp 90 độ BV X, hạn chế vận động tuần sau tháo bột tuần bệnh nhân có dấu hiệu sưng đau nhiều vùng khuỷu, da vùng khuỷu tím tái, khó vận động duỗi khuỷu (P) BN tái khám X chẩn đoán hạn chế vận động duối khuỷu (P) cho dùng thuốc (giảm đau, chống phù nề, sanoffi) không đỡ BN tiếp tục điều trị thuốc theo đơn cũ đến trước vào viện tuần bệnh nhân có dấu hiệu khớp khuỷu đau tăng lên, tê bì ngón IV, V vào viện X khám chẩn đoán hạn chế vận động duỗi khuỷu (P) theo dõi liệt thần kinh trụ Được định mổ vào 8h ngày 10/9/2013 • Quá trình mổ: - Bệnh nhân mổ lúc 8h ngày 10/9/2013 - Phương pháp vô cảm: gây tê đám rối - phương pháp mổ: giải phóng thần kinh, giải phóng khớp khuỷu - rạch da theo đường dọc sau, bóc tách bộc lộ đường thần kinh trụ, hình ảnh xơ chèn ép thần kinh trụ rãnh ròng rọc trong, tách vòng sơ giải ép thần kinh trụ - Bóc tách bộc lộ hố khuỷu, thấy hình ảnh xơ can xương lấp hố khuỷu, lấy bỏ xơ+ can xương giải phóng hố khuỷu - Kiểm tra đạt gấp duỗi khớp khuỷu tối đa - Đặt dẫn lưu đóng vết mổ • Q trình sau mổ: - Bệnh nhân ăn ngủ tốt - Sau mổ 2h bệnh nhân tỉnh hồn tồn, khơng sốt, đầu chi hồng ấm mạch 80 nhịp/phút, HA 120/80 mmHg, nhịp thở 18 nhịp/phút - Vết mổ: dài khoảng 4cm - Dẫn lưu: dịch dẫn lưu - Hiện tại: Bệnh nhân vết mổ khơ, khơng đau, cảm giác tê bì ngón 4,5 Tiền sử: • Bản thân: gãy mỏm vẹt xương trụ • Gia đình: chưa phát đặc biệt Khám thực thể: Sau mổ ngày thứ 1: • Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da niêm mạc nhạt - Không phù, không xuất huyết - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Mạch: 85, HA: 120/80, t: 37oC • Cơ quan: - Cơ xương khớp: + Nhìn: - cẳng tay (P) tím, khơng sưng, khơng phù + Sờ: - Vết mổ ấn đau khơng có dịch thấm - Mạch quay 80 nhịp/phút - Vận động ngón tay (P) được, tê bì ngón IV, V - Các quan khác chưa phát tổn thương phối hợp Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ hạn chế vận động duỗi khuỷu (P) theo dõi liệt thần kinh trụ Bệnh nhân mổ giải phóng thần kinh trụ khớp khuỷu (P) Cận lâm sàng - Trước mổ: huyết học, x-quang - Sau mổ: Khơng có xét nghiệm Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện vào lúc 14h, 9/9/2013, lý do: đau khó vận động gấp duỗi khuỷu (P) - Chẩn đoán trước mổ: hạn chế vận động duỗi khuỷu (P)+ theo dõi liệt thần kinh trụ - Chẩn đoán sau mổ: : hạn chế vận động duỗi khuỷu (P)+ theo dõi liệt thần kinh trụ - Phương pháp xử trí: rạch theo đường dọc sau, bộc lộ đường thần kinh trụ giải phóng chèn ép thần kinh trụ Bộc lộ hố khuỷu giải phóng hố khuỷu - Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 1, khám thấy: + HCTM (-), HCNT: (-) + Vết mổ đau nhức, khơng có dịch thấm + Mạch quay 80 nhip/phút + tê bì ngón iv,V (P) chẩn đoán xác định: Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ hạn chế vận động duỗi khuỷu (P) theo dõi liệt thần kinh trụ Bệnh nhân mổ giải phóng thần kinh trụ khớp khuỷu (P) điều trị 10 tiên lượng ... Sau mổ: Khơng có xét nghiệm Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện vào lúc 14h, 9/9/2013, lý do: đau khó vận động gấp duỗi khuỷu (P) - Chẩn đoán trước mổ: hạn chế vận động duỗi khuỷu... Hiện tại: Bệnh nhân vết mổ khơ, khơng đau, cảm giác tê bì ngón 4,5 Tiền sử: • Bản thân: gãy mỏm vẹt xương trụ • Gia đình: chưa phát đặc biệt Khám thực thể: Sau mổ ngày thứ 1: • Tồn thân: - Bệnh nhân... Các quan khác chưa phát tổn thương phối hợp Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ hạn chế vận động duỗi khuỷu (P) theo dõi liệt thần kinh trụ Bệnh nhân mổ giải phóng thần kinh trụ khớp khuỷu