ACR BI-RADS“-Atlas der Mammadiagnostik (Fünfte englische Auflage in deutscher Übersetzung) Das ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS“) schlägt eine standardisierte Methode zur Befundung und Kategorisierung bei der Bildgebung der Mamma vor Dieses System soll keine individuellen, fallbezogenen Entscheidungen vorgeben American College of Radiology (Hrsg) ACR BI-RADS®-Atlas der Mammadiagnostik Richtlinien zu Befundung, Managementempfehlungen und Monitoring Deutsche Übersetzung der englischen Auflage, 2013 herausgegeben von Dr med Eduard M Walthers, Marburg/Lahn Mit einem Geleitwort von Univ.-Prof Dr Michael Fuchsjäger Autoren und Herausgeber der englischen Auflage: Carl J D’Orsi, MD, Chair (BI-RADS“ Fifth Edition) Edward A Sickles, MD, Chair (Mammography, Follow-up and Outcome Monitoring) Ellen B Mendelson, MD, Chair (Ultrasound) Elizabeth A Morris, MD, Chair (MRI) William E Creech, ACR staff Priscilla F Butler, MS, ACR staff Paul G Wiegmann, ACR staff Mythreyi B Chatfield, PhD, ACR staff Luther W Meyer, MS, ACR staff Pamela A Wilcox, MBA, ACR Mit 788 Abbildungen 123 American College of Radiology, 1891 Preston White Dr., Reston, VA 20191, USA Übersetzung der englischen Auflage, ursprünglich erschienen bei American College of Radiology, 2013 All Rights Reserved Authorised translation from the English language edition published by the American College of Radiology Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Springer Verlag GmbH and is not the responsibility of the American College of Radiology The American College of Radiology disclaims liability for any acts or omissions that occur based on use of the Translation No part of this document may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopy, recording, or any information storage and retrieval system, without the prior express written consent of the American College of Radiology ISBN 978-3-662-48817-1 978-3-662-48818-8 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-48818-8 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar Springer © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder uòerungen Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: â American College of Radiology Übersetzer: Dr med Eduard M Walthers, Marburg/Lahn Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer ist Teil von Springer Nature Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH Berlin Heidelberg V Geleitwort Geleitwort zum ACR BI-RADS Atlas, 5. Englische Auflage, übersetzt ins Deutsche Die Senologie stellt für alle beteiligten klinischen Disziplinen eine permanente Herausforderung dar, auf höchstem Niveau zu arbeiten, so auch im Speziellen für die Radiologie In dem komplexen und äußerst sensiblen Gebiet der Mamma-Radiologie hilft das BI-RADS Lexikon seit den frühen 1990er Jahren bei der Bewertung und Befundung von Läsionen bzw bei der Standardisierung und Vereinfachung von entsprechenden Managementempfehlungen Die fünfte Edition des ACR BI-RADS Atlas des American College of Radiology liegt nun endlich und erstmals in der seit Langem erwarteten deutschsprachigen Gesamtübersetzung vor Zum ersten Mal wurden zudem über 600 Bilder aus der Praxis inkludiert, um die Inhalte des Lexikons für den praktizierenden Mamma-Radiologen praktisch fassbar zu machen Der BI-RADS Atlas hilft uns in der neuen und verbesserten Form noch mehr, den Fokus auf die wesentlichen Inhalte des Befundes zu legen und die wichtige und notwendige Verantwortung für adäquate Managementempfehlungen zu übernehmen Es geht heute nicht mehr darum, lediglich einen Befund zu erstellen, sondern viel mehr auch darum, mit diesem radiologischen Befund, der Kommunikationsbasis zwischen Radiologen, Patientinnen und zuweisenden Ärzten, nicht nur konsistent einem roten Faden zu folgen, sondern auch in verständlicher Form Klarheit und Sicherheit auszudrücken Darüber hinaus stellt die im BI-RADS Lexikon klar vorgegebene Bewertungsstruktur, die jedoch niemals banalisiert oder simplifiziert, wird ein Alleinstellungsmerkmal in der gesamten radiologischen Literatur dar Wichtige praxisrelevante Modifikationen betreffen beispielsweise die Umbenennung der vier Kategorien der Parenchymdichte-Klassifikation in der Mammografie auf A bis D, womit eine Verwechslung mit den Bewertungskategorien (BI-RADS 0-6) ausgeschlossen wird Bei den Verkalkungen wurden die Bewertungen vereinfacht, und man unterscheidet nun lediglich typisch benigne von typisch malignen Verkalkungen Fokale Asymmetrien werden in Zukunft der Bewertungskategorie BI-RADS zugerechnet, was der entsprechenden Malignitätswahrscheinlichkeit von 0,5% bis 1% Rechnung trägt Für den Ultraschallteil gibt es wichtige Erweiterungen im Bereich von Anatomie, Bildqualität, Bildbeschriftung und der Brustgewebe-Komposition Hoch relevante Erweiterungen hat das Kapitel der Magnetresonanztomografie erfahren, wo es nun eigene Klassifikationen für das Ausmaß des fibroglandulären Gewebes auf einer vierstufigen Skala (vergleichbar der Mammo- VI Geleitwort grafie) sowie eine Bewertungsskala für das parenchymale Hintergrund-Enhancement gibt, beides auch wichtige Informationen für unsere Zuweiser Schließlich wird in dieser Edition danach getrachtet, starre Formen aufzubrechen, indem den individuellen Radiologen mehr Freiheiten bei der Dokumentation gegeben werden (insbesondere beim Ultraschall), ohne auf die entsprechende Genauigkeit zu verzichten Den Autoren ist es gelungen, ein Kompendium zu präsentieren, das gleichermaßen zum Erlernen des  BI-RADS-Systems wie zum Nachschlagen bzw Auffinden zahlreicher Detailinformationen geeignet ist Diese erste komplette Übersetzung des BI-RADS Lexikon ist mit Sicherheit das wichtigste radiologische  Werkzeug für eine ubiquitäre, sinnvolle und einheitliche Terminologie und Kommunikation in der Mammadiagnostik, die schon seit vielen Jahren auch klinischen KollegInnen hilft, komplexe mammografische, sonografische oder MR-tomografische Befunde zu verstehen Für keine andere Subspezialität in der Radiologie gibt es ein vergleichbares Werk, das eine derart klare und klinisch relevante, nachvollziehbare Bewertungsstruktur vorgibt In diesem Sinne wünsche ich, dass dieses Buch allen Leserinnen und Lesern Freude bereitet, die tägliche Routinearbeit in der Mammadiagnostik erleichtert und einen Beitrag zur interdisziplinären Kooperation und Zusammenarbeit der Radiologie mit den verwandten Fachgebieten zu bieten vermag Univ.-Prof Dr Michael Fuchsjäger Graz im Januar 2016 VII Vorwort Die fünfte Auflage des BI-RADS“-Atlas ist eine Erweiterung der vierten Auflage dieses Atlas Wie ihr Vorgänger, so beinhaltet auch die fünfte Auflage Teile zu Sonografie und Magnetresonanztomografie (MRT) der Brust Wie Sie sehen werden, ist in allen Teilen des Atlas die Zahl der aktuellen Fälle erheblich gesteigert worden Die Neuauflage umfasst nun insgesamt ca 600 Bilder Auch legten die Autoren großen Wert darauf, Konsistenz bei Termini und Definitionen in allen drei Lexikateilen sicherzustellen Es gibt mehrere Änderungen und erweiterte Definitionen in der fünften Auflage Der Teil Sonografiebild beinhaltet und/oder erweitert nun Aspekte zu Anatomie, Bildqualität, Bildbeschriftung und Gewebezusammensetzung Der Teil MRT enthält einen Abschnitt über Brustimplantate und definiert klar umstrittene Konzepte wie das Hintergrund-Enhancement und Herde (Foci) Während alle Lexikonteile innerhalb des BI-RADS“-Atlas die Wichtigkeit einer klaren Beschreibung von Befunden sowie die Festlegungskategorien nach BI-RADS“und das Management der Patientinnen betonen, ist es nun möglich, die BI-RADS“-Kategorien vom Management zu trennen So hat zum Beispiel eine solitäre Gruppe punktförmiger Verkalkungen eine Wahrscheinlichkeit der Malignität von ≤ 2% und erhält nach der Aufarbeitung angemessen die Kategorie BI-RADS“3, also einen benignen Befund Früher wurde die Festlegung zusammen mit einer Entscheidung zum Management der kurzzeitigen Nachsorge gegeben Allerdings mag es Umstände geben, wo eine Festlegung auf Kategorie korrekt ist, aber eine Biopsie vorgenommen wird, weil Kliniker und/oder Patienten darauf bestehen Solch ein Szenario kann nun angemessen als Kategorie beschrieben werden, aber ohne die beigefügte Managementoption der kurzzeitigen Kontrolle Natürlich wird zumeist das derzeitige Management anhand der BI-RADS“-Festlegungskategorien angemessen sein, doch wurde nun die Flexibilität, die Festlegungskriterien vom Management zu trennen, hinzugefügt Es wird eine substantielle Veränderung hinsichtlich der Festlegungskategorie 3 definiert, die Auswirkungen auf die Audit-Messungen der Mammabildgebung haben wird Es wird stark angeraten, dass eine Kategorie erst nach geeigneter Aufarbeitung erteilt wird Diese Modifikation wurde anhand jüngerer Studien vorgenommen, die es angeraten erscheinen lassen, dass die vollständige diagnostische Beurteilung der Bildgebung sowohl benigner als auch maligner Läsionen sofort anstatt nach einer Wartezeit von Monaten erfolgt Früher wurde für Audit-Zwecke die Kategorie beim Screening als negative Festlegung angesehen Heute dagegen wird eine Festlegung auf Kategorie bei einer Screening-Untersuchung ohne Aufarbeitung als positive ScreeningUntersuchung angesehen, damit unsere Audits konsistenter und sowohl als Qualitäts- als auch als Teaching-Werkzeug konsistenter und nützlicher werden Grundgedanke, eine Kategorie beim Screening als positiv zu ergeben, VIII Vorwort ist, dass dies eine zusätzliche Beurteilung durch Bildgebung vor dem RoutineScreening nach einem Jahr impliziert Die Rationale, eine Kategorie vor diagnostischen Aufarbeitung als negativ anzusehen, besteht darin, dass eine Biopsie nicht empfohlen wird Am wichtigsten erscheint uns, dass die konsistente und klar definierte Verwendung von Bewertungskategorien und Managementoptionen den Kliniken helfen wird, die Disposition ihrer Patientinnen auf der Grundlage der Mammabildgebung zu verstehen Das Wissen darum, welche Performance wir haben, wird auch helfen, Defizit zu identifizieren, die Forschung zu erleichtern, und von praktischen Wert sein, um unerwünschte medikolegale Konsequenzen zu verhindern Die Abbildungslegenden stellen das jeweilige Merkmal in Großbuchstaben dar Offensichtlich enthalten zahlreiche der Abbildungen mehrere Merkmale, zum Beispiel »RUNDE«, umschriebene hyperdense Raumforderung Alle Fälle werden vollständig unter Verwendung der Lexikonterminologie beschrieben; so werden viele der Beispiele mehr als ein Merkmal hervorheben Allerdings stellen die Terminierung in Großbuchstaben das Merkmal heraus, das für die Abbildung ausgewählt wurde Man sollte daran denken, dass die Managementempfehlungen auf dem bedenklichsten der Merkmale beruhen sollten So kann man für eine Gruppe pleomorpher und punktförmiger Verkalkungen alle Termini verwenden, die nötig sind, um die Verkalkungen zu beschreiben, man muss aber eine Feststellung zur Empfehlung einer Biopsie aufgrund der Anwesenheit der pleomorphen Formen treffen Diese Flexibilität sollte man auch walten lassen, wenn man Merkmale einer Raumforderung beschreibt So werden zum Beispiel viele Ränder teilweise durch Drüsengewebe überlagert: wenn aber mindestens 75 % des Randes umschrieben sind und der Rest überlagert, dann kann man die Raumforderung auf der Basis des umschriebenen Landes klassifizieren Andererseits sollte man einen Rand, der teilweise umschrieben und teilweise unscharf ist, auf der Basis des bedenklicheren Merkmals des unscharfen Rands klassifizieren Die fünfte Auflage des BI-RADS“-Atlas ist das Ergebnis jahrelanger kooperativer Anstrengungen zwischen den Leitern der Untersektionen und ihrer Komitees, des American College of Radiology (ACR) und, ganz wichtig, der Eingaben der Benutzer dieser Lexika Er ist für die alltägliche Praxis gedacht und sollte es möglich machen, Berichte zur Mammabildgebung ohne Umschweife herauszugeben und unsere Performance angemessen zu beurteilen Dies wird uns in die Lage versetzen, unsere Praxis zu verbessern und uns weltweit mit anderen Instituten der Mammabildgebung zu vergleichen Wir hoffen aufrichtig, dass dieses Dokument den in der Mammabildgebung Tätigen überall hilft, unser Spezialgebiet besser zu verstehen und zu beurteilen Der BI-RADS“-Atlas ist heute mehr als je zuvor dazu gedacht, ein dynamisches und sich entwickelndes Dokument zu sein, das sich den Veränderungen in der Praxis der Mammabildgebung anpasst und Radiologen von praktischen Nutzen ist Zusätzlich zum traditionellen Buchformat nutzt die fünfte Auflage IX Vorwort des Atlas auch die Vorteile der Fortschritte im elektronischen Publizieren und bietet das Material online verfügbar als e-Book an, aber auch für die bessere Tragbarkeit als App mit erweiterten Merkmalen BI-RADS“wird in diesen digitalen Medien fähig sein, Veränderungen in der Praxis und Fortschritte in der Technik effizient und regelmäßig anzusprechen Deshalb regt das BI-RADS“-Komitee Kommentare und/oder Anregungen von Seiten seiner Nutzer an und bittet diese auch, an den ACR zu schreiben Bitte besuchen Sie jedoch vor der Einreichung von Kommentaren oder Vorschlägen die ACR BI-RADS“-Webseite unter http:www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ PDF/QualitySafety/Resources/BIRADS/BIRADSFAQs.pdf, die vom Komitee beschlossene Antworten auf bereits eingereichte Vorschläge aufzeigt Committee on BI-RADS“ American College of Radiology 1891 Preston White Drive Reston, VA 20191 E-mail: BI-RADS@acr.org Carl J D’Orsi, MD, FACR Chair, Committee on BI-RADS 515 23.3 · Karzinomnachweis beim Routine-Screening mit Karzinomdiagnose binnen weniger als einem Jahr 23.2 »Screening-Radiologe« versus »diagnostischer Aufarbeiter« Befunden in einem Mammografieinstitut zwei verschiedene Radiologen Screening- und diagnostische Untersuchungen bei derselben Patientin, wem wird dann bei korrekter Identifikation das Entdecken eines Mammakarzinoms gutgeschrieben? Die Antwort auf diese Frage fällt analog zu der in der vorherigen Diskussion hinsichtlich des Doppelbefundens aus Wenn zwei Radiologen eine oder mehr Untersuchungen derselben Patientin befunden sollte jeder Radiologe getrennte Verantwortung für die Untersuchung(en), die er oder sie befundet, übernehmen Werden Screening- und diagnostische Untersuchung jeweils als positiv bewertet, und ergibt sich binnen eines Jahres im Gefolge die Diagnose Mammakarzinom, dann werden Screening- und diagnostische Untersuchung als richtig-positiv (RP) klassifiziert und dies jedem Radiologen für dessen/deren Interpretation gutgeschrieben 23.3 Karzinomnachweis beim Routine-Screening mit Karzinomdiagnose binnen weniger als einem Jahr nach vorheriger negativer Screening-Untersuchung Wird dem Arzt, dem ein Karzinom in vorherigen negativen Untersuchungen entging, mit FN belastet, oder wird dem Arzt, der ein Karzinom bei der »frühen« zweiten Screening-Untersuchung entdeckte, ein RP zugewiesen? Weil die erste Screening-Untersuchung als negativ interpretiert wurde, jedoch binnen eines Jahres ein Mammakarzinom diagnostiziert wurde, wird diese Untersuchung als FN gewertet Da die zweite Screening-Untersuchung als positiv befundet wurde und danach en Mammakarzinom festgestellt wurde, wird diese Untersuchung als RP eingeordnet Für das Audit der beiden einzelnen Radiologen gilt, dass beide die Verantwortung für ihre jeweiligen Bewertungen tragen, also der erste Radiologie für die Befundung als falsch-negativ, für den zweiten als richtig-positiv Es mag unfair erscheinen, dass dem ersten Radiologen ein falsch-negatives Ergebnis zugeschrieben wird, wenn der einzige Grund für das Ergebnis der ist, dass die Frau so früh zum Screening wiederkam, dass die Diagnose des Mammakarzinoms nach weniger als einem Jahr nach ihrer vorherigen Untersuchung gestellt wurde, soll ein Audit aber aussagestarke Gesamtergebnisse hervorbringen, muss man konsistente und einheitlich angewendete Regeln benutzen Deshalb muss die Subjektivität vom Prozess, Ergebnisse zu bestimmen, ausgeschlossen werden und damit ermöglicht werden, zu entscheiden, ob das, was als falsch-negatives Ergebnis erscheint, nun in der Tat das Resultat eines früh nachfolgenden Screenings ist (was es erfordern würde, die vorherige Untersuchung retrospektiv zu überprüfen, um zu entscheiden, ob diese als negativ hätte befundet werden sollen oder nicht) Es gibt zwei Gründe, warum dieses Szenario selten angetroffen wird Ersten hängen richtig- oder falsch-positive Ergebnisse davon ab, ob die Gewebediagnose eines Mammakarzinoms innerhalb eines Jahres gestellt wird Es braucht mehrere Tage bis Wochen nach der Entdeckung eines pathologischen Befunds beim frühen nachfolgenden Screening, bis man wirklich die histologische Diagnose Mammakarzinom erhält, wodurch die einjährige Dauer nach der jüngsten Screening-Untersuchung überschritten werden kann, so dass die meisten Brustbildgebungsinstitute eine Politik verfolgen, von frühen Screening-Untersuchungen abzusehen oder diese zu verhindern 23 516 23.4 Kapitel 23 · Unsichere Bereiche im Prozess der Datensammlung Die Gruppe von Untersuchungen mit der BI-RADS®-Zuweisung wahrscheinlich benigne (Kategorie 3) und Empfehlung zur kurzzeitigen Kontrolle und überwachenden Bildgebung Sollten diese beim Audit gesondert gehandhabt werden? Sind diese Daten beim vollständigeren Audit (7 Kap 21, Tab 21.1) verfügbar, dann kann man Bewertungen auf Kategorie getrennt von den Screening-Untersuchungen und von den diagnostischen Untersuchungen bewerten, die zur Abklärung klinischer Probleme durchgeführt wurden Tatsächlich wäre es von Wert, festzustellen, wie häufig diese Untersuchungen eine Bewertung als »wahrscheinlich benigne« trafen und weiterhin benigne Befunde ergeben Falls zu viele (d h > 2%) solcher Fälle gefunden werden, die sich in der Folge als Mammakarzinom herausstellen, würde dies eine inkorrekte Bewertung wirklich suspekter Fälle als wahrscheinlich benigne anzeigen Ein solches Ergebnis würde nur durch eine gesondertes »Kategorie 3-Audit« nachgewiesen, was dann eine geeignete, vom betroffenen Radiologen zu ergreifende Handlung ermöglichen würde, um die Kriterien seiner Interpretation, die er für wahrscheinlich benigne Läsionen anlegt, zu modifizieren 23.5 Die Gruppe der Untersuchungen mit Zuweisung in BI-RADS“-Kategorie (bioptisch bewiesene Malignität) Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung Sollten diese beim Audit getrennt behandelt werden? Es ist nicht nötig, Mammografien mit der Bewertung BI-RADS“ Kategorie einem gesonderten Audit zu unterziehen Typisches Beispiel beträfe eine Frau mit bekanntem Mammakarzinom (bewiesen durch kürzlich erfolgte Stanzbiopsie, noch vor der Resektion), die eine diagnostische Untersuchung hat, um das Ansprechen des Tumors auf eine neoadjuvante Chemotherapie (BI-RADS“ Kategorie 6) zu prüfen All diese Befundungen sollten nicht dem Audit unterworfen werden, wofür es zwei Gründe gibt: Erstens werden diese Untersuchungen durchgeführt, um das Ansprechen auf eine Therapie vor der Tumorresektion zu beurteilen, und nicht, um das Vorhandensein oder Fehlen eines malignen Tumors zu bestimmen Deshalb fällt der Zweck zur Durchführung solcher Untersuchungen außerhalb des Rahmens eines Audits der Mammabildgebung Zweitens ist es nicht angemessen, als BI-RADS“ Kategorie bestimmte Mammografien in das Audit einzuschließen Die Wahrscheinlichkeit, dass binnen eines Jahres nach der Untersuchung ein Mammakarzinom entdeckt wird, ist extrem hoch Der Einschluss solcher Untersuchungen zu den anderen (stark mehrheitlichen) diagnostischen Mammografien würde das Gesamt-Audit der Ergebnisse für ein Mammografieinstitut und für den einzelnen radiologischen Befunder unangemessen verzerren und somit ausgewählte Ergebnisse (Karzinomentdeckungsrate, PPV2, PPV3, Sensitivität etc.) sehr schwer überprüfbar machen 517 Häufig gestellte Fragen zu Audits in der Mammabildgebung Edward A Sickles, MD, Carl J D’Orsi, MD 24.1 Alle bildgebenden Verfahren 24.2 Mammografie 24.3 Sonografie 24.4 MRT – 518 – 521 – 522 – 528 Literatur – 529 American College of Radiology (Hrsg), ACR BI-RADS®-Atlas der Mammadiagnostik, DOI 10.1007/978-3-662-48818-8_21, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 24 518 24.1 Kapitel 24 · Häufig gestellte Fragen zu Audits in der Mammabildgebung Alle bildgebenden Verfahren Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung Laut BI-RADS“-Atlas werden Bewertungen auf Kategorie beim Screening für die Zwecke des Audits als positiv gewertet Gilt dies auch für Untersuchungen, bei denen ein Vergleich mit Voraufnahmen empfohlen wird, oder für Untersuchungen, die wegen technischer Defizite als inkomplett eingestuft werden? Wie bereits in Kap 22 (Punkt 16, 17 und 18) wird die Interpretation der aktuellen Untersuchung bei einer unvollständigen Screening-Bewertung (BI-RADS“ Kategorie 0) mit der Empfehlung, zum Vergleich Voraufnahmen abzuwarten, aufgeschoben, bis die Information aus der/den Voruntersuchung(en) auch vorliegt Wenn dann eine solche Untersuchung schlussendlich komplettiert ist (also wenn Voruntersuchungen zum Vergleich verfügbar werden, oder wenn binnen 30 Tagen keine Voruntersuchungen verfügbar sind), wird die anfängliche Bewertung auf Kategorie entweder durch eine finale (Kategorie 1–5 oder durch die auf Kategorie ersetzt, die zusätzliche Bildgebung empfiehlt Also werden Bewertungen auf Kategorie 0, die in Erwartung von Voraufnahmen zum Vergleich getroffen wurden, überhaupt nicht in Audits eingeschlossen (also weder als positiv noch als negativ), weil diese Bewertungen immer durch etwas anderes ersetzt werden Die gleiche Antwort gilt auch für Untersuchungen wegen »technischer Wiederholung« oder »technisch bedingter Wiedereinbestellung« Solche wegen eines technischen Mangels der Bildqualität als inkomplett eingestufte Untersuchungen (BI-RADS“ Kategorie 0) werden nicht in die Audits einbezogen, weil sie durch Untersuchungen akzeptabler Bildqualität ersetzt werden (bei der Mammografie ScreeningUntersuchungen mit schlechter Lagerung der Brust, unzureichender Kompression der Brust, Bewegungsunschärfe, inadäquater Belichtung etc.; bei der Sonografie Screening-Untersuchungen mit ungeeignet gesetzter Fokussierzone, ungeeignetem Field-of-view oder unpassendem Grauskalagewinn etc und bei der MRT Untersuchungen mit schlecht gelagerter Brust, inadäquater ober fehlender Kontrastmittelinjektion und Bildartefakten durch Patientenbewegung, insuffizienter Fettsättigung etc.) Der BI-RADS“-Atlas zeigt nicht auf, ob man Bewertungen auf Kategorie bei der diagnostischen Bildgebung für Audit-Zwecke als positiv oder negativ betrachten sollte Wie sollten die Untersuchungen für das Audit gehandhabt werden? Es ist wichtig zu verstehen, dass eine Screening-Bewertung als inkomplett (BI-RADS“ Kategorie 0) bei der diagnostischen Bildgebung nur selten getroffen werden sollte, weil eine solche Untersuchung nahezu in Echtzeit vom Radiologen überwacht wird, so dass die Bildgebung hinreichend vollständig ist, um eine abschliende Bewertung zu treffen (Kategorie 1–5) Allerdings kưnnen ungewöhnliche mildernde Umstände die Komplettierung einer diagnostischen Untersuchung verhindern, wenn z B Gerätschaften oder MTRA-Personal nicht sofort verfügbar sind, oder wenn die Patientin nicht in der Lage oder willens ist, auf die Vervollständigung zur kompletten Untersuchung zu warten Diese Situation entspricht dann der einer als inkomplett eingestuften Screening-Untersuchung (BI-RADS“ Kategorie 0), bei der man Voraufnahmen zum Vergleich erwartet Die Vervollständigung der aktuellen (in diesem Fall diagnostischen) Untersuchung wird aufgeschoben, bis sie komplettiert ist, zu welchem Zeitpunkt dann die anfängliche Bewertung als Kategorie durch die abschließende Festlegung (Kategorie 1–5) ersetzt wird Also werden Bewertungen auf Kategorie bei der diagnostischen Bildgebung überhaupt nicht in Audits eingeschlossen (also weder als positiv noch als negativ), weil diese Bewertungen durch abschließende ersetzt werden 519 24.1 · Alle bildgebenden Verfahren Wenn eine diagnostische bildgebende Mammauntersuchung bei einer Frau vervollständigt wird, die nach einer Screening-Untersuchung wiedereinbestellt wurde, sollte dann ein Zusatzbefund zum Screening-Bericht erstellt werden, der die Bewertung von BI-RADS“ Kategorie abändert, egal, welche abschließende Festlegung auf der Grundlage der diagnostischen bildgebenden Untersuchung getroffen wird? Nein, die Bewertung beim Screening hat sich nicht geändert Zum Zwecke des Audits wird die Screening-Bewertung als positiv angesehen (Handlung vor dem nächsten Routine-Screening), und das klinische Ergebnis wird bestimmen, ob diese Festlegung richtig-positiv (Karzinomdiagnose binnen eines Jahres) oder falsch-positiv ist (keine Karzinomdiagnose binnen eines Jahres) Würden die Screening-Bewertungen verbessert, um die schlussendlichen Bewertungen nach der diagnostischen Untersuchung widerzuspiegeln, wäre das Audit der Screening-Ergebnisse nicht aussagestark Ist es für ein Institut der Brustbildgebung erforderlich, das medizinische Audit in eine Screeningund eine diagnostische Komponente aufzugliedern? Die Regelungen der FDA [1] fordern kein Audit von der Komplexität, wie sie hier in Teil des Buches beschrieben wurde, einschließlich eines getrennten Audits von Screening- und diagnostischen Untersuchungen Allerdings ist eine periodisches Audit Ausdruck guter medizinischer Praxis und die beste Art der Ausübung bildgebender Diagnostik und für deren jeweilige Radiologen, um eine akzeptable klinische Performance zu bestimmen Das ACR empfiehlt eindringlich, dass Screening- und diagnostische Untersuchungen einem separaten Audit unterzogen werden, weil die Ergebnisse dieser beiden Untersuchungstypen signifikant differieren [3, 9, 13] Für Praxen, die nicht in der Lage sind, die Untersuchungen nach Screening- und diagnostischen Untersuchungen zu trennen, wurden mathematische Modelle entwickelt, um eine Anleitung für die Beurteilung kombinierter Audit-Daten zu geben Veröffentlichte Benchmarks zu PPV2 und PPV3 fallen ähnlich aus Welches ist der genauere Indikator der Befundungs-Performance? PPV2 und PPV3 sind Performance-Messparameter, die sich primär auf die diagnostische Mammografie beziehen PPV2 beinhaltet die Berechnung des positiven Vorhersagewerts (Prozentsatz der positiven Untersuchungen, die richtig-positiv sind), basierend auf der Zahl der Untersuchungen, bei denen dann auch eine Gewebediagnose durchgeführt wird Da die durchgeführten Biopsien mit höherer Wahrscheinlichkeit eine Karzinomdiagnose erbringen als nicht durchgeführte Biopsien sollte man erwarten, dass der Wert von PPV3 etwas höher als der von PPV2 ausfällt, was dann auch bei nahezu allen Audits der Brustbildgebung zu beobachten ist PPV3 ist der genauere Indikator des Karzinomstatus, weil Biopsieergebnisse bei praktisch allen Fällen ermittelt werden können Darüber hinaus sind die zur Berechnung von PPV3 gesammelten Daten die gleichen wie die von den FDA-Regelungen geforderten [1] Allerdings liegt der Vorteil der PPV2-Berechnung darin, dass diese direkt mit der Performance des befundenden Arztes korrelieren (für alle Untersuchungen, für die eine Gewebediagnose empfohlen wurde), wogegen der befundende Arzt nur wenige, wenn nicht gar keine Kontrolle bei der Auswahl der Untergruppe von PPV3-Fällen hat, die sich für die PPV3-Berechnung qualifizieren (tatsächlich durchgeführte Biopsien) Deshalb ist PPV3 zwar der genauere Indikator des Karzinomstatus, PPV2 dagegen der genauere Indikator der Befundungs-Performance Warum ist es wichtig, mehrere (anstelle von nur einem oder zwei) Performance-Parametern beim Audit in der Mammadiagnostik zu verwenden? Ein Audit der Brustbildgebung ist in dem Maße klinisch relevant, wie es aussagestarke Indikatoren der Befundungs-Performance liefert Es ist einsichtig, dass, je mehr Daten gesammelt und analysiert werden, desto umfassender das Verständnis davon ist, das man daraus zur Befundungs-Perfor- 24 520 Kapitel 24 · Häufig gestellte Fragen zu Audits in der Mammabildgebung Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung mance ableiten kann Die Analyse der Performance auf der Grundlage eines einzigen Messwerts ist von geringem Wert Beispiel: Welche Information kann man allein aus der Wiedereinbestellungsrate ableiten? Man kann lediglich schlussfolgern, dass für einen gegebenen Prozentsatz der Frauen, die am Screening teilnahmen, zusätzliche Abklärung durch Bildgebung empfohlen wurde, aber nichts darüber, wie oft eine Biopsie empfohlen wurde, nichts über die Karzinomwahrscheinlichkeit, wenn eine Biopsie empfohlen wurde, und nichts über die Häufigkeit eines Karzinomnachweises oder darüber, ob die entdeckten Karzinome klinisch stumm oder von frühem Stadium (damit von günstigerer Prognose) waren Eine ähnliche, sehr begrenzte Informationsmenge kann man von einem jeden anderen Einzelmesswert der Performance oder von einem Parameterpaar ableiten Statt dessen sollten die gesammelten und aus dem klinisch relevanten Basis-Audit abgeleiteten Daten, wie in Kap 21, Tab 21.1 beschrieben eine genügende Einsicht in die Befundungs-Performance einer Praxis der Brustbildgebung und deren jeweiliger Radiologen geben Das vollständigere Audit (beschrieben in den Tabellen Kap 21, Tab 21.1 und Tab 21.2) sollte ein gar noch umfassenderes Verständnis der Performance liefern Werden beim medizinischen Audit histopathologisch nachgewiesene Hochrisikoläsionen, die im BI-RADS“-Atlas beschrieben werden (lobuläres Carcinoma in situ, atypische Ganghyperplasie, atypische lobuläre Hyperplasie, periphere Gangpapillome, Phylloidestumor) bei der Kategorisierung in RP oder FP als richtig-positiv gewertet? Nein, diese werden als negative histopathologische Ergebnisse betrachtet Man beachte, dass einige Fälle von pleomorphem lobulären Carcinoma in situ als Mammakarzinom behandelt werden können; um allerdings beim Audit die Konsistenz zu bewahren, ist eine einheitliche Diagnose von Karzinom erforderlich (und dabei keine Ausnahmen erlaubt), so dass diese Definition die Diagnose eines pleomorphen LCIS nicht beinhaltet Auch beinhaltet die Definition eines Mammakarzinoms nicht den Phylloidestumor, das Mammasarkom, Metastasen Lymphom, Leukämie etc Dies sind Malignome, die zwar auch in der Brust vorkommen, aber keine Mammakarzinome sind Eine Patientin hat eine als suspekt gewertete diagnostische Untersuchung (BI-RADS“ Kategorie 4) mit der Managementempfehlung zur Gewebediagnose Innerhalb des nächsten Monats hat die Patientin eine Stanzbiopsie, die eine atypische duktale Hyperplasie (ADH) ergibt und auf die eine Woche später die Resektionsbiopsie erfolgt, die ein duktales Carcinoma in situ sowie ein invasives duktales Karzinom ergibt Sollte die diagnostische Untersuchung sowohl als FP (für die ADH) und richtig positiv (für das Karzinom) klassifiziert werden? In diesem Szenario wurde die Untersuchung als positiv bewertet (BI-RADS“ Kategorie mit der Managementempfehlung einer Biopsie) Weil innerhalb eines Jahres die histopathologische Diagnose eines Karzinoms vorliegt, wird die Untersuchung als richtig-positiv gewertet Man beachte, dass die Untersuchung auch dann noch als RP klassifiziert würde, wenn innerhalb des nächsten Jahres viele Biopsien erfolgten und nur eine davon ein Karzinom erbrächte 521 24.2 · Mammografie 24.2 Mammografie Ist es nicht in sich inkonsistent, Bewertungen auf BI-RADS“ Kategorie beim Screening als positiv zu betrachten, bei der diagnostischen Bildgebung hingegen als negativ? Nein, dies ist tatsächlich in sich konsistent Die binäre Handlungsentscheidung beim Screening beinhaltet, eine Handlung vor dem nächsten Screening (positiv) oder keine Handlung vor dem nächsten Screening (negativ) zu empfehlen, wogegen die Managemententscheidung in der diagnostischen Bildgebung die Empfehlung einer Gewebediagnose (positiv) oder von irgendetwas anderem als einer Biopsie (negativ) beinhaltet Denken Sie auch daran, dass wie weiter oben festgestellt, Bewertungen auf BI-RADS“ Kategorie beim Screening nicht empfohlen werden Fordert der MQSA ein Audit für Bewertungen auf BI-RADS“ Kategorie 0? Nein Die FDA-Regelungen [1] legen im Einzelnen fest, dass die Mammografieinstitute »Ergebnisdaten für alle durchgeführten Mammografien sammeln und sichten incl der Nachkontrolle aller positiven Mammografien und der Korrelation histopathologischer Resultate durch den befundenden Arztô Die FDA erachtet Mammografien mit der abschlieòenden Bewertung ằsuspektô (BI-RADS“ Kategorie 4) oder »spricht stark für Malignität« (BI-RADS“ Kategorie 5) als positiv, nicht aber Bewertungen als Kategorie Allerdings legt das ACR Wert darauf, dass ein aussagestarkes Audit von Screening-Untersuchungen es erfordert, dass eine Managementempfehlung zur zusätzlichen Bildgebung (BI-RADS“ Kategorie 0) auch als positiv angesehen werde und dass die Institute die Ergebnisdaten zu Screening-Untersuchungen der Kategorie sammeln und sichten sollten Nach einer bildgesteuerten Biopsie führen wir immer eine postinterventionelle Mammografieuntersuchung durch Wir berechnen die Mammografieuntersuchung gesondert von der Biopsie und verwenden dafür die abschließende Zuordnung »Post Procedure Mammograms for Marker Placementô der FDA Da allerdings diese abschlieòende Bewertung nicht im BI-RADS“ Atlas enthalten ist, hat der Hersteller der Software für das Befundsystem zur Brustbildgebung hierfür keine Option in der Software zum medizinischen Audit zur Verfügung gestellt Folglich können wir diese Untersuchungen nicht in unser jährliches Audit der Brustbildgebung einschließen Haben sie Vorschläge, wie wir diese Untersuchungen einschließen können? Diese Mammografieuntersuchungen werden durchgeführt, um eine erfolgreiche Behandlung zu prüfen (korrekte Platzierung des Marker-Clips), nicht aber, um Vorhandensein oder Abwesenheit eines malignen Tumors zu beurteilen Deshalb ist es nicht angebracht, diese Untersuchungen in das Audit der Brustbildgebung einzuschließen Wir haben mehrere mobile Mammografieeinheiten, die alle als gesonderte Einrichtungen akkreditiert und zertifiziert sind Die Regelungen der FDA fordern, dass eine jede Einheit ein getrenntes medizinisches Audit der Mammografie durchgeführt Dürfen wir die medizinischen Ergebnisse des Mammografie-Audits für die einzelnen Praxen und Gerätschaften kombinieren? Ja Die FDA hat einen alternativen Standard gebilligt (htt:www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts/ MammographQualitiyStandardsActandProgram/Guidance/PolicyGuidanceHelpSystem/ ucm135407.htm), der es den Betreibern mobiler Einheiten unter bestimmten Umständen erlaubt, die Audits zu den Ergebnissen der Mammografie zu kombinieren In Situationen, wo zahlreichen mobile Mammografieeinheiten im Besitz des gleichen Eigentümers sind, dürfen sie für den Zweck, den Erfordernissen der FDA zu entsprechen, kollektiv als einzelne Einheit behandelt werden, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind: 24 522 Kapitel 24 · Häufig gestellte Fragen zu Audits in der Mammabildgebung Jede Gerätschaft muss aus einem einzelnen mobilen Mammografiegerät bestehen Die gleiche Einheit oder Gruppe verwaltet das Betreiben aller eingeschlossenen mobilen Gerätschaften Der gleiche leitende befundende Arzt hat die Verantwortung, sicherzustellen, dass alle eingeschlossenen mobilen Gerätschaften den Erfordernissen der FDA entsprechen Die gleiche Gruppe von Radiologen befundet alle Bilder aller eingeschlossenen Gerätschaften Alle zugehörigen mobilen Mammografieeinrichtungen erbringen ihre Dienste für die gleiche Patientenpopulation Die folgende Diskussion erschien bereits unter Punkt 12 in Kap 22 Sie wird hier wiederholt, weil dieser Punkt für die Mammografie spezifisch ist und weil die Fragen häufig gestellt wird, wie man in diesem klinischen Szenario das Audit handhabt Wie sollte dieses Szenario klassifiziert werden? Eine Frau hat eine mammografische Screening-Untersuchung in einem Institut, bei dem die Untersuchung befundet wird, bevor die Frau dieses verlässt, so dass bei Bedarf die zusätzliche Bildgebung sofort erfolgen kann Man sieht nur in der kraniokaudalen Aufnahme eine unverkalkte Asymmetrie in einer Brust Der befundende Radiologe fertigt eine zweite kraniokaudale Aufnahme an, um die Bedeutung dieser Asymmetrie abzuklären Danach wird die Untersuchung als negativ befundet, weil die (als Summationsartefakt gedeutete) Asymmetrie in der CC-Wiederholungsaufnahme nicht sichtbar ist Binnen eines Jahres nach der Screening-Untersuchung wird kein Karzinom diagnostiziert Diese Einzeluntersuchung stellt nun in der Tat eine positive Screening-Untersuchung dar (BI-RADS“Kategorie 0), bei der die Frau für eine zusätzliche bildgebende Untersuchung wiedereinbestellt wurde, was zu einer negativen Bewertung (BI-RADS“-Kategorie1) führte So sollte man die ScreeningKomponente dieser Untersuchung als falsch-positiv (FP) und die diagnostische Komponente als richtig-negativ (RN) bewerten Man beachte, dass immer dann, wenn eine Screening-Untersuchung befundet wird, bevor eine Frau die Praxisräume verlässt und eine solche Untersuchung in eine diagnostische umgewandelt wird, um einen in den Screening-Standardbildern identifizierten Befund zu klären, man diese Untersuchung als eine positive Screening-Untersuchung ansehen sollte (BI-RADS“-Kategorie 0) und auch als eine positive oder negative diagnostische Interpretation, abhängig von der schließlich getroffenen Bewertung Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung 24.3 Sonografie (7 Kap 9) In den meisten Praxen enthält eine komplette sonografische Screening-Untersuchung der Mamma dieselben Bilder wie eine vollständige diagnostische Sonografieuntersuchung Warum werden sonografische Screening-Untersuchungen der Mamma im Audit nach einem Ansatz ähnlich dem der Mammografie und entgegen dem der MRT der Brust gehandhabt, bei welcher eine Screening-Untersuchung als Äquivalent einer vollständigen diagnostischen Untersuchung behandelt wird? Die bereits in der Einführung zum Teil »Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung« erklärt, muss das Audit auf objektiven und reproduzierbaren Regeln beruhen Drüber hinaus sollte das Audit für alle bildgebenden Verfahren der Mamma die gleichen Regeln anwenden, um den Vergleich zwischen den Modalitäten zu erleichtern, außer wenn die einzigartigen Aspekte eines gegebenen Verfahrens einen anderen Ansatz rechtfertigen Die Audit-Prozeduren zur Mammografie wurden über viele Jahre etabliert, und es wurden klinische repräsentative Benchmarks zur Verwendung dieser Audit- Verfahren publiziert, so dass eine einzelne Mammografiepraxis (oder der jeweilige einzelne befundende Arzt) 523 24.3 · Sonografie seine beobachteten Ergebnisse mit diesen Benchmarks vergleichen kann Erst jetzt, mit der Veröffentlichung der Auflage von BI-RADS“, sind Audit-Prozeduren für Sonografie- und MRT-Untersuchungen etabliert Erst jetzt ist der angemessene Zeitpunkt, diese Prozeduren zu festzulegen, weil Sonografie und MRT sowohl für die Screening- als auch für die diagnostische Mammabildgebung weit verbreitet sind Es ist nicht nur vernünftig, sondern auch hochgradig wünschenswert, das Audit von Sonografie- und MRT-Untersuchungen auf den Prozeduren, wie sie bei der Mammografie verwendet werden, zu gründen, wo immer dies praktikabel ist Bei der Definition positiver ScreeningUntersuchungen verwendet das Audit zur Mammografie die objektive und nachvollziehbare Regel, nämlich ob in Standard-Screening-Untersuchungen ein oder mehr Bilder angefertigt werden, um einen Befund weiter abzuklären, der in Screening-Standardaufnahmen zu sehen ist, und damit dem Szenario der Online-Befundung Rechnung zu tragen Diese Regel kann man auch auf das Audit in der Sonografie anwenden, weil im Gegensatz zu dem, was in der Frage festgestellt wird, zusätzliche (nicht standardgemäße) Bilder aufgezeichnet werden, um Befunde in einigen, aber nicht allen sonografischen Screening-Untersuchungen weiter zu charakterisieren In der Tat sollte ein jedes Institut der Brustbildgebung in seinem Manual zu Politik und Prozeduren aufzeigen, welche Standardbilder bei normalen Screening-Untersuchungen aufgezeichnet werden sollten (BI-RADS“ Kategorie oder 2) Darüber hinaus sollte der Bericht zu einer sonografischen Screening-Untersuchung klar aufzeichnen, ob Standard- oder Standard- plus zusätzliche (diagnostische) Bilder aufgezeichnet wurden Dies wird ein objektives und reproduzierbares Audit ermöglichen, insbesondere wenn die Untersuchung der Mamma unter Verwendung eines computergestützten Berichtssystems erstellt wird, welches prospektiv Daten dazu erfasst, ob zusätzliche Bilder aufgezeichnet wurden, und somit das Audit von Untersuchungen mit zusätzlichen Bildern abhängig von der abschließenden Bewertung als Screening-positiv und diagnostisch positiv/negativ ermöglicht Die Audit-Regel zur Mammografie, die positive Screening-Untersuchungen definiert (nämlich danach, ob ein oder mehr zusätzliche Bilder aufgezeichnet werden, um einen in Standardbildern sichtbaren Befund weiter zu charakterisieren) gilt nicht für Screening-MRT-Untersuchungen der Mamma, da es hier in der Tat keinen Unterschied von den während einer Screening-Untersuchung aufgezeichneten Bildern gegenüber denen einer diagnostischen MRT-Untersuchung der Mamma gibt; somit ist eine ScreeningUntersuchung gleichzeitig eine vollständige diagnostische Untersuchung Als Folge dieses Unterschieds sind die Ergebnisparameter der Wiedereinbestellrate und des PPV1, wie sie für ScreeningMammografie und Screening-Sonografie gelten, nicht für das Audit von Screening-Untersuchungen der Mamma-MRT anwendbar Ich verstehe nicht, warum Bewertungen auf BI-RADS“ Kategorie beim Screening nicht für die Mammografie empfohlen werden, hierzu aber für die Sonografie nichts erwähnt wird Warum dieser Unterschied bei den Empfehlungen? Beim Mammografie-Screening wird die Bewertung in BI-RADS“ Kategorie nicht empfohlen, weil vor der Zuweisung in diese Kategorie die gesamte diagnostische Bildgebung vervollständigt sein sollte In den meisten Praxen der Brustbildgebung werden Screening-Untersuchungen erst befundet, nachdem die Frauen die Praxis verlassen haben (die sog Batch-Befundung), so dass keine Möglichkeit besteht, die diagnostische Aufarbeitung zu vervollständigen, bevor die Screening-Untersuchung befundet wird Allerdings wird in nahezu allen solchen Praxen ein Sonografie-Screening derzeit online befundet, während sich die Patientin noch in der Praxis befindet Wird beim Screening ein abnormaler Befund erhoben, ob nun in einem oder mehreren der vom Sonografieassistenten aufgezeichneten Bilder oder während der Echtzeituntersuchung durch den Arzt, so werden zusätzliche nicht standardisierte Bilder (senkrechte Projektionen des Befundes mit und ohne Messungen) aufgezeichnet, die die Screening-Untersuchung zu einer gleichzeitigen diagnostischen Untersuchung er- 24 Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung 524 Kapitel 24 · Häufig gestellte Fragen zu Audits in der Mammabildgebung gänzen Also gibt es kein Argument gegen eine Bewertung in Kategorie beim Sonografie-Screening, weil dann die diagnostische Aufarbeitung ja gleichzeitig komplettiert wäre Beachten Sie, dass dies die gleiche Erklärung ist, warum es keine Empfehlung gegen die Verwendung der BI-RADS“ Bewertungskategorie oder beim Sonografie-Screening gibt Solche Fällen werden die Aufzeichnung sowohl von Screening- als auch von diagnostischen Bildern beinhalten Bedenken Sie, dass bei Sonografie-Screening-Untersuchungen mit abschließender Bewertung in Kategorie 3, oder die Screening-Komponente der Untersuchung eher als negativ (bei Kategorie 3) und als positiv bei Kategorie oder 5) gewertet würde Falls das Sonografie-Screening mit handgeführtem Schallkopf entweder von einem Arzt oder einem Sonografieassistenten durchgeführt wird, bedarf dann eine jede bei der Sonografie nachgewiesene Anomalie der Dokumentation, bevor eine Bewertung erfolgt? Der Nachweis von Befunden (»jede potenzielle Anomalie«) bei der Ultraschalluntersuchung mit handgeführtem Schallkopf wird in Echtzeit durch den Untersucher erbracht, sei er nun MTRA oder befundender Arzt Danach werden ausgewählte Bilder aufgezeichnet Dann trifft der befundende Arzt eine Bewertung im Bericht zur Screening-Untersuchung Manchmal werden Anomalien durch eine Person, die kein Arzt ist, identifiziert und dokumentiert, aber dann ist es die letztendliche Verantwortung des Arztes, die Untersuchung zu befunden und eine Bewertung im sonografischen Screening-Befund zu treffen Diese Situation ist selbstverständlich, wenn die Screening-Untersuchung durch den befundenden Arzt durchgeführt wird, weil er oder sie die Untersuchung in Echtzeit befundet Nur selten wird der befundende Arzt auch einen Kollegen zur Zweitmeinung heranziehen So brauchen in der großen Mehrzahl der Fälle zusätzliche Bilder nicht aufgezeichnet zu werden, da beim Echtzeit-Scannen charakteristisch benigne Befunde sicher übergangen werden dürfen, während hingegen Befunde, die einer weiteren Analyse und Handlung bedürfen, geeignet dokumentiert werden können Komplex ist die Situation, wenn ein/eine MTRA die Brüste untersucht, abhängig von den im jeweiligen Institut der Bildgebung der Brust festgelegten Verfahrensweisen In einen Institut besteht die Politik darin, dass der befundende Arzt routinemäßig nachuntersucht, wenn die/ der im MTRA eine mögliche Anomalie identifiziert Bei Verwendung dieses Ansatzes entscheidet dann den befundende Arzt beim Echtzeit-Scannen, wie er diese Untersuchung interpretiert; es werden geeignete Bilder aufgezeichnet, und dann wird eine Bewertung im Bericht zur ScreeningUntersuchung getroffen In anderen Instituten wird so verfahren, dass der medizinisch-technische Assistent die Bilder jeglicher möglichen Anomalie, die sie/er identifiziert, aufzeichnet und der befundende Arzt entscheidet, ob diese Bilder ausreichend sind, um eine Bewertung zu treffen, also ob ein erneutes Scannen erforderlich ist Die vom befundenden Arzt getroffene Entscheidung für oder gegen erneutes Scannen hängt davon ab, wie geschickt der Assistent beim Entdecken und Aufzeichnen potentieller Anomalien ist und wie viele Bilder einer jeglichen potentiellen Anomalie aufgezeichnet werden (auch dies ist Teil der etablierten Politik), wie benigne oder suspekt ein jeder Befund in den aufgezeichneten Bildern erscheint, und von einer variablen Zahl anderer Faktoren Die oben beschriebenen Konzepte werden eine gute Patientenversorgung sicherstellen Grundlage dieser Politik ist die Verwendung des vollständigen Potentials der Sonografie, nämlich ihre Fähigkeit zur Echtzeitdarstellung Die Anwendung dieser Fähigkeit kann man einem bestens trainierten Sonografieassistenten übertragen, der hinsichtlich Entdeckung und Aufzeichnung potentieller Befunde sozusagen der Agent des befundenden Arztes ist 525 24.3 · Sonografie Ich wurde gebeten, eine sonografische-Screening-Untersuchung beider Brüste durchzuführen Ich habe nur eine Ausrüstung mit handgeführtem Schallkopf Sollte ich die Untersuchung durchführen? Es gibt keine Standardprozedur für die beiderseitige Mammauntersuchung mit einem handgeführten Schallkopf, doch wurde in einigen Studien zu Forschungszwecken, wie zum Beispiel ACRIN 6666 [19], die Sonografie mit einem vom Arzt per Hand geführten Schallkopf quadrantenbasiert ohne Einzelbildaufzeichung durchgeführt Am effizientesten war das transversale und antiradiäre Scannen der Quadranten (mit Blick von dorsal nach ventral), danach das longitudinale oder radiäre Scannen eines jeden Quadranten mit abschließendem Scannen der retromamillären Region Es wurden repräsentative Bilder festgehalten: Eines von jedem Quadranten in radiärer Ebene in gleicher Entfernung zur Mamille (durchschnittlich cm) mit angemessener Beschriftung eines jeden Bildes (z B rechte Brust, 10:00 Uhr, cm FN) und schließlich der Aufzeichnung des Bilds der retroareolären Region Dies waren dann die gespeicherten Bilder, wenn keine Befunde identifiziert wurden, und stellten schließlich die Bilder für eine negative Screening-Sonografieuntersuchung dar (Kategorie 1) Beachten Sie, dass ACRIN 6666 eine Forschungsstudie war, deren Hauptinteresse darin bestand, vollständig dokumentierte (diagnostische) Bilder vieler Befunde zu speichern, die beim Echtzeit-Scannen als benigne eingestuft wurden und zu einer medianen Untersuchungsdauer von 19 Minuten führten [15] Beim Screening in der Allgemeinversorgung (Screening in der alltäglichen klinischen Praxis) wird es zeitlich wesentlich effizienter sein, die Aufzeichnungsfrequenz vollständig dokumentierter Bilder von als benigne eingestuften Befunden zu begrenzen, da diese ja bei der Real-time-Untersuchung als charakteristisch benigne zugeordnet werden und weil vor der nächsten geplanten Screening-Untersuchung keine weitere Handlung erforderlich ist Für einen jeden im Sonografiebericht beschriebenen charakteristisch benignen Befund überlege man die Aufzeichnung von nur einem repräsentativen Bild (anstatt des Standards) Nehmen Sie ferner zur Kenntnis, dass es nicht erforderlich ist, alle charakteristisch benignen Befunde in einer Screening-Sonografie- Untersuchung zu beschreiben Tatsächlich beschreiben in der normalen klinischen Praxis die meisten befundenden Ärzte auch nicht all die charakteristisch benignen Befunde bei der Screening-Mammografie Wird bei der Sonografie mit handgeführtem Schallkopf ein signifikanter Befund (einer, der entweder Kontrollbildgebung oder Biopsie vor der nächsten geplanten Screening-Untersuchung erfordert) identifiziert, dann kehre man zu diesem Befund zurück und zeichne geeignete Bilder nach dem gleichen Vorgehen wie bei einer diagnostischen Untersuchung auf Dies wandelt dann in der Tat die Screening-Untersuchung in eine diagnostische Untersuchung um (wie bei einer Wiedereinbestellung) Die folgende Diskussion erschien bereits unter Punkt 13 in Kap 22) Sie wird hier wiederholt, weil dieser Punkt für die Mammasonografie spezifisch ist und weil die Frage häufig gestellt wird, wie man in diesem klinischen Szenario das Audit handhabt Eine Frau hat eine sonografische Screening-Untersuchung der Brust mit einen handgeführten Schallkopf, so dass bei Bedarf sofort eine zusätzliche Bildgebung erfolgen kann Man sieht einen fokalen Bereich dorsaler Schallauslöschung in einem Teil der bei der Untersuchung aufgezeichneten Standardbilder Der befundende Arzt beschließt, die Patientin weiter zu untersuchen, um die Bedeutung des Befunds zu klären, und zeichnet eines oder mehrere Bilder auf, um nachzuweisen, dass der fokale Bereich der Auslöschung nicht reproduzierbar ist Die gesamte Untersuchung wird dann als negativ konstatiert, weil der anfänglich sichtbare Befund eher als Artefakt denn als echte Anomalie beurteilt wird Binnen eines Jahres wird kein Mammakarzinom diagnostiziert Wie sollte dieses Szenario klassifiziert werden? Diese Einzeluntersuchung stellt nun eine positive Screening-Untersuchung (BI-RADS“ Kategorie 0) dar, wegen der die Patientin erneut zur zusätzlichen Bilddiagnostik einbestellt wurde, die dann zu 24 Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung 526 Kapitel 24 · Häufig gestellte Fragen zu Audits in der Mammabildgebung einer negativen Bewertung führte (BI-RADS“ Kategorie 1) So sollte man die Screening-Komponente dieser Untersuchung als falsch-positiv (FP) und die diagnostische Komponente als richtignegativ (RN) festsetzen Man beachte, dass immer dann, wenn eine Screening-Untersuchung befundet wird, bevor eine Frau die Praxis verlässt, und die Untersuchung dann zum Zwecke der Klärung eines sonografischen Befunds in Standardaufnahmen (durch die Aufzeichnung zusätzlicher Bilder) in eine diagnostische umgewandelt wird, diese Einzeluntersuchung als positive Screening-Interpretation angesehen werden sollte (BI-RADS“ Kategorie 0) und auch abhängig von der abschließenden Bewertung, die herausgegeben wird, als diagnostisch als positiv oder als negativ bewertet werden sollte Man beachte auch, dass in diesem Szenario, wenn der befundende Arzt in der gegebenen Situation bei der Wiederholung des Scannens beschloss, dass der anfänglich aufgezeigte Befund ein Artefakt sei, ohne dies durch Aufzeichnung eines oder mehrerer zusätzlicher Bilder zu dokumentieren, die gesamte Screening-Untersuchung nur aus Standard-Bildern bestanden hätte, die als negativ (BI-RADS“ Kategorie 1) eingeordnet worden wären und deshalb als richtig-negativ (RN) in das Audit gekommen wären Nehmen Sie auch zur Kenntnis, dass die Praxis, keine weiteren Bilder beim wiederholten Scannen aufzuzeichnen, dem befundenden Arzt den Vorwurf eines ärztlichen Kunstfehlers einbringen kann, wenn in der Folgezeit ein Mammakarzinom am Ort des abgebildeten Befunds diagnostiziert wird; allerdings kann dies abgemildert werden, wenn man dem ScreeningBericht einen Satz zufügt, der anzeigt, dass der abgebildete Befund als ein Artefakt angesehen wird, weil er in der nachfolgenden Untersuchung nicht reproduziert werden konnte (keine weiteren Bilder aufgezeichnet) Auch die folgende Diskussion erschien bereits unter Punkt 14 in Kap 22) Sie wird hier wiederholt, weil dieser Punkt für die Mammasonografie spezifisch ist und weil die Frage häufig gestellt wird, wie man in diesem klinischen Szenario das Audit handhabt Eine Frau hat eine sonografische Screening-Untersuchung der Brust mit einen handgeführten Schallkopf, so dass bei Bedarf sofort eine zusätzliche Bildgebung erfolgen kann In einem der als Teil der Untersuchung aufgezeichneten Standardbilder ist eine Herdläsion sichtbar, die eine einfache Zyste sein kưnnte Der befundende Arzt beschlit, die Patientin weiter zu untersuchen, um die Bedeutung des Befunds zu klären, und zeichnet eines oder mehrere Bilder auf, um nachzuweisen, dass die Herdläsion tatsächlich eine einfache Zyste ist Die Zyste wird im Screening-Bericht beschrieben, und die vollständige Untersuchung als benigne eingestuft Binnen eines Jahres wird kein Mammakarzinom diagnostiziert Wie sollte dieses Szenario klassifiziert werden? Diese Einzeluntersuchung stellt nun aber in der Tat eine positive Screening-Untersuchung (BI-RADS“ Kategorie 0) dar, für die die Frau zur zusätzlichen bildgebenden Diagnostik wiedereinbestellt wurde, die dann als benigne bewertet wurde (BI-RADS“ Kategorie 2) So sollte man die Screening-Komponente dieser Untersuchung als falschpositiv (FP) und die diagnostische Komponente als richtig negativ (RN) klassifizieren Man beachte, dass immer dann, wenn eine Screening-Untersuchung befundet wird, bevor eine Frau die Praxis verlässt, und die Untersuchung dann zum Zwecke der Klärung eines sonografischen Befunds in Standardaufnahmen (durch die Aufzeichnung zusätzlicher Bilder) in eine diagnostische umgewandelt wird, diese Einzeluntersuchung als positive Screening-Interpretation angesehen werden sollte (BI-RADS“ Kategorie 0) und auch abhängig von der abschließenden Bewertung, die herausgegeben wird, als diagnostisch als positiv oder als negativ bewertet werden sollte Man beachte, dass dann, wenn der befundende Arzt in der gegebenen Situation bei der Wiederholung des Scannens beschloss, dass der anfänglich aufgezeigte Befund charakteristisch benigne sei, ohne dies durch Aufzeichnung eines oder mehrerer zusätzlicher Bilder zu dokumentieren, die gesamte Screening-Untersuchung nur aus Standard-Bildern bestanden hätte, als benigne (BI-RADS“ Kategorie 2) eingeordnet worden wäre und deshalb als richtig-negativ (RN) in das Audit gekommen wäre Nehmen Sie auch zur Kenntnis, dass die 527 24.3 · Sonografie Praxis, keine weiteren Bilder beim wiederholten Scannen aufzuzeichnen, dem befundenden Arzt den Vorwurf eines ärztlichen Kunstfehlers einbringen kann, wenn in der Folgezeit ein Mammakarzinom am Ort des abgebildeten Befunds diagnostiziert wird; allerdings kann dies abgemildert werden, wenn man dem Screening-Bericht einen Satz zufügt, der anzeigt, dass der abgebildete Befund beim wiederholten Scannen als charakteristisch benigne betrachtet wird (keine weiteren Bilder aufgezeichnet) Auch die folgende Diskussion erschien bereits unter Punkt 15 in Kap 22 Sie wird hier wiederholt, weil dieser Punkt für die Mammasonografie spezifisch ist und weil die Fragen häufig gestellt wird, wie man in diesem klinischen Szenario das Audit handhabt Eine Frau hat eine sonografische Screening-Untersuchung mittels handgeführten Schallkopfs, so dass bei Erfordernis sofort eine zusätzliche Bildgebung erfolgen kann Eine für eine einfache Zyste charakteristische Herdläsion ist in einem der Standardbilder sichtbar, die der Sonografieassistent als Teil der Screening-Untersuchung angefertigt hat Der befundende Arzt beschließt, die Patientin weiter zu untersuchen, um das Vorliegen einer einfachen Zyste zu sichern, und stellt beim Real-time-Scannen fest, dass es sich wirklich um eine einfache Zyste handelt, zeichnet aber keine zusätzlichen Bilder auf Die Zyste wird im Screening-Befund beschrieben und die gesamte Untersuchung als benigne eingeordnet Binnen eines Jahres wird kein Mammakarzinom diagnostiziert Wie sollte dieses Szenario klassifiziert werden? Da keine zusätzlichen Bilder angefertigt wurden (diagnostisch), geht die Untersuchung als reine Screening-Untersuchung in das Audit ein, was zu einer Bewertung als benigne (BI-RADS“-Kategorie 2) führte, die als richtig-negativ (RN) klassifiziert wird Man beachte, dass immer dann, wenn eine Screening-Untersuchung befundet wird, bevor die Frau die Praxis verlässt, aber die Untersuchung nicht durch die Aufzeichnung zusätzlicher Bilder (obwohl erneut geschallt wird, um einen in Screening-Standardaufnahmen nachgewiesenen Befund abzuklären) in eine diagnostische umgewandelt wird, die Untersuchung als reine Screening-Untersuchung in das Audit eingeht Nehmen Sie auch zur Kenntnis, dass die Praxis, keine weiteren Bilder beim wiederholten Scannen aufzuzeichnen, dem befundenden Arzt den Vorwurf eines ärztlichen Kunstfehlers einbringen kann, wenn in der Folgezeit ein Mammakarzinom am Ort des abgebildeten Befunds diagnostiziert wird; allerdings ist im Falle eines korrekt als benigne bewerteten Befunds (BI-RADS“-Kategorie 2) die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms praktisch null Prozent Ferner beachte man, dass in der klinischen Routine das Vorhandensein eines oder mehrerer charakteristisch benigner Befunde nicht die vollständige Dokumentation durch diagnostische Bildgebung erfordert, weil die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms praktisch null Prozent beträgt und das vollständig dokumentierte Aussehen des Befunds/der Befunde nicht für einen künftigen Vergleich benötigt wird, weil a) wenn der Befund/ die Befunde in einer nachfolgenden Untersuchung wiederum charakteristisch benigne erscheinen, Grưßenveränderungen im Intervall irrelevant wären und b) wenn die Befunde nicht charakteristisch benigne erschienen, eine Biopsie empfohlen würde Schließlich nehme man zur Kenntnis, dass selbst dann, wenn charakteristisch benigne Befunde in Screening-Standardaufnahmen bei symptomfreien Frauen aufgedeckt werden, der befundende Arzt vernünftigerweise entscheidet, den Befund/die Befunde im Befund zur Brustbildgebung nicht zu beschreiben, sondern statt dessen eine negative Zuordnung zu treffen (BI-RADS“-Kategorie 1) 24 528 24.4 Kapitel 24 · Häufig gestellte Fragen zu Audits in der Mammabildgebung MRT Ich verstehe nicht, warum die BI-RADS“-Bewertungskategorie beim Mammografie-Screening nicht empfohlen, hingegen bei der MRT akzeptiert wird Ich meine, dass eine Bewertung auf Kategorie als positiv betrachtet werden sollte, gleich für welche Modalität Warum die Unterschiede bei den Empfehlungen zum Gebrauch und warum die Ähnlichkeit beim Audit von Bewertungen auf Kategorie 3? Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung Zur ersten Frage: Das MRT-Screening hat insofern eine Sonderstellung, als hier Bilder angefertigt werden, die in der Regel mit denen identisch sind, die bei einer diagnostischen Untersuchung angefertigt werden, so dass eine Screening-MRT der Mamma gleichzeitig auch eine vollständige Untersuchung ist (und folglich die Zuweisung in Kategorie akzeptabel ist, weil tatsächlich eine vollständige Untersuchung erfolgt ist) Der zweite Teil der Antwort lautet, dass eine Zuweisung in Kategorie beim Screening unabhängig von der Screening-Modalität als positiv angesehen wird, weil die Managementempfehlung (kurzfristige Kontrolle) eine andere ist als ein Routinescreening in einem Jahr Warum ist es so, dass die Ergebnisparameter der Wiedereinbestellungsrate und des PPV1 nicht für das MRT-Screening der Mamma gelten, hingegen aber für Mammografie- und Sonografie-Screening der Brust? Für die Zwecke des Audits ist die Definition einer positiven Screening-Untersuchung bei der Mamma-MRT eine andere als für Mammografie und Mammasonografie, und zwar weil das Audit von Mammografie und Sonografie die objektive und reproduzierbare Regel befolgt, ob eine oder mehr zusätzliche (diagnostische) Bilder angefertigt werden, um einen in Screening-Standardaufnahmen aufgezeigten Befund weiter zu charakterisieren Allerdings hat die MRT insofern eine Alleinstellung, als die für eine Screening-Untersuchung aufgezeichneten Bilder in der Regel mit denen einer diagnostischen Untersuchung identisch sind, so dass die MRT-Screening-Untersuchung der Mamma gleichzeitig eine vollständige diagnostische Untersuchung ist Die Ergebnisparameter Wiedereinbestellungsrate und PPV1 beziehen sich nur auf reine Screening-Untersuchungen Die Wiedereinbestellungsrate ist für die Screening-MRT bedeutungslos, weil sich alle Patientinnen in der Tat einer diagnostischen Untersuchung unterziehen Hinsichtlich PPV1 – würde dieser für das Mamma-MRT-Screening berechnet – wäre dieser Wert gleich dem des PPV2 529 Literatur Literatur 21CFR Part 16 and 900: Mammography Quality Standards; Final Rule Federal Register, Washington, DC: Government Printing Office, 62: No 208; 55851–55994, October 28, 1997 American College of Radiology Imaging Network ACRIN 6666: Screening breast ultrasound in high-risk women Protocol accessed at http://www.acrin.org/TabID/153/Default.aspx on November 4, 2013 Rosenberg RD, Yankaskas BC, Abraham LA, et al Performance benchmarks for screening mammography Radiology 2006; 241(1):55–66 Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, et al Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk JAMA 2012; 307(13):1394–1404 Kriege M, Brekelmans CTM, Boetes C, et al Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition N Engl J Med 2004; 351(5):427–437 Warner E, Plewes DB, Hill KA, et al Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography, and clinical breast examination JAMA 2004; 292(11):1317–1325 Leach MO, Brindle KM, Evelhoch JL, et al The assessment of antiangiogenic and antivascular therapies in early-stage clinical trials using magnetic resonance imaging: issues and recommendations Br J Cancer 2005; 92(9):1599–1610 Kuhl CK, Schrading S, Leutner CC, et al Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer J Clin Oncol 2005; 23(33):8469–8476 Sardanelli F, Podo F Breast MR imaging in women at high-risk of breast cancer Is something changing in early breast cancer detection? 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Abbildungen 123 American College of Radiology, 1891 Preston White Dr., Reston, VA 20191, USA Übersetzung der englischen Auflage, ursprünglich erschienen bei American College of Radiology, 2013... American College of Radiology The American College of Radiology disclaims liability for any acts or omissions that occur based on use of the Translation No part of this document may be reproduced