Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Phẫu thuật thay khớp háng đã bị mất chức phận do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau bằng một khớp háng nhân tạo được đánh giá là bước phát triển thành công trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các mẫu khớp, chất liệu, cấu tạo của khớp háng nhân tạo đã và đang ngày một hoàn thiện, cho kết quả tốt lên đến > 90%. Hiện nay, xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đang ngày càng được áp dụng để thay khớp háng đường rạch da ngắn hơn đáng kể. Ưu điểm của phẫu thuật là giảm thiểu tối đa khả năng thương tổn mô mềm, giảm đau sau mổ, ít mất máu, bệnh nhân có thể tập phục hồi chức năng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng trở lại với cuộc sống thường ngày, giảm chi phí điều trị, sẹo mổ mang tính thẩm mỹ. Mặc dù phẫu thuật này được triển khai rộng rãi trên thế giới thế nhưng vẫn chưa được áp dụng nhiều ở nước ta, chúng tôi chỉ mới ghi nhận có một báo cáo về phẫu thuật can thiệp tối thiểu lối trước của Lê Nghi Thành Nhân và hai báo cáo khác thực hiện phẫu thuật này với đường mổ lối sau của Trần Đăng Chiến và Võ Quốc Trung, các nghiên cứu trên ghi nhận kết quả rất khả quan, điều này cho thấy phẫu thuật này luôn mang tính thời sự cao. Tuy nhiên, phẫu thuật này cũng còn tồn tại các tai biến và biến chứng cũng như một số biện pháp nâng cao kỹ thuật chưa được ứng dụng và quan tâm đúng mức: chưa ứng dụng các thành tựu khoa học công nghệ (phần mềm vi tính) để đánh giá các thông số tổn thương tại khớp háng, dự kiến cỡ số khớp háng nhân tạo và đánh giá kết quả sau mổ; chưa sử dụng bàn chỉnh hình hỗ trợ trong mổ; chưa có quy trình kỹ thuật cụ thể cho từng đường mổ riêng biệt trong thay khớp háng…từ đó dẫn đến có sự sai sót trong khâu chuẩn bị, trong quá trình phẫu thuật cũng như thời gian theo dõi sau mổ gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả và làm giảm sự hài lòng của người bệnh… 2. Mục tiêu nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong thay khớp háng toàn phần không xi măng với đường mổ trước” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước. 2. Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng phần mềm TraumaCad và bàn chỉnh hình tự chế trong phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay khớp háng toàn phần không xi măng với đường mổ trước. 3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài 1. Ứng dụng thành công phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước trong thay khớp háng toàn phần không xi măng. 2. Ứng dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad và bàn mổ chỉnh hình tự chế trong thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước. 4. Bố cục của luận án: Luận án được trình bày trong …trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề ( trang); tổng quan tài liệu ( trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu ( trang); kết quả nghiên cứu ( trang); bàn luận ( trang); kết luận ( trang); kiến nghị ( trang) Luận án gồm:…bảng; ..biểu đồ và ..hình. Trong 137 tài liệu có 9 tài liệu tiếng Việt và 128 tài liệu tiếng Anh. Phụ lục gồm: bệnh án nghiên cứu, danh sách bác sĩ tham gia dánh giá độc lập, các hình ảnh minh học và danh sách bệnh nhân.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HỒ MẪN TRƯỜNG PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CAN THIỆP TỐI THIỂU VỚI ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC TRONG THAY KHỚP HÁNG TỒN PHẦN KHƠNG XI MĂNG Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Phẫu thuật thay khớp háng bị chức phận nhiều nguyên nhân bệnh lý khác khớp háng nhân tạo đánh giá bước phát triển thành cơng chun ngành chấn thương chỉnh hình Cùng với tiến khoa học kỹ thuật, mẫu khớp, chất liệu, cấu tạo khớp háng nhân tạo ngày hoàn thiện, cho kết tốt lên đến > 90% Hiện nay, xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu ngày áp dụng để thay khớp háng đường rạch da ngắn đáng kể Ưu điểm phẫu thuật giảm thiểu tối đa khả thương tổn mô mềm, giảm đau sau mổ, máu, bệnh nhân tập phục hồi chức sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng trở lại với sống thường ngày, giảm chi phí điều trị, sẹo mổ mang tính thẩm mỹ Mặc dù phẫu thuật triển khai rộng rãi giới chưa áp dụng nhiều nước ta, ghi nhận có báo cáo phẫu thuật can thiệp tối thiểu lối trước Lê Nghi Thành Nhân hai báo cáo khác thực phẫu thuật với đường mổ lối sau Trần Đăng Chiến Võ Quốc Trung, nghiên cứu ghi nhận kết khả quan, điều cho thấy phẫu thuật ln mang tính thời cao Tuy nhiên, phẫu thuật tồn tai biến biến chứng số biện pháp nâng cao kỹ thuật chưa ứng dụng quan tâm mức: chưa ứng dụng thành tựu khoa học công nghệ (phần mềm vi tính) để đánh giá thơng số tổn thương khớp háng, dự kiến cỡ số khớp háng nhân tạo đánh giá kết sau mổ; chưa sử dụng bàn chỉnh hình hỗ trợ mổ; chưa có quy trình kỹ thuật cụ thể cho đường mổ riêng biệt thay khớp háng…từ dẫn đến có sai sót khâu chuẩn bị, trình phẫu thuật thời gian theo dõi sau mổ gây ảnh hưởng nhiều đến kết làm giảm hài lòng người bệnh… Mục tiêu nghiên cứu: Chúng thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay khớp háng tồn phần khơng xi măng với đường mổ trước” với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước Đánh giá hiệu khả áp dụng phần mềm TraumaCad bàn chỉnh hình tự chế phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay khớp háng tồn phần khơng xi măng với đường mổ trước Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Ứng dụng thành công phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước thay khớp háng tồn phần khơng xi măng Ứng dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad bàn mổ chỉnh hình tự chế thay khớp háng tồn phần không xi măng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước Bố cục luận án: Luận án trình bày …trang (khơng kể tài liệu tham khảo phụ lục), bao gồm phần: đặt vấn đề ( trang); tổng quan tài liệu ( trang); đối tượng phương pháp nghiên cứu ( trang); kết nghiên cứu ( trang); bàn luận ( trang); kết luận ( trang); kiến nghị ( trang) Luận án gồm:…bảng; biểu đồ hình Trong 137 tài liệu có tài liệu tiếng Việt 128 tài liệu tiếng Anh Phụ lục gồm: bệnh án nghiên cứu, danh sách bác sĩ tham gia dánh giá độc lập, hình ảnh minh học danh sách bệnh nhân Chương TỔNG QUAN Phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS), đường mổ nhỏ TKHTP 1.1 Đường mổ nhỏ phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS) Tất đường mổ khớp háng có q trình lịch sử sau hàng nhiều năm, mối quan tâm đến đường mổ nhỏ ngày gia tăng, nhiên, quan điểm chiều dài xác đường mổ nhỏ chưa thống nhất, vài tác giả cho đường mổ nhỏ phải 15cm số tác giả khác cho số phải 7cm Một định nghĩa khái quát phẫu thuật MIS dựa nhiều tiêu chí: chiều dài đường rạch da; mức độ can thiệp mô mềm quanh khớp; mức độ cắt chỏm xương đùi ổ cối đặc tính loại khớp nhân tạo sử dụng Tóm lại, sử dụng đường mổ nhỏ < 10cm cho phép tiếp cận khớp háng để tiến hành thao tác an tồn, hiệu mà khơng gây phá hủy xương hay thương tổn mô mềm gọi phẫu thuật can thiệp tối thiểu 1.1.1 Chỉ định chống định phẫu thuật MIS, đường mổ nhỏ Chỉ định đường mổ nhỏ cho trường hợp thay khớp háng lần đầu Bệnh nhân chưa có tiền sử phẫu thuật vùng khớp háng, khơng béo phì với số khối trọng lượng thể (Body mass index: BMI) 30kg/m² [26] Khơng có chống định tuyệt đối mà có chống định tương đối: Thay khớp háng cần mở rộng đường mổ: thay lại khớp háng; thay khớp háng kỳ đầu phức tạp, trật hoàn toàn khớp háng, vỡ di lệch ổ cối Có tiền sử phẫu thuật trước vùng quanh khớp háng Những trường hợp có lỗng xương nặng, rối loạn chuyển hóa; ung thư di căn, viêm cột sống dính khớp; co rút khớp háng trầm trọng Chỉ số trọng lượng thể BMI > 30kg/m² 1.1.2 Các ưu khuyết điểm phẫu thuật MIS, đường mổ nhỏ Bệnh nhân đau, máu, thời gian nằm viện ngắn, trình tập phục hồi chức sau mổ ngắn BN sớm trở với sống sinh hoạt làm việc trước ưu điểm rõ rệt MIS đường mổ nhỏ Các hạn chế MIS làm kéo dài thời gian phẫu thuật, làm rách kéo căng mạnh, hạn chế phẫu trường, phẫu thuật viên kinh nghiệm làm tăng nguy đặt sai vị trí cấu phần khớp háng 1.2 Phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước TKHTP 1.2.1 Mô tả kỹ thuật: Đường mổ gọi đường “Smith - Peterson ngắn” dựa mốc hướng phía xa ngồi gai chậu trước đường Smith - Peterson kinh điển BN nằm ngửa, rạch da điểm mốc cách gai chậu trước phía - 3cm ngồi - 3cm Kéo dài đường rạch da xuống phía xa chếch nhẹ sau đến điểm cách MCL 3cm phía trước, tồn chiều dài rạch da - 10cm Bộc lộ bao khớp trước cắt bao khớp trước hình chữ L, dùng cưa lắc cắt cổ xương đùi vị trí tính tốn trước mổ, lấy chỏm xương đùi Tiến hành khoan nong ổ cối, dùng dụng cụ đặt ổ cối có cán cong để đặt ổ cối nhân tạo cho vị trí ổ cối khơng q nghiêng ngồi khơng nghiêng trước, dùng búa đóng với lực tay phần đáy ổ cối, bắt - vít tăng cường, đặt lớp lót ổ cối với gờ chống trật khớp hướng lên trước Để chuẩn bị xương đùi, hạ thấp giá đỡ chân bên mổ xuống 30º, kéo nhẹ đặt chân tư duỗi tối đa, xoay đùi cho bàn chân góc 120º xương bánh chè góc 90º; đầu xương đùi bộc lộ nâng lên tiến hành khoan làm rộng ống tủy cỡ stem thích hợp dựa vào cảm nhận lâm sàng template trước mổ Sau gắn thử cỡ chỏm chiều dài cổ xương đùi; kéo nhẹ xoay để nắn lại trả lại khớp; đánh giá chiều dài chi mức độ vững khớp háng, xác định xác lần cuối cỡ chỏm cỡ chi khớp nhân tạo cần dùng, lấy bỏ phận thử ra, gắn chỏm nhân tạo xác định cỡ chỏm, chiều dài cổ vào chuôi khớp nắn trả lại khớp háng Kiểm tra vị trí ổ cối, offset xương đùi chiều dài chi Cuối cùng, cắt lọc, bơm rửa, kiểm tra cầm máu vết mổ, đặt dẫn lưu, khâu lại lớp cân căng cân đùi, khâu da khâu da 1.2.2 Ưu nhược điểm MIS với đường mổ trước TKHTP Bảo vệ cấu trúc giải phẫu mặt sau khớp háng giúp ngăn ngừa biến chứng trật khớp bảo tồn chổ bám khối dạng; khớp háng có xu hướng gần da phía trước phía sau đồng thời phẫu thuật dựa phân bố TK cho phép tiếp cận dễ dàng khớp háng theo lối trước sau phẫu tích qua lớp trên; việc bộc lộ ổ cối dễ dàng nhiên bộc lộ xương đùi không tốt so với đường mổ khác Ngồi ra, MIS đường mổ trước khơng gây thương tổn TK ngồi TK đùi; thuận lợi đặt ổ cối nhân tạo cân chiều dài chi; thay hai khớp háng lần phẫu thuật; BN cảm giác đau sau mổ; máu hơn; thời gian nằm viện ngắn đặc biệt BN lại nhẹ nhàng sau ngày vài sau mổ, sẹo vết mổ nhỏ mang tính thẩm mỹ BN trẻ tuổi làm cho BN gia tăng cảm giác hài lòng Tuy nhiên, kỹ thuật có nhược điểm định, nguy hay gặp tổn thương TK bì đùi ngồi, co kéo rách da mơ mềm, hạn chế phẫu trường, thời gian phẫu thuật kéo dài, khó khăn khoan đặt chi khớp; gãy thủng thành ngồi xương đùi động tác thơ bạo khoan ống tủy ổ cối sai hướng 1.2.3 Các tai biến biến chứng phẫu thuật MIS với đường mổ trước * Tai biến mổ: Thứ gãy xương đùi đánh trật khớp háng trước cắt cổ xương đùi; Thứ hai sử dụng dụng cụ ráp xương đùi khơng thích hợp MIS đường mổ trước (ráp xương dạng thẳng) mở rộng ống tủy đầu xương đùi gây chọc thủng thành xương, gãy khối mấu chuyển lớn (MCL) gãy chéo xoắn thân xương đùi; Thứ ba: sai hướng ổ cối nhân tạo dùng dụng cụ cán thẳng đặt ổ cối dẫn đến hướng góc ổ cối q nghiêng ngồi q nghiêng trước; xảy tình trạng vững ổ cối nhân tạo xảy khoan làm rộng ổ cối xương chậu trước sau mức * Biến chứng sau mổ: Thứ nhất: trật khớp háng trước bệnh nhân không tuân thủ hướng dẫn giai đoạn tập PHCN sau mổ, xảy trật khớp thường không cần phải mổ lại mà nắn kín sau vơ cảm toàn thân Thứ hai: gãy khối MCL lực co kéo mạnh khối mơng hình lê bệnh nhân có nhu cầu vận động cao Các khối vùng mấu chuyển thường yếu khối mông sau phẫu thuật thay khớp nên làm gia tăng nguy gãy giai đoạn Ngoài ra, biến chứng nhiễm trùng xảy với đường mổ hầu hết trường hợp nhiễm khuẩn nơng, tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp có liên quan đến khoản cách đường mổ vùng tầng sinh môn BN 1.3 Các biện pháp kỹ thuật hỗ trợ phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước 1.3.1 Sử dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad (Brainlab - Đức) Đây phần mềm dùng để chuẩn bị làm Template trước mổ Dựa phân tích hình ảnh X quang kỹ thuật số, phần mềm TraumaCad có chức đánh giá khớp háng trước sau mổ: phân tích biến dạng khớp háng; đo tình trạng cân chiều dài chi; đo số ổ cối xương chậu; đo góc ổ cối, trục chuôi khớp, off set xương đùi, tâm xoay khớp nhân tạo…với phần mềm cho kết xác đến milimet có khả tự điều chỉnh tỷ lệ sai số 1.3.2 Sử dụng bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ phẫu thuật TKHTP Bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ TKHTP đường mổ trước số tác giả giới nghiên cứu, cải tiến đưa vào sử dụng Nguyên thủy bàn mổ chỉnh hình TKH đường mổ trước Judet đưa vào sử dụng Pháp với tên gọi bàn mổ chỉnh hình Judet/Tasserit, nhiên đến loại bàn khơng sản xuất mà thay vào mẫu bàn cải tiến hệ gọi bàn chỉnh hình HANA PRO fx Từ năm 1996 - 2003, Matta sử dụng bàn Judet sau từ 2003 - 2005, tác giả chuyển sang sử dụng bàn HANA để TKH rút kết luận rằng: sử dụng bàn chỉnh hình cho phép cải thiện khả tiếp cận đầu xương đùi; không cần đường rạch da thứ hai để khoan ống tủy xương đùi giảm nguy thương tổn mô mềm phải dùng lực kéo mạnh để làm rộng phẫu trường Chúng tơi sử dụng bàn mổ chỉnh hình tự chế để hỗ trợ nâng cao đầu xương đùi trình bộc lộ, nong làm rộng ống tủy So với bàn chỉnh hình nguyên bản, chúng tơi có số cải biên khác biệt định, quan trọng tách rời hai phận xoay chân bên mổ xoay bàn chân thành hai cấu phần xoay riêng biệt theo cấu trúc dạng mô-đun, điều giúp gia tăng biên độ xoay ngồi đầu xương đùi; thứ hai chúng tơi cải biên phần thân bàn với cấu trúc trục xoay trục dọc nên linh hoạt nâng bàn lên xuống xoay bàn vào hay ngồi Ngồi chúng tơi thay đổi chất liệu cấu tạo bàn cho phù hợp với điều kiện thực tế Việt Nam Đến chưa ghi nhận báo cáo tác giả nước đề cập đến việc sử dụng bàn mổ chỉnh hình TKHTP nên lý mà định sử dụng bàn mổ chỉnh hình nghiên cứu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 69 BN TKHTP phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế từ 10/2010 đến 6/2016, có BN thay khớp háng hai bên nên tổng số khớp thay 76 khớp 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân Thối hóa khớp giai đoạn 3,4 theo phân loại Kellgren – Lawrence; Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn III, IV dựa vào phân loại Ficat Arlet; Gãy cổ xương đùi di lệch độ III, IV theo phân loại Garden, bệnh nhân ≥ 60 tuổi, bệnh nhân trẻ tuổi có nhu cầu vận động nhiều; Hoại tử chỏm, Khớp giả sau gãy cổ xương đùi bệnh nhân ≥ 60 tuổi.Khớp giả sau gãy cổ xương đùi bệnh nhân < 60 tuổi thất bại với phương pháp điều trị khác 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Khơng chọn bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân hay khớp háng; Liệt bên chân có định phẫu thuật thay khớp; Các bệnh lý khớp háng bẩm sinh; trật cũ khớp háng; Có kèm động kinh hay tiền sử động kinh; BN không hợp tác điều trị; Các bệnh lý mạn tính kèm theo, thể trạng khơng có định phẫu thuật; Chỉ số khối thể > 27.5 kg/m² 2.2 Phương pháp thống kê: tiến hành theo phương pháp tiến cứu mơ tả cắt ngang, theo dõi dọc, khơng có đối chứng; Cỡ mẫu toàn bộ; Sử lý số liệu phần mểm SPSS 16.0 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 2.3.1.1 Khảo sát số đặc điểm chung: Tuổi chia theo độ tuổi 60; Ghi nhận tuổi trung bình; nhóm tuổi định thay khớp nhiều Giới: nam nữ; liên quan tuổi, giới, nguyên nhân 2.3.1.2 Khảo sát số đặc điểm lâm sàng phim X quang trước mổ * Đặc điểm bệnh lý: Đánh giá tình trạng THKH theo phân loại Kellgren/Lawrence; đánh giá GCXĐ theo phân độ Garden; đánh giá HTCXĐ theo phân loại Ficat Alert; Xác định biến chứng khớp giả hay hoại tử chỏm sau gãy cổ xương đùi * Chỉ số trọng lượng thể (BMI: Body mass index): tỷ số cân nặng bình phương chiều cao Đánh giá mối liên quan số BMI với giới tính; nguyên nhân; đường rạch da, lượng máu thời gian phẫu thuật * Chỉ số Dorr: tỷ lệ (ký hiệu: R) đường kính lòng ống tủy xương đùi Dorr A: Dạng hình ống khói, lòng ống tủy hẹp, R < 0.5; Dorr B: Mất xương đầu gần, lòng ống tủy rộng, R = 0.5 - 0.75; Dorr C: Mất bề dày mờ hai bên vỏ xương, ống tủy rộng, R > 0.75 * Điểm Harris trước mổ: đánh giá chức khớp háng trước phẫu thuật dựa vào thang điểm Harris, đánh giá trường hợp nguyên nhân THKH, HTCXĐ, biến chứng khớp giả sau GCXĐ (67 trường hợp) Tính tổng điểm ghi nhận từ tiêu chuẩn ghi ngoặc đơn (với tổng số điểm 100 điểm) 2.3.2 Nghiên cứu biện pháp hỗ trợ nâng cao kỹ thuật 2.3.2.1 Ứng dụng phần mềm TraumaCad: Chuẩn bị thước đo mẫu (Template) khớp háng thương tổn trước mổ phần mềm vi tính TraumaCad (so sánh bên đối diện) * Đo xác định kích cỡ ổ cối chuôi khớp dự kiến * Đánh giá tình trạng tổn thương khớp háng trước mổ: xác định vị trí cắt cổ xương đùi dự kiến; tình trạng cân hai chi dưới; vị trí tâm xoay offset xương đùi 2.3.2.2 Sử dụng bàn mổ chỉnh hình tự chế Hình: 2.1: Các tư bàn mổ chỉnh hình cải biên - Đánh giá khả bộc lộ đầu xương đùi: dựa khả làm dễ trình bộc lộ để nâng đầu xương đùi thay đổi vị trí chân bên mổ ba tư (hạ thấp 30-40°; khép 30-40°; xoay ngồi bàn chân 120°) (Hình 2.1), xây dựng tiêu chí đánh giá: Bộc lộ dễ dàng: cần thay đổi chân bên mổ mà khơng cần giải phóng thêm phần bao khớp sau quanh MCL Bộc lộ khó: thay đổi chân bên mổ + giải phóng phần bao khớp sau + giải phóng kết hợp thêm hình lê (khơng cắt hồn tồn) + xây sát da phía gần đường rạch da Bộc lộ khó: thay đổi chân bên mổ + giải phóng bao khớp sau + cắt hình lê + cắt nhóm xoay ngồi (có thể cắt khép khớp háng) + xây sát da lan rộng GCTT - Đánh giá mối liên quan khả bộc lộ đầu xương đùi với tình trạng bệnh lý thương tổn khớp háng ghi nhận biến chứng gãy xương: xương mác, mắt cá 2.3.3 Các bước thực quy trình kỹ thuật 2.3.3.1 Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ thay khớp háng tồn phần khơng xi măng Sử dụng khớp háng nhân tạo toàn phần Zimmer (Công ty Thành An ), chuôi khớp: M/L Taper; ổ cối: Trilogy Acetabular kèm liner nhựa cao phân tử độ liên kết cao (Longevity Highly Crosslinked); chỏm xứ (Ceramic) kim loại (Metal) 2.3.3.2 Các bước kỹ thuật (A) (B) Hình 2.2: Bàn chỉnh hình cải biên (A) tư BN (B) + Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ chỉnh hình (Hình 2.2A), chân bên lành duỗi, khép dạng để so sánh với bên chân mổ; chân mông bên mổ song song mép bàn, chân xoay nhẹ vào nâng nhẹ mông lớp đệm vải để lộ rõ mốc giải phẫu khối căng cân đùi (Hình 2.2B) Tiến hành mổ với quy trình Matta Lesure + Rạch da, bộc lộ bao khớp: Rạch da điểm cách gai chậu trước phía xa 3cm ngồi - 3cm, kéo dài đường rạch da xuống phía xa chếch nhẹ sau đến điểm cách MCL 3cm phía trước, tồn chiều dài đường rạch da - 10cm (Hình 2.3) Gai chậu trước Mấu chuyển lớn Hình 2.3: Đường rạch da MIS lối trước Hình 2.4: Cắt lấy bỏ chỏm cổ xương đùi + Cắt cổ xương đùi lấy bỏ chỏm xương đùi : dùng van kéo thứ đặt vị trí phía - cổ xương đùi, van thứ hai thẳng chút đặt vị trí bờ - cổ xương đùi, dùng cưa lắc cắt cổ xương đùi vị trí tính tốn trước mổ, thơng thường vị trí cắt cổ xương đùi cách khối MCB từ 10 - 15mm, lấy bỏ chỏm xương đùi ((Hình 2.4) + Chuẩn bị ổ cối : kéo nhẹ xoay bàn chân khoảng 45º nhằm làm dễ khả bộc lộ ổ cối Không kéo chân mạnh làm căng lực co kéo thắt lưng chậu làm xương đùi có hướng lệch trước gây cản trở cho thao tác khoan ổ cối, lớp sụn viền tiếp tục cắt bỏ sẽ, bao khớp cắt tiếp tuyến dọc theo thớ sợi để đặt lớp lót dễ dàng, không cắt dây chằng ngang ổ cối + Đặt ổ cối nhân tạo : dùng dụng cụ chun dụng (Hình 2.5) có gắn ổ cối nhân tạo để đưa vào ổ cối thật khung chậu sau hồn tất q trình khoan ổ cối Dùng búa đóng nhẹ nhàng để cố định vững ổ cối, bắt - vít tăng cường để cố định ổ cối, đặt lớp lót ổ cối với gờ chống trật hướng trước Hình 2.5: Đặt ổ cối nhân tạo với khung định vị Hình 2.6: Bộc lộ đầu xương đùi + Bộc lộ xương đùi: Đây gặp nhiều thách thức nhất, cần điều chỉnh vị trí chân Lúc này, hạ thấp giá đỡ chân bên mổ xuống 30º, kéo nhẹ đặt chân tư duỗi tối đa, xoay đùi cho bàn chân góc 120º xương bánh chè góc 90º Lúc này, xương đùi giải phóng, đặt van Hohmann cong phần xương cạnh sau đỉnh MCL để nâng đầu xương đùi lên (Hình 2.6), PTV đánh giá vị trí mức độ căng nhiều hay để định tiếp tục giải phóng phần hình lê (nếu căng nhiều) cần yêu cầu điều chỉnh nâng hay hạ chân qua giá đỡ bàn chỉnh hình (nếu căng ít) + Khoan ống tủy xương đùi: Sau khoan thơng ống tủy dẫn đường tiến hành khoan rộng ống tủy dụng cụ gọi ráp xương, xác định xác lần cuối cỡ ráp xương (chính cỡ chi khớp) dựa template trước mổ hay dựa vào đánh giá lâm sàng khoảng trống ráp xương thành ống tủy xương đùi Sau gắn thử cỡ chỏm chiều dài cổ xương đùi; kéo nhẹ xoay để nắn lại trả lại khớp; đánh giá chiều dài chi mức độ vững khớp háng Sau cỡ chỏm chọn làm trật khớp để chuẩn bị đặt chuôi khớp nhân tạo + Đặt chuôi khớp nhân tạo: người phụ vòng ngồi quay bàn chỉnh hình để kéo nhẹ chân xoay để làm trật khớp lần nữa, xương đùi đặt giống tư chuẩn bị xương đùi: bàn chân xoay 120º; duỗi gối khép chân 30º - 45º tùy BN Lấy bỏ phận thử ra, dùng dụng cụ chuyên dụng để đưa chuôi khớp vào ống tủy xương đùi MCB xem mốc giải phẫu quan trọng bước để hướng dẫn thao tác đưa chuôi khớp vào sâu ống tủy xác (Hình 2.7) Gắn chỏm nhân tạo xác định cỡ chỏm chiều dài cổ vào chuôi khớp nắn lại khớp háng - Bảng 3.31: So sánh số offset xương đùi số offset chuôi khớp: Chỉ số offset trung bình chi khớp sau phẫu thuật: 29.3 ± 5.9mm tương đương so với số offset trung bình xương đùi chân bên lành: 28.4 ± 7.7mm 3.4.3 Đánh giá tình trạng cân chiều dài hai chi - Bảng 3.32: Cân chiều dài chi sau mổ đo phần mềm TraumaCad: Mất cân chi sau mổ trung bình: 3.7 ± 2.6mm; Ngắn chi trung bình: 4.6 ± 2.4mm (ngắn 10mm); Dài chi trung bình: 4.5 ± 2.1mm (dài 9mm); 11/62 trường hợp (17.7%) hai chi sau mổ; 36/62 trường hợp (58.1%) cân chi sau mổ từ - 5mm 3.4.4 Các biến chứng sớm sau mổ Có BN (1.3%) bị gãy khối MCL xương đùi đóng chi khớp (xử lý mổ buộc tăng cường vòng thép); Trật khớp sau mổ: có BN (2.6%); BN (1.3%) nhiễm khuẩn nông vết mổ sau viện tháng BN (3.9%) cảm giác đau tê rần quanh vết mổ mặt trước đùi chân bên phẫu thuật 3.4.5 Kết sớm mặt chức khớp háng qua thang điểm Harris - Bảng 3.35: Diễn tiến điểm Harris giai đoạn sớm sau mổ tháng 80.2 ± 4.4 điểm, thấp 71 điểm, cao 89 điểm Số khớp có chức đạt từ Tốt (80 - 89 điểm) có tỷ lệ: 59.3%, khơng có trường hợp có chức Kém < 70 điểm - Bảng 3.36: 56/76 trường hợp có thời gian nằm viện sau mổ - 10 ngày; Thời gian nằm viện trung bình: 9.3 ± 2.8 ngày (6 - 21 ngày) 3.5 Kết sau tháng - năm - năm năm 3.5.1 Đánh giá biến chứng - Nhiễm khuẩn sâu: 1/54 trường hợp (1.8%) sau năm; trường hợp cốt hóa lạc chỗ giai đoạn Brooker I (sau năm năm).2 trường hợp thương tổn thần kinh bì đùi ngồi xuất sau mổ năm; 11 trường hợp tiêu loãng xương - Sự thay đổi chiều dài chi > tháng: - Bảng 3.37: So sánh chênh lệch chiều dài hai chi qua thời điểm: Sau mổ: 3.7 ± 2.6mm; tháng: 1.9 ± 1.9mm; năm: 1.7 ± 1.8mm; năm: 1.9 ± 2.1mm > năm: 2.6 ± 2.4mm Các trường hợp khám kiểm tra > tháng có cân chiều dài chi khoảng - 4mm 3.5.2 Đánh giá kết chức khớp háng sau phẫu thuật qua thang điểm Harris qua thời điểm giai đoạn theo dõi > tháng - Bảng 3.38: Cải thiện chức khớp háng theo thang điểm Harris Theo dõi Kết gần THKH: 80.2± 3.4 tháng năm năm năm 86.7 ± 4.3 89.3 ± 3.8 89.9 ± 3.9 90.1 ± 4.0 HTCXĐ: GCXĐ: BC/GCXĐ: 79.6 ± 4.9 83.1 ± 3.8 79.0± 0.0 Trung bình: (điểm) 80.2 ± 4.4 (71 - 89) 87.9 ± 4.1 87.7 ± 3.1 89.0 ± 0.0 89.7 ± 5.9 89.8 ± 3.1 89.0 ± 0.0 89.5 ± 3.9 92.8 ± 0.5 - 91.9 ± 3.2 87.3 ± 2.9 - 87.6 ± 4.1 89.6 ± 5.2 89.9 ± 3.8 90.8 ± 3.6 (77 - 93) (59 - 93) (80 - 93) (83 - 96) - Điểm trung bình Harris sau năm điểm trung bình: 90.8 ± 3.6 điểm (83 - 96 điểm) - Kết hồi phục chức tốt tốt đạt 97.4% - Bảng 3.39: Mối tương quan hài lòng mức độ đau BN: 62/72 trường hợp bày tỏ hài lòng kết phẫu thuật mức độ tốt tốt, biểu đau nhiều dai dẳng hay đau nhiều tùng Chương BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận vấn đề liên quan biện pháp hỗ trợ nâng cao kỹ thuật 4.1.1 Vai trò ứng dụng phần mềm TraumaCad phẫu thuật TKHTP 4.1.1.1 Chuẩn bị Template ổ cối chuôi khớp nhân tạo Chuẩn bị thước đo mẫu gọi Template cho khớp háng bước quan trọng quy trình kỹ thuật TKH nhiều tác giả giới quan tâm nghiên cứu, đặc biệt phẫu thuật MIS đòi hỏi can thiệp tối thiểu cấu trúc giải phẫu quanh khớp háng nên chuẩn bị cẩn thận, chi tiết trước mổ yêu cầu đặt Chúng sử dụng phần mềm TraumaCad để chuẩn bị Template khớp háng trước mổ, phần mềm công ty Brain lab Stefan Vilsmeier sáng lập 1989 - Đức Từ kết bảng 3.8, nhận thấy rằng: tỷ lệ cỡ ổ cối xác so sánh hai thời điểm chuẩn bị trước mổ ổ cối sử dụng 71.1%, chi khớp tỷ lệ xác cỡ chuôi khớp đo Template đo phần mềm TraumaCad (bảng 3.10) so với cỡ chuôi khớp sử dụng 76.3% Template kỹ thuật số có khả tự điều chỉnh mức độ sai số cách tự động máy chọn lựa cuối cỡ số thích hợp Với tỷ lệ phóng đại trung bình 1.06, tác giả Đinh Thế Hùng (2015) báo cáo kết tỷ lệ xác cỡ số ổ cối dự kiến so với ổ cối sử dụng 70.0% tương tự với chuôi khớp tỷ lệ là: 84.3% tỷ lệ sai số ổ cối chuôi khớp sử dụng cỡ số 96.1% 97.3% khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,01 Điều khẳng định tính hiệu phần mềm TraumaCad để xác định cỡ số ổ cối chuôi khớp dự kiến với cỡ số sử dụng có tỷ lệ xác cao nhiều, trường hợp sai số nghiên cứu có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê P > 0,05; nguyên nhân chủ yếu thương tổn khớp đến muộn giai đoạn cuối III, IV (gai xương, hẹp khe khớp…) gây khó khăn xác định mốc giải phẫu ổ cối chuôi khớp thường gặp bệnh nhân 60 tuổi có chất lượng xương nên để khắc phục kết hợp dựa vào đánh giá thực tế mổ mang tính chủ quan giải pháp tối ưu để đưa định cỡ số ổ cối chuôi khớp cuối để sử dụng 4.1.1.2 Đánh giá số tiêu chí nghiên cứu khác khớp háng trước sau phẫu thuật Đánh giá tình trạng tổn thương khớp háng, xác định ghi nhận mức độ di lệch tâm xoay chân bên tổn thương so với chân bên lành trước phẫu thuật; dự kiến vị trí cắt cổ xương đùi, dự kiến chiều dài cổ qua giúp cho việc định hướng khả tái phục hồi vị trí tâm xoay, tình trạng cân chiều dài chi sau phẫu thuật Kết quả: cỡ số khớp nhân tạo dự kiến đạt tỷ lệ xác cao tỷ lệ thuận với phục hồi offset chuôi khớp với kết tốt 29.3 ± 5.9mm gần tương đương so với offset xương đùi chân bên lành 28.4 ± 7.7mm (P > 0,05), tỷ lệ vị trí tâm xoay khớp háng sau mổ phục hồi tốt có đến 57/76 trường hợp (75.0%) di lệch tâm xoay cho phép vòng 5mm quanh vị trí tâm xoay giải phẫu theo chiều dọc (Cao - Thấp) 47/76 trường hợp (61.8%) di lệch tâm xoay cho phép 5mm theo chiều ngang (Trong - Ngồi) Như vây, việc tính tốn dựa phần mềm TraumaCad cho phép tính đến milimet mang tính xác cao qua giúp PTV biết sai số xác cần phải phục hồi cho khớp bị thương tổn đồng thời giúp đo đạt xác, thống đồng đánh giá kết sau mổ điều mà khó đạt sử dụng thước đo thông thường 4.2.2 Hiệu sử dụng bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ trình bộc lộ chuẩn bị ống tủy đầu xương đùi Kết bảng 3.13 3.14 cho thấy có mối liên quan rõ rệt biên độ chân bên mổ mức độ nâng đầu xương đùi nhóm bệnh lý khác nhau, 28/76 trường hợp (36.8%) nhóm HTCXĐ THKH thường gặp mức độ khó khó thương tổn khớp háng thường giai đoạn muộn có co rút khối bao khớp nên để nâng đầu xương đùi lên tư chân bên mổ bàn chỉnh hình phải điều chỉnh hạ thấp > 40º, khép > 40º bàn chân xoay > 120º; 48/76 trường hợp (63.1%) có mức độ dễ chân mổ ln giữ biên độ: hạ thấp 30 - 40º; khép 30 - 40º xoay bàn chân 90 - 120º, hổ trợ linh hoạt bàn mổ chỉnh hình cải biên mà chúng tơi sử dụng giúp ích nhiều cho việc nâng giữ đầu xương đùi vị trí, ổn định vững tạo điều kiện nhanh chóng thuận lợi để làm rộng ống tủy xương đùi, rút ngắn thời gian phẫu thuật Hiện chưa có tài liệu đánh giá liên quan tác giả nước mà ghi nhận chung có hỗ trợ bàn mổ chỉnh hình nâng đầu xương đùi đường mổ lối trước chúng tơi thiết nghĩ nổ lực nhóm nghiên cứu ứng dụng bàn chỉnh hình tự chế nhiên cần tếp tục nghiên cứu với tiêu chí cụ thể 4.2.3 Hiệu phục hồi cân chiều dài chi Theo y văn, bất tương xứng chiều dài chi sau mổ dao động khoảng - 15.9mm chiếm tỷ lệ từ 6% - 32%, chi mổ dài so với chi lành chấp nhận chi dài 10mm chi mổ ngắn chi lành chấp nhận 6mm Trong nghiên cứu này, sử dụng mốc giải phẫu góc xương ổ cối đỉnh MCB để đánh giá tình trạng cân chiều dài chi dưới, so sánh khoảng cách từ đỉnh MCB đến đường nối hai góc xương ổ cối hai chi cho biết tình trạng cân chi trước sau phẫu thuật Đồng thời, để phục hồi cân chiều dài chi, tiến hành lắp chỏm thử, đo khoảng cách từ tâm chỏm thử tới bờ MCB Sau đó, lựa chiều dài chỏm thử cho khoảng cách từ tâm chỏm thử đến đỉnh MCB khoảng cách dự kiến trước phẫu thuật qua phân tích đo đạt phim X quang khớp háng phần mềm TraumaCad tiến hành lắp chỏm sử dụng cỡ chỏm thử lựa chọn Kết quả: Mất cân chi sau mổ trung bình: 3.7 ± 2.6mm so với 9.4 ± 6.1mm (P < 0.05) Các phân tích liên quan đến việc làm để phục hồi tối đa cân hai chi phẫu thuật MIS đường mổ trước, ý tới tất giải pháp cho phép PTV đạt kết tốt nhất, nhiên lý thuyết thực tiễn BN cụ thể tồn khoảng cách lớn kinh nghiệm PTV yếu tố hàng đầu cần quan tâm 4.3 Đánh giá kết phẫu thuật can thiệp tối thiểu TKHTP với đường mổ trước 4.3.1 Kết sớm sau mổ * Lượng máu mổ Phẫu thuật MIS đường mổ trước thường chiếm ưu so với đường mổ kinh điển Smith-Peterson lượng máu mổ đường rạch da ngắn, buộc thắt cầm máu chủ động nhánh lên ĐM mũ chậu ngồi trước bao khớp nên tránh tình trạng chảy máu dai dẳng sau mổ; Kết số tác giả: Matta cs (2005): 350ml (100 1300ml); Walkervà cs (1997): 760ml (300 - 1750ml); Berginvà cs (2011): 360 ± 191ml so với kết khơng có khác biệt với lượng máu trung bình: 406.1± 155.5ml (132 - 942ml) Nhóm biến chứng sau GCXĐ (khớp giả) có thời gian phẫu thuật trung bình dài kèm với lượng máu nhiều so với nhóm bệnh lý khác thời gian nhiều để bộc lộ ổ khớp giả, ghi nhận BN/HTCXĐ có thời gian phẫu thuật dài 170 phút lượng máu nhiều 942ml, trường hợp khó BN đến muộn, co rút bao khớp háng nhiều, mổ khó nắn trả lại khớp sau thay cầu phần khớp nhân tạo buộc phải cắt ngầm khép để giảm co kéo khớp háng Chỉ số BMI yếu tố ảnh hưởng đến lượng máu mổ, thể mập đường rạch da dài hơn; cần phẫu tích giải phóng khối nhiều nên thời gian mổ kéo dài hơn, kết nghiên cứu bảng 3.17 bảng 4.2 với 14 BN thuộc nhóm gầy với BMI < 18.5 có lượng máu mổ thấp so với nhóm BN có số BMI thuộc nhóm bình thường mập, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) nên cần nghiên cứu với thời gian dài số lượng cỡ mẫu lớn * Thương tổn mô mềm mổ Đa số tác giả giới đưa nhận định thương tổn da mô mềm quanh khớp háng không đáng kể không tổn thương, xem ưu điểm bật phẫu thuật Theo Meneghini, trường hợp cần cắt hình lê nhóm xoay ngồi ngắn PTV có cảm giác chủ quan khó khăn q trình phẫu tích làm di động đầu xương đùi, điều nhấn mạnh tầm quan trọng rằng: thân độ lớn, sức căng hay cản trở mà không BMI cao xem yếu tố tiên lượng định cần cắt hay không Như vậy, phẫu thuật MIS đường mổ trước khơng có nghĩa phẫu thuật tuyệt đối khơng cắt hay giải phóng mà mức độ giải phóng hay cắt mức tối thiểu cho đủ để tiến hành bộc lộ nâng đầu xương đùi Chúng tiến hành giải phóng hình lê 27/76 trường hợp (35.5%), đặc biệt chúng tơi khơng cắt nhóm xoay ngồi ngắn nằm lân cận với hình lê, trường hợp giải phóng hình lê khơng làm ảnh hưởng đến độ vững gây trật khớp qua kiểm tra mổ Có 01 trường hợp phải cắt khép để nắn lại khớp sau đặt cấu phần khớp háng nhân tạo co rút khớp háng thối hóa q lâu (tiền sử BN đau khớp háng > năm) Có 19/76 trường hợp xây xát da vết mổ, thường hay xảy khoan ống tủy xương đùi nguyên nhân cán tay cầm khoan có dạng thẳng nên dễ cọ sát vào phần da vùng MCL dù đầu xương đùi di động nâng cao tối đa, để khắc phục tình trạng chúng tơi luồn ống thép tròn dài 15 - 20cm bọc bên cán khoan để bảo vệ mép da, vén mép da để làm rộng phẫu trường với lực kéo căng, mạnh góp phần dẫn đến thương tổn Bergin cs nghiên cứu gia tăng nồng độ chất điểm (makers) máu: Serum creatine kinase (CK), C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6), interleukin-1 beta (IL-1b) Đây chất điểm sinh hóa mang tính khách quan biểu tình trạng viêm thương tổn, đụng dập trình phẫu thuật hay sau chấn thương Kết quả: phẫu thuật MIS đường mổ sau có hàm lượng CK tăng gấp 5.5 lần; thành phần IL-6 tăng gấp lần so với sử dụng MIS đường mổ trước Nồng độ CRP MIS đường mổ sau 240.8mg/dL so với 211.0mg/dL MIS đường mổ trước Có 50/76 trường hợp làm xét nghiệm kiểm tra CK - MB có trường hợp có giá trị cao bình thường khơng đáng kể 5.42ng/ml 5.96ng/ml (bình thường: 0.97 - 4.94ng/ml), không sâu nghiên cứu thành phần mối liên hệ với trường hợp thương tổn kết yếu tố khách quan đánh giá ưu điểm làm thương tổn phẫu thuật MIS đường mổ trước * Tình trạng vết mổ Theo kết bảng 3.19, gần hết trường hợp có kết liền da kỳ đầu tốt, có 1/76 trường hợp (1.3%) biểu nhiễm khuẩn nông vết mổ, trường hợp xây xát mép da nhiều, nhiên BN cần thay băng chăm sóc vết mổ hàng ngày, sử dụng kháng viêm kháng sinh tĩnh mạch sau vài ngày cải thiện sau lành hẳn mà khơng cần cách thức điều trị đặc biệt Ngày nay, lựa chọn BN chặt chẽ, tiến khâu kiểm soát nhiễm khuẩn phòng mổ, kỹ thuật phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn nên đa số vết mổ thường liền da kỳ đầu * Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu chúng tôi: 115.0 ± 0.2 phút (80 185 phút) tương tự số tác giả khác Woolson: 164 phút (81 - 378 phút); Rachbauer: 105 ± 33 phút (61 - 270 phút); Matta: 75 phút (40 - 150 phút); đặc biệt ghi nhận thời gian mổ gần 30 trường hợp (2010 - 2012) 120.0 phút so với 30 trường hợp mổ gần (2014 - 2015) thời gian mổ giảm 10 phút 108.6 phút điều minh chứng sau quen thuộc mặt kỹ thuật, rút nhiều kinh nghiệm mổ, kỹ thao tác kỹ thuật cải thiện đáng kể qua rút ngắn nhiều thời gian mổ Ngoài ra, kết bảng 3.19, nhóm BN gầy có số BMI < 18.5 thời gian mổ trung bình 109.6 ± 15.5 phút thấp so với hai nhóm lại, điều tương tự kết luận Ogonda xét mối liên quan thời gian mổ số BMI BN, nhiên chúng tơi có trường hợp nên chưa nói lên ý nghĩa mang tính thống kê * Đau sau mổ tập PHCN Mục tiêu phát triển phẫu thuật can thiệp tối thiểu với bảo tồn khối TKHTP thường kết hợp với giảm đau sau mổ, phục hồi chức khớp háng bị tổn thương tăng hài long bệnh nhân Chúng ghi nhận có 58/76 trường hợp biểu đau nhẹ đau vừa sau mổ chiếm tỷ lệ 76.3%, với 54/76 trường hợp (71.1%) có mức độ đau nhẹ vừa thời gian đạt biên độ vận động < ngày, điều cho thấy mức độ đau sau mổ tỷ lệ thuận với khả đạt biện độ vận động mặt chức khớp háng tỷ lệ nghịch mặt thời gian để đạt biên độ q trình tiến hành tập PHCN Các trường hợp đau nhiều thời gian PHCN kéo dài thường gặp nhóm BN có cắt mặt trước khớp háng, đụng dập xây xát da nhiều, BN lớn tuổi BN nữ khả chịu đau ngại tập PHCN * Thời gian nằm viện Alecci cs (2011) ghi nhận thời gian 7.0 ± 2.0 ngày (nhóm MIS) ngắn so với 10.0 ± 3.5 ngày (nhóm kinh điển); Matta (2005): thời gian nằm viện trung bình ngày (1 - 17 ngày); Goebelvà cs (2012) [122]: 10.2 ± 1.9 ngày; thời gian nằm viện sau mổ chúng tôi: 9.3 ± 2.8 ngày (6 - 21 ngày) Chúng thấy rằng, thời gian nằm viện sau mổ theo báo cáo nhiều tác giả có khác nhau, điều phụ thuộc vào: tuổi BN, lựa chọn kỹ thuật mổ, quy trình điều trị, trình độ chun mơn PTV, điều kiện sở vật chất, trang thiết bị sở y tế, hệ thống bác sĩ gia đình giúp tập PHCN ngoại trú… 4.3.2 Đánh giá khớp háng nhân tạo * Ổ cối nhân tạo Chúng ghi nhận kết quả: góc nghiêng ngồi ổ cối trung bình: 44.9⁰ ± 7.5⁰ góc nghiêng trước trung bình 14.9⁰ ± 5.2⁰; có 66/76 trường hợp (86.8%) có khoảng cách tính từ bờ ổ cối nhân tạo đến đường liên góc nằm khoảng - 5mm; có 54/76 trường hợp (71.1%) góc ổ cối nhân tạo che phủ hoàn toàn mái ổ cối xương chậu Kết phản ánh tính ưu việt phẫu thuật MIS, đường mổ trước đặt xác cấu phần ổ cối nhân tạo tương tự kết tác giả khác: Yerasimides Matta (2005): góc nghiêng ngồi ổ cối: 41.0⁰ ± 4.0⁰ góc nghiêng trước: 23.0 ⁰ ± ⁰; kết Rachbauer cs (2004): góc nghiêng ngồi 43.50 ± 6.340 Sử dụng hình thái đặc hiệu bệnh nhân tương ứng với thời điểm phẫu thuật khái niệm nhằm hướng dẫn đặt ổ cối nhân tạo vị trí qua làm giảm nguy trật khớp, giảm va chạm ăn mòn ổ cối * Chi khớp háng nhân tạo Có 53/76 trường hợp (69.7%) chi khớp nằm giới hạn trung gian ⁰, trục chi khớp - ống tủy trung bình là: 1.20 ± 1.170; có trường hợp trục chi khớp nghiêng lớn 6⁰ khơng có biểu triệu chứng lâm sàng; khơng có trường hợp nghiêng ngồi > 50 Chúng tơi nhận định rằng: chi khớp nhân tạo đạt kết tốt chiếm ưu rõ rệt xét phương diện mức độ cố định chuôi, trục độ nông sâu chi khớp so với lòng ống tủy xương đùi Việc xác định cỡ số chuôi khớp dự kiến trước phẫu thuật góp phần quan trọng nâng cao tỷ lệ đặt chuôi khớp đạt tốt, giảm thiểu tai biến phẫu thuật vỡ xương vùng mấu chuyển cỡ chuôi lớn chuôi bị nghiêng nghiêng ngồi > Chúng tơi có trường hợp trục chi khớp có góc nghiêng lớn 6⁰ qua theo dõi khơng có biểu hiện: trật khớp, lỏng khớp hay dịch chuyển chuôi khớp Dù khác biệt quan điểm mối liên quan chuôi khớp nghiêng đến lỏng khớp chức sau mổ chúng tơi có khuyến cáo khơng xem thường ảnh hưởng mục tiêu đặt cố gắng cho chuôi khớp đặt trục (trung gian) lòng ống tủy xương đùi 4.3.3 Đánh giá cân chiều dài hai chi sau phẫu thuật Kết phẫu thuật lý tưởng sau TKH phục hồi lại cân chiều dài hai chân Chúng sử dụng phần mềm TraumaCad đo X quang để đánh giá cân chiều dài chi sau mổ theo dõi diễn tiến lần khám lại tiếp theo, kết ghi nhận: tình trạng cân chi sau mổ trung bình 3.7 ± 2.6mm; 36/62 trường hợp (58.1%) có tình trạng cân chi sau mổ từ - 5mm, thay đổi có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 so với trước mổ (Biểu đồ 3.6) Kết theo dõi sau tháng, năm, năm năm cân chiều dài chi là: 1.9 ± 1.9mm; 1.7 ± 1.8mm; 1.9 ± 2.1mm 2.6 ± 2.4mm (Biểu đồ 3.7), thời gian đạt ổn định chức khớp háng nên thay đổi cân chiều dài chi khơng có ý nghĩa thống kê P > 0,05 So sánh với tác giả số liệu nghiên cứu cho kết khả quan ứng dụng kỹ thuật đo phục hồi cân chiều dài chi phẫu thuật, giúp hạn chế tình trạng cân chiều dài chi tai biến phẫu thuật 4.3.4 Các tai biến biến chứng sớm sau mổ Tỷ lệ tai biến biến chứng sớm nói chung sau mổ nghiên cứu 9.2% (7/76 trường hợp) có trường hợp (1.3%) gãy khối MCL xương đùi; tỷ lệ biến chứng trật khớp với MIS đường mổ trước thường thấp bảo tồn nhóm ơớ xoay ngồi ngắn chúng tơi có BN bị trật khớp sau mổ nhiên 01 BN bị ngã trình vận chuyển đưa BN từ xe đẩy nằm sau mổ sang giường nằm phòng hồi tỉnh, BN chụp X quang kiểm tra sau xử trí nắn lại khớp tăng sáng ngay, BN xuất viện an toàn đến chưa có biểu trật khớp tái phát nên BN không liên quan đến yếu tố kỹ thuật chúng tơi thật có BN (1.3%) trật khớp háng sau mổ tháng, BN khai bị trượt chân ngã trình tập phục hồi chức khách quan mà đánh giá nguyên nhân trường hợp góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo BN đo có 4º, yếu tố lỗi kỹ thuật mổ BN nắn lại khớp, tăng cường bột cố định không can thiệp đặt lại ổ cối nhân tạo, đến BN tạm ổn, không trật khớp tái phát chưa xuất thêm biến chứng khác Có BN (1.3%) nhiễm khuẩn nông vết mổ sau viện tháng; BN (3.9%) có cảm giác đau tê rần mặt trước ngồi đùi chân mổ BN cải thiện hết triệu chứng sau tháng, BN lại triệu chứng sau năm khơng có ảnh hưởng đến chức khớp với điểm Harris sau năm BN 89 92 điểm 4.3.5 Chức khớp háng nhân tạo qua thang điểm Harris (< tháng) Điểm Harris trung bình sau phẫu thuật tháng 80.2 ± 4.4 điểm (71 - 89 điểm) lớn so với điểm Harris trước mổ 39.4 ± 16.9 điểm (P < 0,05) Tại thời điểm sau mổ tháng, số khớp có chức đạt từ Tốt (80 - 89 điểm) có tỷ lệ 59.3%, khơng trường hợp có chức < 70 điểm so với sau mổ chức khớp háng BN cải thiện đáng kể, BN giảm đau nhiều khơng e ngại giai đoạn tập phục hồi chức ban đầu, BN trở lại với sinh hoạt, làm việc nhẹ hàng ngày tham gia giao thông 4.3.6 Đánh giá kết sau tháng, năm, năm sau năm Thời gian BN đến tái khám nhiều sau năm với 54/76 trường hợp (71.1%), thời gian tái khám trung bình 28.7 ± 14.2 tháng, thời gian tái khám dài 60 tháng 4.3.6.1 Đánh giá biến chứng Có 11 trường hợp biểu tình trạng tiêu lỗng xương quanh chi ổ cối phân bố theo vùng theo Gruen De Lee liệt kê phần kết 3.6.2 Tuy nhiên, đơi hình ảnh X quang chưa phải hình ảnh chuẩn mực có tính đồng qua thời gian theo dõi, không tiến hành đo mật độ xương để đánh giá xác có liên quan đến hình ảnh tiêu lỗng xương Xquang hay khơng Vì vậy, gợi ý cho cần phải tiếp tục theo dõi thời gian lâu dài thực xét nghiệm khách quan Chúng gặp trường hợp (7.6%) cốt hóa lạc chổ giai đoạn Brooker I, trường hợp xuất sau năm trường hợp lại sau năm, vậy, hai trường hợp khơng có biểu đau nhiều lâm sàng hay hạn chế khớp háng rõ ràng Biến chứng thương tổn thần kinh bì đùi ngồi có nguy xảy với tỷ lệ 15% Lựa chọn đường mổ; đặt van kéo mổ khơng vị trí; thao tác xử lý tổ chức mơ mềm; cách phẫu tích vách gian yếu tố ảnh hưởng đến TK Rút ngắn thời gian phẫu thuật co kéo mổ làm giảm biến chứng Chúng ghi nhận BN (2.6%) cảm giác tê rần mặt trước đùi quanh vết mổ cũ sau mổ năm Goulding cs (2010) [107] trích dẫn kết nghiên cứu đa trung tâm biến chứng thương tổn thần kinh sau phẫu thuật TKHTP đường trước: 13/1152 BN thương tổn TK sau mổ trường hợp liệt TK bì đùi ngồi; trường hợp dị cảm mặt trước đùi trường hợp tê rần mặt đùi; kết Seng ghi nhận 2/182 trường hợp thương tổn TK bì đùi ngồi thống qua sử dụng đường mổ trước trường hợp tự hồi phục; kết Restrepo báo cáo tỷ lệ thương tổn cảm giác vận động TK bì đùi ngồi 2% 50 trường hợp thay khớp háng lối trước Qua liệu này, đồng ý thương tổn TK bì đùi ngồi ln liên quan đến kỹ thuật TKHTP đường mổ trước nên cần phải xác định mốc giải phẫu đường rạch da cách xác, bao khớp trước cần bộc lộ nhẹ nhàng tránh kéo căng, thơ bạo Biến chứng thường gây khó chịu mặt cảm giác không ảnh hưởng đến kết chức khớp sau mổ, ưu điểm mang tính an tồn phẫu thuật MIS, đường mổ trước 4.3.2.3 Đánh giá kết chức khớp háng qua thang điểm Harris Vigler cs (2010) báo cáo kết quả: điểm Harris trung bình cải thiện từ 40.7 điểm (25 - 74 điểm) trước phẫu thuật lên 81.1 điểm (42 - 99 điểm) sau phẫu thuật tín hiệu khả quan với 87% trường hợp hài lòng với kết phẫu thuật Kết nghiên cứu với điểm Harris trước mổ 39.4 ± 16.9 điểm (24 - 72 điểm) cải thiện đáng kể lên đến 90.8 ± 3.6 điểm (83 - 96 điểm) thời điểm đánh giá gần (Biểu đồ 3.8); biên độ gấp háng tăng từ 75.3 ± 27.1 lên 128.7 ± 13.70 Sự gia tăng điểm số đồng nghĩa với chức khớp háng sau mổ phục hồi rõ rệt với động tác so với trước mổ Trong đó, nhóm bệnh lý chấn thương GCXĐ có kết xa mặt chức dựa theo thang điểm Harris cao nhất, nhóm bệnh lý THKH hay HTCXĐ thường có kết phục hồi (P < 0,05) tình trạng thương tổn khớp kéo dài nên thường nặng nề hơn, bao khớp dày, xơ hóa; co rút quanh khớp; gai xương nhiều quanh viền ổ cối…Về mối liên quan mức độ đau hài lòng BN đa số trường hợp với tỷ lệ 86.1% BN bày tỏ cảm giác hài lòng với kết qủa sau mổ thời điểm tái khám khác nhau, điều cho thấy tính hiệu phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước TKHTP KẾT LUẬN Kết nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiêp tối thiểu thay khớp háng nhân tạo tồn phần khơng xi măng với đường mổ trước cho 69 bệnh nhân với 76 khớp Bệnh viện Trung ương Huế trường Đại học Y dược Huế, rút kết luận sau: Kết phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo tồn phần khơng xi măng kỹ thuật xâm nhập tối thiểu đường mổ trước Là kỹ thuật có ưu điểm hẳn so với đường mổ kinh điển, hồn tồn thực theo xu hướng phát triển tích cực đem lại kết tốt cho người bệnh Với chiều dài đường mổ nghiên cứu 8.1 ± 0.7cm (7 - 10cm), cân chi sau mổ trung bình: 3.7 ± 2.6mm; Lượng máu mất: 406.1 ± 155.5ml (132ml 942ml); Thời gian phẫu thuật: 115.0 ± 0.18 phút (80 - 185 phút); Góc nghiêng trước ổ cối: 14.80 ± 5.20; nghiêng ngồi: 44.90 ± 7.50; Trục chi khớp - ống tủy: 1.2 ± 1.10; Điểm đau trung bình: 5.8 ± 2.0 điểm; Thời gian trung bình đạt biên độ vận động khớp háng chân mổ sau tập phục hồi chức năng: 4.5 ± 2.0 ngày thời gian sau mổ đến viện: 9.3 ± 2.8 ngày (6 - 21 ngày) Tỷ lệ biến chứng chung 7.9%, trường hợp gãy khối mấu chuyển lớn; trường hợp trật khớp háng sau tháng góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo có 4º; trường hợp nhiễm khuẩn nơng vết mổ trường hợp có cảm giác đau tê rần mặt trước đùi chân mổ Theo dõi đánh giá kết xa với thời gian trung bình 28.7 ± 14.2 tháng khơng có trường hợp bị thay đổi góc nghiêng ổ cối > Khơng có trường hợp trục chi khớp thay đổi > 50 Có trường hợp nhiễm khuẩn sâu sau năm; trường hợp cốt hóa lạc chổ giai đoạn Brooker I; trường hợp biểu thương tổn thần kinh bì đùi ngồi 11 trường hợp có hình ảnh tiêu lỗng xương Mất cân chiều dài chi: - 4mm Điểm Harris trung bình sau năm: 90.8 ± 3.6 điểm (83 - 96 điểm) Có 86.1% bệnh nhân bày tỏ cảm giác hài lòng với kết qủa phẫu thuật Sự phục hồi chức khớp háng đạt kết tốt tốt 97.4%, khơng có trường hợp có chức Kém < 70 điểm Đánh giá hiệu ứng dụng phần mềm TraumaCad bàn mổ chỉnh hình tự chế phẫu thuật thay khớp háng Tỷ lệ xác cỡ số ổ cối dự kiến so với cỡ số ổ cối sử dụng 71.1%, sai số ± 01 cỡ số tỷ lệ cỡ số ổ cối sử dụng xác là: 96.2% Tỷ lệ xác cỡ số chi khớp dự kiến so với cỡ số chuôi khớp sử dụng 76.3%; sai số ± 01 cỡ số tỷ lệ cỡ chi khớp sử dụng xác 97.3% Sự phục hồi offset chuôi khớp sau mổ cho kết tốt 29.3 ± 5.9mm gần tương đương so với offset xương đùi chân bên lành 28.4 ± 7.7mm Có 57/76 trường hợp (75.0%) vị trí tâm xoay khớp háng phục hồi tốt 58/76 trường hợp (76.3%) có khả bộc lộ đầu xương đùi mức độ dễ thay đổi vị trí chân mổ không gian ba chiều thông qua thay đổi giá đỡ chân bàn mổ chỉnh hình cải biên Bàn chỉnh hình giúp giữ khung chậu tư ổn định; chi mổ linh hoạt thay đổi động tác (xoay, duỗi, khép) nên đầu xương đùi dễ phẫu tích, bộc lộ nâng lên tối đa Khơng có tai biến biến chứng sử dụng bàn chỉnh hình cải biên Thay khớp háng nhân tạo phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước hòa nhịp với xu hướng ngày áp dụng rộng rãi nhiều bệnh viện nên mang tính thời Người bệnh bày tỏ hài lòng kết phẫu thuật sớm trở với sống sinh hoạt Ứng dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad sử dụng bàn mổ chỉnh hình cải biên tự sản xuất góp phần đáng kể nâng cao kết phẫu thuật KIẾN NGHỊ Phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước thay khớp háng tồn phần khơng xi măng cần thực Trung tâm chuyên ngành chấn thương chỉnh hình hay bệnh viện lớn trang bị phương tiện trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên đào tạo bản, có trình độ chun mơn cao, nắm vững kiến thức sinh học khớp háng thông hiểucấu tạo đa dạng khớp háng nhân tạo Khuyến cáo sử dụng bàn chỉnh hình màng tăng sáng mổ giải pháp mang tính kỹ thuật, góp phần nâng cao hiệu phẫu thuật Tăng cường ứng dụng phần mềm quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ đánh giá kết sau mổ, tiến tới triển khai ứng dụng công nghệ Navigation hay sử dụng Robot phẫu thuật thay khớp háng Cần phối hợp tốt phẫu thuật viên, gây mê, dụng cụ viên nhân viên vật lý trị liệu… nhằm mục đích nâng cao chất lượng hiệu phẫu thuật; giảm thiểu tối đa tai biến biến chứng, đem lại an tồn hài lòng cho bệnh nhân DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Hồ Mẫn Trường Phú, Phạm Đăng Ninh (2017), “Thay khớp háng toàn phần không xi măng kỹ thuật xâm nhập tối thiểu đường mổ trước với bàn chỉnh hình”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, 455(2): 15 - 19 Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Hỷ, Hồ Mẫn Trường Phú (2017), “Thay khớp háng toàn phần không xi măng kỹ thuật xâm nhập tối thiểu đường mổ trước Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Y Dược học quân sự, Học viện Quân Y, 42(5):150 158 Ho Man Truong Phu, Nguyen Tien Binh, Pham Dang Ninh (2017), “Minimally invasive total hip arthroplasty with the anterior approach using the orthopaedic table”, Journal of military pharmaco-medicine, Medical Military University, 42(9):188 - 194 Hồ Mẫn Trường Phú, Lê Nghi Thành Nhân, Nguyễn Tiến Bình (2018), “Ưu nhược điểm thay khớp háng toàn phần không xi măng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước với bàn mổ chỉnh hình cải biên”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, CƠNG TRÌNH HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN TIẾN BÌNH PGS.TS NGUYỄN VĂN HỶ Phản biện 1: ……………………… Phản biện 2: ……………………… Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường - Học viện Quân Y vào hồi: giờ, ngày … tháng… năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện học viện Quân Y ... tiêu nghiên cứu: Chúng thực đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay khớp háng tồn phần khơng xi măng với đường mổ trước với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp. .. tồn phần khơng xi măng với đường mổ trước Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Ứng dụng thành công phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước thay khớp háng tồn phần khơng xi măng 2 Ứng dụng. .. khớp háng tồn phần khơng xi măng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước Đánh giá hiệu khả áp dụng phần mềm TraumaCad bàn chỉnh hình tự chế phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay khớp háng