bệnh án ngoại tụ máu ngoài màng cứng

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Hành chính Họ và tên: Trần Văn xxx Giới tính: Nam Tuổi: 47 Nghề nghiệp: Lái xe Địa chỉ: Số xxx Quận Cầu Giấy Hà Nội Địa chỉ liên lạc: Con gái Huyền SĐT 0985 221 xx Ngày vào viện: 17122017 Ngày làm bệnh án: 20122017 Phòng: 312 Khoa: Phẫu thuật thần kinh I. Hỏi bệnh Lý do vào viện: Đau đầu sau tai nạn giao thông. Bệnh sử Cách vào viện 6 giờ, Bn bị tai nạn xe máyxe máy, sau tai nạn bệnh nhân được đưa vào trạm y tế sơ cứu> chuyển Việt Đức. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, G13đ Đau đầu nhiều vùng thái dương (p) Nôn, buồn nôn. Huyết áp 14080 mmHg Mạch 90 lầnphút Nhiệt độ 36,4oC Nhịp thở 20 chu kì phút. Hiện tại ngày thứ 3 sau nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, G13đ Đau đầu đỡ. Nôn khan. Không sốt Huyết áp: 14080 mmHg Mạch 80 lầnphút Nhiệt độ 36,8oC Nhịp thở 22 chu kìphút Tiền sử Bản thân: Tăng huyết áp điều trị theo đơn (5 năm). Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường. Khám bệnh Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng:trung bình BMI=22,31 kgm2 Da sạm, nhợt Niêm mạc hồng Không phù, có nhiều đám xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Huyết áp: 14090 mmHg Mạch 80 lầnphút Nhiệt độ 36,8oC Nhịp thở 22 chu kìphút Thần kinh Bn tỉnh, G13đ. Dấu hiệu thần kinh khu trú () : Bn không yếu liệt Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+). Không có dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ Hội chứng màng não () Tuần hoàn Lồng ngực cân đối. Không có sẹo mổ cũ, không u cục bất thường. Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều, tần số 80 lầnphút T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ. Huyết áp 14090 mmHg. Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp phụ. Nhịp thở 22 chu kìphút Rung thanh đều 2 bên. Gõ: trong đều 2 bên Rì rào phế nang rõ, không rale. Tiêu hoá Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Không tuần hoàn bàng hệ Không sẹo mổ mũ, không u cục bất thường. Bụng mềm, chướng. Gan, lách không sờ thấy. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử bệnh tăng huyết áp phát hiện và điều trị thường xuyên 5 năm. Bn vào viện vì đau đầu. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng tăng áp nội sọ (+) Hội chứng thiếu máu () Hội chứng nhiễm trùng () G13đ, không yếu liệt vận động. Chẩn đoán sơ bộ CTSN: tụ máu ngoài màng cứng. Cận lâm sàng đã có Công thức máu: BC 8,4 Gl (BC đa nhân 59%) XQuang ngực: bt CT sọ: Khối máu tụ ngoài màng cứng thái dương (p) ( kt 5514 mm) Não thất cân đối, dịch não tủy đồng nhất Tổn thương xương sọ vùng thái dương (p). Chẩn đoán xác định: CTSN tụ máu ngoài màng cứng thái dương (p) G13đ.