BỆNH ÁN HƠ HẤP-NỘI I Hành chính: Họ tên: Trần T Tuổi: 67 Giới: Nam Số giường: 17B/8B1 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy Nghề nghiệp: biển (đã nghỉ 10 năm) Địa chỉ: Phan Thiết – Bình Thuận Nhập viện lúc: Ngày: 15/03/2012 II Lí nhập viện: khó thở III Bệnh sử: - Cách nhập viện 23 ngày, bệnh nhân nằm nghỉ sau làm việc nhà khó thở, khó thở hai thì, Bệnh nhân ngồi dậy khạc đàm nhầy màu trắng đục có giảm khó thở lúc, sau khó thở ngày nhiều làm bệnh nhân khơng thể tự lại được, bệnh nhân vài bước phải dừng lại nghỉ khó thở nên người thân đưa đến cấp cứu BV Phan Thiết Sau nhập viện bệnh nhân bắt đầu sốt ho + Sốt: sốt nhẹ ,từng cơn, có ớn lạnh, khơng có thời gian cố định ngày + Ho: liên tục, ho đàm, đàm màu vàng, sệt, không mùi, không lẫn máu, ho có cảm giác đau tức vùng hạ sườn trái, lan lên - Bệnh nhân chần đoán: viêm phế quản điều trị Bv Phan Thiết 18 ngày xuất viện Lúc xuất viện nhà bệnh nhân khó thở lại khoảng 10 bước phải dừng lại nghỉ mệt, nghỉ khoảng 10 phút đỡ, ho thường ho khan, ho nhiều vào buổi sáng đôi lúc khạc đàm với tính chất Bệnh nhân uống thuốc Bv Phan Thiết ngày tình trạng bệnh khơng giảm nên ngày 15/03/2012 bệnh nhân khám BV Chợ Rẫy => Nhập viện - Tình trang bệnh nhân khó thở, có ho khạc đàm ít, tính chất đàm trên, không sốt, tiêu tiểu bình thường IV Tiền căn: Bản thân: - Lao phổi lần (1992-1994-1996) điều trị hết năm 1996: điều trị tháng - Phù phổi năm 1997 - Phổi tắc nghẽn- đột quỵ năm 1998 - Tràn khí màng phổi- COPD- Suy hô hấp năm 2000 : chẩn đoán điều trị BV Chợ Rẫy - Hút thuốc 30 năm trung bình gói/ngày, bỏ năm - Không ghi nhận tiền dị ứng bệnh lý khác Gia đình: Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan V Khám lâm sàng: ngày 16/03/2012 A Tổng trạng: Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Mạch: 80 lần/phút - Huyết áp: 130/80 mmHg - Nhịp thở: 30 lần/phút Biên độ: nông - Nhiệt độ: 37°C Thể trạng: gầy Tư thế: bệnh nhân ngồi, không rức hay vật vã Da niêm hồng nhạt, không vàng, khơng phù, khơng xuất huyết, khơng có dấu mạch, không dấu nước B Khám vùng : Đầu, mặt, cổ: - Niêm mạc mắt hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng - Tĩnh mạch cổ tư Fowler: không - Tuyến giáp không to - Khí quản khơng lệch - Hạch ngoại biên không sờ chạm Ngực: - Lồng ngực: không biến dạng, thăm gia hơ hấp kém, hít vào kéo dài thở ra, co kéo ức đòn chũm, khơng u sẹo, khơng tuần hồn bàng hệ, khoảng gian sườn giãn rộng - Phổi: + Rung giảm + Rì rào phế nang giảm + Gõ vang hai bên + Rale rít, rale ngáy lan tỏa hai phổi - Tim: + Mỏm tim: vị trí khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái Diện đập khoảng 2cm Nhịp rõ + Khơng có ổ đập, khơng dấu nảy trước ngực + Khơng có dấu Hardze + T1, T2 rõ + Khơng có âm thổi Bụng: - Cân đối, di động tốt theo nhịp thở, khơng sẹo, khơng u, khơng tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, gan, lách, thận không sờ chạm - Gõ trong, khơng có vùng đục bất thường Chiều cao gan khoảng 10cm - Nhu động ruột: lần/phút - Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận Thần kinh, cơ, xương khớp: - Không gù vẹo cột sống - Không hạn chế vận động - Không yếu lệt teo - Mạch ngoại biên rõ - Không dấu thần kinh khu trú VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập viện khó thở - Triệu chứng năng: khó thở, sốt, ho khạc đàm vàng lượng ít, đau ngực ho - Triệu chứng thực thể: + Nhịp thở nhanh, nơng + Co kéo ức đòn chũm, giãn khoang gian sườn + Rung giảm + Rì rào phế nang giảm + Gõ vang hai bên + Rale rít, rale ngáy lan tỏa hai phổi - Tiền căn: + Lao phổi: điều trị + Đột quỵ- phổi tắc nghẽn + Tràn khí màng phổi- COPD- suy hơ hấp VII Đặt vấn đề: Khó thở Ho khạc đàm kéo dài Hôi chứng tràn khí màng phổi Rale rít, rale ngáy VIII Biện luận: Bênh nhân vào viện lí khó thở kèm theo ho khạc đàm kéo dài, nguyên nhân mà bệnh cảnh lâm sàng nghĩ đến là: - Đợt cấp COPD + bội nhiễm - Lao phổi - Viêm phổi - Giãn phế quản - Ung thư phổi Đợt cấp COPD + bội nhiễm nghĩ nhiều vì: - Khởi phát bệnh với triệu chứng khó thở có ho khạc đàm, có sốt - Hội chứng tràn khí màng phổi - Rale rít rale ngáy lan tỏa hai phổi - Bệnh nhân có tiền COPD, khí phế thủng - Tiền hút thuốc Lao phổi: - Bệnh nhân có tiền lao phổi - Ho khạc đàm kéo dài - Có sốt, đau ngực ð Khơng thể loại trừ Viêm phổi: Mặc dù khơng có hội chứng đông đặc loại trừ Ung thư phổi: bệnh nhân lớn tuổi có tiền hút thuốc lá, bệnh sử có ho khạc đàm kéo dài, đau ngực => loại trừ Giãn phế qn khơng nghĩ nhiều đến vì: - Khơng ho khạc đàm lẫn máu - Tiền COPD IX Chẩn đoán sơ bộ: đợt cấp COPD + bội nhiễm X Chẩn đoán phân biệt Lao phổi Viêm phổi Ung thư phổi XI Đề nghị cận lâm sàng Thường quy: - Công thức máu - Ion đồ - BUN, creatinin - Tổng phân tích nước tiểu - ECG - X-Quang ngực thẳng Chẩn đoán - Xét nghiệm đàm, BK đàm - Khí máu động mạch - Hơ hấp đồ - CT phổi  ... Thần kinh, cơ, xương khớp: - Không gù vẹo cột sống - Không hạn chế vận động - Không yếu lệt teo - Mạch ngoại biên rõ - Khơng dấu thần kinh khu trú VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập... kết mạc mắt không vàng - Tĩnh mạch cổ tư Fowler: khơng - Tuyến giáp khơng to - Khí quản không lệch - Hạch ngoại biên không sờ chạm Ngực: - Lồng ngực: không biến dạng, thăm gia hơ hấp kém, hít...- Không ghi nhận tiền dị ứng bệnh lý khác Gia đình: Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan V Khám lâm sàng: ngày 16/03/2012 A Tổng trạng: Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt