Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA CẤP CỨU BỤNG I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Văn xxx Giới: Nam Tuổi: 54 2. Địa chỉ: xxxx Phù Ninh, Phú Thọ 3. Địa chỉ liên lạc: 4. Ngày vào viện: 19h30 ngày 20122017 5. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 22122017 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện Đau thượng vị 2. Bệnh sử Bệnh nhân đau bụng thượng vị nhiều năm nay. Cách vào viện 6h, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau dữ dội thượng vị, lan ra nửa bụng phải. Bệnh nhân không nôn, không sốt. Vào bệnh viện tỉnh Phú Thọ, sau đó chuyển cấp cứu Việt Đức được chẩn đoán Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Chẩn đoán trước phẫu thuật: VPM khu trú do thủng ổ loét hành tá tràng Phương pháp: khâu lỗ thủng qua nội soi, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng. Có ít dịch đục tập trung dưới gan nguyên nhân do có lỗ thủng hành tá tràng kích thước khoảng 5mm ở mặt trước. Douglas không có dịch, gan 2 thùy nhiều mặt xơ. Hiện tại, 1 ngày sau phẫu thuật: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không sốt Đau âm ỉ khắp bụng Bí trung đại tiện 3. Tiền sử ĐTĐ typ 2, THA 2 năm nay điều trị thường xuyên 4. Khám bệnh 4.1. Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, G 15d Thể trạng: trung bình Cao: 162cm Nặng: 56kg Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to DHST: Mạch: 90ckp Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 180100 mmHg Nhịp thở: 19ckp 4.2. Khám bộ phận 4.2.1. Tiêu hóa Khám bụng: Bụng mềm Dẫn lưu OB ra 200ml dịch vàng trong Đặt sonde dạ dày ngày thứ 2 Ấn đau quanh rốn PUTB, CUPM không rõ Chưa đi đại tiện được Chưa trung tiện được 4.2.2. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập ở KLS VI đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1 T2 rõ Mạch ngoại vi đều, bắt rõ 2 bên. 4.2.3. Hô hấp Rung thanh rõ RRPN rõ, đều 2 bên Không rales 4.2.4. Thận – Tiết niệu Chạm thận () Bập bềnh thận () Đặt sonde tiểu: 500ml12h nước tiểu vàng trong, không cặn 4.2.5. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường 5. Các xét nghiệm đã làm X quang ngực thẳng (20122017): Hình ảnh dải khí sát bờ gan phải CTM (1h ngày 21122017): SLBC 17,4 GL BCTT 15,1 GL SHM(1h ngày 21122017): Glucose 10,6 mmoll SAOB (12h31 ngày 21122017): Nhiều khí tự do OB. Dịch tự do OB. 6. Chẩn đoán xác định Hậu phẫu 1 ngày VFM do thủng ổ loét HTT Sonde dạ dày, dẫn lưu ổ bụng ngày thứ 2
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA CẤP CỨU BỤNG I II Hành Họ tên: Nguyễn Văn xxx Giới: Nam Tuổi: 54 Địa chỉ: xxxx Phù Ninh, Phú Thọ Địa liên lạc: Ngày vào viện: 19h30 ngày 20/12/2017 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 22/12/2017 Chuyên môn Lý vào viện Đau thượng vị Bệnh sử Bệnh nhân đau bụng thượng vị nhiều năm Cách vào viện 6h, bệnh nhân đột ngột xuất đau dội thượng vị, lan nửa bụng phải Bệnh nhân không nôn, không sốt Vào bệnh viện tỉnh Phú Thọ, sau chuyển cấp cứu Việt Đức chẩn đoán Viêm phúc mạc thủng tạng rỗng Bệnh nhân định phẫu thuật Chẩn đoán trước phẫu thuật: VPM khu trú thủng ổ loét hành tá tràng Phương pháp: khâu lỗ thủng qua nội soi, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng Có dịch đục tập trung gan nguyên nhân có lỗ thủng hành tá tràng kích thước khoảng 5mm mặt trước Douglas khơng có dịch, gan thùy nhiều mặt xơ Hiện tại, ngày sau phẫu thuật: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không sốt Đau âm ỉ khắp bụng Bí trung đại tiện Tiền sử ĐTĐ typ 2, THA năm điều trị thường xuyên Khám bệnh 4.1 Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, G 15d Thể trạng: trung bình Cao: 162cm Nặng: 56kg Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to DHST: Mạch: 90ck/p Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 180/100 mmHg Nhịp thở: 19ck/p 4.2 4.2.1 Khám phận Tiêu hóa Khám bụng: Bụng mềm Dẫn lưu OB 200ml dịch vàng Đặt sonde dày ngày thứ Ấn đau quanh rốn PUTB, CUPM không rõ Chưa đại tiện Chưa trung tiện 4.2.2 Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập KLS VI đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1 T2 rõ Mạch ngoại vi đều, bắt rõ bên 4.2.3 Hô hấp Rung rõ RRPN rõ, bên Không rales 4.2.4 Thận – Tiết niệu Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Đặt sonde tiểu: 500ml/12h nước tiểu vàng trong, không cặn 4.2.5 Các quan khác Chưa phát bất thường Các xét nghiệm làm X quang ngực thẳng (20/12/2017): Hình ảnh dải khí sát bờ gan phải CTM (1h ngày 21/12/2017): SLBC 17,4 G/L BCTT 15,1 G/L SHM(1h ngày 21/12/2017): Glucose 10,6 mmol/l SAOB (12h31 ngày 21/12/2017): Nhiều khí tự OB Dịch tự OB Chẩn đoán xác định Hậu phẫu ngày VFM thủng ổ loét HTT Sonde dày, dẫn lưu ổ bụng ngày thứ ... SAOB (12h31 ngày 21/12/2017): Nhiều khí tự OB Dịch tự OB Chẩn đoán xác định Hậu phẫu ngày VFM thủng ổ loét HTT Sonde dày, dẫn lưu ổ bụng ngày thứ ... điều trị thường xuyên Khám bệnh 4.1 Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, G 15d Thể trạng: trung bình Cao: 162cm Nặng: 56kg Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy... đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập KLS VI đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1 T2 rõ Mạch ngoại vi đều, bắt rõ bên 4.2.3 Hô hấp Rung rõ RRPN rõ, bên Không rales 4.2.4 Thận – Tiết niệu Chạm