NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN K Nguyễn Quang Thái1, Phạm Duy Hiển2, Nguyễn Văn Hiếu3, TS Phó Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện K PGS-TS Phó Giám đốc Bệnh viện K PGS-TS Phó Giám đốc kiêm TK Ngoại tổng hợp Bệnh viện K Phó BMUT Trường ĐHY Hà Nội Phạm Văn Bình4, Trần Nam Thắng5 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mỗi năm Khoa Phẫu thuật Tổng hợp, Bệnh viện K phẫu thuật khoảng 400 bệnh nhân ung thư đại trực tràng bao gồm khoảng 200 ung thư đại tràng Từ tháng năm 2007, Bệnh viện K bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư, có ung thư đại tràng Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện K Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng phẫu thuật nội soi 34 bệnh nhân ung thư đại tràng Bệnh viện K từ tháng năm 2007 đến hết tháng năm 2008 Kết quả: Số bệnh nhân nam nữ gặp tương tự nhau, nhóm tuổi gặp chủ yếu 50 Giai đoạn bệnh bệnh nhân tương đối sớm, có 20,6% có di hạch, khơng bệnh nhân có di xa Tỉ lệ cắt u 94,1%; tỉ lệ tai biến mổ, biến chứng sau mổ thấp, khơng có tử vong phẫu thuật, có trường hợp phải chuyển mổ mở Các ưu điểm phẫu thuật nội soi thể qua: không bệnh nhân phải truyền máu mổ, số lượng máu thấp, trung bình 63,7 ml; bệnh nhân có gaz sớm-khoảng ngày sau mổ; thời gian dùng thuốc kháng sinh thuốc giảm đau sau mổ ngắn; thời gian nằm viện ngắn Kết luận: Phẫu thuật nội soi thực an toàn, bước đầu có hiệu tốt ABSTRACT Ths Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện K Ths Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện K Outcomes of laparoscopic surgery for colon cancer treatment at the K hospital Background: Annually, more than four hundreds cases of colorectal cancer in which there are around two hundreds of colon cancer are operated at K hospital Since March 2007, laparoscopic surgery has been done in Departement of General Surgery, K Hospital The aim of this study was to determine short- term outcomes of laparoscopic surgery for colon cancer Methods: Prospective study has performed in 34 colon cancers which have undergone laparoscopic surgery at K Hospital Results: There was no significant difference between the two genders The most common age group was over 50 years old Almost patients were in the ealier stage; 20.6% of patients had lymph node metastases; no case of distant metastasis The rate of radical resection was 94.1% Patients recovered faster, with shorter usage of intravenous analgesia, antibiotics after surgery Time of hospitalisation was short The mean time of GI continuty restore was short, 48 hours The intraoperative accidence was rare The surgical complications were low The mean of intraoperative blood loss was 63.7 mL There was no transfusion this series Conclusions: Minimally invasive laparoscopic surgery for colon cancer treatment is a safe and effective option for most confined colon cancer patients ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ổ bụng coi bước ngoặt ngành ngoại khoa, dã làm thay đổi thao tác mổ xẻ kinh điển thực hàng trăm năm Từ việc thực mổ xẻ thông qua quan sát thao tác trực tiếp tổn thương (hình ảnh ba chiều), chuyển sang quan sát thao tác thơng qua hình (hình ảnh hai chiều) gây khó khăn cho động tác mổ Hàng loạt phản đối lên tiếng, tai biến xảy có lúc phẫu thuật nội soi bị cấm thực nơi sáng tạo nó-Nước Pháp Tuy nhiên với tài phẫu thuật viên, đặc biệt Hoa Kỳ, với thành công bác bỏ, phẫu thuật noi soi dã phát triển mạnh mẽ trở thành niềm tự hào khao khát hầu hết nhà ngoại khoa Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ứng dụng sớm Từ 1992-1993, trung tâm lớn Hà Nội TP Hồ Chí Minh tiến hành ca mổ cắt túi mật đầu tiên, đến phương pháp mổ nội soi triển khai rộng rãi Mặc dù vậy, phạm vi toàn cầu, đến năm 1990 phẫu thuật viên bắt đầu mổ ung thư đại tràng mổ mổ nội soi Đến 1994 bị dừng lại, vấn đề lo ngại bắt đầu đề cập bao gồm: xuất tăng dần tái phát ung thư chỗ vào trocar; phẫu tht nội soi khơng mổ mở thăm dò ổ bụng tìm kiếm hạch di căn; phẫu thuật nội soi làm thay đổi đường lan tràn ung thư Lúc đó, phẫu thuật viên đồng thuận cho cần có thử nghiệm so sánh phương thức mổ trước ứng dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi cho ung thư đại tràng Sau thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn Mỹ Canada Mayo Clinic đứng đầu, cuối cùng, với kết luận rõ ràng với kinh nghiệm thu được, phẫu thuật nội soi áp dung rộng rãi để điều trị ung thư đại tràng Mỗi năm Khoa Phẫu thuật Tổng hợp, Bệnh viện K phẫu thuật khoảng 400 bệnh nhân ung thư đại trực tràng khoảng 200 ung thư đại tràng Từ tháng năm 2007, Bệnh viện K bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư, có ung thư đại tràng Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện K ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Số lượng: 34 bệnh nhân ung thư đại tràng chẩn đốn xác định mơ bệnh học thông qua sinh thiết nội soi đại tràng Tiêu chuẩn chọn: Những bệnh nhân ung thư đại tràng Không có tiền sử mổ bụng Khơng sờ thấy u lâm sàng Khơng có triệu chứng di xa di gan, di phổi, di hạch thượng đòn Khơng có biến chứng thủng ruột, tắc ruột, chảy máu nặng tiêu hố nặng Khơng có chống định mổ bệnh nội khoa mãn tính tồn thân tim mạch, hô hấp, nội tiết Thời gian địa điểm tiến hành: từ tháng 3/2007 đến hết tháng năm 2008 Khoa Phẫu thuật Tổng hợp, Bệnh viện K Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu Phương pháp tiến hành Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Đánh giá trước mổ lâm sàng, siêu âm, CT-scan, CEA máu Tiến hành phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, lập lại lưu thơng tiêu hố Dụng cụ phẫu thuật: dụng cụ phẫu thuật nội soi Stryker, dao siêu âm Olympus Quy trình phẫu thuật Chuẩn bị bệnh nhân: thụt tháo ngày trước mổ, ngày trước mổ ăn nhẹ, uống fortrans gói Vơ cảm: gây mê tồn thân Tư bệnh nhân: nằm ngửa, khơng dạng chân, nghiêng phải, nghiêng trái, đầu thấp… tuỳ theo yêu cầu phẫu thuật Vị trí trocar: Trocar thứ nhất: nếp rốn, 10 mm Sử dụng optic độ 30 độ Trocar thứ hai-10 mm thứ ba-5 mm, nửa bụng trái mổ đại tràng phải, nửa bụng phải mổ đại tràng trái đại tràng sigma Có thể đặt trocar thứ tư cần thiết Quan sát mổ: Gan, lách, phúc mạc, tạng, vùng Douglas, Vị trí khối u đại tràng, hạch vùng đại tràng Bộc lộ tổn thương: nghiêng bàn mổ vị trí tốt cho ruột non đổ khỏi vùng mổ, dùng dụng cụ đẩy quai ruột non để bộc lộ đoạn đại tràng cần cắt Phẫu tích làm di động đoạn đại tràng có u đại tràng Phẫu tích cuống mạch chi phối đoạn đại tràng cần cắt, cầm máu mạch máu clip hemoloc, cắt cuống mạch Mở bụng tối thiểu, che phủ vết mổ thành bụng Đưa đoạn đại tràng chứa u làm di động thành bụng Cắt đoạn đại tràng chứa u Nối lại đại tràng, đưa đại tràng trở lại ổ bụng Khâu lại khe hở phúc mạc, kiểm tra cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu ổ bụng cạnh miệng nối Rút trocar, tháo ổ bụng, khâu lại lỗ trocar Chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi, giới Quan sát vị trí khối u nội soi: đại tràng lên, góc gan; đại tràng ngang; góc lách, đại tràng xuống; đại tràng sigma Phương pháp phẫu thuật: Cắt đại tràng phải, cắt đại tràng ngang, cắt đại tràng trái, cắt đại tràng sigma, cắt toàn đại tràng, nối tắt Tỉ lệ chuyển mổ mở Thời gian phẫu thuật: tính từ bắt đầu đặt trocar đến khâu xong lỗ trocar cuối Lượng máu truyền mổ Lượng máu mổ: Đo thông qua máy hút Số ngày dùng kháng sinh sau mổ Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hố (giờ) Tai biến mổ: đứt niệu quản, thủng ruột, thủng tá tràng, chảy máu Biến chứng sau mổ: chảy máu sau mổ, rò miệng nối, biến chứng tồn thân viêm phổi, tắc mạch…, nhiễm trùng vết mổ Thời gian nằm viện sau mổ (từ ngày mổ đến ngày viện) Tử vong phẫu thuật (trong vòng 30 ngày sau mổ) - Giai đoạn bệnh sau mổ Xử lý số liệu: Dữ liệu thu thập bệnh án mẫu, xử lý phần mềm SPSS version 13.0 for Windows Kết nghiên cứu Tuổi, giới Histogram 12 10 Frequency Mean = 51.12 Std Dev = 10.82 N = 34 20 30 40 50 60 70 80 tuoi Tuổi trung bình: X = 51,1 SD = 10,8 Cao nhất: 75 tuổi, Thấp nhất: 27 tuổi, Nữ = 17(50%), Nam = 17 (50%), Nam / Nữ = 17 / 17 = 1,0 Bảng 1: Phương pháp mổ, tai biến, biến chứng n % Cắt đại tràng phải 12 35,3 Cắt đại tràng ngang 2,9 Cắt đại tràng trái 23,6 Cắt đại tràng sigma 12 35,3 Cắt toàn đại tràng 2,9 Nối tắt 5,9 Tỉ lệ chuyển mổ mở 2,9 Tai biến mổ 0 Tồn thân 0 Rò miệng nối 0 Chảy máu sau mổ 2,9 Nhiễm trùng vết mổ 2,9 Phương pháp mổ Biến chứng sau mổ: Tử vong phẫu thuật 0 Carcinom tuyến 34 100 T1 5,9 T2 17 50 T3 15 44,1 N0 27 79,4 N1 20,6 N2 0 M0 34 100 M1 0 Giải phẫu bệnh: Trong số 34 bệnh nhân mổ nội soi đại tràng, có bệnh nhân Chúng tơi khơng gặp phải tai biến mổ Biến chứng sau mổ chúng tơi gặp với tỉ lệ thấp, khơng có biến chứng nặng nề phải mổ lại Khơng có tử vong phẫu thuật Bảng 2: Thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian nằm viện n N hỏ L ớn Tru ng nhất bình Độ lệch chuẩn 10 Thời gian mổ (phút) Lượng máu mổ (ml) 00 Lượng máu truyền mổ (ml) 40 169 ,1 00 27, 63, 15, 0 0 3 50, 6,5 7,2 1,7 Thời gian có gaz sau mổ (giờ) Số ngày dùng thuốc kháng sinh sau mổ (ngày) 3 Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ (ngày) 0 1,7 0,4 3 7,3 1,7 Số ngày nằm viện (ngày) Bệnh nhân dùng kháng sinh ngắn ngày, bệnh nhân mổ nối tắt, không cắt đại tràng, bệnh nhân viện sau ngày Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hố khoảng ngày (50 giờ) BÀN LUẬN Trong số 34 bệnh nhân mổ nội soi đại tràng, có bệnh nhân mổ cắt đại tràng phải, khối u xâm lấn sang tạng lân cận, nhóm phẫu thuật nhận thấy khơng thể đảm bảo nguyên tắc phẫu tích rộng rãi mổ nội soi nên chuyển mổ mở Trong khoảng 50 bệnh nhân đầu tiên, tỉ lệ mổ mở có 11 thể chấp nhận Chúng tơi khơng gặp phải tai biến mổ nhóm bệnh nhân này, kiện may mắn, có lẽ lý giải nhóm phẫu thuật viên nội soi phẫu thuật viên đại trực tràng có kinh nghiệm Biến chứng sau mổ gặp với tỉ lệ thấp Một trường hợp chảy máu sau mổ, ống dẫn lưu có máu tươi số lượng khảng 300 ml, điều tri bảo tồn thành công, mổ lại Một trường hợp khác nhiễm trùng vết mổ, thay băng chăm sóc chỗ tốt, dùng kháng sinh 10 ngày, vết mổ liền kỳ tốt Như thế, tỉ lệ biến chứng sau mổ gặp thấp, khơng có biến chứng nặng nề phải mổ lại Khơng có tử vong phẫu thuật Bệnh nhân dùng kháng sinh ngắn ngày, bệnh nhân mổ nối tắt, không cắt đại tràng, bệnh nhân viện sau ngày Hầu hết bệnh nhân dùng kháng sinh ngày viện sau ngày mổ đại tràng, thành công mổ phụ thuộc vào số phận miệng nối, cắt kháng sinh cho viện sớm loại phẫu thuật khác Tuy nhiên, so với mổ mở, số ngày dùng thuốc kháng sinh thời gian năm viện ngắn Trong 34 trường hợp nhóm nghiên cứu khơng có bệnh nhân phải truyền máu mổ Khi xem xét lượng máu mổ, thấy thực số lượng nhỏ, không cần bù máu mổ Đối với mổ mở, theo kinh nghiệm, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hố thể bệnh nhân có gaz (trung tiện) trung bình thường vào khoảng ngày (72 giờ) sau mổ Số liệu nhóm nghiên cứu chúng tôi, thời gian vào khoảng ngày (50 giờ) Tuy chưa có số liệu so sánh, theo thời gian ngắn bệnh nhân mổ mở Qua xem xét, nhìn nhận lại số liệu nghiên cứu, thấy phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng nghiên cứu thực thành cơng, bảo đảm an tồn, đạt hiệu phẫu thuật, thể ưu điểm, mạnh phẫu thuật nội soi điều 12 trị ung thư đại tràng Tuy nhiên trường hợp ung thư đại tràng điều trị phẫu thuật nội soi Heidi Nelson M.D, phẫu thuật viên đại trực tràng Mayo Clinic, đứng đầu nhóm gồm 66 phẫu thuật viên đại trực tràng thuộc 48 trung tâm phẫu thật toàn nước Mỹ Canada tiến hành nghiên cứu so sánh 872 bệnh nhân ung thư đại tràng, chia thành nhóm mổ mở mổ nội soi kết tái phát, thời gian sống không ung thư, thời gian sống thêm toàn đến kết luận: “nghiên cứu cho thấy mổ nội soi ung thư đại tràng an toàn hiệu việc phải thực có chọn lọc’’, “nó không sử dụng cho bệnh nhân mà tổn thương ung thư đòi hỏi phẫu thuật mở rộng đến quan lân cận đại tràng phải thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi đại tràng’’ Theo Heidi Nelson, ưu điểm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng bao gồm: tỉ lệ tái phát chỗ tương tự mổ mở; tỉ lệ tái phát vết mổ tương tự mổ mở; tỉ lệ sống thêm năm nhóm khác khơng có ý nghĩa vào khoảng 85%; Hai nhóm có tỉ lệ tương tự biến chứng sau mổ, tỉ lệ mổ lại, tử vong phẫu thuật, Thời gian nằm viện nhóm mổ nội soi ngày, ngắn ngày nhóm mổ mở cách có ý nghĩa; thời gian truyền thuốc vào tĩnh mạch sau mổ nhóm nội soi ngày, ngắn so với ngày nhóm mổ mở; Thuốc giảm đau dùng ngày nhóm mổ nội soi, ngắn ngày nhóm mổ mở Heidi Nelson cho lợi ích thức ấn tượng mổ nội soi đại tràng đường mổ nhỏ thời gian hồi phục ngắn KẾT LUẬN Nghiên cứu kết bước đầu điều trị ung thư đại tràng phẫu thuật nội soi qua 34 trường hợp Bệnh viện K đưa số kết luận sau: Phẫu thuật nội soi thực an tồn, bước đầu có hiệu tốt 13 Số bệnh nhân nam nữ gặp tương tự nhau, nhóm tuổi gặp chủ yếu 50 Giai đoạn bệnh bệnh nhân tương đối sớm, có 20,6% có di hạch, khơng bệnh nhân có di xa Phẫu thuật nội soi thực an toàn, bước đầu có hiệu tốt, tỉ lệ cắt u 94,1%; tỉ lệ tai biến mổ, biến chứng sau mổ thấp, khơng có tử vong phẫu thuật, có trường hợp phải chuyển mổ mở Các ưu điểm phẫu thuật nội soi thể qua: không bệnh nhân phải truyền máu mổ, số lượng máu thấp, trung bình 63,7ml; bệnh nhân có gaz sớm khoảng ngày sau mổ; thời gian dùng thuốc kháng sinh thuốc giảm đau sau mổ ngắn; thời gian nằm viện ngắn TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Bình Giang, Tơn Thất Bách (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, NXB Y học, Hà nội, 2003 Nguyễn Quang Thái, Đồn Hữu Nghị (1999), “Chẩn đốn điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng qua 324 bệnh nhân Bệnh viện K (1992 - 1998)”, Tạp chí Thơng tin y dược, số đặc biệt chuyên đề ung thư, Hà Nội, 70 - Laurent C, Leblanc F, Bretagnol F, Capdepont M, Rullier E Long-term wound advantages of the laparoscopic approach in rectal cancer Br J Surg 2008 Jul;95(7):903-8 Abraham NS, Byrne CM, Young JM, Solomon MJ Meta-analysis of nonrandomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer ANZ J Surg 2007 Jul;77(7):508-16 Mayo Clinic International Study Led by Mayo Clinic Finds Minimally Invasive Surgery Safe, Effective for Patients with Colon Cancer: Concerns 14 that resulted in moratorium on laparoscopic procedure resolved; Friday, May 07, 2004 Available on http://www.mayoclinic.org/news2004-rst/2250.html Eric G Weiss, Steven D Wexner Chap 27: Laparoscopic Segmental Colectomies, Anterior Resection, and Abdominoperineal Resection, The SAGE Manual: fundamental of laparoscopy and GI Endoscopy Spinger 1998 Aug; 286-99 15 ... thuật nội soi điều trị ung thư, có ung thư đại tràng Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm k t sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện K Phương pháp: Nghiên. .. 2007, Bệnh viện K bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi điều trị ung thư, có ung thư đại tràng Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm k t sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư. .. nội soi áp dung rộng rãi để điều trị ung thư đại tràng Mỗi năm Khoa Phẫu thuật Tổng hợp, Bệnh viện K phẫu thuật khoảng 400 bệnh nhân ung thư đại trực tràng khoảng 200 ung thư đại tràng Từ tháng